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传染病妊娠

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梅毒在怀孕: 先天梅毒的预防

WHEC 实践公报和临床管理指南为医疗保健提供者。教育津贴提供了由Women ・的Health 和教育中心(WHEC) 。

世界卫生组织(世界卫生组织) 估计, 每年母亲梅毒负责对460,000 个堕胎或死胎, 先天梅毒270,000 个270,000 低诞生重量或早产儿案件和诞生。这通行费容易地超出那其它出生传染, 譬如HIV (HIV) 并且破伤风。梅毒在怀孕期间一般是降低在发达国家; 它范围从0.02% 在欧洲到4.5% 在美国的部分。有是先天梅毒的剧烈的发生在东欧和中亚乡区。梅毒(3-18% 的) 高速率被报告了在胎儿诊所在非洲, 先天梅毒也许占大约1% 入场对小儿科病区(1) 。先天梅毒应该现在是医疗求知欲。其持续的发生是由性交传染的疾病(STDs) 基制胎儿关心和控制的失败的标志。

这个文件的目的是对治疗婴儿和成人的提议推荐。它并且将突出需要观看梅毒掩护和控制程序通过广泛赌金保管人看法以便辨认障碍对, 和机会为改进国家政策的制定和实施。构想一个有效的政治战略也许代表实施的当中一个一个能承受的项目最富挑战性的小平面。被构造的和无特定结构的方法是有用的, 并且申请两个的方面也许提供富有的分析对为什么干预象胎儿梅毒掩护不被实施。在美国先天梅毒, 20.6 案件的最低纪录发生每100,000 尚在争论中的诞生, 1998 年被记录了由疾病控制中心和预防(CDC) (1999a), 造成全国计划的创作为梅毒排除(2) 。

疾病的自然历史:

梅毒是黏膜的传染。spirochete 的传输主要地是coitus 的结果。 Treponema-pallidum 是一个瘦长的螺旋有机体, 形态学与那其它细菌明显不同。spirochete 是5-20 微米长和大约0.2 微米厚实的。对传染的最初的反应以T 。 pallidum predominately 导致IgM 抗体综合及早在疾病。在二个星期之内IgG 类型的抗体被生产。他们看来是免疫头等斡旋人。它是可能的, T. pallidum 可能破坏黏膜障碍, 但它是相等地可能的分钟断裂在膜在许多情况下提供传染真实的门户。治疗在孵出期间是几乎100% 有效, 应该被认为必须在人的管理暴露于感染梅毒。幸运地, 许多先天传染, 梅毒是欣然不仅防止而且最易受疗法。

主要梅毒:

主要梅毒跟随10 到90 天(平均3 个星期), 仅通常少于6 个星期的潜伏期。在怀孕期间, 主要生殖损害, 或有时多损害, 也许是这样的小大小或是因此位于至于未被注意。例如, 一子宫颈chancre 是共同在孕妇, 大概由于易碎的子宫颈的接种。古典chancres 是孤零零损害、不痛的牢固的溃疡以被上升的边缘和一个颗粒状基地。它坚持2 个to6 星期和自发地然后愈合但由非嫩, 扩大的腹股沟淋巴结经常伴随。Histologic 分析显露, 缺乏次要传染, 一个广泛的血浆细胞和淋巴滤渗以广泛的内皮细胞的扩散。有机体靠运用银色盐能力描述有机体的等高或由一种湿准备黑暗领域显微学从主要损害的常规弄脏的技术不查出。


次要梅毒:

梅毒次要阶段通常体现3 个到6 个星期在主要chancre 发生过之后。次要梅毒损害是后果; hematogenous 传播和螺旋体的有选择性的复制在买得起更加优选的条件为复制, 即皮肤和黏膜轻微地被减少的体温的站点。次要阶段为广义爆发描绘, 主要在黏膜、手的棕榈和脚的鞋底。皮肤可认识的损害被观察了在几乎每个机构系统。个体, 在次要阶段梅毒期间, 也许陈列骨头柔软当压力是应用的。在极少数情况下, iritis 和脱发症也许发生。梅毒次要阶段的皮肤损害是papular 损害, 除了在它是condylomatous 的intertriginous 区域。损害包含spirochetes 的大数字并且患者是能传送疾病, 必须把视为高度感染对那些在直接环境里。被获取的梅毒传播的阶段的小多损害坚持形式星期对几个月。如果系统免疫不显现出, 小花的类型传染叫的恶性次要梅毒发生在哪些次要损害类似主要chancre 。有疾病这个阶段病人有高抗体滴定量对具体trponemal 和非treponemal 抗原, 也许导致免疫复合体证言在肾脏。当主人无法包含最初的传染, 皮内re 挑战与 T. pallidum 不太可能导致chancre 。这个情况, 主人抵抗re 挑战但无法对明白最初的传染, 叫做premunition 。


潜在因素:

第三级, 潜在因素, 是主人系统免疫是充足压制所有treponemal 复制的形态证据疾病的阶段。是否随后疾病(三重梅毒) 显现出, 是一个部份作用不仅的联合的细胞免疫和体液免疫而且有机体剧毒。次要复发在潜在因素期间发生在25% 未经治疗的患者中, 主要在第一该年潜在因素。在残余的案件, 复发发生在接着而来的五年。第一年期间叫做早期的潜在因素。三重梅毒出现一到20 年在潜在因素的归纳以后。Gumma 出现在软的组织和内脏。当发自内心的介入倾向于是规则, gumma 也许皮肤下地出现。共同的问题遇到是怎么处理有超过一年的期间未经治疗的梅毒无症状病人。腰部刺提供一点点或没有另外的好处和不是有效的在有根据症状的晚梅毒病人在疗法是那neuro 梅毒(3) 条件下。

先天梅毒(CS):

先天梅毒是主要不充分的产前护理的反射。母亲梅毒任一个阶段也许导致胎儿传染。母亲疗法被给及早在传染经常是充分的根除spirochetal 复制在胎儿组织。胎盘, 象conceptus, 被介入在疾病过程。梅毒的placentitis 由在胎盘重量的明显增量体现这样, 胎盘胎儿重量比率是在范围的1:3 甚至1:2 。由于T. Pallidum 的长的部门 时期 与那多数细菌比较, 构想产品的传染不倾向于导致直接堕胎。CS 跟随hematogenous 传播导致多机构介入。 T. pallidum 横渡胎盘, 可能任何时候介入胎儿机构在怀孕期间; 但是, 激动损害表示一个主人反应以血浆细胞plasmacytoid 不发生直到第20 个星期怀孕在先天梅毒。普遍机构介入也许负责对溶血贫血症, thrombocytopenia, 和hepato-spleenomegaly 。疾病的这些显示可以或不可以同皮肤和黏膜损害联系在一起。

先天梅毒(CS) 很少被诊断在出生期间。它变得越来越明显, 在高风险人口, 血清学监视在交付之时需要成为一部分的全面产前护理。婴儿被负担对怀孕被复杂化以梅毒的母亲将有在其血管内的隔间IgG 抗体母亲起源之内。这些抗体定量和也许定性地掩没对传染的一个胎儿反应, 主要地是IgM 在字符。绳子VDRL 和FTA-ABS 滴定量对应于那些被确定为母亲清液。如果子宫内传染发生过, 髓血或出生清液将包含母亲派生IgG 综合并且内在胎儿IgM. Children 被负担一个seropositive 母亲必须阶段性地被监测为只要3 个月为FTA-IgM 抗体为了排除传染被延迟的起始的可能性。

婴儿以先天梅毒(CS) 应该有一次脑脊髓流体(CSF) 考试在治疗之前, 因为研究结果将影响疗法。青霉素被推荐并且治疗药量下面讨论。其它抗生素不被推荐为出生CS 。在更加严厉地受影响的新出生婴儿, Herxheimer 反应经常发生青霉素疗法其间。婴儿应该被治疗出生时如果母亲治疗是不充分或未知的, 如果药物不同于青霉素被给了, 或如果婴儿的充分后续无法被保证。

对血清学测试的诊断考虑和用途:

Darkfield 考试和损害直接萤光抗体测试渗出或组织是明确的方法为诊断早期的梅毒。一个根据推定的诊断是可能的以对二类型的用途血清学测试为梅毒: (a) 非treponemal (即, 性病研究实验室{VDRL} 并且RPR) 并且(b) treponemal (即, 萤光treponemal 抗体被吸收的{FTA-ABS} 并且微hemagglutination 分析用试样为抗体对 T. pallidum {MHA-TP}) 。对仅仅一类型的用途测试是不足的为诊断因为假正面非treponemal 测试结果偶尔地发生次要对各种各样的健康状况。非treponemal 测试抗体滴定量通常关联以疾病活动, 并且结果应该定量地被报告。一个四重变化在滴定量上, 等效与二稀释的变动(即, 从1:16 到1:4 或从1:8 到1:32), 通常被认为必要展示一个临床重大区别在由使用获得同样血清学测试的二种非treponemal 测试结果之间。它被预计, 非treponemal 测试最终将变得非电抗在治疗以后; 但是, 在一些患者, 非treponemal 抗体可能长期以来坚持在低滴定量, 有时为他们的生活剩下的时间。这个反应指serofast 反应。有易反应的treponemal 测试的多数患者将有易反应的测试为他们的生活剩下的时间, 不管治疗或疾病活动。但是, 15%-25% 患者治疗在主要阶段期间也许恢复对是血清学地非电抗的在2-3 年以后。Treponemal 测试抗体滴定量穷地关联以疾病活动, 不应该被使用估计治疗反应。

连续血清学测试应该由使用执行同样测试方法(即, VDRL 或RPR), 更好地由同样实验室。VDRL 和RPR 是相等地合法的, 但定量结果从二个测试无法直接地被比较因为RPR 滴定量比VDRL 滴定量经常轻微地高级。

HIV 被传染的患者能有反常血清学测试结果(即, 异常地高, 异常地低, 和动摇的滴定量) 。为有临床综合症状这样病人暗示早期的梅毒, 对其它测试(即, 切片检查法和直接显微学的) 用途应该被考虑。但是, 为了多数HIV 被传染的患者, 血清学测试看来是准确和可靠的为梅毒诊断和为治疗反应的评估。

测试无法被使用诊断neuro 梅毒所有盒。neuro 梅毒诊断可能被做根据易反应的血清学测试结果的各种各样的脑脊髓流体(CSF) 细胞计数或蛋白质的组合, 反常性, 或易反应的VDRL-CSF 有或没有临床显示。CSF 白血球计数通常被举起(大于5 WBCs/mm3) 当neuro 梅毒是存在, 并且这并且是疗法的有效率的一个敏感措施。VDRL-CSF 是标准血清学测试为CSF; 当易反应在没有CSF 时以血液, 它的坚固污秽被认为neuro 梅毒诊断。但是, VDRL-CSF 也许是非电抗的当neuro 梅毒是存在。一些专家推荐执行对CSF 的一个FTA-ABS 测试。CSF FTA-ABS 比VDRL-CSF 是较不具体的(即, 出产量更加假正面的结果) 为neuro 梅毒。但是, 测试认为是高度敏感的, 并且一些专家相信一个消极CSF FTA-ABS 测试排除neuro 梅毒。

治疗- 主要和次要梅毒:

肠外青霉素G 有效地被使用四十年达到地方性传输的治疗(即, 愈合损害和预防) 并且防止晚sequelae 。但是, 充分地进行的比较审判未执行引导优选的青霉素养生之道(即, 药量、期间, 和准备的) 选择。极大地少量数据是可利用的有关nonpenicillin 养生之道。

被推荐的养生之道为有主要或次要梅毒的成人患者应该被治疗以以下养生之道: Benzathine 青霉素G 2.4 百万个单位IM 在唯一药量(1.2 百万个单位在各个屁股) 。

注: 对治疗孕妇和HIV 被传染的患者的推荐为梅毒下面讨论。

特别考虑青霉素过敏

有主要或次要梅毒的Nonpregnant 青霉素过敏患者应该治疗与以下养生之道的当中一个。接近的后续的这样患者是根本的。

被推荐的养生之道: Doxycycline 100 毫克口头每日两次2 个星期, 或四圜素500 毫克口头四次每天2 个星期。

有较少临床经验与doxycycline 比与四圜素, 但服从可能是好与doxycycline 。疗法为无法容忍或doxycycline 或四圜素的患者应该取决于是否患者的遵照与疗法养生之道和后续考试可能被保证。

药物和细菌学考虑建议, ceftriaxone 应该是有效的, 但数据关于ceftriaxone 是有限的并且临床经验是不足使能晚失败的证明。优选的药量和期间为ceftriaxone 未建立, 但是1 g 建议的每日养生之道也许被考虑如果treponemacidal 水平在血液可能被维护8-10 天。Single-dose ceftriaxone 疗法不是有效的为治疗的梅毒。

为遵照疗法和后续可能被保证的nonpregnant 患者, 供选择的养生之道口头是红霉素500 毫克四次每天2 个星期。但是, 红霉素比其它被推荐的养生之道较不有效的。

遵照疗法或后续无法被保证的患者应该被减低敏感和治疗与青霉素。皮肤测试对于青霉素过敏也许是有用的在试剂和专门技术执行测试充分地是可利用的一些情况。

Jarisch-Herxheimer 反应是深刻热性的反应-- 由头疼、肌痛, 和也许发生在第一24 小时之内在任一种疗法以后为梅毒的其它症状经常陪同; 患者应该被劝告这可能的有害反应。Jarisch-Herxheimer 反应经常发生在有早期的梅毒的患者之中。退烧药也许被推荐, 但被证明的方法不防止这反应。Jarisch-Herxheimer 反应也许导致早期的劳方或导致胎儿困厄在孕妇之中。这关心不应该防止或延迟疗法。

怀孕:

对青霉素是过敏的怀孕患者应该被减低敏感如果需要, 和治疗与青霉素。

主要或次要梅毒首先和第二三个月: Benzathine 青霉素G 2.4 百万个单位共计(1.2 百万在各个屁股) 在一个唯一会议; 处理途径: IM; 或含水奴佛卡因青霉素G 4.8 百万个单位共计: 600,000 个单位每日; 处理途径: IM, 疗法的期间8 天。

主要或次要梅毒在第三三个月: 含水奴佛卡因青霉素G 4.8 百万个单位共计: 600,000 个单位每日为8 个几天或Benzathine 青霉素G 2.4 百万个单位被1.2 百万个单位分开随后了而来在每个下3 次诊所参观, 4 天; 处理途径: IM 。

少于一年的期间潜在梅毒: Benzathine 青霉素G 2.4 百万单位共计在一个唯一会议; 处理途径: IM; 或含水奴佛卡因青霉素G 4.8 百万个单位共计: 600,000 个单位每日8 天, 处理途径: IM 。

Indeterminant 或超过一年的期间潜在梅毒: Benzathine 青霉素G 7.2 百万个单位共计: 2.4 百万个单位每周3 个连续星期; 处理途径: IM; 或含水奴佛卡因青霉素9 百万个单位共计: 600,000 个单位每日; 处理途径: IM 15 天; 或红霉素硬脂酸盐, ethysuccinate, 或根据(选择供选择药物) 500 毫克每8 个小时; 处理途径: 口头15 天。

被推荐的养生之道为孩子:

在新出生期间以后, 梅毒被诊断的孩子应该有CSF 考试查出无症状neuro 梅毒, 和诞生和母亲病历应该被回顾估计是否孩子有先天或被获取的梅毒。孩子以被获取的主要或次要梅毒应该被评估(包括咨询以孩子保护服务) 并且由使用治疗以下小儿科养生之道。

Benzathine 青霉素G 50,000 units/kg IM, 由2.4 百万个单位决定成人药量在唯一药量。

其它管理考虑:

有梅毒的所有患者应该测试为艾滋病病毒感染。在HIV 的流行是高的地区在, 有主要的患者梅毒应该再实验为HIV 在3 个月以后如果第一HIV 测试结果是消极的。这个推荐将变得特别重要如果它可能被展示密集的抗病毒疗法被执行在HIV sero-conversion 以后是有利的。

有梅毒并且并且有症状或标志建议神经学疾病的患者(即, 脑膜炎) 或眼科疾病(即, uveitis) 应该充分地被评估为neuro 梅毒和梅毒的眼睛疾病; 这个评估应该包括CSF 分析和视觉切开灯考试。这样患者应该适当地治疗根据这个评估的结果。

CSF 入侵由 T. pallidum 由CSF 反常性陪同是共同在有主要或次要梅毒的成人之中。但是, neurosyphilis 显现出在唯一几名患者在治疗以后以养生之道被描述在这个报告。所以, 除非神经学或眼科介入临床标志或症状是存在, 腰部刺不被推荐为有主要或次要梅毒患者的定期评估。

跟随:

治疗失败可能发生以任一养生之道。但是, 估计对治疗的反应经常是困难的, 并且明确的标准为治疗或失败未建立。血清学测试滴定量也许慢慢地下降为早先有梅毒的患者。患者应该临床和血清学地被再检查在6 个月和12 个月; 更加频繁的评估也许慎密如果后续是不定的。

有标志或症状坚持或复发或有在非treponemal 测试滴定量的患者(即, 与或基础线滴定量或一个随后结果比较) 大概未通过的治疗的被承受的四重增量或re 被传染。这些患者应该撤退在再估价以后为艾滋病病毒感染。除非再感染与 T. pallidum 肯定, 腰部刺应该还执行。

非treponemal 测试滴定量的疏忽下降四倍在6 月内在疗法之后为主要或次要梅毒辨认人在危险中为治疗失败。这样人应该被复评为艾滋病病毒感染。优选的管理的这样患者是不明的。最少, 这些患者应该有另外的临床和血清学后续。HIV 被传染的患者应该更加频繁地被评估(即, 在3 个月的间隔时间代替6 个月的间隔时间) 。如果另外的后续无法被保证, 再加工被推荐。一些专家推荐CSF 考试在这样情况(4) 。

当患者撤退, 多数专家推荐再加工以benzathine 青霉素G 的三每周射入2.4 百万个单位IM, 除非CSF 考试表明neuro 梅毒是存在。

青霉素的Long-acting 准备依然是选择的治疗为梅毒所有阶段, 不管HIV 状态。对奴佛卡因benzathine 青霉素的不适当的用途代替benzathine 青霉素G 被报告了, 和也许导致治疗失败和复杂化譬如neurosyphilis 。Benzathine 奴佛卡因青霉素组合和口头青霉素不是有效的为梅毒的治疗。供选择的疗法譬如doxycycline 是较不有效的, 应该只被使用如果有医疗禁忌症候对benzathine 青霉素G; 接近的继续采取的行动是根本的在这些患者。对azithromycin 的用途作为一种供选择的治疗为梅毒不被推荐, 因为抵抗的证据涌现了。(5) 。根据症状的neurosyphilis 罕见的案件被报告了在HIV 被传染的人之中, 突出需要对于仔细的神经学检查在有梅毒所有病人和梅毒测试在所有在风险患者(6) 。

性伙伴的管理:

T. pallidum 传输 发生只当粘膜与皮肤的梅毒的损害是存在; 这样显示是不凡的在第一年传染以后。但是, 人性暴露于有梅毒在任一个阶段的患者应该临床和血清学地被评估根据以下推荐:

  • 被暴露在90 天之内在诊断主要之前的人, 次要, 或早期的潜在梅毒在性伙伴也许被传染既使sero-negative; 因此, 这样人应该根据推定地被治疗。
  • 被暴露大于90 天在诊断主要之前的人, 次要, 或早期的潜在梅毒在性伙伴应该根据推定地被治疗如果血清学测试结果立刻不是可利用的并且机会为后续是不定的。
  • 为伙伴通知和被暴露的性伙伴的根据推定的治疗的目的, 有高有未知的期间梅毒的病人非treponemal 血清学测试滴定量(即, 大于或等于1:32) 也许被考虑作为有早期的梅毒。但是, 血清学滴定量不应该使用区分及早从晚潜在梅毒为确定治疗的目的。
  • 有晚梅毒患者的长期性伙伴应该临床和血清学地被评估为梅毒和被治疗根据评估的研究结果。

时期在治疗被使用为辨认在风险性伙伴是(a) 3 个月加上症状的期间为主要梅毒, (b) 6 个月加上症状的期间为次要梅毒, 和(c) 1 年为早期的潜在梅毒之前。

潜在梅毒的治疗: 意欲防止晚复杂化发生或进步。虽然临床经验支持青霉素的有效率在达到这些目标, 有限的证据是可利用的为教导在选择具体养生之道。有最小的证据支持对非青霉素养生之道的用途。

被推荐的养生之道为成人- 以下养生之道被推荐为有正常CSF 考试的nonallergic 患者(如果执行):

早期的潜在梅毒: Benzathine 青霉素G 2.4 百万个单位IM 在唯一药量。

晚潜在梅毒或未知的期间潜在梅毒: Benzathine 青霉素G 7.2 百万个单位共计, 执行作为2.4 百万个单位三药量IM 每在1 个星期的间隔时间。

被推荐的养生之道为孩子: 在新出生期间以后, 梅毒被诊断的孩子应该有CSF 考试排除neuro 梅毒, 和诞生和母亲病历应该被回顾估计是否孩子有先天或被获取的梅毒。大孩子以被获取的潜在梅毒应该被评估如所描述为成人和治疗使用以下小儿科养生之道。这些养生之道是为CSF 考试的获取了梅毒并且结果是正常的非过敏孩子。

早期的潜在梅毒: Benzathine 青霉素G 50,000 units/kg IM, 由2.4 百万个单位决定成人药量在唯一药量。

晚潜在梅毒或未知的期间潜在梅毒: Benzathine 青霉素G 50,000 units/kg IM, 由2.4 百万个单位决定成人药量, 规定作为三药量在1 个星期的间隔时间(共计150,000 units/kg 由7.2 百万个单位决定成人总药量) 。

CDC 推荐:

CDC 在美国推荐梅毒测试对于所有妇女在怀孕期间早期。在梅毒流行是高或在妇女之中在高风险的区域, 测试应该做两次在第三三个月, 包括一次在交付。搭载一个stillborn 婴儿在20 个星期的怀孕以后的所有妇女应该测试。在对产前护理的用途不是优选的人口, CDC 推荐迅速血浆reagin (RPR) 卡片测试掩护并且治疗(如果RPR 卡片测试是易反应的) 怀孕当时是坚定的。梅毒掩护应该还被提供在紧急部门、监狱、监狱, 和提供情节关心对孕妇在高风险为梅毒的其它设置。

访问对并且对全面产前护理的用途为是未保险的或由公开保险项目的妇女和青少年(即, Medicaid, 移居诊所, 和印第安卫生业务) 包括应该由社区、医疗保健提供者, 和政府组织促进, 和民众意识应该被增加关于坚持风险为先天梅毒(CS) 。照料使用产前卫生业务能经过增加改进提供者的紧持对掩护和治疗指南以提示和反馈关于他们的产前梅毒掩护和治疗实践的妇女以梅毒。持续的努力形成和维护联合开发, 实施, 和评估梅毒排除活动和干预也许还协助减少梅毒的流行在再生年龄的妇女之中和, 反过来, 消灭CS 。

编者按:

坚固进展获得了在消灭梅毒在美国。2000 年, 1988 年先天梅毒(CS) 案件的数量是最降低因为修改过的案件定义被实施了, 并且所有除了二个州符合了全国健康宗旨在2000 年。率在2000 下降了51.8% 自1997 年, 年以来在梅毒排除努力之前开始。干预设计防止, 查出, 并且款待梅毒在再生年龄的妇女也许有在这些衰落的一个坚固角色。许多这些努力瞄准了racial/ethnic 少数人口以最高的CS 率和位于主要南部。CS 排除是可行的由于案件和他们的高度焦点发行的有限的数字; 但是, CS 排除基石是梅毒和治疗的早检测与青霉素, 是低廉的, 广泛可利用, 有效, 并且保险柜为母亲和胎儿。

虽然掩护孕妇的概念为梅毒简单, 实施项目不是。在工业化国家, 尽管对筛选的早期的怀孕的推荐, 死胎和传染在婴儿发生。先天梅毒(CS) 可能被防止, 或通过传染的预防或侦查在孕妇。项目促进性被传送的传染安全性交或控制在社区将防止母亲传染。卫生政策作决策者和程序管理员是关键球员在保证, 项目接受充分政治, 后勤和财政支持。

Suggested Reading:

  1. World Health Organization
    The Global Elimination of Congenital Syphilis: Rationale and Strategy for Action (pdf)
  2. Centers for Disease Control and Prevention (CDC)
    Congenital Syphilis
  3. National Institutes of Health (NIH)
    Congenital Syphilis

References:

  1. Finelli L, Berman SM, Koumans EH, Levine WC. Congenital Syphilis. Bulletin of the World Health Organization 1998;76,Suppl 2:126-128
  2. CDC. The national plan to eliminate syphilis from the United States. Atlanta, Georgia: US Department of Health and Human Services, CDC, National Center for HIV, STD, and TB Prevention, 1999:10-31
  3. Wiesel J, Rose DN, Silver AL, et al. Lumbar puncture in asymptomatic late syphilis. An analysis of the benefits and risks. Arch Intern Med 1985;145:465-468
  4. Walker DG, Walker GJ. Forgotten but not gone: the continuing scourge of congenital syphilis. Lancet Infectious Diseases 2002;2:432-436
  5. Lukehart SA, Godornes C, Molini BJ et al. Macrolide resistance in Treponema pallidum in the United States and Ireland [see comment]. N Engl J Med 2004;251(2)154-158
  6. CDC. Symptomatic early neurosyphilis among HIV-positive men who have sex with men-four cities, United States, January 2002-June 2004. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2007;56(25):625-628
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