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传染病妊娠

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弓形虫病:围产期寄生虫感染

WHEC实践公报和临床医疗服务管理的准则。 教育的拨款由妇女健康和教育中心号巡逻艇(WHEC)。

许多寄生虫感染与孕妇及胎儿的重要,如果在怀孕期间获得的后果。一般来说,围产期感染较严重时,发生在妊娠早期,由于早孕感染可能会破坏胎儿器官发生的后果。第二和第三孕期感染可引起神经损伤或增长的困扰。 弓形虫源于弓形虫,来自北非的老鼠这原虫在1908年首次分离的具体名称。有机体的分布是无处不在。 弓形虫具有的能力,遍历物种线,建立在人的家畜感染,不仅在人本身。弓形虫有三种形式,滋养体,囊肿和卵囊的性质。对最重要的传染方式是通过人类的或未煮熟的肉类含有囊生物体摄取。人类感染时发生感染肉类摄取食物或粪便污染的猫通过苍蝇,蟑螂,或手指。感染率在卫生条件差和拥挤的生活条件地区的最高水平。流浪猫和家猫的吃生肉,最有可能携带寄生虫。被摧毁的囊肿热。阿猫容易缺乏的抗体 T感染弓形虫后,将成为含有囊生物摄入食物,并会排出卵囊数周。大约50%的猫科动物饲养囊肿随后将再次挑战排泄卵囊,表明概率,在猫的一生可能会传染几次。这些猫狩猎或吃生肉的污染所排泄的粪便卵囊可能构成潜在危险,孕妇患者。

本文件的目的是描述弓形虫病的传播方式,产妇和胎儿的影响,以及怀孕期间提供咨询和管理准则。寄生虫感染与孕妇及胎儿的重要,如果在怀孕期间获得的后果。先天性弓形虫病和预防是还讨论了审查。孕妇弓形虫谁应获得治疗。急性弓形虫病治疗的孕妇减少了,但并不排除先天性感染的危险。

流行病学:

弓形虫病是由弓形虫内。 弓形虫存在的几种形式:1滋养体,这是侵入性的形式,囊肿或卵囊,这是潜在的形式。 T 的弓形虫的生命周期取决于野生和家猫,它们是唯一的卵囊主机。形成的卵囊在猫小肠,随后在粪便排出体外。哺乳类动物如牛,摄取的卵囊,这是破坏了动物的肠道,释放侵入滋养体。该滋养体然后传播到全身,最终形成脑和肌肉囊肿。人类感染而取得的受感染动物的未经煮熟的肉类消费囊肿,通过昆虫食品污染,同时还得到了感染猫(唯一)明确主机,或与感染的昆虫在土壤中的物质(一接触粪便卵囊接触 。感染弓形虫通常无症状,但时隔5-18天的潜伏期,一些非特异性症状可能会发生。大约40至50的美国成年人%产生抗体的有机体,而抗体流行率较低的社会经济群体的最高水平。在怀孕期间的血清转化频率为5%,大约是在11,000婴儿3显示先天性感染的证据。先天性弓形虫病的临床意义出现在大约8000名怀孕1。弓形虫病是比较常见的西欧,特别是法国,大多数是因为在这吃生肉稀有或国家的做法可能。超过80%,育龄妇女在巴黎产生抗体弓形虫,对先天性弓形虫病发病率的两倍左右,在美国(2)频繁。

大约20-25%,在美国展览以前弓形虫感染的血清学证据的育龄妇女。尽管随着年龄增长感染流行事先在任何时候,它发病率高,达到观察到,在某些热带国家和法国可比人口。在美国,每1000血清2-6敏感的妇女将获得妇女在怀孕期间感染。大约三分之一的女性在怀孕期间谁获得弓形虫病传染给后代的三分之一。后来在妊娠产妇感染收购越大,胎儿受累概率。当感染发生在怀孕的头三个月,大约14%的后代会受到感染,为在第二和第三孕期获得性感染的数字是29%和59%,分别为。早期的感染发生在怀孕的更严重的疾病是新生儿。几乎谁的母亲所生的取得在孕晚期感染会出现在出生仅几个月或几年后的正常发展受到感染的临床表现所有受感染的婴儿。

临床表现:

生物入侵的摄取肠上皮细胞上,并蔓延到全身hematogenously。细胞内的复制导致细胞的破坏。感染的临床表现是直接器官损害和随后对原虫免疫反应和细胞死亡的结果。免疫介导的主机,主要是通过T淋巴细胞(3)。大多数人类感染症状。即使在没有症状,但患者可能有证据的多器官的参与,以及临床疾病的可以遵循的无症状感染期长。弓形虫病通常症状表现为一种疾病类似的单核细胞增多。与此相反的免疫力主机感染,弓形体病可以是破坏性的免疫抑制病人感染。由于免疫力, 弓形虫是细胞介导的,患者人类免疫缺陷病毒感染和免疫疗法治疗慢性这些器官移植后特别容易受到新的或重新感染。在这些患者中,对中枢神经系统功能障碍是最常见的感染表现。结果通常包括脑炎,脑膜炎,脑质量和病变。肺炎,心肌炎,及全身淋巴结肿大也出现普遍。

大多数情况下,弓形体病表现为无症状的颈部淋巴结肿大,在成人只有10-20%的病例发生症状。其他症状包括发烧,疲倦,盗汗,肌痛,以及肝脾肿大。疟原虫感染后可能会出现,这可以种子孕妇胎盘和胎儿感染后引起。先天性弓形虫的 T传输取决于产妇感染采集时间。后来在酝酿的感染,就会越容易传播,发生。由10%增加垂直传播率为15%,前三个月,至25%,第二季度,以及60多个孕晚期(2)%。产科内的人口,急性弓形虫病最常见的表现是公认的淋巴结肿大。这可能是唯一提出标志或可能有一个关联的发热反应。交点扩大可能focally涉及颈椎,锁骨上或腹股沟区域,而且常常是单方面的。结节活检,与淋巴结没有重大的同时,对公司,非投标帐户,淋巴结肿大常见现象。更先进的疾病,疲劳是最常见的更严重的感染症状。它可能与头痛,精神抑郁,肌痛,和一个低级别间歇性发烧。阿迁徙关节炎和皮疹为主的各类黄斑也被描述。在极少数情况下,腹痛次要的肠系膜淋巴结参与可能是主要提出申诉。系统性疾病的严重的表现是心肌炎,脑膜炎,或两者兼而有之。

诊断:

弓形虫病中的母亲可以确认诊断血清学和组织学。 弓形虫是最容易识别的方法淋巴或脑组织。组织学检查的准备工作,可以通过光镜,电镜观察。对于光镜,标本应姬姆萨染色,或者的或瑞氏染色(4)。这些淋巴结的主要病理特征是显着网状细胞增生。显微镜下的节点架构是相当完好。的疾病,然而,并非在所有情况目前典型的黑社会,是由(1)滤泡增生显着激烈的分裂活动和相关的核碎片的吞噬功能;构成(二)小肉芽肿组成的几乎完全由上皮细胞位于毛囊内的增生和边缘,侵占和模糊的利润率;及(c)边缘和皮质窦扩张的单核细胞样B细胞。另外一个特点是存在immunoblasts和浆细胞骨髓线(5)。主题的变化,包括在坏死或除了偶尔汉斯'更是巨细胞肉芽肿的存在。

弓形虫病淋巴结。 (a)小非干酪性上皮细胞组成的肉芽肿位于毛囊周围增生。这张照片几乎是pathognomonic这种疾病。 (b)关于B区大量单核细胞增生。
弓形虫病淋巴结。 (a)小非干酪性上皮细胞组成的肉芽肿位于毛囊周围增生。这张照片几乎是pathognomonic这种疾病。 (b)关于B区大量单核细胞增生。

从血液或身体弓形虫分离液体规定,在急性感染,但血清的特异性抗体检测, 弓形虫检测是诊断的主要方法。急性感染后,IgM抗体出现早,在1个月达到最高水平。 IgG抗体IgM抗体后出现,是在几周内检测感染后,赋予的豁免权。双方IgG和IgM抗体滴度高,可能持续数年。在免疫活性成年人,临床过程是良性的自我限制。 IgG和IgM检测应当用于疑似病人进行初步评估有弓形虫病。测试系列标本3周除了平行给出了最准确的评估,如果最初的测试结果是模棱两可。在案件中的临床怀疑是高,标本应保存为重复的参考实验室检测,因为实验室之间差异很大。

为弓形虫病筛查在怀孕期间:

一个美国多中心研究发现,大约有38%的孕妇有弓形虫感染前(7)证据。以前感染的证据,标志着未来的母亲,是不是在生下一个孩子先天性弓形虫病的风险。血清学作为一种预防先天性弓形虫病筛查将有一个高频率的血清阳性反应,在大多数国家的影响,以及例行产前检查是在法国和奥地利演出。然而,在美国,在怀孕期间的例行检查,目前不建议,除了在人类免疫缺陷病毒(HIV)感染的妇女。血清怀孕期间可能会产生争议结果的检查,因为IgM抗体可以持续很长时间。特殊情况下可证明谁是猫的业主孕妇弓形虫滴度检查。在比利时的一个研究显示了教育后的计划,建议避免进食未彻底煮熟或生肉机构在产妇弓形虫病的感染率降低63%,戴手套与土壤的工作,并避免猫关心,除非他们是严格的"室内猫"他们的食品是严格控制(8)。

围产期评估和监督:

超声能证明严重的先天性弓形虫病;暗示的结果包括脑室,颅内钙化,头小,腹水,肝脾肿大,与胎儿宫内生长受限。胎儿血液样本检测是诊断先天性弓形虫病后,最敏感的测试怀孕20周的特异性IgM的存在。使用抗体测试或鼠标接种,进行PCR,胎儿超声羊水胎儿血液检测脑室,77-93%的婴儿感染可确定产前,虽然没有单一的测试是很敏感(8)。鉴定成功 T 弓形虫的PCR检测羊水宫内感染允许早于胎儿的血液样本测试,具有高灵敏度,但假阳性和假阴性结果时有发生。

评估的敏感性,特异性和1产前羊水对焦(AF)聚合酶链反应(PCR)的多中心前瞻性研究,做了271例原发性证实在怀孕期间感染弓形虫病的妇女,谁曾羊膜穿刺术治疗先天性弓形虫病诊断试验预测值产前诊断的PCR(12)。活产婴儿的资格进行分析,只有1血清后续行动的评估最终的感染状态。

结果:在270例可评价,75人是先天性感染,48人已在产前诊断阳性反应。聚合酶链反应灵敏度的自动对焦总体估计为64%(95%置信区间[CI] 53.1%,74.9%),阴性预测值87.8%(95%CI为83.5%,92.1%),而特异性和阳性预测值分别为100%(95%可信区间98%,100%和92.3%,100%,分别)。其中先天性弓形虫病的个案,与之间存在着积极或消极的反应对于那些没有感染的产妇妊娠年龄中位数显着差异,在产妇感染和羊膜穿刺术,或疗程间隔前羊膜穿刺术。但是,PCR的敏感性发现显着的是17至21周妊娠性(P"0.02)发生产妇感染。自动对焦负面的反应,不排除先天性感染。在这种情况下,与超声后续行动和产后的后续螺旋霉素治疗相结合的继续是必要的。研究结果还显示假定性治疗相结合的乙胺嘧啶和磺胺类药物产妇感染病例发生在怀孕后期。

慢性或复发性母婴原虫:

虽然先天性弓形虫传播的慢性感染的动物时,它长期以来一直假定,主要 T孕妇感染弓形虫在妊娠期间发生的,以参与胎体。这个概念已不再认为是有效的。 34孕妇在培养谁展出慢性弓形虫病血清学证据,其怀孕流产,死产或新生儿死亡而终止研究。研究人员在两个回收堕胎案件的生物体和一个新生儿死亡病例(10)。孕妇没有妊娠期间对获取的主要传播感染机体的胎体。在这项研究中,尽管发生了持续性原虫高antitoxoplasma抗体水平。弓形虫病的复发与CD 4严重免疫能力较差的个人+ T细胞计数少于50-100个/毫米3是有案可稽的现象。在连续的后代发生先天性感染可作为一种非常罕见的事件。虽然第二个受感染的婴儿的风险似乎很小,但它存在。继1先天感染的婴儿诞生,它可能是母亲谨慎使用至少一年的某种形式的避孕方式。在是否管理化疗药物的母亲是很有争议的问题。如果治疗提起,它是潜在的胎儿和产妇考虑无关。

对胎儿和新生儿:

弓形虫的寄生虫可能会交叉感染的急性产妇胎盘的协会。机体可以直接感染胎儿,并已与零星的胎儿死亡,这可能高达5%的怀孕的头三个月后发生感染。然而,小学感染率约为11,000 1美国(9)。胎儿死亡的许多情况不为可能的原因进行适当的评估。围产儿尸检和胎盘考试也许对胎儿死亡的评价最有价值的测试。产前监测和情感支持,是怀孕后的管理主体。在所有的感染影响的相对重要性是由(13)传染源当地流行。感染的严重程度取决于传播的时间胎龄。越早胎儿感染,更严重的疾病。大多数受感染的婴儿没有出生时感染的临床迹象,但55-85%将发展的后遗症,包括视网膜炎-导致视力严重受损。其他临床表现是听力损失或智力迟钝。皮疹,肝脾肿大,腹水,发热,脑室周围钙化,脑室,并缉获量也出现在新生儿和弓形虫病(9)感染的婴儿。火炬为弓形虫,风疹,巨细胞病毒(血清学,和单纯疱疹)的婴儿由于弓形虫通常是在怀孕的头三个月感染。孕中期胎儿感染更有可能在疾病frustes结果,这是较全面的综合征常见。这些临床表现是不明原因的肝脏肿大或肝脾肿大,传播的头24小时的生命在出生时血管内凝血存在,或黄疸。在这种情况下,血清IgM水平往往大于20毫克/毫升,对抗体水平的提高是一个受感染的慢性原油指标。

先天性弓形虫病:

可能会发生先天性感染,如果妇女在怀孕期间急性弓形虫病的主要。慢性或隐性感染者是不会引起也许除了胎儿的免疫抑制病人损伤。大约40%的新生儿出生急性弓形虫病的母亲,对感染的证据。先天性感染是最有可能发生感染时,产妇在妊娠晚期的发展。受影响的只有不到一半的婴儿在出生时症状。先天性弓形虫病的临床表现多种多样,如下(7)总结:

  • 皮疹;
  • 肝脾肿大;
  • 腹水;
  • 发热;
  • 脉络膜视网膜炎;
  • 脑室周围钙化;
  • 脑室;
  • 癫痫发作;
  • 精神发育迟滞;
  • 葡萄膜炎

先天性弓形虫病的产前诊断最有价值的测试超声波,脐带穿刺,和羊膜穿刺术。超声研究结果暗示,包括脑室感染,颅内钙化,头小,腹水,肝脾肿大和增长的限制。胎儿血液样本进行检验的抗体,特异性抗体后,20日至22孕周。胎儿血液和羊水可以接种于小鼠,生物可随后从感染动物的血液恢复。此外,霍尔菲尔德等人,现在已经确定了T 特定基因在羊水弓形虫PCR(6)。在他们的调查,34名婴儿339血清学检测或尸检证实先天性弓形虫病。所有受影响怀孕羊水标本呈阳性反应,并测试结果在1采集标本天提供。在随后进行的调查,罗曼德等(12)报告说,PCR检测有一个64%(95%置信区间,53-75%用于诊断先天性弓形虫病)的总体敏感性。无假阳性结果指出,阳性预测值为100%。

管理妊娠:

成人的免疫力弓形虫病通常是无症状或自限性疾病,不需要治疗。这是弓形虫病急性发作时表示,在怀孕期间发生。母亲降低治疗先天性感染的危险,降低了感染晚期的后遗症。对急性弓形虫病治疗的孕妇减少了,但并不排除先天性感染(13)的风险。产妇急性感染鉴定胎儿就必须等到检验结果立即处理机构是已知的。螺旋霉素,这在胎盘集中,可能会减少60%的胎儿传染的危险,但作为一个代理,它不会把建立胎儿感染。如果胎儿感染的建立;磺胺,磺胺嘧啶及亚叶酸(亚叶酸)被添加到疗法,因为他们更有效地杜绝在胎盘中的寄生虫和螺旋霉素比单胎。经过治疗,甚至早期胎儿感染弓形虫病可以导致成功怀孕的结果。

螺旋霉素- 1.0克,每8小时蒲。
磺胺- 50-100毫克,浦两次在第一天的一天,25毫克每日一次。
磺胺嘧啶- 1-1.5克,每6小时蒲
亚叶酸钙(亚叶酸) - 10毫克或以上/天。

处理,给出了1-2周以后的迹象决议/症状;继续脲嘧啶(亚叶酸)乙胺嘧啶停药后1周。先天性弓形虫病,弓形虫脑膜炎,成人和视网膜炎加泼尼松2 1毫克/公斤/日分次剂量,直至脑脊液视力下降或威胁炎症已逐渐消退。亚叶酸钙(亚叶酸),剂量为央行调整后的结果(14)。磺胺不建议期间,由于可能致畸怀孕的头三个月,虽然这并没有被报告的日期使用。磺胺类药物可单独使用,但单剂疗法似乎低于联合治疗有效。在欧洲,螺旋霉素已被广泛用于妊娠具有优良的成功。它可用于在美国的待遇,通过疾病控制和预防中心(CDC)。

在世界卫生组织建议,在怀孕(10)急性弓形虫病:

  • 截至20 的妊娠周结束,900万单位的螺旋霉素口服4周。这个方案经过4周重复。
  • 经过20周的妊娠,有磺胺嘧啶(1000毫克/天结合)与乙胺嘧啶(25毫克/天)和亚叶酸4周课程(10毫克/周)的管理。经过这种疗法4周重复暂停。一项在三个治疗周期之间发生最多可以怀孕20个星期和交付。

免疫功能下降,但是,应该治疗,选择的方案是一个病人口服磺胺嘧啶(4相结合,克负荷量,然后1克,每日4次)加乙胺嘧啶(50至100毫克开始,然后每天25毫克) 。在这样的患者,延长疗程可能需要治疗的感染(14)。

化疗是谁个人表示有弓形虫病或宿主免疫防御机制受损严重形式。在成年人的标准治疗包括乙胺嘧啶(Daraprim) - 100毫克,一天两次的第一天,50天之后毫克后,与磺胺嘧啶- 1.5克,一天两次。对乙胺嘧啶和磺胺类药物的结合是协同对滋养体。在乙胺嘧啶-磺胺嘧啶-亚叶酸方案是每三个星期轮流与螺旋霉素- 3,直到交付克每天。没有有效的治疗,目前对弓形虫囊形式血小板,粒细胞缺乏症,或巨幼细胞性贫血提供可能发展成为治疗的后果。面包酵母每天5-7克或亚叶酸10-20毫克应同时以避免血液毒性。接受治疗的妇女应密切注视着化验白细胞,血小板计数,红细胞压积测定的双周刊。磺胺管理可能导致巨幼细胞性贫血和/或全血细胞减少。

磺胺嘧啶可引起肾小管内表皮坏死松解症和严重肾功能衰竭的结晶。个人接受这种药物需要喝大量液体,避免脱水。由于可能致畸的后果表示担忧,该药物应避免在压倒一切的考虑,没有母亲的头三个月。

治疗胎儿主治:

有一个关于提起与妊娠期孕妇急性感染症状治疗保留。各种迹象显示,对于那些潜在的治疗胎儿的参与,而不是母亲的推导。只有25-35%的,其妊娠急性弓形虫病是由复杂的会生出一新生儿先天性感染的妇女。一般来说,记录产妇感染,是治疗的迹象表明,不论及全身性疾病的症状。在治疗重点的目的是企图避免或限制未来的有机体,细胞间相互作用。知情同意应该得到明确指出,孕妇不仅是与药物治疗,而且,她将不会得到治疗本身意识到的潜在问题。应当有一个对母亲表示愿意分担药物治疗的责任。首次治疗期间被扣留期间的器官。只有三分之一的胎儿第三个会需要治疗,但100%的胎儿会受到药物的器官暴露在关键时期。欧洲人主张螺旋霉素只要产妇感染的诊断成立不久的使用。一旦器官完成后,联合治疗方案使用磺胺,磺胺嘧啶,螺旋霉素和实施,因为不可靠螺旋霉素穿过胎盘。

磺胺类药物应停止两三个星期前禁闭,以避免与产后期胆红素竞争对立的问题,预计日期。成功竞争的磺胺类药物与白蛋白结合位点的胆红素。胆红素从广泛的位移白蛋白结合位点,可负责核黄疸的新生儿感应。对比试验表明,sulfapyrazine,磺胺二甲嘧啶和sulfamerazine大约如磺胺嘧啶有效。磺胺噻唑,磺胺吡啶,sulfadimetine和磺胺异恶唑小得多有效,但不推荐。在磺胺类药物磺胺嘧啶或三重通常剂量是50〜100毫克,3点58分剂量相当于每公斤体重每24小时口服。

侵略与先天性弓形虫病婴幼儿早期治疗是显示和综合疗法(14)组成。治疗婴儿先天性弓形虫病的症状包括乙胺嘧啶和磺胺嘧啶,螺旋霉素交替月,1年。治疗将减少或解决颅内钙化如果存在,建议改善神经功能。早期治疗减少了,但不排除,如视网膜炎弓形虫病晚期的后遗症。

预防:

弓形虫的怀孕妇女感染是可以预防。这是通过对囊肿或避免服用卵囊阴性的妇女。囊肿通过加热呈现在66 C折射率肉类或因吸烟或治愈它不感染。冻结不太可靠,因为它要求的温度(-20℃)不为大多数家用冰箱实现。生水果和蔬菜应彻底清洗,并采取阻止访问苍蝇,蟑螂和其他昆虫的动物粪便的具体步骤。手应该彻底洗净后处理生肉和蔬菜。猫粪便的处理,应完全避免。如果这是不可能的,一次性手套,应处置时穿的猫砂,当园艺的门外。在猫砂治疗整齐沸水锅内5分钟,将有可能感染杀死卵囊。在最近的危险因素研究,频繁的接触与土壤可能更重要的是比猫家庭存在的产妇感染的危险。在防止孕产妇弓形虫病的主要内容包括焦化肉,直到它做得很好,清洗水果和蔬菜,及戴手套在花园工作(如猫频繁的地区)或猫砂(15)处理。没有任何药物杀死弓形虫在人类或动物组织组织囊肿。冷冻到-20℃,煮到66℃,或γ射线(0.5 kGy的)可以杀死肉类组织囊肿内部温度。

摘要:

常规的弓形虫病血清学检查,可能并不符合成本效益,但是,有限的筛选谁喜欢的孕妇生的或未煮熟的肉类,谁具有重要接触动物或谁不提倡广泛种植。抗体特异性抗体会出现在这些病人激增。只有同时存在特异性IgM滴度孕妇需要进一步的评估和管理。所有孕妇谁是免疫受损或免疫应反存在弓形虫抗体检查。血清反应呈阳性的妇女需要仔细的疾病可能恢复监测。一个美国多中心研究发现,大约有38%的孕妇有事先弓形虫感染的证据。以前感染的证据,标志着未来的母亲,是不是在生下一个孩子先天性弓形虫病的风险。在美国,在怀孕期间的例行检查,目前不建议,除了在人类免疫缺陷病毒(HIV)感染的妇女。孕妇谁应获得弓形虫病螺旋霉素治疗。当诊断胎儿弓形虫病治疗应该是一个磺胺,磺胺嘧啶结合,亚叶酸,以螺旋霉素交替。弓形虫病的诊断应证实了可靠的参考实验室。

推荐读物:

  1. World Health Organization
    Report of the WHO Working Group meeting on Toxoplasmosis Vaccine Development and Technology
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    Toxoplasmosis
  3. Center for Disease Control and Prevention
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发布时间: 3 September 2009

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