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传染病妊娠

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甲型流感在妊娠

WHEC实践公报和临床医疗服务管理的准则。
教育的拨款由妇女健康和教育中心号巡逻艇(WHEC)。

来自世界卫生组织目前的数据(WHO)的建议,甲型流感(猪流感)大流行是不可避免和不可阻挡的。有证据表明新的H1N1病毒的传播,在不到6个星期 ,而不是6 个月 ,发生在以往的大流行。疾病控制和预防中心(CDC)首次发现的呼吸道感染的病例中一种新型流感(H1N1)病毒中心在美国4月15日和17日,2009年。季节性流感流行期间,和以往的大流行,孕妇已经在有关的流感并发症的风险增加。此外,流感病毒感染产妇及所附热疗在风险发生的并发症,如胎儿出生缺陷和早产。作为监督的一部分,与新型流感(H1N1)病毒感染,疾病预防控制中心启动了谁是与新型病毒感染的孕妇监测。截至2009年4月20新型流感(H1N1)病毒感染病例共孕妇在美国,包括15例确诊病例和5个可能病例报告。在来自7个国家为他们的数据,中位数年龄为26岁的13名妇女(范围:15-39岁),3名妇女住院,其中一人死亡。这些病毒的挑战,目前的医疗界是,他们几乎不可能从一个区分根据症状完全另一个。正确的诊断依赖于实验室测试,在大多数情况下。

此文件提供了新型流感(H1N1)审查病毒感染的孕妇。与确认,可能,或怀疑流感(H1N1)病毒感染的孕妇应接受抗病毒治疗。由于疾病的迅速恶化,密切随访,建议潜力。处方的医疗服务提供者的待遇应计划内联络的头24个小时的治疗病人的治疗评估的反应。这一审查增加了越来越多的数据机构,支持的观点是孕妇可能既容易并表现出带有H1N1病毒的流感被认为是比非(1)妊娠患者较严重的症状。

背景:

人类感染了一种新的流感(H1N1)病毒很容易在最初在2009年4月确定的传播。孕妇和婴儿的严重身体不适的情况,在此爆发。虽然流行病学和怀孕妇女和婴幼儿疾病谱没有充分理解在这个时候正在调查中。不过,证据表明,流感可以更严重的孕妇可从观察前几次大流行,并从谁了季节性流感(2)怀孕妇女的研究。过量的流感相关怀孕妇女死亡的报道,在1918年的流行病- 1919年和1957年至1958年。不良妊娠结局后已报告与以往流感大流行的增加自然流产率和早产,尤其是报告肺炎妇女。病例报告和流行病学研究的几个在闭会期间进行的大流行期间还表明,怀孕增加了对母亲流感并发症的风险,并可能增加对不良围产期结果或分娩并发症的危险。

负染色透射电镜描绘一些超的A/CA/4/09结构形态猪流感(H1N1)的病毒。
负染色透射电镜描绘一些超的A/CA/4/09结构形态猪流感(H1N1)的病毒。

临床表现:

流感大流行的H1N1病毒,是有深远的影响,并介绍了多种疾病。流感样病例定义为发烧,咳嗽,喉咙痛等。其他常见的症状包括流鼻涕,头痛,呼吸急促,并出现呕吐和腹泻(3)肌痛,。尽管许多病人会属于这一类,特别是如果推定处理。中度流感病人可能会迅速恶化。甲型流感病毒感染在怀孕期间一直与产妇和新生儿的不良后果,包括早产,早产,肺炎,成人呼吸窘迫综合症,最严重的是,绝大多数产妇疾病和死亡。该医院为孕妇H1N1病毒的入学率大大高于非怀孕妇女。

鉴于H1N1病毒传染性很强的性质,我们的建议是要评估病人的症状,并隔离来自其他怀孕的患者体内。电话分流的安全在很大程度上取决于这名病人的人口,他们获得医疗保健的能力和可靠的后续行动。电话分流,应使用低门槛相当谨慎的人评价,最好是在一个普通的医疗诊所或紧急护理或紧急情况部门与产科咨询。任何有产科病人的投诉应该评估劳动和交付单位;口罩应该由病人呼吸道飞沫和直接的预防措施,应采取穿。对于严重的疾病,也已指出,在非妊娠患者的危险因素包括:肥胖,低社会经济地位,积极的或过去烟草的使用,第三妊娠晚期,心脏疾病和底层(4)。相对于以前的流感流行,儿童,青少年,和肥胖的病人已广泛报道,承担了由H1N1流感引起的疾病不成比例的负担。孕妇,但是,已经知道在以往的流感流行的风险增加,因为目前正在看到这种H1N1病毒病大流行。

诊断问题:

病毒,如果别的,难以预测。 2008-2009年的伤风感冒季节是跟踪是一个比较温和的-除了漂亮的奥斯他韦流通(达菲)的抗流感病毒平静。然后在4月份向我们介绍了2009年甲型流感病毒H1N1,或猪流感。随着新的病原体,如新的H1N1病毒和抗病毒的出现,人们越来越重要的是要准确诊断病人,以便我们能够更好地监督我们的整个医疗保健机构和社区的病毒传播。呼吸道病毒的精确检测的好处包括:改进病人护理,减少不必要地使用药物治疗,减少医疗程序和费用;预防医院获得性感染。

在流感季节,测试应该出现在以下的人,如果其结果将影响临床管理(5):

  • 门诊免疫活性任何年龄的人在发展中国家流感并发症(例如,住院或死亡)的急性发热性呼吸道征状,高风险发病后5天内,当病毒通常流淌;
  • 门诊免疫功能低下者的任何发热呼吸道征状的年龄,不分时间,因为发病,因为免疫功能低下者可以摆脱数星期至数流感病毒;
  • 任何年龄的人住院(免疫力或免疫)出现发烧及呼吸道症状,包括有社区诊断的获得性肺炎,不论时间,因为发病;
  • 老年人和婴幼儿疑似败血症或不明原因发烧,不论时间自发病呈现;
  • 发烧和医疗评估提出呼吸道症状的儿童,不论时间自发病;
  • 任何年龄谁开发入院后出现发烧和呼吸道症状者,不论时间自发病;
  • 急性发热性谁正处于发展的并发症继发感染流感高危没有呼吸道症状的人可能是免疫活性测试,获得当地监测数据的目的。

在任何一年的时间,测试应该发生的下列人员:

  • 卫生保健人员,居民或游客机构经历一场流感爆发谁与发热呼吸道症状5天内,后发病;
  • 人谁在流行病学与流感疫情(例如,家庭和怀疑有流感密切接触的人,从那里返回的流感病毒可能会传播国家的旅客,在国际大型活动的参与者,游轮乘客),5天内谁出席后发病。

诊断测试:

今天,我们有我们所掌握的财富的工具,以确定呼吸道病毒。直到最近,方法可用于探测和识别呼吸道病毒过于缓慢和繁琐,使他们的宝贵工具。介绍了在过去几年,但是,更加及时准确地测试了。现有的测试方法包括以下内容:

  1. 细胞培养:这是最传统的方法,查明细胞在受控条件下生长的呼吸道病毒。虽然证明是正确的,测试可能需要多达14天的结果。
  2. 直接荧光抗体(DFA的):这是一个实验室的测试,使用荧光染料抗体来检测病毒的存在。此测试不检测各种病毒引起的常见的呼吸系统疾病,缺乏高度敏感,不能,区别的双重感染。但是,它可以对病毒有一个文化(98%)时,收集足够的样本(6)灵敏度等效。
  3. 酶免疫法(EIA)的:这些技术是传统的工作方法检测病毒抗原,但是,环境影响评估方法只能对病原体的数量有限。
  4. 快速病原体测试:快速检测禽流感是最常见的快速检测。广泛使用,通常容易使用,快速检测使用抗体检测的病毒蛋白。这些测试都不能在几分钟内的结果和价格便宜,没有在履行测试非常小心,尤其是H1N1病毒的诊断,其结果可能是倾斜。抗原的快速检测灵敏度据报道高达30低至特异性为58%,在一些研究报告(6)%的低水平。
  5. 聚合酶链反应(PCR):这是一个技术,再现和分析的DNA序列,以检测病毒。敏感性和特异性,PCR为基础的测试可以检测呼吸道病毒,并能准确识别的呼吸道病毒数量以及检测的双重和三重感染(6)。这些试验可能需要几个小时运行,但大多数可以提供不到24小时的结果。

没有任何证据表明,重复测试,以指出存在病毒或脱落的情况下仍然是表示,如果病人临床改善。鉴于这些试验的特点和侵略和严重疾病的潜力,我们的建议是,增加的怀疑指数妇女H1N1流感与流感样疾病,甚至在怀孕快速抗原阴性或直接荧光抗体测试。在即将到来的流感季节,当H1N1病毒的发生率预计会很高,流感样患者妊娠疾病,应诊断和治疗上仅根据症状的推定。

流感疫苗在怀孕期间:

流感疫苗是产前保健的重要因素。在美国妇产科学院(组委会)委员会产科实践支持疾病控制和预防中心(CDC)氏扩大的建议,即谁的妇女将在流感季节(10月怀孕5月中旬)应接种疫苗(7 )。理想的时间来管理疫苗是10月和11月,但它是适当的疫苗整个只要疫苗供应的流感季节,病人长期持续。这肌肉注射,灭活疫苗可用于所有3月期中。流感的一个2000多孕妇与疫苗研究表明接种流感疫苗(7)相关的胎儿没有不良影响。任何疫苗进行理论上的风险,是由它的好处加权。同样,疫苗的好处大于任何痕迹未经证实的潜在忧虑硫柳汞防腐剂,其中存在的multidose只瓶子。应当指出,喷鼻疫苗含有减毒活病毒,不应该在怀孕期间使用。

课程发展议会已列为疫苗,以及儿童和医护人员的优先组孕妇。公共卫生当局正在努力使疫苗的分发和管理可在2009年10月。执业应实施为流感H1N1病毒的疫苗接种计划的病人变得可用。孕妇的免疫保护,也赋予他们的婴儿,这是重要的考虑因素,因为婴儿0-6个月的年龄不响应的流感疫苗。母乳喂养是不是疫苗接种的禁忌。抗病毒药物不应该被用来作为接种流感疫苗的替代品。

管理:

在所有临床设置,包括设置为孕妇提供照顾,病人应该筛查的迹象,在最初的接触点发热性呼吸系统疾病的症状,这些患者应及时隔离和评估。门诊临床设置,劳动和执行单位要制定和实施处理与呼吸系统疾病和朋友或家人陪同他们谁可能病人的程序。谁与谁的人已证实,可能或疑似病例有密切接触,孕妇应接受为期10天的扎那米韦和奥司他韦的化学预防课程。对于怀孕的患者,首选的抗化学预防流感药物尚未确定。虽然扎那米韦可能有更多的全身吸收有限的好处,如咳嗽或鼻塞可能会严重限制其因为它的管理途径吸入呼吸道症状的效用。

奥司他韦是孕妇的首选药物,药物疗法,应开始在症状出现48小时,如果可能的话(8)。谁与一个确认,可能或怀疑新型流感(H1N1)的人密切接触感染的,应得到10天的扎那米韦和奥司他韦的化学预防中的孕妇。在新型流感(H1N1)流感病毒的传播容易受到病毒的神经氨酸酶抑制剂药物,奥司他韦和扎那米韦。在随机,安慰剂对照试验中门诊病人,减少这些药物的严重程度和持续时间的季节性流感的症状如果在发病48小时开始,从与季节性流感病人住院观察研究的有限数据表明,达菲可降低死亡率即使开始"48小时后发病。此外,奥司他韦和扎那米韦十分有效预防季节性流感,如果使用后,感染此病的很快。小资料可在安全或在怀孕期间使用这些药物的有效性。但是,考虑到有限的资料,在怀孕和流感并发症的已知风险,任何潜在的风险可能远远低于流感的预期效益这个新型病毒抗病毒治疗胎儿。因此,疾病预防控制中心临时指南表明,与确认,可能或怀疑新型流感(H1N1)病毒感染的孕妇应接受抗病毒治疗5天。

奥斯他韦,一神经氨酸酶抑制剂,被禁止从(9)感染的细胞释放子代病毒颗粒。流感的标准成人剂量A是75毫克,每日两次,每次5天。为在孕期服用奥司他韦的其他考虑因素包括肾小球滤过率的增加,通常出现在怀孕。一些数据方面存在怀孕的正常生理上的这种药物的血药浓度的影响。但是,由于这种药物是由肾脏清除,那么我们有理由认为低循环的药物浓度可在孕妇出现。在患急病需要辅助通气患者,这些数据有助于指导实践,提高达菲剂量为150毫克,每日2次,为10天,总口头。这种增加的给药方案仅被用于或发展为严重的疾病(9)介绍病人。

目前疾病预防控制中心指导方针是:

代理组 治疗 化学预防
奥司他韦
成人
75毫克胶囊,每天两次,连续5天 75毫克胶囊,每天为10天
扎那米韦
成人
两个5毫克吸入(共10毫克),每天2次5天 两个5毫克吸入(共10毫克,每天一次)为10天

虽然扎那米韦,可用于在怀孕,奥司他韦是首选,因为它的全身吸收,怀孕妇女的待遇。从理论上讲,全身吸收较高的抑制流感病毒,可能更有效载荷比呼吸系统网站系统(如胎盘)等,并可能提供更好的防止母亲传染给子女的保护。类似的建议非怀孕的人谁的待遇,奥司他韦治疗时应当先尽快,最好在48出现症状(1)(3)发病时间。此外,任何孕妇的确认,可能或怀疑新型流感(H1N1)型病毒感染应接受奥司他韦住院,即使"48小时已经过去了发病。治疗开始尽快是至关重要的。此外,孕妇与对乙酰氨基酚治疗发烧,是重要的,因为产妇热疗一直与多个胎儿和新生儿不利的结果有关。

孕产妇和胎儿的流感并发症:

在患急病患者妊娠并发症的下列报告:成人呼吸窘迫综合症,超规定细菌性肺炎,肾功能衰竭,肺动脉栓塞,和产妇死亡。增加分钟通气,减少潮气量,降低功能正常妊娠生理假剩余容量减少对肺功能的影响极大的压力储备能力。虽然妊娠免疫系统扰动可能占疾病增加的严重程度知之甚少,最近的研究第一步,即细胞毒性T细胞和树突状细胞的变化可能有助于解释产妇全身免疫反应(10)观测到的改变。容量负荷可显着促进呼吸状况恶化。胶体的下降在正常妊娠患者孕晚期肿胀压力高于正常非妊娠病人的支持并发症,严重呼吸道3个月期间增加的倾向。降低肿胀压力容易使人妊娠妇女发展肺水肿。仔细注意液体状态和积极的利尿大大提高患者的呼吸状况。静脉血栓栓塞事件也已报告的病例报告,值得在怀孕和产后病危按固定化复合生理高凝状态患者特别注意这些病人容易使人本并发症(3)

在这个时候有没有报告病毒的胎盘传染的病例。胎儿并发症有关产妇生理的扰动和应激反应的陪同下胎儿。这些可以包括早产胎膜早破,早产和早产。急性发热和缺氧可以与胎儿心跳过速,最小变异,以及胎心率晚期减速。在患急病的病人,胎儿肺成熟的管理类固醇的早期建议,因为对早产的可能性很大(9)。对于轻微的疾病,退烧药和密切随访,以确保病人对治疗的反应,建议。

婴儿喂养注意事项:

婴儿母乳喂养谁不是更容易受到感染和住院治疗的严重得多谁哺乳婴儿呼吸系统疾病。女性谁不与流感患者应鼓励尽早开始母乳喂养和饲料频繁。理想情况下,婴儿应得到他们从母乳的营养最。消除不必要的公式补充,使婴儿能够得到尽可能多的母源抗体。婴儿被认为是风险较高的新型流感(H1N1)感染严重疾病,很少是关于新型婴儿(1)(3)预防感染禽流感H1N1病毒已知的。如果可能的话,只有成年人谁不生病,应照顾婴儿,包括提供喂奶。对新型流感(H1N1)的风险通过母乳传染是未知的。然而,报告的病毒血症与季节性流感是罕见的,这表明进入母乳过境病毒的风险,也可能是罕见的。女性患病谁能够表达一个健康的家庭成员,他们的瓶装牛奶喂养应鼓励这样做。抗病毒药物治疗或预防措施,是不是母乳喂养的禁忌。认真遵守各项手部卫生及咳嗽礼节是至关重要的,特别是女性患病,谁没有任何人帮助照顾婴儿,而生病。妇女流感样病例,建议使用口罩在提供照顾和喂养婴儿。指导如何保护由细菌传播的婴儿,如流感(H1N1)病毒引起呼吸道疾病的父母和看护人:

  • 实践手部卫生及咳嗽礼节在任何时候
  • 保持远离婴儿患病的人谁进出拥挤的地区。
  • 极限分享玩具和那些在婴儿嘴里被其他物品。用肥皂彻底清洗和水的任何在婴儿嘴里一直项目。

甲型流感和公共卫生准备:

2009年12月,卫生与公众服务部将提交国会,它的第一次全国性的卫生安全战略,其中的高优先活动和为加强美国的能力准备,应对和投资领域恢复大规模突发公共卫生事件。幸运的是,目前正在制定战略的同时,比国家医疗改革的辩论,因为国家卫生安全,是不可能实现的情况下,改革的关键要素。这些要素包括:对有效预防和保健的重点,比较普及的成效,需要照顾,卫生信息技术的广泛应用,在组织和照顾付款变化,以及研究。早期发现的一个新的传染病-和潜在的受感染者的生存谁-要求病人获得医疗保健制度和接受早期治疗。在寻求医疗延误可能导致的承认和疫情控制和治疗病人延误。事实上,专家们推测死亡的原因之一与目前流行的猪源流感(H1N1)流感病毒(第S -合8000万欧元)进行相关的如此之高,在墨西哥的是,很多人都在寻求医疗的延误,部分是因为,其成本(11)。在美国,缺乏医疗保险,是在寻求医疗延误的主要原因;医疗改革,在普及的结果将有利于新疾病的早期检测,使疾病控制工作是努力提起,并减轻人口的脆弱性是由于延迟治疗。

在大规模的,如流感大流行健康的紧急情况,卫生保健系统将遇到前所未有的需求时。决定如何挽留,并支付给"增兵在这种情况下"的能力是卫生工作的重要方面,是特别具有挑战性,但是,因为一个方法来达到控制成本,医疗改革的目的是转移从昂贵的医疗费用较便宜的门诊设置(12)住院的设置。新的方法,包括自我分流指导,远程监控设备,远程医疗,支持在保健服务的转变。研究表明,过量的建设应急部门,作为一种保险的心理,住院能力可能不是一个完善的办法,只会增加医疗费用。目前,我们还远远没有以最高效率分配我们的资源,即使在大规模的紧急情况。一位美国卫生安全的战略需要的基础上,并考虑改革后的卫生保健系统的核心部件充分利用。

摘要:

病毒性呼吸道感染是产妇发病率和死亡率的重要原因。错过了感染可能导致其他并发症,院内感染,和长期住院,造成不必要的医疗费用,以及提高病人的发病率和死亡率。不准确的诊断药品过度使用造成的,也特别关注。病原体的精确识别-或病原体-感染的病人是必要的,以便采取有效治疗措施,抑制病毒扩散,并促进公众健康监测工作。流感疫苗可用于所有3月期中。在关于在奥司他韦的安全性,怀孕和哺乳期的数据缺乏使得过度治疗的孕妇和哺乳妇女吸引力。但是,在疾病和严重的发病率和死亡率根据复杂程度严重的情况下,我们建议按照美国疾病控制和预防中心(CDC)中心氏建议,并认为利大于弊在这个人口治疗的理论危害。理想的治疗应在开始后的48小时流感症状的最大利益。无论负快速检测结果也温和的初步介绍应该延误治疗。疑似流感所有怀孕妇女应开出了奥司他韦治疗。治疗不应该扣在谁的发热疾病,并符合流感以外的48小时窗口代表妊娠患者,因为即使在后一阶段的治疗可能会阻止细菌性肺炎等更严重的并发症。有了正确的方法,医疗改革能够促进我们的反应能力和恢复大规模突发公共卫生事件,如禽流感H1N1病毒的流行,很大的进步。

推荐阅读:

  1. 世界卫生组织(世卫组织)
    大流行性流感疫苗:现状
  2. 美国疾病控制和预防中心(CDC)
    孕妇和新型流行性感冒(H1N1)流感病毒:对临床医师的思考
  3. 国立研究院(NIH生)
    禽流感H1N1病毒(猪流感)

参考文献:

  1. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Intensive-care patients with severe novel influenza A (H1N1) virus infection -- Michigan, June 2009. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2009;58:749-752
  2. Thompson WW, Shay DK, Weintraub E, et al. Mortality associated with influenza and respiratory syncytial virus in the United States. JAMA 2003; 289:179-186
  3. Centers for Disease Control and Prevention. H1N1 flu. Available at: http://www.cdc.gov/h1n1flu/surveillanceqa.htm Accessed on September 30, 2009
  4. Jamieson DJ, Honein MA, Rasmussen SA et al. H1N1 influenza virus infection during pregnancy in USA. Lancet 2009;374:451-458
  5. Fiore AE, Shay DK, Broder K, et al. Prevention and control of influenza: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP), 2008. MMWR Recomm Rep 2008; 57(RR-7):1--60
  6. Ruest A, Michaud S, Deslandes S et al. Comparison of the Directigen flu A+B test, the QuickVue influenza test, and clinical case definition to viral culture and reverse transcription-PCR for rapid diagnosis of influenza virus infection. J Clin Microbiol 2003;41:3487-3493
  7. ACOG Committee on Obstetric Practice. ACOG committee opinion number 305, November 2004. Influenza vaccination and treatment during pregnancy. Obstet Gynecol 2004;104:1125-1126
  8. Ward P, Small I, Smith J et al. Oseltamivir (Tamiflu) and its potential for use in the event of influenza pandemic. J Antimicrob Chemother 2005;55suppl:5-21
  9. Saleeby E, Chapman J, Morse J et al. H1N1 influenza in pregnancy; cause for concern. Obstet Gynecol 2009;114:885-891
  10. Gonzalez JM, Ofori E, Burd I et al. Maternal mortality from systemic illness: unraveling the contribution of the immune response. Am J Obstet Gynecol 2009;200:430.e1-8
  11. Lacy M, Malkin E. First flu death provides clues to Mexico toll. New York Times April 30, 2009
  12. Lurie N. H1N1 influenza, public health preparedness, and health care reform. N Engl J Med 2009;361:843-845

发布时间: 8 October 2009

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