小组 B 链球菌出生时期前后的传染:一个全面审查
罗纳德· S. Gibbs, MD 博士
教授和主席
产科学和妇科学的部门
E. Stewart 泰勒教授
科罗拉多健康科学中心大学
丹佛, 科罗拉多(美国)
小组B 链球菌(GBS) 显著涌现了在70年代作为出生传染的最普遍的起因和作为母亲子宫传染的重要起因。2002 年, 新全国指南是被发布的推荐: 1) 单一地预防战略根据掩护, 2) 一种新算法为有青霉素过敏病人, 和 3) 更加具体的实践在某些临床情节。在时代在预防之前, 活跃监视为蔓延性出生GBS 疾病估计, 大约6,100 个案件发生及早在怀孕和1,400 个案件以后发生在怀孕年年发生了在美国。当预防实施增加了在90 年代, 疾病发生70%下降到0.5 案件的率每1,000 尚在争论中的诞生。根据活跃监视数据从2002 年从多个州, 1,570 个案件发生及早在怀孕(0.4 案件per1, 000 尚在争论中的诞生) 并且110 死亡全国性发生了。
这个文件的目的将论及小组B 链球菌(GBS) 出生时期前后的新诊断技术的传染、膜破裂的实施, 对供选择的抗药性方法的管理在怀孕期间, 服从的用途, 婴儿低重量的改善, 抗性有机体预防, 诞生和疫苗发展的临床问题。
小组B 链球菌:
1933 年, Lancefield 报告了beta 溶血链球菌的她的经典分类学分类。最共同的小组导致人的传染是: A (Streptococcus-pyogenes), B (S. agalactiae), 和, 包括肠球菌的D 。小组C 和G 是传染的偶尔的起因在人。小组B 链球菌是特许, gram-positive 双球菌, 与大约99% 张力显示beta (完全) hemolysis 在血液琼脂板材。GBS 几serotypes 被辨认了。主要型导致疾病是Ia, Ib, II, III, 并且最近, V. Among 生殖孤立从孕妇, 发行被报告了作为Ia - 38%, Ib-11%, II-7%, III-26%, 和V-18% 。在出生疾病案件发生晚了在怀孕, 孤立主要地是型III 。
流行病学:
母亲殖民化: 更低的胃肠道和阴道经常被拓殖与GBS 。GBS 的瞬变, 断断续续, 或慢性殖民化可能发生并且它可能与阴道、直肠或两个站点的拖把被隔绝, 并且擦拭更低的阴道和直肠被推荐增加产前掩护敏感性。估计20-30% 所有孕妇是GBS 载体, 并且它是可能的GBS 拓殖实际上每位女性。由于殖民化可能是断断续续或瞬变, 文化状态可能变化在怀孕之间, 并且掩护在各次随后怀孕期间被劝告。出生时期前后的掩护的预计值改善以更短的间隔时间在文化和交付之间, 以便产前掩护在35-37 个星期怀孕当前被推荐在美国。化学预防法在交付应该根据35-37 星期文化既使早期的文化被获得了。
出生疾病: 在婴孩, GBS 可能频繁地导致sepsis 、肺炎, 脑膜炎, 和较少, 焦点传染譬如骨髓炎, 能使腐败的关节炎, 或cellulites。早期发生的疾病发生在第一星期之内生活, 与大多这些箱子显然在诞生的那天或在72 个小时之内。晚发生的疾病发生在第一星期以后, 并且案件相对地均匀地被分布通过90 天年龄。即然早期的发生的疾病率下降了, 比及早与晚发生的GBS 出生疾病是大约1:1 。临床介绍及早和晚发生的疾病交叠, 虽然24% 晚发生的疾病被提出作为脑膜炎和只6% 早期发生的疾病相比。虽然生存近年来改善了它依然是最低为未成年者。为婴儿在超过37 个星期以GBS sepsis, 生存在98% 上是非常好的, 但为未成年者生存是低, 在90% 为盒在34-36 个星期和70% 为案件在少于33 个星期。这是提示查寻有效的预防战略的这些最适度一下的结果。因为脑膜炎可能发生在晚发生的案件中的三分之一, 长期神经学sequelae 风险似乎是高的在人之中从晚发生的疾病恢复比较及早发生。
母亲疾病: 在母亲, GBS 可能导致尿道传染、chorioamnionitis 、endometritis 、菌血症, 和很可能死胎。在尿道传染在妇女怀孕和否则, 最共同的孤立是 E. 杆菌 和然后其它有氧, gram-negative 标尺集体占80-90% 盒。Gram-positive 传染, 包括肠球菌、 葡萄球菌saprophyticus, 和GBS 负责对剩下的人。当羊膜流体被开化了从这样案件, polymicrobial 结果通常被报告。GBS 被隔绝在大约15% 这些箱子中。在妇女之中以GBS 传染在诞生以后, 热病及早发生了, 与80% 被评估在24 小时交付之内。最近回顾辨认了GBS 作为死胎的"同道会。" 虽然死胎由于GBS 似乎极大地减少了在美国, 在其它国家譬如瑞典, GBS 是最共同的细菌传染与相关死胎。
诊断:
虽然确定microbiologic 证明由小组B 抗原的血清学侦查完成, 其它测试被使用在临床实验室和包括Christie, Atkins, 和用力嚼Peterson (阵营) 测试, 胆汁esculin 反应并且GBS 的杆菌呔敏感性假定证明, 根据殖民地形态学和克污点, 可能经常被做在24 小时镀之内在血液琼脂。一个总结报告通常是可利用的在48 个小时之内。
优选出产量GBS 从直肠和生殖标本, 它是必要使用有选择性的媒介压制竞争的细菌成长。2002 年, CDC 指南被提供的方向为收集和处理这些标本。这些指南继续推荐一个直肠和阴道标本获得优选的出产量GBS 。
以下被推荐的方法为收集和处理临床标本为小组B 链球菌(GBS):
- 擦拭更低的阴道(阴道introitus), 被直肠(即, 插入物拖把跟随通过肛门括约肌) 使用同样拖把或二个不同拖把。文化应该由医生或患者收集, 以适当的指示。子宫颈文化不被推荐并且窥器不应该被使用为文化汇集。
- 安置拖把或拖把入一个non-nutritive 运输媒介。适当的运输系统是商业可利用的。如果阴道和直肠拖把分开地被收集了, 两个拖把可能被安置入同样容器媒介。运输媒介将维护小组B 链球菌(GBS) 生活能力4 天在室温或在冷藏之下。
- 标本标签应该清楚地辨认, 标本是为小组B 链球菌的文化。如果感受性测试指令为妇女过敏对青霉素, 标本标签象过敏应该并且辨认患者对青霉素, 应该指定, 感受性测试对于氯林肯霉素和红霉素应该执行如果GBS 被隔绝。
疗法:
由于其一致的活动, 青霉素G 保留选择药物为临床显然母亲传染与GBS 为GBS 预防。在临床实践, genitourinary 传染疗法在怀孕和puerperal 妇女经验主义地经常被创始在文化结果是可利用的之前。由于1) chorioamnionitis 的polymicrobial 本质和2) 缺乏迅速, 可靠的测试查出具体有机体在一个指定的案件, 对这共同的传染的治疗推荐是为实验, 宽广的光谱(通常组合) 静脉内抗药性疗法和为交付。
以下被推荐的养生之道为intrapartum 抗菌预防为出生时期前后的小组B 链球菌疾病预防:
推荐: | |
青霉素G, 5 百万单位静脉内(iv) 最初的药量, 然后2.5 百万个单位IV 每4 个小时直到交付。 | |
选择: | |
氨苄青霉素, 2 克IV 最初的药量, 然后1 克IV 每4 个小时直到交付。 | |
如果青霉素过敏: | |
(患者 不是 在高风险为anaphylaxis) |
Cefazolin, 2 克IV 最初的药量, 然后1克IV 每8 个小时直到交付。 |
(患者在高风险为anaphylaxis 和孤立证明是敏感的对红霉素 和 氯林肯霉素。 |
氯林肯霉素, 900 毫克IV 每8 个小时直到交付 |
(GBS 抗性 对氯林肯霉素或红霉素或敏感性未知数 |
Vancomycin, 1 克IV 每12 个小时直到交付。 |
出生传染:
简要地, 婴儿以被怀疑的sepsis 经验主义地最初地被治疗, 与静脉内氨苄青霉素和一静脉内aminoglycoside, 包括活动反对GBS 并且其它共同的出生病原生物的组合。如果有菌血症没有脑膜炎, 这种最初的治疗被推荐48-72 个小时(直到文化结果是可利用的) 。如果GBS 是单一孤立, 那么疗法与静脉内青霉素G 继续完成10 天一条总路线。如果脑膜炎使图片复杂化, 然后静脉内氨苄青霉素和静脉内艮他霉素继续直到脑脊髓流体不育, 并且静脉内青霉素G 然后继续完成14 天极小的路线。
出生时期前后的GBS 传染的预防:
几次临床试验显示出, 对静脉内抗生素的用途在期间或怀孕期间是高度有效的在防止及早发生的出生GBS 传染。对预防的用途在怀孕期间并且证明是有效的在美国。普遍预防为交付不是适当的, 因为唯一妇女的小百分比在劳方是在危险中传送GBS 给他们的婴儿, 并且普遍预防会导致抗生素浩大的overuse 在怀孕期间。征兆使抗生素预防防止出生时期前后的GBS 疾病在一个普遍产前掩护战略之下根据联合的阴道和直肠文化收集了在35-37 个星期怀孕从所有孕妇是:
- 预防在怀孕期间被表明
- 早先婴儿以蔓延性GBS 疾病
- GBS bacteriuria 在当前的怀孕期间
- 正面GBS 掩护文化在当前的怀孕期间(除非计划的剖腹交付, 在没有辛苦或羊膜膜破裂时, 执行)
- 未知的GBS 状态(文化没完成, 残缺不全, 或结果未知数) 并且任何下几个选择: 交付在 <37 weeks of gestation; amniotic membrane rupture >18 个小时和怀孕温度> 100.4 F (> 38.0 C)
- 预防在怀孕期间没被表明
- 早先怀孕以正面GBS 掩护文化(除非文化并且是正面在当前的怀孕期间)
- 计划的剖腹交付执行了在没有劳方或膜破裂时(不管母亲GBS 文化状态)
- 消极阴道和直肠GBS 掩护文化在latepregnancy 在当前的怀孕期间, 不管intrapartum 风险因素
膜过早的破裂在诞生之前(PROM):
膜的过早的破裂在诞生之前安置胎儿或婴儿在双重风险为GBS sepsis, 根据未成熟和长时期的膜破裂的组合。虽然2002 CDC 指南提供抗生素用途的理论基础, 管理的具体留下给各自的医生防止母亲或出生复杂化譬如chorioamnionitis, 出生传染, 和出生sepsis 。
膜劳方或破裂开始在 <37 weeks of gestation with significant risk for imminent premature delivery:
- 没有GBS 文化- 获得阴道和直肠GBS 文化和发起IV 青霉素。如果没有成长在48 个小时, 中断青霉素。如果GBS 正面, 给青霉素IV > 48 个小时和抗药性预防在交付。
- GBS 正面- 青霉素IV > 48 个小时(在tocolysis 期间) 并且抗药性预防。
- GBS 阴性- 没有GBS 预防。
详细的样品抗药性算法为PROM:
- PROM 在生活能力之前较不比大约24 星期- 没有GBS 预防和没有抗生素延长怀孕。
- PROM 在25 个到33 个星期之间:
- 获得GBS 直肠文化; 静脉内最初地开始氨苄青霉素2 克IV, 然后1-2 克IV 每4-6 个小时加上红霉素250 毫克IV 每6 个小时48 个小时。然后如果患者是未送达的, 口头给amoxicillin 250 毫克每8 个小时加上红霉素333 毫克每8 个小时直到劳方或结束7 天。
- 如果GBS 直肠文化是消极的在抗药性养生之道的开始之前, 没有需要给抗生素防止GBS 出生时期前后的传染。
- 如果GBS 直肠文化是正面的在抗药性养生之道的开始之前, 那么我们的方法将再培养为GBS 当患者采取氨苄青霉素加上红霉素养生之道确定是否殖民化被压制了。如果GBS 文化依然是正面, 我们重新开始以防止登高的GBS 传染和chorioamnionitis 理论基础。没有标准养生之道, 但我们的推荐将给IV 氨苄青霉素为另外的5-7 天。
- PROM 大于33 个星期:
- 不要给抗药性养生之道延长交付。
- 如果GBS 直肠& 生殖文化状态是未知的(即, 怀孕35-37 个星期是少于), 获得GBS 直肠文化。
- 如果GBS 文化状态是正面或未知的, 授予IV 青霉素G 48 个小时。大约48 个小时在这的完成以后, 再培养, 和如果GBS 保留正面, 款待另外48 个小时防止上升的传染和chorioamnionitis 。
- 如果GBS 文化结果是消极的, 那么中断抗生素在这会合。
- 一般推荐:
- 不管管理策略被使用, 病人(大于或等于24 几星期怀孕) 有正面GBS 文化或未知的GBS 状态应该并且接受抗药性化学预防法为GBS 当劳方接着而来。
- 如果临床chorioamnionitis 显现出, 宽广光谱疗法应该经验主义地开始按照这传染的polymicrobial 起因。
- GBS 直肠文化准确性在预言的殖民化状态在交付是最有预测性的如果收集在5 个星期交付之内。如果患者保留未送达4 个星期在她的掩护文化以后, 她应该再被筛选, 特别是如果最初的文化是消极的。
临床问题和情况:
2002 CDC 指南推荐 不治疗GBS 被拓殖的妇女在诞生以后, 因为它没有好处, 会暴露大约1 百万名孕妇每年在美国于多余的抗生素。母亲anaphylaxis 对青霉素或头孢菌素是可能的, 但致死的反应的率是相对地降低。大增量的ecologic 冲击在抗药性使用在劳方和交付的对母亲和新出生细菌植物群依然是一个核心问题, 那GBS 案件的减少被其它种类、特别是gram-negative 有机体和青霉素或氨苄青霉素抗性细菌增加的发生特别会跟随。
抗性有机体诞生
虽然小组B 链球菌保留一致地易受青霉素, 关心集中了是否对青霉素或氨苄青霉素的增加的用途为预防将导致在病症的增量与相关抗药性抗性有机体不同于小组B 链球菌。最近研究显示了, 阴道殖民化以Enterobacteriaceae 在妇女之中任意地被分配到或者苄青霉素或氨苄青霉素发现或者代理导致了在殖民化的重大增量以有机体抗性对氨苄青霉素36 小时在诞生以后。
产科规程在GBS 正面妇女
对可利用的研究的分析没有发现在整体出生时期前后或peripartum 传染的重大增量当有膜清扫的妇女与那些比较没有这个做法。然而, 因为膜清扫的好处是有限的, 我们建议避免膜清扫在GBS 正面妇女。如果有一个征兆为交付, 有许多供选择的干预对膜清扫譬如阴道前列腺素准备。频繁阴道考试在辛苦和子宫内胎儿监视同chorioamnionitis 和endometritis 联系在一起。在GBS 正面妇女,产科医生不应该避免适当的阴道考试亦不避免被表明的子宫内胎儿监视。
疫苗发展
由于大多数母亲和出生GBS 疾病由很小数量的GBS serotypes 造成, 研究员开始探索疫苗的发展在GBS 之后涌现了。免役战略拥有诺言防止疾病的更大的负担, 保护免受早期和晚起始传染。而且, 接种也许防止一些有害怀孕结果与相关GBS, 譬如过早的交付, 自发堕胎, 或死胎, 特别如果青年期女孩的接种在怀孕之前是一个可实行的战略。另外, 免役战略对涌现的抗菌抵抗不会贡献在GBS 之中。研究疫苗责任关心以征兆用于孕妇摆在或许更大的障碍, 并且迄今, 制药公司依托为阶段III 审判未被获得。
CDC 资源为GBS 预防
www.cdc.gov/groupbstrep
建议的读书: 罗纳德·S. Gibbs, Stephanie Schrag, Anne Schuchat 。出生时期前后的传染由于小组B 链球菌。产科学& 妇科学。卷104, 第5, 第部分1, 2004 年11月。产科医生和妇产科医师美国学院的出版物。由Lippincott 威廉斯& Wilkins 出版。
编者按
我们, 在妇女的健康& 教育中心(WHEC) 明确谢意对罗纳德·S. Gibbs 博士为分享他的工作和研究与我们。他无价的工作帮助了许多妇女全世界。我们盼望为将来工作与他。感谢再, Gibbs 博士。
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