Hépatite virale dans la grossesse

Dr. Rita Luthra
Directeur, Contribution de Centre pour la Santé et Éducation des Femmes

L'hépatite virale complique 0,2% de toutes les grossesses. Elle est un des infections les plus sérieuses qui peuvent se produire dans les femmes enceintes. Six formes différentes d'hépatite virale ont été maintenant définies. Les agents viraux les plus communs causant l'hépatite dans la grossesse sont virus de l'hépatite A, virus de l'hépatite B, hépatite C (non-A, virus d'hépatite de non-B), et virus d'Epstein-Barr. L'hépatite d'agent de delta a également suscité l'attention croissante comme cause d'hépatite.

Ce chapitre adresse de divers types d'hépatite, de leurs implications pendant la grossesse, du risque de transmission périnatale et de traitement. Les recommandations d'immunisation des centres pour la commande de la maladie et l'empêchement (CDC) sont également discutées avec le foyer spécial sur des ouvriers de santé(1).

Histoire naturelle, épidémiologie d'hépatite virale:

1. Hépatite A:

Approximativement un tiers de cas d'hépatite aiguë sont provoqués par le virus de l'hépatite A. Il peut se produire sporadiquement ou dans les épidémies. Le virus habituellement est transmis près personne- au contact de personne par la contamination fécal-orale. L'hygiène faible, l'hygiène faible et le contact personnel et sexuel intime facilitent la transmission. L'hépatite A est provoquée par un virus d'cArn, appartient au groupe de picornavirus. Son période d'incubation s'étend de 15 à 50 jours; le moyen est de 28-30 jours. L'excrétion du virus dans les selles commence normalement approximativement pendant 2 semaines avant le début des symptômes cliniques et est complète dans un délai de 3 semaines suivant des symptômes cliniques. Aucun état connu de porteur n'existe pour le virus. Le sang et les selles sont infectieux pendant la période d'incubation de la semaine 2-6. L'hépatite A est endémique en Asie du Sud-Est, en Afrique, en Amérique centrale, au Groenland, au Mexique et Orient.

Les complications sérieuses de l'hépatite A sont rares. Parmi les patients tou'intensément malades qui ont besoin de l'hospitalisation, le taux de fatalité global n'excède pas 2-1.000 cas aux Etats-Unis. La globuline immunisée de l'hépatite A est recommandée pour des contacts de ménage et les contacts en jour s'inquiètent des centres et des établissements custodial. Il devrait être donné aussitôt que possible, si donné après plus de 2 semaines d'exposition, il est inefficace. Un vaccin est disponible, qui peut être pris pendant la grossesse.

Essais Spécifiques: le diagnostic de l'hépatite aiguë A est confirmé en détectant des anticorps d'IgM au virus. Les anticorps d'IgG au virus de l'hépatite A persisteront dans les patients présentant l'exposition précédente au virus.

2. Hépatite B:

L'infection de l'hépatite B se produit dans le monde entier. Aux Etats-Unis, elle est responsable de 40-50% de tous les cas d'hépatite. L'hépatite aiguë B se produit dans 1-2/1.000 grossesses. L'hépatite chronique est présente dans 5-15/1.000 grossesses, mais est plus répandue parmi certains groupes ethniques (Asiatiques, Insuits). L'hépatite B est provoquée par un petit virus d'cAdn. Le virus intact se nomme la particule de Danois. L'antigène extérieur de l'hépatite B (HBsAg) est présent sur la surface du virus et circule également librement dans le sérum sous les formes sphériques et filamenteuses. La portion centrale de la particule de Danois contient l'antigène de noyau de l'hépatite B (HBcAg). L'antigène de noyau est présent dans les hepatocytes et ne circule pas dans le sérum. L'antigène de l'hépatite B e (HBeAg) est codé par la même partie du génome viral ce des codes pour l'antigène de noyau. La présence de HBeAg indique un inoculum viral extrêmement haut et une réplique active de virus. La période d'incubation de l'hépatite B est de 6 semaines à de 6 mois.

L'hépatite B est transmise par le contact parentéral et sexuel. Les individus au plus grand risque de devenir infecté sont ceux qui ont les associés sexuels multiples, injectent des drogues percutaneously, ou ont des associés sexuels qui s'engagent dans ces comportements deprise. D'autres facteurs de risque importants sont réception des produits et du ménage de sang ou contact institutionnel. La mortalité s'est associée à l'hépatite aiguë B est approximativement 1%. Des patients qui deviennent infectés, la résolution complète de l'expérience 85-90% de leurs résultats physiques et développent les niveaux protecteurs de l'anticorps. L'autre 10-15% de patients devient chroniquement infecté; ils continuent à avoir les niveaux discernables de sérum de HBsAg mais sont asymptomatiques et à n'avoir aucune évidence biochimique de dysfonctionnement hépatique. Dans 15-30% de ceux chroniquement infectés, la réplique virale continue et est manifestée par la persistance de l'e-antigène et de la synthèse virale active d'cAdn. Ces individus sont en danger la matrice pour le développement suivant de l'hépatite et de la cirrhose chroniques ou persistantes, et approximativement 4.000 à 5.000 annuellement des complications de l'affection hépatique chronique, y compris le carcinome hepatocellular.

Le virus est contenu dans la plupart des sécrétions de corps. Puisque le virus de l'hépatite B est fortement pathogène et la transmission périnatale infectieuse de l'infection se produit avec la régularité inquiétante. Environ 10-20% de femmes qui sont séropositives pour HBsAg communiquent le virus à leurs nouveau-nés en l'absence de l'immunoprophylaxie. Dans les femmes qui sont séropositives pour HBsAg et HBeAg, la fréquence des grimper verticaux de transmission jusqu'environ à 90%. Quand l'infection maternelle se produit dans le premier trimestre, jusqu'à 10% de nouveau-nés sera séropositif pour HBsAg. Chez les femmes intensément infectées dans le troisième trimestre, 80-90% de la progéniture sera infecté. Entre 85-90% de la transmission périnatale du virus de l'hépatite B produisez-vous par suite de l'exposition d'intrapartum de l'enfant en bas âge au sang souillé et aux sécrétions génitales de région. Les cas restants résultent de la diffusion transplacental hématogène, allaitant au sein, et ferment le contact postnatal entre l'enfant en bas âge et le parent infecté (5).

Les enfants en bas âge des femmes qui sont positif de HBsAg à l'heure de la livraison devraient recevoir la globuline immunisée de l'hépatite B (HBIG) et le vaccin de l'hépatite B dans un délai de 12 heures de naissance, suivies de deux injections supplémentaires de vaccin de l'hépatite B en 6 premiers mois de la vie.

Essais Spécifiques: à l'étape aiguë l'antigène extérieur et l'anticorps d'IgM à l'antigène de noyau est présent. La présence de l'e-antigène est indicative d'un inoculum viral particulièrement haut et d'une réplique active de virus, et implique le degré élevé d'infectiosité. L'infection chronique de virus de l'hépatite B est caractérisée par la persistance de l'antigène extérieur dans le foie et le sérum. La période de l'infection peut être évaluée en mesurant des anticorps d'IgG et d'IgM à HBcAg. Typiquement l'anticorps de noyau de l'hépatite B d'IgG (HBcAb) apparaît 6 mois de plus après infection, avec la partie d'IgM étant prédominante à ce moment-là. Anti-HBc (IgM) peut être utile dans les patients négatifs de HBsAg dans qui on suspecte fortement l'hépatite B.

3. Hépatite C:

Le virus de l'hépatite C (précédemment nommé non-A, hépatite de non-B) est un virus simple-échoué d'cArn qui semble infecter pas moins de 0,6% de la population enceinte. Le facteur de risque de principe pour acquérir le virus de l'hépatite C sont identique que pour la période d'incubation de B. The d'hépatite a lieu habituellement 7-8 semaines mais peut changer de 3-21 semaines. Un état chronique pour l'hépatite C existe. Approximativement 50% de patients présentant l'hépatite aiguë C développent l'évidence biochimique de l'affection hépatique chronique. De ces individus, au moins 20% ont plus tard l'hépatite ou la cirrhose active chronique. Approximativement 7-8% de femmes virus-positives de l'hépatite C communiquent le virus de l'hépatite C à leur progéniture. La transmission verticale de l'hépatite C peut être plus probable si la mère également est atteinte du virus humain d'immunodéficit (HIV).

Actuellement, aucune méthode ne s'est avérée pour empêcher la transmission prénatale. Beaucoup d'experts croient que les femmes virus-positives de l'hépatite C ne devraient pas breastfeed parce qu'il y a un risque 2-3% de transmission verticale. À la différence de l'hépatite B, les anticorps à l'hépatite C ne sont pas protecteurs.

Essais Spécifiques: it est confirmé en identifiant l'anticorps au virus de l'hépatite C. Cependant l'anticorps peut ne pas être présent jusque à 6-16 semaines après le début de la maladie clinique. L'cArn viral de l'hépatite C peut être détecté par analyse de réaction en chaîne de polymérase de sérum peu après infection aussi bien que dans la maladie chronique.

4. Hépatite D

L'hépatite D exige le virus de l'hépatite B pour la réplique et l'expression et ainsi se produit seulement dans les personnes déjà atteintes de l'hépatite B. Dans l'hépatite aiguë B, une fois que HBsAg dégage la circulation sanguine, ainsi fait l'hépatite D. Approximately 20-25% du virus chronique de l'hépatite B que les porteurs sont finalement coinfected avec le virus de l'hépatite D. Dans l'hépatite aiguë D, les anticorps de l'immunoglobuline M (IgM) contre l'hépatite D prédominent, tandis que des anticorps d'IgG peuvent être trouvés dans des infections chroniques. 70-80% patients infectés par l'hépatite chronique D développent finalement la cirrhose et l'hypertension portique, 15% de qui souffrent une progression exceptionnellement rapide à la cirrhose dans un délai de 2 ans du début initial de la maladie aiguë. La mortalité due à l'échec hépatique est environ 25%.

La transmission verticale du virus de l'hépatite D a été documentée. La transmission est rare, cependant, parce que les mesures employées pour empêcher l'infection périnatale avec le virus de l'hépatite B sont presque uniformément efficaces dans l'infection d'empêchement par l'hépatite D.

Essais Spécifiques: identification de l'anticorps d'IgM au virus de l'hépatite D. L'antigenemia de D persiste habituellement dans les patients présentant l'hépatite chronique D en dépit de l'aspect de l'anticorps d'IgG au virus. Ainsi, comme dans l'hépatite C et l'infection par le HIV, la virémie et les dommages d'extrémité-organe peuvent continuer en dépit de la présence de l'anticorps au virus.

5. Hépatite E:

Les dispositifs épidémiologiques de l'hépatite E sont semblables à ceux de l'hépatite A. Although la maladie ait été rapporté rarement aux Etats-Unis, ils sont endémiques dans plusieurs pays en voie de développement, semblables à ceux mentionnés pour l'hépatite A. En l'Inde et Birmanie on signale que 10-18% de femmes enceintes avec l'hépatite E est mort comme complication de leur infection. L'hépatite aiguë E peut être une maladie sérieuse; elle habituellement individu-limite et n'a pas comme conséquence l'état de porteur. L'hépatite E est transmise par l'intermédiaire de la nourriture et de l'eau souillées, et la transmission verticale a été rapportée.

Essais Spécifiques: the le diagnostic de l'infection avec l'hépatite E est par la documentation des anticorps virus-spécifiques.

6. Hépatite G:

L'infection de l'hépatite G est plus probable dans les personnes déjà atteintes de l'hépatite B ou C ou qui ont une histoire d'une utilité intraveineuse de drogue et d'cHiv. La transmission verticale est haute et l'hépatite G ne cause pas probablement l'hépatite ou la cirrhose active chronique.

Essais Spécifiques: le diagnostic de l'infection avec l'hépatite G est par la documentation des anticorps de détail de virus.

Manifestations Cliniques:

L'image clinique de l'hépatite est fortement variable; la plupart des patients ont l'infection asymptomatique, alors que quelques uns peuvent se présenter avec la maladie fulminante et mourir dans peu de jours. Les symptômes subjectifs habituels dans les patients présentant l'hépatite aiguë sont malaise, fatigue, anorexia, quart de cercle supérieur de nausée et de droite ou douleur épigastrique. Les résultats typiques incluent l'ictère, la tendresse abdominale supérieure, et l'hépatomégalie. Beaucoup de cas d'hépatite font l'aucun ont l'ictère. L'urine du patient habituellement est obscurcie, et le tabouret peut être acholic. Dans les caisses de signes fulminants d'hépatite de coagulopathy et de l'encéphalopathie peut être évident.

Lorsqu'il s'agit de l'hépatite A ou E, il peut y avoir histoire de voyage récent à un secteur ou à une exposition endémique à une personne infectée. L'hépatite B, C, D, ou G s'ensuit typiquement après exposition parentérale au sang souillé ou au contact sexuel avec un associé infecté. La phase initiale de l'infection, les patients présentant l'hépatite D sont indistinguibles des individus avec les patients aigus de B. The d'hépatite atteints de l'hépatite B, du virus de C ou de D dont la résolution aiguë de symptômes, certains deviennent porteur chronique des antigènes viraux. Les mêmes peuvent être vrais pour l'hépatite G. Bien que la plupart des porteurs viraux d'hépatite soient au commencement asymptomatiques, jusqu'à un tiers développent plus tard l'hépatite chronique ou la cirrhose active ou persistante. Une fois que la cirrhose s'ensuit, les patients démontrent le typique chante de l'affection hépatique d'extrémité-étape, telle que l'ictère, le muscle gaspillant, l'ascite, l'angioma d'araignée, l'erythema palmar, et l'encéphalopathie hépatique. L'hépatite C est probablement la principale cause du carcinome hepatocellular aux Etats-Unis.

Diagnostic:

Le diagnostic est fait en utilisant les marqueurs serologic précédemment décrits. L'ictère, un symptôme primaire de l'infection d'hépatite, se produit également avec nombreux d'autres désordres. Le diagnostic différentiel de l'hépatite virale devrait inclure les conditions cliniques suivantes (2). Dans l'hépatite aiguë marquée augmentez dans la concentration en sérum de l'aminotransferase d'alanine (alt, précédemment SGPT) et l'aminotransferase d'asparate (AST, précédemment SGOT) est vue. En outre, la concentration en bilirubine de sérum souvent est augmentée. Les patients qui sont sévèrement malades, les anomalies de coagulation et le hyperammonemia peuvent également être présents. L'évaluation initiale inclut les essais pour: Anti-Ha IgM, HBsAg et HC PCR. Dans les patients choisis, l'essai additionnel peut inclure l'anti-HBc IgM, HD PCR, anti-lui, et anti-Hectogramme. La biopsie de foie est rarement indiquée dans la grossesse.

Diagnostic différentiel de l'ictère dans la grossesse:

Condition	Caractéristique De Distinction
Hépatite virale	Doux à l'altitude marquée dans inflammatoire en avant de sérologie virale positive de transaminases de sérum infiltrez avec disarray hepatocellular
Foie gras aigu de grossesse	L'altitude minimale dans les transaminases peu si inflammatoire infiltrent avec le gros dépôt microvesicular en avant
Dommages toxiques	History de l'exposition de drogue (par exemple; tétracycline, isoniazid, érythromycine, methyldopa d'alpha)
Cholestasis de grossesse	L'altitude de Pruritis de la bile sale le cholestasis avec peu d'inflammation
Preeclampsia Grave	Hypertension, oedème, proteinuria, azote d'urée élevé par orligurie de sang, créatinine, acide urique, transaminases, et thrombocytopénie de déshydrogénase de lactate
Mononucléose	Conduite de cheminée-comme heterophile illnessPositive antibodyElevated des transaminases
Hépatite de cytomégalovirus (CMV)	CMV les anticorps réaction en chaîne virale positive de culture ou de polymérase ont élevé des transaminases
Hépatite autoimmune	Les anticorps antinucléaires, anticorps microsomiques de foie-rein ont élevé des transaminases

Gestion:

Traitement De support: le Lit-repos devrait être institué pendant la phase aiguë de la maladie. Si la nausée, vomissant ou anorexia est en avant, l'hydration intraveineuse et les mesures de support générales sont instituées. Des anomalies de fluide et d'électrolyte devraient être corrigées. Si un coagulopathy est présent, l'administration des érythrocytes, des plaquettes, et des facteurs de coagulation tels que le plasma ou le cryoprécipité congelé frais peut être nécessaire. Les femmes infectées devraient éviter le contact intime avec des membres de ménage et des associés sexuels jusqu'à ce que ces individus reçoivent les contours appropriés de prophylaxie comme suit.

Immunothérapie Spécifique:

1. Hépatite A: actuellement aucun agent antiviral n'est disponible pour le traitement du vaccin aigu d'inactiver-virus de A. An d'hépatite qui est sûr dans la grossesse est disponible. Des femmes en danger pour l'infection avec l'hépatite A, comme ceux qui voyagent aux secteurs endémiques, devraient être vaccinées. Pour la prophylaxie post-exposition, une dose intramusculaire simple de 1 ml devrait être administrée aussitôt que possible. L'administration de la globuline immunisée plus de 2 semaines après exposition n'est pas efficace en empêchant ou en améliorant la sévérité de l'hépatite A. La globuline immunisée ne pose pas un risque à une femme enceinte ou à son foetus, et donc la préparation devrait être administrée pendant la grossesse s'indiquée.

2. Hépatite B: bien que l'alfa d'interféron ait été montré pour changer l'histoire naturelle de l'hépatite aiguë B, C et D, il devrait être évité dans la grossesse. La prévention de l'infection est d'importance primordiale. L'immunothérapie spécifique avec de la globuline immunisée de l'hépatite B (HBIG) a été efficace.

   Vaccination: la grossesse n'est pas un contraindication à la vaccination. En fait, des femmes enceintes susceptibles qui sont en danger pour l'infection de l'hépatite B devraient être spécifiquement visées pour la vaccination. Les vaccins actuellement disponibles ont préparé à partir des cultures de levure en employant la technologie de recombinaison de lc'adn, ne pose aucun risque de transmission de l'infection par le HIV. Ils sont fortement immunogènes et résultat dans la séroconversion dans plus de 95% de destinataires. Les individus qui ont été exposés au virus de l'hépatite B avant qu'ils soient vaccinés devraient recevoir l'immunisation passive avec HBIG et subir la série d'immunisation. Quand l'exposition s'est produite en raison du contact sexuel, le patient devrait recevoir une dose simple de HBIG dans les 15 jours de contact. La préparation est administrée en intramusculaire dans une dose de 0,06 mL/kg. Pour la prophylaxie après des dommages de membrane percutanée ou muqueuse, le traitement devrait inclure une première injection de HBIG, suivie d'une deuxième dose 1 mois plus tard.

   Gestion Périnatale: le cours maternel de l'hépatite virale est inchangé par grossesse, mais l'incidence du travail et de la livraison prématurés est augmentée. Les centres pour la commande de la maladie et la prévention et l'université américaine des obstétriciens et des gynécologues recommandent le criblage de virus de l'hépatite B pour toutes les femmes enceintes (3). La combinaison de l'immunisation passive et active a été particulièrement efficace en réduisant la fréquence de la transmission périnatale du virus de l'hépatite B. Plusieurs investigations conduites dans des nations asiatiques ont prouvé que l'immunisation passive et active du nouveau-né est 85-95% efficace en empêchant la transmission périnatale du virus de l'hépatite B. Des femmes enceintes devraient être par habitude examinées pour HBsAg pendant une visite prénatale tôt. Des femmes dans les groupes à haut risque qui examinent au commencement le négatif pour le virus de l'hépatite B devraient être visées pour la vaccination si elles n'ont pas été vaccinées précédemment. Des femmes séropositives devraient être encouragées à informer leurs enfants et associés sexuels du besoin d'essai et de vaccination. Des transaminases de sérum devraient être mesurées dans les femmes séropositives pour détecter l'évidence biochimique de l'hépatite active chronique. Si les résultats d'essai sont anormaux ou si le foie est palpable, le patient devrait être évalué plus loin pour déterminer si la maladie est aiguë ou chronique. Le médecin responsable du soin d'un nouveau-né fourni à une mère avec l'hépatite chronique B devrait être au courant du statut du porteur de la mère de sorte que les doses appropriées de vaccin de virus de l'hépatite B et de HBIG puissent être données aussitôt que possible après la livraison. L'infection foetale est dans l'utérus rare, mais le nouveau-né peut être exposé au virus à la livraison et le virus peut être écarté par l'allaitement au sein(4).

3. Hépatite C et D: treatment avec l'alfa d'interféron l'amélioration clinique produite dans 28-46% de patients le taux chronique présentant hépatite C et de rechute de D. The s'avère environ 50% avec en 6 mois.