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传染病妊娠

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围产期病毒感染

WHEC实践公报和临床管理准则卫生保健提供者。教育补助金由妇女提供的健康和教育中心( WHEC ) 。

许多病毒感染相关的重大产妇和胎儿的后果,如果在怀孕期间获得的。在美国,一些最常见的感染,随后围产期影响包括巨细胞病毒( CMV ),细小病毒B19 (第五病) ,水痘带状疱疹病毒(胸苷)。本文件的目的是说明这些感染,它们的传播方式,其产妇和胎儿的影响。准则咨询了解和管理这些感染在怀孕期间进行了讨论。

一般情况下,围产期感染胎儿有更严重的后果,这种情况发生时在妊娠早期,由于早期感染可能破坏器官。第二和第三孕期感染可能会导致神经功能缺损或增长的限制。宫内感染可能与某些超声调查结果,包括胎儿宫内生长受限,颅内或肝内钙化,脑积水,小头,孤立性腹水,心包或胸腔积液,或非免疫水肿,虽然先天感染也可无症状。

I. Cytomegalovirus (CMV)

Cytomegalovirus (CMV) 是一个双链DNA病毒,疱疹是由接触受感染的血液,唾液或尿液,或由性接触。潜伏期的病毒是28-60天,平均40天。感染诱导的免疫球蛋白M ( IgM抗体)抗体反应, 30至60天内消失。原发性巨细胞病毒感染的成年人通常无症状。有时,患者单核细胞增多症样综合征的经验,与白血球,淋巴球,化验肝功能异常,发热,倦怠, myalgias和寒意。病毒可检测2-3周以下主要感染。在最初的感染,病毒仍然潜伏在宿主细胞内;经常性感染,就可能发生下列恢复潜隐病毒。在极少数情况下,经常性的巨细胞病毒感染,就可能发生的感染一种新的病毒( 1 ) 。

流行的初级和经常孕妇感染不同区域从0.7 %至4 %的原发性感染和高达13.5 %的经常性感染。垂直传播的病毒,可能会出现由于transplacental术后感染的主要或经常巨细胞病毒感染,接触污染的生殖道分泌物分娩或哺乳。巨细胞病毒感染后天由于接触受感染的宫颈分泌物或母乳通常无症状,而不是与重症新生儿后遗症。

诊断:

大多数的成人巨细胞病毒感染的症状,这使得诊断原发性感染困难。这是检测文化或聚合酶链反应( PCR )的受感染的血液,尿液,唾液,宫颈分泌物,或母乳。 CMV感染的诊断通常是在成人证实血清测试。血清样本收集3-4周之外,并行测试的反病毒抗体,主要用于诊断原发性感染。转由负转正,或显着增加(大于4 倍,例如,从1:4到1:16 )在抗病毒抗体滴度是感染的证据。在场的情况下巨细胞病毒特异性IgM是有用的,但并不完全可靠的迹象表明主要的感染。 IgM抗体滴度可能不会积极在急性感染,也可能持续几个月后,主要感染( 2 ) 。一个小比例的妇女反复感染将展示反巨细胞病毒IgM 。报告的敏感性,巨细胞病毒IgM血清学检测范围从50 %至90 % 。

对胎儿的作用和新出生:

Cytomegalovirus 是最共同的先天传染, 发生在0.2-2.2% 所有出生不满一月的婴儿中, 和是先天听力丧失的主导的起因。以主要母亲CMV 传染, 传输风险对胎儿是30-40% 。那些被传染在子宫内跟随主要传染, 10% 将有CMV 传染标志和症状出生时和开发sequelae 。大约30% 严厉地被传染的婴儿死, 并且80% 幸存者有严厉神经学病态。严厉胎儿传染的发生是低在周期性母亲传染以后比在主要传染以后。多数婴儿与先天CMV 是根据症状的出生时。根据症状的先天CMV 的临床研究结果传染包括黄疸、petechiae 、thrombocytopenia 、hepatosplenomegaly 、成长制约, 和nonimmune hydrops (3) 。

胎儿传染诊断: 先天CMV 也许, 更加典型, prenatally 被怀疑在被提供的母亲主要传染以后或在超声波研究结果的侦查以后暗示传染。这些包括胃肠和肝脏石灰化, 侧向心室, hydrops, echogenic 肠, 腹水, hepatosplenomegaly 的侧向疆界的石灰化, 和ventriculomegaly 。展示反常性的胎儿, 特别如果他们介入中央神经系统, 一般有一种更加粗劣的预测。Cytomegalovirus 可能被查出在被传染的胎儿羊膜流体由或文化或PCR 。CMV 文化敏感性范围从50% 到69%, 比较敏感性77-100% 为PCR 。anti-CMV IgM 的侦查在胎儿血液是暗示的传染并且测试对于胎儿thrombocytopenia 或反常肝功能被建议作为方法诊断先天CMV 。虽然这些测试是有为的, 不羊膜流体文化亦不PCR 可能查出所有案件先天CMV 传染。

治疗为母亲, 胎儿和先天出生传染与CMV:

当前, 疗法不是可利用的为母亲或胎儿CMV 的治疗传染。抗病毒治疗以ganciclovir 或foscarnet 被批准只为CMV retinitis 的治疗在患者与HIV/AIDS 。Ganciclovir 和CMV 亢奋免疫伽玛球蛋白显露才华为出生不满一月的婴儿的治疗以先天CMV 传染。治疗的有效率在长期神经学sequelae 的预防未被证明。活变稀的疫苗使用Towne 125 张力被开发了, 和看来是安全的, 有些防护和经济上有利(4) 。有勉强接受接种由于对疫苗张力的能力的关心恢复活动和潜在地传染主人、在病毒流出的潜力从子宫颈或乳奶, 和疫苗病毒可能的oncogenic 潜力。但是, 科学在这个区域迅速地推进, 并且新治疗选择也许变得可利用。

建议妇女在高风险CMV:

因素联系了CMV 传染一种增加的风险包括反常子宫颈细胞学、更低的社会经济状态、诞生外部北美洲, 第一次怀孕在更加年轻比15 年, 和传染的历史以其它由性交传染的疾病。最了不起的冲击产科医生和妇产科医师能有在减少CMV 疾病由教育患者关于预防措施。建议应该报道仔细处理潜在地被传染的文章, 譬如尿布, 和详尽hand-washing 当在幼儿附近或immunocompromised 个体, 解释, 对卫生学的仔细的关注是有效的在帮助防止传输。另外, 妇女应该被建议, 当适当, 关于高风险行为退避, 譬如静脉内药物用途和分享针。避孕套用途应该被鼓励作为避孕方法。

预想掩护:

当前, 定期血清学测试对于CMV 在怀孕期间不被推荐。母亲IgM 抗体掩护是有限的为区分主要从周期性传染, 使它难使用这样结果在建议患者关于胎儿风险。另外, 母亲免疫不消灭胎儿传染的可能性。虽然病毒不是传染性的, 一些小组妇女是在更高的风险为CMV 传染的承购。妇女与服务与幼儿的幼儿或那些应该被劝告, 传染风险可能显著被减少靠安全处理的技术, 譬如对乳汁手套和严谨hand-washing 的用途在处理尿布以后或在对呼吸分泌物的暴露以后(5) 。

II 。Parvovirus B19 (第五种疾病):

Parvovirus B 19 是导致童年exanthem 红斑infectiosum 的唯一搁浅的DNA 病毒, 亦称五疾病。parvovirus B19 传染最共同的症状是网状结缔组织的疹在树干和周边关节病(痛苦的联接), 虽然大约33% 传染是根据症状的。parvovirus B19 传染的其它显示是瞬变发育不全的危机, 是共同在那些与一部下hemoglobinopathy 。多数传染是温和的; 多数个体从parvovirus B19 传染完全地恢复和需要唯一支援关心。parvovirus 传输B19 最共同地发生通过呼吸分泌物和hand-to-mouth 联络。被传染的人是感染5-10 天在曝光以后在疹或其它症状的起始之前和不再一般是感染的以疹起始。IgM 和IgG 被生产以回应传染。IgM 反应, 坚持为1 对几个月, 是表示的最近传染; IgG 抗体坚持不确定地和在没有IgM 时, 表明预先的传染和免疫。parvovirus 的母亲传染风险B19 随暴露程度对被传染的个体的变化。对家庭成员的暴露被感染parvovirus B19 同seroconversion 联系在一起一种近似50% 风险。传输风险在儿童保健设置或教室是更低, 范围从大约20% 到50% 。

最近母亲传染与parvovirus B19 构成一低风险为胎儿病态, 虽然一些案件同有害胎儿作用联系在一起。Transplacental 传输象33% 被报告是一样高的, 并且胎儿传染与parvovirus B19 同自发堕胎、hydrops, 和死胎(6) 联系在一起。长期发展看来是正常的在不屈服对疾病的胎儿以先天parvovirus B19 传染。

母亲Parvovirus B19 传染诊断:

母亲血清学是最常用的测试诊断深刻传染与parvovirus B19 。酵素连接的免疫吸附剂分析用试样(ELISA), 放射免疫测定, 和西部污点测试可能测量抗体对parvovirus B19 。IgM 和IgG 分析用试样敏感性一般是79% 。parvovirus 具体IgM 的证明在母亲清液是主要传染的诊断, 虽然一个实验室以经验应该测量滴定量, 因为假正面结果可能发生。早先曝光和传染与parvovirus B19 由anti-parvovirus 表明B19 IgG 出现在没有IgM 时和未同有害出生时期前后的结果联系在一起。

Parvovirus B19 可能由病毒微粒在被传染的组织或清液的直接形象化辨认由电子显微镜术或由典型核内包括的证明在erythroblasts 之内(7) 。

胎儿Parvovirus B19 传染诊断

胎儿parvovirus B19 传染诊断可能由病毒微粒的隔离完成在流产胎或胎盘标本。聚合酶链式反应并且使用查出parvovirus B19 在胎儿标本, 包括验尸组织、清液、羊膜流体和胎盘。IgM 抗体出现在胎儿循环在22 个星期怀孕以后, 限制有用性的这样测试。Ultrasonography 是中流砥柱为诊断的胎儿parvovirus 传染。严厉地被传染的胎儿典型地有hydrops fetalis 的证据。连续超声波考试10 个星期在母亲传染以后被表明。如果胎儿不显示hydrops fetalis 的标志, 另外的测试是必要的。

管理:

在对parvovirus 的被提供的暴露以后B19, 妇女应该有血清学测试确定如果她是免疫的以anti-parvovirus IgG 的证据。如果non-immune, 测试应该被重覆在3-4 个星期和被配对的样品被测试提供是否妇女是seropositive 为parvovirus 。如果seroconversion 不发生, 胎儿应该被监测10 个星期由连续超声波考试评估为hydrops fetalis, placentomegaly, 和成长干扰出现。但是, 如果hydrops fetalis 显现出, 经皮脐带血液采样应该执行确定胎儿血流比容计、白血球和血小板计数, 和病毒DNA 为准备支援关心使用渗流。子宫内渗流应该被考虑如果贫血症是存在。

预防:

当parvovirus B19 传染爆发发生在延长的情况, 和在学校、家, 或儿童保健中心, 选择为传输的预防有限的关闭联络曝光发生, 。曝光无法被辨认和排除消灭人以深刻parvovirus B19 传染; 20% 是根据症状的, 并且那些以传染是感染的在他们开发症状之前。孕妇排除从工作场所在地方性期间是有争议的, 并且政策从工作定期地排除高风险小组的成员在parvovirus 期间爆发B19 不被推荐。

III 水痘Zoster 病毒(VZV)

水痘zoster 病毒(VZV) 是是高度传染性的和由呼吸小滴或关闭联络传送的DNA herpesvirus 。攻击率在易受影响的联络之中是60-90% 在曝光以后。潜伏期在传染是10-20 天以后, 以14 天手段。感染的期间开始48 个小时在疹出现和持续之前直到泡用硬皮覆盖。主要传染导致水痘, 为热病、不适, 和maculopapular pruritic 疹描绘变得多泡状。在主要传染以后, VZV 保留休眠在知觉神经节, 可能恢复活动导致多泡状erythematous 皮疹以疱疹zoster 著名。抗体对VZV 显现出在几天之内在传染以后起始, 并且预先的传染与VZV 商谈终身免疫。

水痘传染是不凡的在怀孕, 发生在0.4-0.7 每1,000 名患者, 由于自然免疫的大流行。怀孕由母亲水痘传染复杂化同不顺利的母亲, 胎儿和出生作用联系在一起。疾病通常是良性和自已限制对于儿童; 但是, 全国必死数据表明那的水痘虽然少于5% 水痘案件发生在成人之中20 年纪或更老, 那个小组贡献到55% 水痘相关的死亡(8) 。严厉复杂化, 譬如脑炎和肺炎, 是共同在成人比对于儿童; VZV 肺炎在怀孕是风险因素为母亲必死。

在怀孕, 水痘也许被传送横跨胎盘, 造成先天或出生水痘。先天水痘综合症状风险对曝光被限制在第一20 个星期怀孕期间, 发生不凡地2%, 和为皮肤结疤, 肢体发育不全, chorioretinitis 描绘, 和microcephaly 。出生VZV 传染同高出生死亡率联系在一起当母亲疾病显现出从5 天在交付之前48 个小时postpartum 由于出生免疫系统的相对未成熟和缺乏防护母亲抗体。

母亲传染诊断:

通常, 这个诊断根据临床研究结果, 并且实验室试验不是需要的, 特别是如果疹发生在已知的曝光以后。如果实验室诊断必需, VZV 抗原可能被展示在皮肤损害或多泡状流体之内由萤光免疫检验法。水痘传染可能由荧光抗体的侦查对膜抗原或VZV 抗体还提供由ELISA 。

胎儿传染诊断:

先天水痘综合症状风险小; 但是, 结果为受影响的婴儿是足够严肃的, 产前诊断一个可靠方法会有价值。胎儿水痘可能由ultrasonographic 反常性出现怀疑。超声波研究结果暗示先天水痘包括hydrops 、hyperechogenic 焦点在肝脏和肠, 心脏病畸形、肢体残疾, microcephaly, 和子宫内成长制约。虽然ultrasonography 敏感性是未知的, 这是先天VZV 诊断更喜欢的方法。但是, 没有所有胎儿与安排超声波反常性穷地做的先天VZV 。

母亲, 胎儿和先天出生传染的治疗以水痘:

口头acyclovir, 如果设立在疹的24 小时之内, 被显示减少新损害形成的期间和新损害的总数和改进宪法症状对于儿童、青少年和成人。口头acyclovir 看来是安全的, 可能为孕妇被规定如果损害显现出。母亲水痘由肺炎复杂化应该被治疗以静脉内acyclovir, 因为静脉内acyclovir 也许减少母亲病态和必死与相关水痘肺炎。

母亲治疗以acyclovir 未被显示改良或防止先天水痘综合症状的胎儿作用。水痘zoster 免疫球蛋白(VZIG) 应该被给婴儿被负担对在之前患水痘在5 天和2 天之间在交付以后的妇女, 虽然这普遍地不防止出生水痘。患水痘在第一2 个星期生活之内的婴儿应该被治疗以静脉内acyclovir (9) 。

预防战略:

Nonpregnant 育龄妇女应该preconceptionally 被问关于早先传染以水痘和被提供的接种如果水痘报告不被得出。水痘疫苗是可利用的从1995 年3月和是批准用于健康易受影响的人12 月或更老。构想应该被延迟直到1 个月在第二接种药量被给之后。在不回顾水痘的历史的妇女之中, 70-90% 有可发现的抗体。

所有孕妇胎儿VZV 掩护以消极或不确定的水痘历史不认为是有效的。患者知道是nonimmune 对VZV 应该被建议避免联络与有水痘的个体。如果曝光发生, 预防疾病的干预与ZVIG 及早在潜伏期可能防止或变稀VZV 的疾病显示在易受影响的联络在高风险从这传染。虽然VZIG 是有效的在减少母亲水痘严肃当执行72 个小时在曝光, 它以后应该尽快被给。VZIG 的母亲管理不防止胎儿传染(10) 。

总结:

所有孕妇定期血清学掩护为CMV 不被推荐。孕妇应该被建议关于方法防止承购CMV 。孕妇暴露于parvovirus B19 应该安排血清学掩护进行确定如果他们是在危险中为seroconversion 。有深刻parvovirus B19 传染在怀孕期间的孕妇应该被监测以连续超声波考试至少10 个星期跟随传染为hydrops fetalis 出现。胎儿以hydrops 的证据应该进行胎儿血液采样和渗流依照必要。是seronegative 为VZV 和被暴露在水痘的孕妇应该接受VZIG 。开发水痘的孕妇应该被治疗以口头acyclovir 使母亲症状减到最小; 如果肺炎显现出, 他们应该被治疗以静脉内acyclovir 。没有水痘传染的历史再生年龄的Nonpregnant 妇女应该被提供水痘疫苗。

疫苗预防产妇巨细胞病毒( CMV )感染

先天性巨细胞病毒感染是一个重要的原因,听力,认知和运动损伤的新生儿。在这一阶段2 ,安慰剂对照,随机,双盲试验,评价一种疫苗组成的重组巨细胞病毒包膜糖蛋白B的MF59佐剂,作为与安慰剂相比做( 11 ) 。 3个剂量的病毒疫苗或安慰剂的人给出了0 , 1 ,和6个月至巨细胞病毒阴性妇女在1年后,他们生下。检测巨细胞病毒感染的妇女在试验期间每季度42个月期间,使用,评价一篇文章的抗体抗生素对CME的蛋白质以外的其他糖蛋白湾证实感染病毒的文化或免疫印迹。主要终点的时间,直到检测巨细胞病毒感染。卡普兰曲线分析表明,该疫苗组更有可能仍然未受在42 个月期间比安慰剂组( P = 0.02 ) 。疫苗有效率为50 % ( 95 %置信区间, 7至73岁)的基础上,感染率每100人年。一个先天性感染婴儿的科目发生在疫苗组和3个感染病例发生在安慰剂组,在本研究中。有更多的局部反应(疼痛,红肿,硬结,和温暖)和全身反应(冷, arthralgias ,并myalgias )在疫苗组较安慰剂组。巨细胞病毒糖蛋白B疫苗有可能减少事故案件产妇和先天性巨细胞病毒感染。

摘要:

巨细胞病毒( CMV )是一种常见的先天性病毒感染和发生在大约1 %的新生儿。约10 %的感染症状有活新生儿疾病,出生时和10-15 %的无症状新生儿开发后期的后遗症,包括sensoneural听力损失和神经紊乱。然而,知之甚少的关系胎龄在小学产妇感染和成果的胎儿感染。后期胎儿感染(在孕晚期)在胚胎发育完成可能不会导致新生儿后遗症( 12 )。虽然这是小研究,这是令人鼓舞的,因为作者仔细监测患者的时间概念,直到出生,监测他们的确切时间,感染发生,这意味着第三孕期感染可能是没有可能损害胎儿。孕妇与幼儿日托,约三分之一将被暴露在怀孕期间的巨细胞病毒的儿童( 13 ) 。此信息后,我们认为,应该是有帮助的咨询此类病人。

常规血清学检查所有孕妇巨细胞病毒是不推荐。孕妇应劝告的方法,以防止收购病毒。孕妇暴露于细小病毒B19应进行血清学检查,以确定它们是否处于危险之中的血清。孕妇谁有急性微小病毒B19感染在怀孕期间应监测串行超声波检查至少10周以下感染胎儿水肿的存在。胎儿水肿的证据应当进行胎儿采血和输血的需要。孕妇谁是阴性的胸苷和接触到水痘应得到VZIG 。孕妇谁开发水痘应口服阿昔洛韦,尽量减少产妇症状;如果肺炎的发展,他们应该阿昔洛韦静脉注射治疗。妊娠育龄妇女谁没有历史水痘感染应提供水痘疫苗。

推荐阅读:

  1. World Health Organization
    Vaccine-preventable diseases and vaccines (pdf)
  2. Centers for Disease Control and Prevention (CDC)
    Cytomegalovirus
       ---------------------
    Varicella, Zoster, and Varicella Vaccines (ppt slides)

参考资料:

  1. Nigro G, Adler SP, La Torre R, Best AM for the Congenital Cytomegalovirus Collaborating Group. Passive immunization during pregnancy for congenital cytomegalovirus infection. N Engl J Med 2005;353:1350-1362
  2. Gurra B, Simonazzi G, Banfi A et al. Impact of diagnostic and confirmatory tests and prenatal counseling on the rate of pregnancy termination among women with positive cytomegalovirus immunoglobulin M antibody titers. Am J Obstet Gynecol 2007;196:221.e1-6
  3. Guerra B, Simonzzi G, Puccetti C et al. Ultrasound prediction of symptomatic congenital cytomegalovirus infection. Am J Obstet Gynecol 2008;198:380-382
  4. Odibo A, Macones GA. Predicting congenital cytomegalovirus infection. Am J Obstet Gynecol 2008;198:480-481
  5. Boppana SB, Rivera LB, Fowler KB et al. Intrauterine transmission of cytomegalovirus to infants of women with preconceptional immunity. N Engl J Med 2001;344:1366-1371
  6. Lipitz S, Achiron R, Zalel Y et al. Outcome of pregnancies with vertical transmission of primary cytomegalovirus infection. Obstet Gynecol 2002;100:428-433
  7. Parvovirus infection. In: Gabbe SG, Niebyl JR, Simpson JL, eds. Obstetrics: normal and problem pregnancies. 5th ed. New York: Churchill Livingstone, 2007
  8. Amstey MS, Gilmore P. Varicella zoster. In: Faro S, Soper DE, eds. Infectious diseases in women. Philadelphia: WB Saunders, 2001:94-99
  9. ACOG Practice Bulletin. Perinatal viral and parasitic infections. Number 20; September 2000
  10. Centers for Disease Control and Prevention. Prevention of varicella: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2006;55(RR-11):1-36 (Level III)
  11. Pass RF, Zhang C, Evans A et al. Vaccine prevention of maternal cytomegalovirus infection. N Engl J Med 2009;360:1191-1199
  12. Gindes L, Teperberg-Oikawa M, Sherman D et al. Congenital cytomegalovirus infection following primary maternal infection in the third trimester. BJOG 2008;115:830-835
  13. Marshall BC, Adler SP. The frequency of pregnancy and exposure to cytomegalovirus infections among women with a young child in day care. Am J Obstet Gynecol 2009;200:163.e1-163.e5

发布时间: 6 August 2009

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