Flags

مركز صحة المرأة والتعليم

الأمراض المعدية في الحمل

طباعة هذه المادةحصة هذه المادة

اكتسبت الجماعة الالتهاب الرئوي في الحمل

[وهك] ممارسة نشرة وسريرية إدارة لمقدمي الرعاية الصحية. قدمت منحة للتربية وصحة المرأة وتربية مركز ([وهك]).

وعلى الرغم من انخفاض معدلات الاعتلال والوفيات الناجمة عن الالتهاب الرئوي منذ عام 1901 ، والالتهاب الرئوي في الحمل لا يزال يمثل مشكلة صحية رئيسية في جميع أنحاء العالم. الالتهاب الرئوي في عدد الحوامل وnonpregnant هو مرض شائع ، مع نسبة كبيرة من الأمراض والوفيات. الالتهاب الرئوي التصنيف الذي يشمل : المجتمع الالتهاب الرئوى (الباب) التي تصادف في الأفراد الأصحاء ، والرعاية الصحية المرتبطة بالالتهاب الرئوي (HCAP) النامية في مرافق الرعاية للمرضى الخارجيين والمكتسبة الالتهاب الرئوي المستشفى إلى المنزل المكتسبة الالتهاب الرئوي والتمريض ، والالتهاب الرئوي والتنفس الصناعي المرتبط (1). تحسين رعاية المرضى البالغين مع السياسة الزراعية المشتركة كان التركيز من منظمات مختلفة كثيرة ، وعدة وضعت مبادئ توجيهية لإدارة السياسة الزراعية المشتركة. اثنان من أكثر على نطاق واسع المشار إليها هي تلك التي لجمعية الأمراض المعدية الأمريكية (IDSA) ، والجمعية الأمريكية لأمراض الصدر (المنشطات). وردا على الارتباك بشأن الخلافات بين المبادئ التوجيهية الخاصة بكل منها ، وIDSA والمنشطات وتعقد لجنة مشتركة لوضع مبادئ توجيهية موحدة وثيقة السياسة الزراعية المشتركة. الحماس لوضع هذه المبادئ التوجيهية مستمد ، في جزء كبير منه ، من الأدلة التي أدت السياسة الزراعية المشتركة السابقة المبادئ التوجيهية لتحسين النتائج ذات الصلة سريريا. تتبع آثار مفيدة في المعلمات باستمرار سريريا ذات الصلة وإدخال بروتوكول شامل زيادة الامتثال للمبادئ التوجيهية المنشورة. التوصية الأولى ، ولذلك ، هو أن تتكيف محليا المبادئ التوجيهية للإدارة وتنفيذ السياسة الزراعية المشتركة. وينبغي توجيه المنافع الموثقة هي : المبادئ التوجيهية لعملية النداء الموحد ينبغي أن تتناول مجموعة شاملة من العناصر في عملية الرعاية وليس عنصرا واحدا في عزلة ، ووضع مبادئ توجيهية عملية النداء الموحد المحلي نحو التحسن في نتائج محددة وذات الصلة سريريا. فهم العلاقة بين حجم ومعدل وفيات المستشفى للحالات الطبية في الولايات المتحدة الأمريكية أمر بالغ الأهمية بالنسبة للأطباء وصانعي السياسات ، لأنها تتعرض لضغوط متزايدة لتحديد استراتيجيات لتحسين نوعية الرعاية. وبالإضافة إلى ذلك ، لأن ثلاثة من أكثر الأسباب شيوعا ومكلفة للقبول مستشفى الرعاية الطبية من بين المستفيدين من العدوى عضلة القلب الحاد ، فشل القلب والالتهاب الرئوي ، وتحديد العوامل المرتبطة تحسين نوعية الرعاية له أهمية كبيرة. من أجل فهم أفضل للعلاقة بين حجم ومعدل وفيات مرضى المستشفيات ، واظهرت دراسات كثيرة سواء كانت ترتبط دخولهم المستشفيات الكبيرة الحجم مع انخفاض في معدل وفيات لمدة 30 يوما للمستفيدين من الرعاية الطبية الذين كانوا في المستشفى لاحتشاء عضلة القلب ، فشل القلب أو الالتهاب الرئوي.

والغرض من هذه الوثيقة هو التركيز على المجتمع الالتهاب الرئوي المكتسب (الباب) في فترة الحمل. التوصيات الأخيرة الصادرة عن جمعية الأمراض المعدية الأمريكية (IDSA) ، والجمعية الأمريكية لأمراض الصدر (المنشطات) في إدارة السياسة الزراعية المشتركة عنوان تقنيات التشخيص ومخططات لإدارة الالتهابات الرئوية الفيروسية والبكتيرية والتصدي لها. وتناقش هذه المبادئ التوجيهية في وضع المرأة الحامل مع السياسة الزراعية المشتركة. ويعقد على نطاق واسع أن النساء الحوامل لا تتسامح مع التهابات الرئة وكذلك ، وبالتالي يمكن أن يؤدي الالتهاب الرئوي في زيادة معدلات الاعتلال والوفيات. وبسبب هذا ، فإن معظم يوصي تمارس مستوى أعلى من الرقابة والتدخل من أجل النساء الحوامل.

خلفية

هناك ما يقرب من 4 ملايين حالة من حالات السياسة الزراعية المشتركة في الولايات المتحدة كل عام ، مما أسفر عن 1000000 المستشفيات. إدارة رعاية المرضى الداخليين من الالتهاب الرئوي أكثر من 20 أضعاف تكلفة توفير الرعاية للمرضى الخارجيين والتكاليف يقدر بنحو 9 بلايين دولار في السنة (1) (2) . والجهود الرامية إلى تحسين الرعاية ما يبرره ، وذلك لأن السياسة الزراعية المشتركة ، جنبا إلى جنب مع الأنفلونزا ، لا يزال هو السبب الرئيسي للوفاة في السابعة والولايات المتحدة (2) . ووفقا لأحد التقديرات ، 915900 حلقات السياسة الزراعية المشتركة يحدث عند البالغين 65 سنة من العمر كل عام في الولايات المتحدة. وعلى الرغم من التقدم في العلاج المضادة للميكروبات ، ومعدلات وفيات بسبب الالتهاب الرئوي لم انخفضت بشكل ملحوظ منذ البنسلين أصبحت متاحة بشكل روتيني. الالتهاب الرئوي هو اختلاط شائع نسبيا في الحمل وتمثل 4.2 ٪ من الاعترافات [أنتبرتثم] مقابل مضاعفات الولادة غير (2) . على مدى السنوات 50 وفيات ، سنة النداء الموحد لمعدلات في النساء الحوامل قد انخفض لحسن الحظ ، من نحو 20 ٪ إلى أقل من 4 ٪ مع مضادات الجراثيم المناسبة وخدمات العناية المركزة (3) . في الولايات المتحدة ، فإن حالات [أنتبرتثم] المعدلات الباب حوالي 1 في 1000 حالة حمل ونطاقات 0،5-1،5 في 1000 اعتمادا على السكان الذين شملتهم الدراسة (3) . معظم يوصي تمارس مستوى أعلى من الرقابة والتدخل من أجل النساء الحوامل. المجتمع المكتسبة مثسلين مقاومة الأنفلونزا المذهبة المرتبطة بالالتهاب الرئوي سنغافوري وأفادت التقارير أن يكون معدل الوفيات من 25 ٪ (9) .

الشكل 1. صورة بالأشعة الصدر الالتهاب الرئوي الالتهاب الرئوي الأيمن الشكل 2. صدره صورة بالأشعة للنساء الحوامل مع الحماق الالتهاب الرئوي. لاحظ تتسرب عقيدية وفراغي مماثلة لغيرها من الالتهابات الرئوية الفيروسية.
الشكل 1. صورة بالأشعة الصدر الالتهاب الرئوي الالتهاب الرئوي الأيمن الشكل 2. صدره صورة بالأشعة للنساء الحوامل مع الحماق الالتهاب الرئوي. لاحظ تتسرب عقيدية وفراغي مماثلة لغيرها من الالتهابات الرئوية الفيروسية.

علم سبب مرض أكثر المشتركة للمجتمع ، متلازمة الالتهاب الرئوي (الباب)

في معظم الحالات ، عندما تطور السياسة الزراعية المشتركة وصول المكاسب جراثيم إلى الجهاز التنفسي السفلي من جراء استنشاق المواد رذاذ ، أو تطلع من الميكروبات الهوائية العليا. أقل شيوعا ، لا يمكن أن يكون الانتشار الدموي. يسود نظام دفاع المضيف ، بما في ذلك الحواجز التشريحية والميكانيكية والفطرية والحصانة الخلطية ، من قبل مجموعة من العوامل مثل ضراوة من مسببات المرض ، ضعف الدفاع المضيف ، وinoculums البكتيرية واسع. الظروف المرضية مثل الربو والتدخين وسوء التغذية وأمراض الكبد ، ومرض الانسداد الرئوي المزمن ، وزيادة الحمل والتعرض للمضاعفات. مرة واحدة للجراثيم تصل إلى الجهاز التنفسي السفلي ، إصابة مباشرة نتيجة التهاب الرئة وخلالي ، مما أدى إلى نقص الأكسجة وتحويلة رئوي. ومجموعة واسعة من الكائنات التي يمكن أن تسبب الالتهاب الرئوي في الحمل (المذكورة أدناه). هذه هي واجه معظم نادرا ، ولكن وكيل التي تم تحديدها في المسبب للمرض إلا في 40-60 ٪ من السياسة الزراعية المشتركة (4) . في البالغين ، ويتسبب 60-80 ٪ من السياسة الزراعية المشتركة من البكتيريا ، 10-20 ٪ وغير نمطية ، و10-15 ٪ والفيروسية. واحد مشترك هو أكثر العوامل المسببة للأمراض المكورات ، وهو المسؤول عن 30-50 ٪ من الحالات التي تم تحديدها. ثم وهذا هو من أنفلونزا المستدمية الرئوية والميكوبلازما.

نوع المريض علم أسباب الأمراض
نوع العيادات الخارجية المكورات

الميكوبلازما الرئوية

المستدمية النزلية

Chlamydophila الرئوية

فيروسات الجهاز التنفسي (الأنفلونزا ألف وباء ، اتش ، syncytial فيروس الجهاز التنفسي ، وparainfluenza).
المرضى الداخليين (غير المركزة س. الرئوية

م. الرئوية

جيم الرئوية

H. النزلية

أنواع البكتيريا

طموح

فيروسات الجهاز التنفسي (الأنفلونزا ألف وباء ، اتش ، syncytial فيروس الجهاز التنفسي ، وparainfluenza)
المرضى الداخليين وحدة العناية المركزة (اتحاد المحاكم الإسلامية) س. الرئوية

المكورات العنقودية الذهبية

أنواع البكتيريا

عصيات سلبية الغرام

H. النزلية
الشكل 3. البلغم الغرام وصمة عار ؛ الشكل 4. شريحة من <i>الرئوية <العقدية / ط>
الشكل 3. البلغم الغرام وصمة عار ؛ الشكل 4. شريحة من المكورات

تكيف معينة في وظائف المناعة خلال فترة الحمل قد تؤدي أيضا دورا في الالتهاب الرئوي والقابلية للفي مسارها السريري. يتم منعها تسمم الخلايا السرطانية (خلايا تي) ، ونوع تي المساعد 2 تهيمن على نوع خلايا تي المساعد 1 الخلايا من خلال نسبة 4:1 ، مما يؤدي الى انخفاض في افراز الانترلوكين 2 ، مضاد للفيروسات ، γ ، ونخر الورم عامل ، β. الخلية أيضا هو النشاط الطبيعي انخفض القاتل (5) . وعلى الرغم من قمع الفكر وظائف محددة المناعية الخلطية والخلية بوساطة ، للسماح للسكن أو التسامح مع الفساد الجنين ، أي زيادة القابلية للإصابة بالأمراض وربما بعض من الواضح غير مرغوب فيه.

معايير لالتهاب رئوي وخيم الجماعة المكتسبة (الباب)

وقد اقترحت عدة معايير لتحديد السياسة الزراعية المشتركة شديدة. فقد وضعت معظم سلسلة حال مجرد عملية النداء الموحد الذي يستوجب وحدة العناية المركزة (اتحاد المحاكم الإسلامية) القبول. معايير موضوعية لتحديد المرضى لدخول العناية المركزة وتشمل تعريف المنشطات الأولي لعملية النداء الموحد شديدة ، وتعديلها لاحقا ، للحد من (الخلط ، تبولن الدم ، ومعدل التنفس وضغط الدم) المعايير ، والالتهاب الرئوي خطورة مؤشر (المبادرة) شدة الخامس فئة (أو الرابع والخامس) (6) . وتستند المبادرة على البيانات التي هي المتاحة في العرض ويصنف المرضى إلى فئات المخاطر الخمس التي معدلات وفيات لمدة 30 يوما تتراوح بين 0.1 ٪ إلى 27.0 ٪. وكلما ارتفعت درجة ، وارتفاع مخاطر الوفاة ، وقبول لاتحاد المحاكم الإسلامية ، وإعادة القبول ويعد طول البقاء. خوارزمية الذي يستخدم للحكم على هذه المبادرة مدى ملاءمة قبول مفيد في إدارة المرضى. المرضى في فئات خطر الأول والثاني ، والثالث في خطر منخفض للوفاة ، ويمكن علاج معظم بأمان والعيادات الخارجية في حالة عدم وجود ظروف مخففة.

المعايير الصغرى * : معدل التنفس **> 30 الأنفاس / دقيقة ؛ نسبة PaO2/FiO2 ** <250 ؛ تتسرب multilobar ؛ الارتباك / الارتباك ؛ تبولن الدم (كعكة المستوى ،> 20 ملغ / ديسيلتر) ؛ الكريات البيض *** (العدد مكافحة حرائق آبار النفط ،

معايير رئيسية : التهوية الميكانيكية الغازية ؛ صدمة الصرف الصحي مع ضرورة vasopressors

ملاحظة : كعكة ، والدم النتروجين اليوريا ؛ PaO2/FiO2 ، الشرايين ضغط الأكسجين / جزء من الأوكسجين من وحي ؛ مكافحة حرائق آبار النفط ، خلايا الدم البيضاء.

* معايير أخرى لتشمل النظر في الدم (في المرضى الذين يعانون شخصا غير مصابين بالسكر) ، وإدمان الكحول الحاد / انسحاب الكحولية ، hyponatremia ، الحماض الأيضي غير المبررة أو مستوى اللاكتات مرتفعة ، التليف الكبدي ، وasplenia.

** يمكن أن الحاجة للتهوية نونينفاسيفي بديلا عن معدل التنفس الأنفاس 130 / دقيقة أو PaO2/FiO2 نسبة أقل من 250.

*** ونتيجة للعدوى وحدها.

تقييم المجتمع المحلي متلازمة الالتهاب الرئوي (الباب)

يبدأ تقييم السياسة الزراعية المشتركة على أساس أعراض المريض. أعراض الالتهاب الرئوي الجرثومي في الحمل هي نفسها كما في الأفراد nonpregnant. العلوي شكاوى تنفسية خفيفة تسبق الأعراض التي تشمل السعال في أكثر من 90 ٪ ، وإنتاج البلغم في 66 ٪ ، 66 ٪ في ضيق التنفس ، وألم في الصدر في pleuritic 50 ٪ (7) . غير أعراض الجهاز التنفسي بما في ذلك الصداع ، والتعب ، myalgias ، تعرق ، والغثيان. قد الفيروسية والالتهاب الرئوي الفطري الحالية اعتمادا على نحو مماثل على أسباب معينة. وينبغي أن يشمل الفحص البدني تقرير حيوي في التوقيع لتقييم الوضع داخل الأوعية الدموية وحمى وحدة التخزين. زيادة معدل التنفس وزرقة ، واستخدام العضلات التبعي ، حرق الأنف ، والتراجع عنها ستيرنا كلها علامات من ضيق في التنفس. فحص الصدر قد تكشف عن أدلة على توحيد مع البلاده لقرع ، وهاء إلى التغييرات ، وتنفس الشعب الهوائية الأصوات تتفق مع الالتهاب الرئوي الجرثومي. المرأة وأنواع العدوى الفيروسية أو فطريات البلازما وغالبا ما يكون الفحص العادي. الفحص البدني وحده لديه حساسية منخفضة للغاية ونوعية لتشخيص الالتهاب الرئوي ، ولكن استخدامها جنبا إلى جنب مع التاريخ ، وتصوير شعاعي للصدر ، والتشخيص المختبري ، فإنه يظل واحدا من الأركان الأساسية للتشخيص.

مطلوب وبالإضافة إلى كوكبة من المظاهر السريرية موحية ، وتسلل واضح من قبل تصوير شعاعي للصدر أو غيرها من تقنية التصوير ، مع أو بدون دعم البيانات الميكروبيولوجية ، لتشخيص الالتهاب الرئوي. مطلوب تصوير شعاعي للصدر لتقييم روتيني للمرضى الذين يرجح أن يكون الالتهاب الرئوي ، ووضع تشخيص وتمييز للمساعدة في عملية النداء الموحد من الأسباب الشائعة الأخرى للسعال وحمى ، مثل التهاب شعبي حاد. الأشعة الصدر مفيدة في بعض الأحيان ليشير إلى وجود وكيل خاص بأسباب الأمراض ، التشخيص ، تشخيص البديلة ، والظروف المرتبطة بها. نادرا ، وتصوير شعاعي للصدر اعتراف واضح ، ولكن مظهر المريض السامة تقترح أكثر من التهاب الشعب الهوائية. المقطعية قد تكون أكثر حساسية ، ولكن المغزى من العلاج السريري لهذه النتائج عند التصوير الشعاعي نتائج سلبية غير واضح. للمرضى الذين أدخلوا إلى المستشفى بسبب التهاب رئوي ولكن الذين يشتبه النتائج السلبية التصوير الشعاعي في الصدر ، قد يكون من المعقول لعلاج حالتهم افتراضا مع المضادات الحيوية ، وتكرار التصوير في 24 -- 48 ساعة. قد الدراسات الميكروبيولوجية دعم تشخيص الالتهاب الرئوي بسبب وجود جراثيم ، ولكن اختبارات روتينية وكثيرا ما تكون سلبية زورا وغالبا ما تكون غير محددة. وهناك تاريخ من السفر أو المتوطنة التعرض الأخيرة ، إذا كان قد سعى بشكل روتيني ، وتحديد إمكانية علم سبب مرض محددة من شأنها أن يكون الأمر خلاف ذلك غير متوقع كسبب من السياسة الزراعية المشتركة.

عن المسببات : المرضى الذين يعانون من السياسة الزراعية المشتركة وينبغي التحقيق في وأوصى اختبارات تشخيص محدد مسببات الأمراض التي من شأنها أن تغير بشكل ملحوظ القياسية (التجريبية) قرارات الإدارة ، وعندما وجود ويشتبه في مثل هذه العوامل الممرضة على أساس السريرية و القرائن الوبائية. لا يمكن تبرير الحاجة إلى الاختبارات التشخيصية لتحديد المسببات من السياسة الزراعية المشتركة من وجهات نظر عدة. السبب الرئيسي لمثل هذه التجارب هي إذا نتائج ستغير إدارة مضاد حيوي للمريض على حدة. ويمكن توسيع نطاق الطيف من العلاج بالمضادات الحيوية ، ضاقت ، أو تغييرها بشكل كامل على أساس الاختبارات التشخيصية. والتغيير في العلاج ويمكن ان تكون أكثر فائدة للفرد هو التصعيد أو التبديل من المعتاد لان نظام تجريبي لمسببات الأمراض غير عادية (مثل الفطريات المتوطنة أو السل الفطرية) أو قضايا المقاومة للمضادات الحيوية. تغطية واسعة التجريبية ، مثل تلك الموصى بها في هذه المبادئ التوجيهية ، لن يوفر العلاج الأمثل للأمراض معينة ، مثل psittacosis أو التولوريميا. ازدياد معدل وفيات (8) وزيادة خطر الفشل السريرية هي أكثر شيوعا مع العلاج بالمضادات الحيوية غير مناسب. ومما يسهل كثيرا من فشل إدارة المضادات الحيوية الأولية للتشخيص خاص بأسباب الأمراض في القبول. اختبارات المستضدات البولية (ضد التعذيب) المتاحة تجاريا وتم تنظيفها من قبل ادارة الاغذية والعقاقير الامريكية (الهيئة) للكشف عن س. الرئوية ولام pneumophila الزمرة 1 (9) . اختبار ضد التعذيب ويبدو أن عائدات أعلى في تشخيص المرضى الذين يعانون من المرض أكثر شدة.

المؤشرات السريرية للتشخيص اختبارات مكثفة أكثر (9) :

إشارة ثقافة الدم البلغم الثقافة المكروبات ضد التعذيب الرئوية ضد التعذيب آخر
اتحاد المحاكم الإسلامية القبول س س س س س 1
فشل العلاج بالمضادات الحيوية للمرضى الخارجيين س س س
Cavitary تتسرب س س س ب
قلة الكريات البيض س س
أحدث تعاطي الكحول س س س س
أمراض الكبد المزمنة الشديدة س س
الانسداد الشديد / أمراض الرئة الهيكلية س
Asplenia (التشريحية أو الوظيفية) س س
السفر الأخير (في غضون الأسابيع الماضية 2) س س ج
نتيجة ايجابية ضد التعذيب المكروبات س د ن.
نتيجة ايجابية ضد التعذيب الرئوية س س ن.
الجنبي راقة س س س س س ه

لا جواب ، لا ينطبق ؛ ضد التعذيب ، واختبار مستضد البولية.

  1. إذا مدخل أنبوب القصبة الهوائية نضح القصبات أو ربما nonbronchoscopic غسل الشعبى.
  2. الفطرية والثقافات السل.
  3. انظر المبادئ التوجيهية من قبل منظمة الصحة العالمية ومركز السيطرة على الأمراض لمعرفة التفاصيل. ( http://www.cdc.gov و http://www.who.int)
  4. خاصة وسائل الاعلام عن البكتيريا.
  5. بزل السائل الجنبي والثقافات.

الطبقية المخاطر واتخاذ القرار إلى المستشفى

30 ٪ إلى 50 ٪ من المرضى الذين هم في المستشفى لاصابته بالتهاب رئوي وانخفاض مخاطر الحالات ، ، وكثير منها يمكن أن تدار من المحتمل في الداخل (7) . سياستنا العامة هي أن يدخل نساء الحوامل المصابين بالتهاب رئوي ومدة لا تقل عن مراقبة 23 ساعة. التقييم يتضمن الصدر بالأشعة السينية ، واستكمال تعداد الدم ، بالكهرباء ، وتقييم الأوكسجين ، والثقافات الدم إذا اشتبه الإنتان السريرية. لجميع المرضى والثقافات الدم إيجابية في 5-15 ٪ فقط ؛ الدم الثقافات الايجابية هي أكثر شيوعا في تلك مع غطاء شديد (9) . غرام صمة البلغم قد يكون مفيدا لاختيار التغطية المضادات الحيوية الأولية ، إلا أنها عادة ما تكون منخفضة الغلة (10) . خلال موسم الأنفلونزا ، واختبار مصل الدم سريعا عن وباء الانفلونزا هو معقول. يتم تنفيذ الثقافات اللعاب ، واختبار مصل الدم ، الباردة تحديد الملزن والجرثومية اختبار مستضد ، وبوليميريز سلسلة من ردود الفعل فقط عندما أشار سريريا.

وحدة العناية المركزة قرار القبول

مطلوب قبول المباشر إلى العناية المركزة للمرضى الذين يعانون صدمة أو الصرف الصحي التي تحتاج vasopressors مع فشل الجهاز التنفسي الحادة والتي تتطلب إدخال أنبوب التهوية الميكانيكية. ويوصى القبول المباشر لاتحاد المحاكم الإسلامية أو على مستوى عال وحدة الرصد للمرضى المصابين 3 من المعايير قاصر عن السياسة الزراعية المشتركة المذكورة أعلاه حادة. قرار قبول المستوى الثاني هو ما إذا كان وضع المريض في وحدة العناية المركزة أو وحدة الرصد على مستوى عال بدلا من التركيز على الكلمة لفحوص طبية عامة. حوالي 10 ٪ من المرضى في المستشفى مع السياسة الزراعية المشتركة تتطلب العناية المركزة القبول ، ولكن المؤشرات لافت للنظر تختلف بين المرضى والأطباء والمستشفيات ونظم الرعاية الصحية المختلفة. بعض التباين بين المؤسسات النتائج من توافر مستوى عال الرصد أو وحدات الرعاية المناسبة للمرضى وسيطة في زيادة خطر حدوث مضاعفات. بسبب فشل الجهاز التنفسي هي السبب الرئيسي لتأخير نقل الى وحدة العناية المركزة ، وحدات رصد بسيط القلب لن تستوفي معايير لإنشاء وحدة رصد عالية المستوى للمرضى مع غطاء شديد. واحدة من أهم المحددات الهامة للحاجة إلى الرعاية المركزة هي وجود الظروف المرضية المزمنة (11) . ولكن ، ما يقرب من ثلث المرضى الذين يعانون من السياسة الزراعية المشتركة صحية شديدة من قبل.

والأساس المنطقي لتحديد السياسة الزراعية المشتركة على وجه التحديد الشديد 4 مرات :

  • التنسيب المناسب للمرضى يحسن استخدام الموارد المحدودة حدة العناية المركزة.
  • وحدة العناية المركزة لتأخير أو فشل الجهاز التنفسي تأخر بداية التفسخ من الصدمة المرتبطة بها ونقل لمع زيادة معدل الوفيات (9) . على الرغم من القبول حدة العناية المركزة المنخفضة الحدة لا محالة ، الشاغل الرئيسي هو القبول المبدئي الى وحدة طبية عامة ، ونقل لاحقا إلى وحدة العناية المركزة. ما يصل الى 45 ٪ من المرضى الذين يحتاجون إلى السياسة الزراعية المشتركة مع اتحاد المحاكم الإسلامية في نهاية المطاف قبول قبلت في البداية إلى إعداد غير المركزة. تأخر نقل العديد منهم إلى اتحاد المحاكم الإسلامية تمثل الالتهاب الرئوي بسرعة التقدمية التي ليست واضحة على القبول. ومع ذلك ، بعض النتائج وخفية ، بما في ذلك تلك الواردة في المعايير البسيطة (التي نوقشت أعلاه) ، والتي قد تستدعي الدخول مباشرة إلى وحدة العناية المركزة.
  • توزيع علم سبب مرض جرثومي يختلف من السياسة الزراعية المشتركة في عام (10) ، مع انعكاسات كبيرة على الاختبارات التشخيصية والخيارات المضادات الحيوية التجريبية. كما تم تجنب العلاج بالمضادات الحيوية غير مناسب المرتبطة مع انخفاض معدلات الوفيات.
  • المناسبة لعلاج المناعة يجب أن يكون تحديد المرضى الذين يعانون من السياسة الزراعية المشتركة (11) . الاستجابة الالتهابية الجهازية / معايير تعفن الدم الحاد وعادة ما تستخدم للمحاكمات الإنتان عامة قد لا تكون كافية عندما يطبق على وجه التحديد إلى السياسة الزراعية المشتركة شديدة. على سبيل المثال ، قد المرضى الذين يعانون من التهاب رئوي فصي من جانب واحد وhypoxemia شديدة بما يكفي لتلبية معايير لاصابة الرئة الحاد ولكن لا يوجد استجابة على نطاق المنظومة.

المضادات الحيوية علاج

العلاج التجريبية مضادات الميكروبات : توصيات المضادات الحيوية التجريبية لم تتغير كثيرا عن تلك المبادئ التوجيهية في السابق. أدلة متزايدة عززت توصية لمجموعة العلاج التجريبي لعملية النداء الموحد شديدة. الافراج عن المضادات الحيوية قد زاد في الآونة الأخيرة فقط 1 إلى التوصيات التالية : ertapenem ، كبديل لاكتام ب مقبول للمرضى في المستشفى مع عوامل الخطر للإصابة مع الممرضة سلبية الغرام غير الزائفة الزنجارية (12) . وفي الوقت الحاضر ، فإن اللجنة لا تنتظر المزيد تقييم سلامة telithromycin من قبل منظمة الأغذية والعقاقير الامريكية (الهيئة) قبل اتخاذ توصيتها النهائية بشأن هذا الدواء. التوصيات بشكل عام لفئة من المضادات الحيوية بدلا من دواء معين ، ما لم تكن البيانات الختامية لصالح بوضوح دواء واحد. لأن فعالية عموما لا تزال جيدة لفئات كثيرة من وكلاء ، وترد هذه العقاقير أكثر فعالية بسبب تفضيل مصلحتهم في خفض مخاطر اختيار المقاومة للمضادات الحيوية.

العلاج للمرضى الخارجيين

  • في صحة جيدة قبل وجود عوامل خطر لمقاومة المخدرات س. الرئوية (DRSP) العدوى :
    1. وماكرولايد (أزيثروميسين ، كلاريثروميسين ، أو إريثروميسين) (توصية قوية ، مستوى الأدلة الأول)
    2. الدوكسيسيكلين (التوصية ضعيفة ؛ المستوى الثالث الأدلة)
  • بحضور comorbidities ، مثل القلب المزمن ، وسرطان الرئة وسرطان الكبد ، أو أمراض الكلى ، مرض السكري ، الإدمان على الكحول ؛ الأورام الخبيثة ؛ asplenia ؛ شروط أو جهاز المناعة وجهاز المناعة وتعاطي المخدرات ، واستخدام مضادات الميكروبات في غضون 3 أشهر السابقة (في هذه الحالة بديلا من وينبغي اختيار فئة مختلفة) ، أو غيرها من المخاطر للعدوى DRSP :
    1. والفلوروكوينولون الجهاز التنفسي (moxifloxacin ، gemifloxacin ، أو [levofloxacin 750 ملغ)] (توصية قوية ، مستوى الأدلة الأول)
    2. ألف باء لاكتام بالإضافة إلى ماكرولايد (توصية قوية ؛ مستوى الأدلة الأول) (جرعة عالية من الأموكسيسيلين [على سبيل المثال ، 1 غرام 3 مرات) يوميا أو الجلد الدهني والشرى [أموكسيسيلين 2 ز 2 مرات] اليومي الذي تفضله البدائل تشمل سيفترياكسون ، الضمادات المستخدمة ، و السفيوركسيم [500 ملغ 2 مرات] اليومية ؛ الدوكسيسيكلين [الدليل الثاني] المستوى بديلا لماكرولايد)
  • في المناطق ذات نسبة عالية (> 25 ٪) من حالات العدوى مع رفيع المستوى (هيئة التصنيع العسكري ،> 16 ملغ / مل) ماكرولايد المقاوم س الرئوية ، والنظر في استخدام العوامل البديلة ، بما فيها تلك التي لا comorbidities. (التوصية المعتدل ؛ المستوى الثالث الأدلة)

المرضى الداخليين ، وعدم العناية المركزة العلاج

  • والفلوروكوينولون الجهاز التنفسي (توصية قوية ، مستوى الأدلة الأول).
  • ألف باء لاكتام بالإضافة إلى ماكرولايد (توصية قوية ؛ مستوى الأدلة الأول) و (ب لاكتام كلاء المفضلة تشمل السيفوتاكسيم ، سيفترياكسون ، وأمبيسلين ؛ ertapenem للمرضى مختارة ؛ مع [المستوى الثالث] أدلة الدوكسيسيكلين كبديل للماكرولايد. والجهاز التنفسي وقد اقترح وينبغي أن تستخدم للمرضى الفلوروكوينولون البنسلين للحساسية.) زيادة معدلات المقاومة ان العلاج التجريبي مع ماكرولايد وحدها يمكن أن تستخدم فقط لعلاج المرضى في المستشفى التي تم اختيارها بعناية مع المرض غير حادة وبدون عوامل الخطر للإصابة مع المقاوم للأدوية مسببات الأمراض. ومع ذلك ، يمكن حيد من هذا القبيل لا يمكن التوصية بصورة روتينية (13) .

المرضى الداخليين ، اتحاد المحاكم الإسلامية العلاج

  • ألف باء لاكتام (السيفوتاكسيم ، سيفترياكسون ، أو أمبيسلين sulbactam) زائد إما أزيثروميسين (المستوى الثاني الأدلة) أو الفلوروكوينولون (المستوى الأول الأدلة) (توصية قوية) (للحصول على المرضى للحساسية البنسلين ، الفلوروكوينولون aztreonam وأوصى الجهاز التنفسي).
  • لعدوى الزائفة ، استخدم antipneumococcal ، antipseudomonal ب لاكتام (piperacillin tazobactam ، cefepime ، imipenem ، أو meropenem) زائد إما سيبروفلوكساسين أو levofloxacin (ملغ جرعة 750) (14) .
    أو
    ما سبق ب لاكتام أمينوغليكوزيد زائد 1 وأزيثروميسين.
    أو
    ما سبق ب لاكتام أمينوغليكوزيد زائد 1 والفلوروكوينولون antipneumococcal (للمرضى للحساسية البنسلين ، aztreonam بديلا عن اكتام أعلاه ب). (التوصية المعتدل ؛ المستوى الثالث الأدلة).
  • بالنسبة للمجتمع المكتسبة مثسلين مقاومة للعدوى المكورات العنقودية الذهبية ، إضافة عقار أو linezolid. (التوصية المعتدل ؛ المستوى الثالث الأدلة).

ملاحظة المحرر : التتراسكلين (الدوكسيسيكلين ، المينوسكلين) والمخدرات أمينوغليكوزيد (جنتاميسين ، توبراميسين ، الأميكاسين) ينبغي تجنب خلال فترة الحمل.

جرعة من الوقت لأول مضاد حيوي

  • للمرضى واعترف من خلال قسم الطوارئ (ضعف الانتصاب) ، ينبغي أن تدار الجرعة الأولى للمضادات الحيوية في حين لا يزال في الضعف الجنسي. (التوصية المعتدل ؛ المستوى الثالث الأدلة). بدلا من تعيين نافذة المحددة التي لبدء العلاج ، ورأت اللجنة أن المرضى في المستشفى مع السياسة الزراعية المشتركة ينبغي أن تحصل على الجرعة الأولى المضادات الحيوية في الضعف الجنسي.

التحول من الوريد إلى العلاج عن طريق الفم

  • وينبغي أن تحول من المرضى للعلاج عن طريق الفم عن طريق الوريد عندما تكون hemodynamically مستقر ويتحسن سريريا ، قادرة على ابتلاع الأدوية ، ويكون لتعمل بشكل طبيعي الجهاز الهضمي. (توصية قوية ؛ المستوى الثاني الأدلة) (15) .
  • وينبغي أن تصرف المرضى في أقرب وقت لأنها في حالة مستقرة سريريا ، ليس لديهم مشاكل طبية أخرى نشطة ، ويكون بيئة آمنة للرعاية المستمرة. مراقبة المرضى الداخليين في حين تلقي العلاج عن طريق الفم ليست ضرورية. (التوصية المعتدل ؛ المستوى الثاني الأدلة).

مدة العلاج بالمضادات الحيوية

  • ينبغي معاملة المرضى الذين يعانون من السياسة الزراعية المشتركة لمدة لا تقل عن 5 أيام (المستوى الأول الأدلة) ، وينبغي أن بلاغا لمدة 48 -- 72 ساعة ، وينبغي أن يكون توقيع ما لا يزيد عن 1 كاب يرتبط به من عدم الاستقرار السريرية قبل التوقف عن العلاج (المستوى الثاني الأدلة). (التوصية معتدل) (16) .
  • قد تكون هناك حاجة إلى فترة أطول من العلاج العلاج الأولي إذا لم يكن نشطا ضد العناصر الممرضة التي تم تحديدها أو إذا كان معقدا من قبل العدوى خارج الرئة ، مثل التهاب السحايا أو التهاب الشغاف. (ضعف التوصية ؛ المستوى الثالث الأدلة).

علم الأوبئة من عدم الاستجابة الالتهاب الرئوي

مصطلح "الالتهاب الرئوي غير الاستجابة" وتستخدم لتحديد الحالة التي يكون فيها عدم وجود رد السريرية موجودا على الرغم من العلاج بالمضادات الحيوية. عدم وجود واضحة والتحقق من صحة تعريف في الأدبيات يجعل من الصعب عدم الاستجابة للدراسة. عدم الاستجابة تختلف أيضا وفقا لموقع العلاج. عدم استجابة المرضى الخارجيين في مختلف جدا عن ذلك في المرضى الذين يتم إدخالهم إلى وحدة العناية المركزة. الوقت من المهم أيضا تقييم. استمرار الحمى بعد اليوم الأول من العلاج يختلف اختلافا كبيرا عن الحمى المستمرة (أو متكررة) في يوم 7 من العلاج. من غير المقبول رؤية استجابة لاثنين من المرضى في المستشفى أنماط (17) . الأول هو الالتهاب الرئوي أو التدهور التدريجي السريرية الفعلية ، مع فشل الجهاز التنفسي الحادة التي تحتاج إلى دعم اجهزة التنفس الصناعي و / أو صدمة التفسخ ، التي تحدث عادة في غضون الساعات ال 72 الأولى من دخوله المستشفى. كما أشير إليه أعلاه ، ما يصل الى 45 ٪ من المرضى الذين يحتاجون إلى السياسة الزراعية المشتركة مع اتحاد المحاكم الإسلامية في نهاية المطاف قبول وتقبل في البداية إلى إعداد غير المركزة ويتم نقلها بسبب تدهور. ويرتبط في كثير من الأحيان من التدهور وعدم وضع الجهاز التنفسي أو نقص ضغط الدم 172 وبعد ساعات من العلاج الأولي لمضاعفات بين الحالي ، وتدهور في الأمراض الكامنة ، أو تطوير superinfection المكتسبة. والنمط الثاني هو أن استمرار أو عدم الاستجابة الالتهاب الرئوي. ويمكن تعريف عدم استجابة وغياب أو تأخير في تحقيق الاستقرار السريرية. عندما استخدمت هذه المعايير ، ومتوسط الوقت لتحقيق الاستقرار والسريرية 3 ايام لجميع المرضى ، ولكن من ربع المرضى استغرق> 6 أيام لتلبية جميع هذه المعايير لتحقيق الاستقرار. وقد ارتبطت تعاريف أكثر صرامة في كل من المعايير وأعلى درجات المبادرة مع فترات أطول لتحقيق الاستقرار السريرية.

بسبب القيود المفروضة على الاختبارات التشخيصية ، لا يزال يتم التعامل غالبية الباب تجريبيا. حاسمة في العلاج التجريبي هو فهم للإدارة من المرضى الذين لا يتبعون نمط استجابة طبيعية. وعلى الرغم من الصعب تحديد ، وعدم استجابة من غير المألوف. وعموما ، 6 ٪ -- 15 ٪ من المرضى في المستشفى مع السياسة الزراعية المشتركة لا تستجيب للعلاج بالمضادات الحيوية الأولية في (17) . حالات فشل العلاج بين المرضى الذين يعانون من السياسة الزراعية المشتركة الذين ليسوا في المستشفى ليست معروفة جيدا ، وذلك لأن هناك حاجة الدراسات القائمة على السكان. Almirall وآخرون (18) وصفا للمعدلات العلاج في المستشفيات العامة من 60 ٪ في الدراسة القائمة على السكان ، ولكن الفشل بين 30 ٪ من المرضى الذين في البداية قدم للتعليم الابتدائي وقدمت لهم الرعاية لا طبيب معدل. تكرار العلاج بالمضادات الحيوية قبل الرعاية الطبية بين المرضى الى المستشفى مع السياسة الزراعية المشتركة هي 24 ٪ -- 40 ٪ ، لكن نسبة الذين تلقوا العلاج بالمضادات الحيوية قبل للحلقة نفسها الالتهاب الرئوي الحاد في مقابل مؤشرات أخرى غير واضح. للمرضى واعترف في البداية إلى وحدة العناية المركزة ، وخطر عدم التجاوب مرتفعة بالفعل ، ما يصل الى 40 ٪ سوف تشهد تدهورا حتى بعد تحقيق الاستقرار الأولية في وحدة العناية المركزة. غير المرضى هو زيادة معدل الوفيات بين الاستجابة عدة أضعاف بالمقارنة مع أن من بين المرضى الاستجابة (18) . معدلات الوفيات بشكل عام تصل الى 49 ٪ تم الإبلاغ عن ولجميع السكان من غير الاستجابة المستشفى المرضى الذين يعانون من السياسة الزراعية المشتركة ، ومعدل وفيات الأطفال التي أعلن عنها في دراسة واحدة من الفشل في وقت مبكر وكان 27 ٪ (9) .

وينبغي على ضوء هذه النتائج ، عن القلق إزاء عدم الاستجابة أن يخفف قبل 72 ساعة من العلاج. وينبغي النظر في التغييرات المضادات الحيوية خلال هذه الفترة فقط للمرضى المصابين أو تدهور في البيانات منهم ثقافة جديدة أو وبائية تشير القرائن علم سبب مرض البديلة. حل ، أو بطيئة حل الالتهاب الرئوي قد استخدمت أخيرا ، غير أن أشير إلى ظروف المرضى الذين الحالية مع استمرار الرئوي تتسرب بعد 130 يوما الأولية ، مثل متلازمة الالتهاب الرئوي (18) . وبما يصل الى 20 ٪ من هؤلاء المرضى يمكن العثور على وأمراض أخرى من السياسة الزراعية المشتركة عند تقييمها بعناية.

إدارة عدم الاستجابة الالتهاب الرئوي

أما عدم الاستجابة للمضادات الحيوية في السياسة الزراعية المشتركة في النتيجة عموما> 1 من 3 ردود السريرية : 1) نقل المريض إلى مستوى أعلى من الرعاية ، 2) المزيد من الاختبارات التشخيصية ، و 3) التصعيد أو تغيير في العلاج. وتتم مناقشة الأمور في شأن انضمام المستشفى وحدة العناية المركزة نقل أعلاه. استجابة المضيف غير كافية ، بدلا من العلاج بالمضادات الحيوية غير لائق أو الكائنات الدقيقة غير متوقع ، هو السبب الأكثر شيوعا لفشل المضادات الحيوية وضوحا عندما التوجيهي أوصت العلاج يستخدم. قرارات بشأن مزيد من الاختبارات التشخيصية وتغيير المضادات الحيوية / التصعيد ثمة ترابط وثيق وتحتاج إلى أن تناقش في وقت واحد. بالإضافة إلى إجراءات التشخيص الميكروبيولوجية ، واختبارات أخرى عديدة يبدو أن قيمة مختارة للمرضى مع عدم الاستجابة :

  • الصدر الصور المقطعية). وبالإضافة إلى استبعاد الصمات الرئوية ، لفحص بالاشعة المقطعية يمكن أن تكشف عن أسباب أخرى لفشل المضادات الحيوية ، بما في ذلك الإراقة الجنبي ، خراج الرئة ، أو وسط انسداد مجرى الهواء. ويجوز للنمط الكثافات تشير أيضا مرض noninfectious البديلة ، مثل التهاب القصبات obliterans تنظيم الالتهاب الرئوي.
  • بزل. Empyema والإراقة parapneumonic من الأسباب الهامة لعدم الاستجابة (19) ، وينبغي إجراء بزل السائل كلما الجنبي كبيرة موجودة.
  • تنظير القصبات الهوائية مع غسل السنخية (بال) والخزعات transbronchial. إذا كان الفارق عدم الاستجابة تشمل الالتهاب الرئوي noninfectious يقلد القصبات وتوفير المزيد من المعلومات التشخيصية من الثقافات الميكروبيولوجية الروتينية. قد تكشف عن بال الكيانات noninfectious ، مثل النزيف الرئوي أو الالتهاب الرئوي الحاد eosinophilic ، أو تلميحات من الأمراض المعدية ، مثل التهاب الحويصلات الهوائية بدلا من مفاوي معتدلات ، مشيرا نحو الفيروس أو العدوى Chlamydophila. يمكن أن تسفر أيضا الخزعات Transbronchial تشخيص محدد.

لم تكن إدارة المضادات الحيوية لعدم الاستجابة في السياسة الزراعية المشتركة التي شملتها الدراسة. الغالبية العظمى من حالات واضحة وعدم الاستجابة لاشتداد المرض على العرض أو تأخير في العلاج استجابة لعوامل متصلة المضيف. بخلاف استخدام العلاج المركب لbacteremic الالتهاب الرئوي الحاد الرئوية (20) ، لا توجد وثائق إضافية المضادات الحيوية التي تؤدي لتدهور في وقت مبكر إلى نتائج أفضل. من وجود عوامل خطر لعلاج الكائنات الحية الدقيقة التي يحتمل قد تستدعي توسيع نطاق تجريبي مؤقت للنظام مضاد حيوي حتى نتائج الاختبارات التشخيصية المتاحة.

الوقاية من الالتهاب الرئوي

نظم وقائية محددة مضادات الميكروبات متوفرة لعدد قليل فقط من عدد كبير من مسببات الأمراض التي قد تسبب الالتهاب الرئوي ، ومن أمثلة ذلك اتقاء لjirovecii الرئوي (carinii سابقا) الالتهاب الرئوي (الترابي) في النساء مع مرض فيروس نقص المناعة البشرية ذات الصلة. ويوصى المكورات الرئوية لقاح ، والمترافقة السكاريد 23 التكافؤ لقاح ، لتلك النساء الحوامل الذين المناعة ، هم من المدخنين ، وإدمان الكحول ، ومرض السكري أو القلب ، والرئتين ، وأمراض الكلى ، أو الذين asplenic (على سبيل المثال ، والمرأة مع الخلايا المنجلية المرض). وقد تبين أن اللقاح فعال 60-70 ٪ ، على الرغم من أنه ناقصا بشكل ملحوظ. هذا مطلوب لقاح مرة واحدة فقط في حياة كل امرأة. الوقاية الأولية ، بما في ذلك غسل اليدين والحد من الاتصال للأفراد المرضى ، ويوفر بعض الحماية ، ولكن أي تدبير وقائي فعال تماما.

> جميع الأشخاص ال 50 سنة من العمر ، وآخرون معرضون لمضاعفات الأنفلونزا ، والاتصالات المنزلية من الأشخاص لمخاطر عالية ، والعاملين في مجال الرعاية الصحية يجب أن تتلقى لقاح الإنفلونزا المعطل كما أوصت به اللجنة الاستشارية لممارسات التحصين ACIP) ، من مراكز السيطرة على الأمراض و الوقاية منها. (توصية قوية ، مستوى الأدلة الأول). لقاحات داء المكورات الرئوية واستهداف إنفلونزا تبقى الدعامة الأساسية للوقاية من السياسة الزراعية المشتركة. لقاح لقاح الأنفلونزا المعطل والموصى بها هي المكورات الرئوية السكاريد لجميع كبار السن والصغار ذوي الحالات الطبية التي تضعهم في خطر كبير لمعدلات الاعتلال والوفيات الالتهاب الرئوي (21) . الحي الموهن إنفلونزا الموصى به هو لقاح جديد وصحي للأشخاص 5 -- 49 سنة من العمر ، بما في ذلك العاملين في مجال الرعاية الصحية (21) . وقد وثقت الدراسات الوبائية الترخيص بعد انتهاء فعالية لقاحات الالتهاب الرئوي السكاريد للوقاية من العدوى الغازية (تجرثم الدم والتهاب السحايا) بين الأفراد كبار السن والشباب البالغين الذين يعانون من ظروف طبية معينة المزمن (22) . الفعالية الشاملة ضد مرض الالتهاب الرئوي الغازية بين الأشخاص في سن 65> من العمر هو 44 ٪ -- 75 ٪ (22) ، على الرغم من فعالية قد ينخفض مع تقدم العمر. فعالية لقاح ضد مرض الالتهاب الرئوي في الأشخاص المناعة أقل وضوحا ، ونتائج دراسات تقييم فعاليتها في مكافحة الالتهاب الرئوي دون تجرثم كانت متفاوتة. ثبت أن اللقاح يجب أن تكون فعالة من حيث التكلفة لعامة السكان البالغين 50 -- 64 سنة من العمر و> 65 سنة من العمر (21) (22) . وقد تبين ان الجرعة الثانية من لقاح المكورات الرئوية السكاريد بعد فاصل زمني> 5 سنوات لتكون آمنة ، مع ردود فعل أكثر قليلا فقط من المحلية وينظر بعد الجرعة الأولى. لأنه لم يتم سلامة جرعة ثالثة أظهرت والمبادئ التوجيهية الحالية لا تشير إلى تكرار إعادة التطعيم. لقاح المكورات الرئوية المتقارن ويجرى حاليا التحقيق لاستخدامها في البالغين ولكن في الوقت الراهن فقط مرخصة للاستخدام عند الأطفال الصغار (23) . واستعمال الأطفال في أقل من 5 سنوات من العمر وبشكل كبير ولكن انخفاض ، تجرثم الدم الرئوية الغازية بين البالغين وكذلك (23) .

الالتهاب الرئوي الفيروسي

والسبب في معظم حالات الالتهاب الرئوي الفيروسي خلال فترة الحمل من فيروسات الانفلونزا ، وهذه هي السائدة ولا سيما خلال موسم الأنفلونزا ، والتي في الولايات المتحدة هي من ديسمبر حتى آذار / مارس. هو لم يتغير والسريرية من الحمل ، مع فترة التلقيح من 1-4 أيام بعد التعرض. المرضى عادة ما تكون معدية في اليوم قبل ظهور الأعراض وبعد ذلك لمدة 5 أيام. الالتهاب الرئوي ، سواء الأولية أو جرثومية متراكبة الفيروسية ، هو الأكثر شيوعا مضاعفات ، وأنها تتطور في حوالي 12 ٪ من النساء الحوامل بالانفلونزا (9) . غير المصحوبة بمضاعفات الأنفلونزا يتم التعامل مع مضادات الحمى أثناء الحمل ورعاية داعمة. تفاوتت أنماط المقاومة المضادة للفيروسات في السنوات الأخيرة اعتمادا على نوع الانفلونزا. حاليا ، فمن المستحسن العلاج المضاد للفيروسات لاستخدامها في النساء الحوامل بالانفلونزا. العلاج يقصر من المرض بمعدل 1 يوم ، ويمكن أن تقلل من خطر الإصابة بالتهاب رئوي. وamantadines (الأمانتادين والريمانتادين) ، ومثبطات نورامينيداز (الأوسيلتاميفير والزاناميفير) هي الأدوية المتاحة حاليا للاستخدام في الحمل. الالتهاب الرئوي الابتدائي الأنفلونزا لا يستجيب يكون العلاج المضاد للفيروسات ، ومعدل الوفيات لا يزال مرتفعا. لحسن الحظ ، أنفلونزا حادة الأولية غير شائع. ينبغي أن يعامل الالتهاب الرئوي الجرثومي متداخل مع نظام المناسبة.

النطاقي كلها تؤدي الفيروس الحمض النووي للفيروس الذي يسبب جدري الدجاج قد ذكرت أن كان لها انتشار 0،5-0،7 في 1000 حالات الحمل قبل التطعيم على نطاق واسع بدأ (24) . ألف والحياة مضاعفات خطيرة تهدد الحماق الالتهاب الرئوي ، الذي يتطور في 10 ٪ من النساء الحوامل (24) . وهو من المضاعفات الخطيرة عند النساء الحوامل -- معدلات وفيات تقريبي 15 ٪ حتى في عهد العلاج المضاد للفيروسات. ومع ذلك ، وانخفضت بشكل ملحوظ هذا بالمقارنة مع معدل وفيات الأطفال من 35-40 ٪ قبل توافر العوامل المضادة للفيروسات. إدارة الالتهاب الرئوي الحماق ويشمل العلاج مع اسيكلوفير الوريد ، 10 ميلي غرام لكل كيلوغرام كل ساعة 5 (4) . وبالإضافة إلى انتقال المرض قبل الولادة ، وقد تم توثيق حالات العدوى داخل الرحم في النطاقي كلها تؤدي المرأة المصابة بالفيروسات مع وبدون الالتهاب الرئوي. إذا تم إعطاء الغلوبولين المناعي النطاقي كلها تؤدي في غضون 96 ساعة من التعرض لالحماق ، فإنه يمكن تخفيف أو منع انتشار المرض لدى النساء الحوامل عرضة. في الولايات المتحدة الأمريكية ، وتوصي المراكز استخدام الجلوبيولين المناعي في النطاقي كلها تؤدي (VariZIG) المنتجة في كندا والمتاحة في إطار بروتوكول الوصول الموسعة. وبطلان واللقاحات الحية الموهنة الحماق في الحمل.

الفطرية والطفيلية الالتهاب الرئوي

الفطرية والطفيلية والالتهاب الرئوي والعدوى الانتهازية وعادة ما تكون أكبر من ذلك في يستضيف المناعة ، لا سيما النساء بفيروس نقص المناعة البشرية. داء المصورات الفطرية والالتهابات الرئوية المنسجات هي الأكثر شيوعا الفطرية تعقيد الحمل وعادة ما تكون ذاتية محدودة. الكرواني يحدث في المناطق الموبوءة ويمكن أن يسبب الالتهاب الرئوي. معظم الالتهابات الرئوية الفطرية الحالي مشابه لذات الرئة الفيروسية والبكتيرية. تعقيدا مع الفطرية بما في ذلك ، والتهابات نشر المرض ، وتعامل النساء الحوامل مع الكيتوكونازول وباء الامفوتريسين ، على الرغم من بيانات السلامة لاستخدام طويل الأجل في الحمل محدودة (25) . مع تزايد عدد النساء الحوامل المصابات بفيروس نقص المناعة البشرية ، carinii الرئوي الالتهاب الرئوي (الترابي) هي الأسباب الرئيسية لمتلازمة نقص المناعة المكتسب (الإيدز) المتصلة وفاة بين النساء الحوامل في الولايات المتحدة (26) . معدل وفيات المصابين بذات الرئة وارتفاع في المقابل على حوالي 50 ٪. العلاج التريميتوبريم - sulfamethoxazole أو البنتاميدين. مع فيروس نقص المناعة البشرية مع الخلايا اللمفاوية التائية CD4 فرز + أقل من 200/uL ، تاريخ من البلعوم ، المبيضات أو مرض الإيدز ذات الصلة ، وينبغي أن يتلقى المرضى العلاج الوقائي (26) . ونظام وقائي المفضل هو تريميثوبريم - sulfamethoxazole ، واحدة مزدوجة قوة قرص يوميا. الوقاية هي 90-95 ٪ فعالة في منع الحزب.

المضاعفات المتصلة بالحمل والالتهاب الرئوي

ويرتبط مرض الالتهاب الرئوي مع طائفة واسعة من مضاعفات في الفرد nonpregnant ، بما في ذلك التهاب السحايا والتهاب المفاصل وانتفاخ الرئة والتهاب الشغاف ، تعفن الدم ، وفشل القلب ، شديدة متلازمة الضائقة التنفسية الحادة (سارس) ، والفشل الكلوي. هذه تحدث في أعداد مماثلة في المرأة الحامل. وبالإضافة إلى ذلك ، يمكن أن السياسة الزراعية المشتركة يسبب عددا من المضاعفات المرتبطة بالحمل. هو أكبر خطر الولادة المبكرة والولادة. معدلات الولادة المبكرة وارتفاع كما تم الإبلاغ عن 44 ٪ وعند النساء مع السياسة الزراعية المشتركة ، والولادة المبكرة يحدث في ما يصل الى ثلث النساء (27) . بعض الأدلة تشير إلى أن الولادة المبكرة هو أكثر شيوعا عند المصابين بالتهاب رئوي وامرأة لديها حالة المرضية. وتبين أن الخدج ويمكن زيادة تمزق الأغشية وفي الآونة الأخيرة ، في الأجل مع النساء والبكتيريا الالتهاب الرئوي الفيروسي (28) . الوليد ولد تاريخ من أوزان للنساء مع السياسة الزراعية المشتركة وتفيد التقارير أن تكون أقل بكثير من المتوسط ، وهناك خطر ما يقرب من شقين زيادة تقييد نمو الجنين (الخطر النسبي 1.86 ، 95 ٪ كايماني 1،01-3،45) (28)(29). على الرغم من الهيموغلوبين الجنيني قد تقارب المتزايد على الأكسجين ، والتي تفضل transplacental الأكسجين إلى الجنين ، اتسمت hypoxemia الأمهات قد يؤدي إلى حل وسط جنينية. لضمان بث الأوكسجين الكافي ، ونحن نحاول المحافظة على الأمهات باو 2 من أكثر من 65 ملم زئبق. واقترح بعض الخبراء في تسليم امرأة في حالة صحية حرجة مع السياسة الزراعية المشتركة. يجب أن تكون فردية وهذا لأن هناك نقص في البيانات وبما يعود بالنفع على المرأة وجنينها. العلاقة بين حجم المستشفى ومعدل الوفيات للمرضى الذين أدخلوا إلى المستشفى بسبب احتشاء عضلة القلب الحاد ، فشل القلب ، أو الالتهاب الرئوي لا تزال غير واضحة. ومن المعروف أيضا ما إذا كان الحد الأدنى لحجم مثل هذا الارتباط موجود. في هذه الدراسة الأخيرة (30) ، وقبول إلى أعلى حجم المستشفى كان مرتبطا مع انخفاض في معدل وفيات لاحتشاء عضلة القلب الحاد ، فشل القلب ، والتهاب رئوي ، على الرغم من وجود عتبة حجم أعلاه والتي وزيادة حالة محددة حجم المستشفى لم يعد يرتبط بشكل كبير مع انخفاض معدلات الوفيات.

ملخص

مؤشرات الأداء هي أدوات للمساعدة في المبدأ التوجيهي للمستخدمين على حد سواء قياس مدى والآثار المترتبة على تنفيذ المبادئ التوجيهية. يمكن لهذه الأدوات أو تدابير تكون مؤشرات العملية نفسها ، والنتائج ، أو على حد سواء. ومن المتوقع أن الانحرافات من التوصيات الواردة في نسبة من الحالات ، والامتثال في 80 ٪ -- 95 ٪ من الحالات غير مناسبة عموما ، اعتمادا على المؤشرات. وقد تم اختيار أربعة من مؤشرات أداء محددة للخطوط العريضة للعملية النداء الموحد (3) ، والتي تركز على قضايا العلاج و1 من الذي يتناول الوقاية :

  • وينبغي معالجة التجريبية الأولي من السياسة الزراعية المشتركة أن تكون متسقة مع توصيات التوجيهي. البيانات التي تدعم وجود دور السياسة الزراعية المشتركة والمبادئ التوجيهية التي أظهرت انخفاض في التكلفة ، ومتوسط مدة الإقامة (لوس) ، ومعدل الوفيات عند اتباع المبادئ التوجيهية. أسباب الانحراف عن المبادئ التوجيهية ينبغي أن تكون موثقة بشكل واضح في السجلات الطبية.
  • واعترف أن جرعة العلاج الأول للمرضى الذين هم إلى المستشفى يجب أن تعطى في الضعف الجنسي. خلافا لما حدث في المبادئ التوجيهية السابقة ، وإطار زمني محدد لا يتم الموصى بها. ومن المتوقع الشروع في العلاج في غضون 6 -- 8 ساعات من العرض كلما كان التشخيص هو قبول السياسة الزراعية المشتركة المحتملة. الاندفاع إلى العلاج دون تشخيص السياسة الزراعية المشتركة ويمكن ، مع ذلك ، تؤدي إلى الاستخدام غير الملائم للمضادات الحيوية مع ما يصاحب ذلك زيادة في التكاليف ، والأحداث المخدرات الضارة ، وزيادة الضغط اختيار المضادات الحيوية ، وربما ، وزيادة المقاومة للمضادات الحيوية. وينبغي النظر إلى رصد عدد من المرضى الذين يتلقون المضادات الحيوية التجريبية في الضعف الجنسي ولكن الى المستشفى من دون تشخيص المعدية.
  • اعترف بيانات الوفيات لجميع المرضى الذين يعانون من السياسة الزراعية المشتركة للأجنحة ، وحدات لل، أو وحدات الرصد على مستوى عال وينبغي جمعها. على الرغم من أن الأدوات اللازمة لتوقع معدلات الوفيات وشدة المرض ، وجود مثل هذه المبادرة ومعايير لحد ، على التوالي ، ليس هناك ما هو مضمون. اعترف معدلات الوفيات بشكل عام لجميع المرضى الذين يعانون من السياسة الزراعية المشتركة للمستشفى ، بما في ذلك أجنحة طبية عامة ، ينبغي أن تكون مراقبة ومقارنة مع القواعد المعدلة حسب شدة. وبالإضافة إلى ذلك ، ينبغي إيلاء الاهتمام الدقيق لنسبة المرضى الذين يعانون من السياسة الزراعية المشتركة حادة ، كما هو محدد في هذه الوثيقة ، والذين قبلوا في البداية لاتحاد المحاكم الإسلامية أو غير وحدة الرصد على مستوى عال ومعدل وفيات الأطفال بها.
  • من المهم تحديد ما هي النسبة المئوية من المرضى المعرضين للخطر في ممارسة المرء يتلقى في الواقع التحصين للأنفلونزا أو عدوى المكورات الرئوية. الوقاية من الإصابة بشكل واضح أكثر من المرغوب فيه من الاضطرار الى التعامل مع ثبوت العدوى ، ولكن من الواضح أن الفئات المستهدفة هم دون سن التطعيم. في محاولة لزيادة عدد الأفراد المحمية هي نقطة النهاية المرغوب فيه ، وبالتالي ، وهو هدف يستحق المتابعة. وهذا صحيح لا سيما بالنسبة للإنفلونزا ، وذلك لأن البيانات اللقاح هي أكثر إلحاحا ، ولكن من المهم في محاولة للوقاية من عدوى المكورات الرئوية أيضا. وينبغي تغطية 90 ٪ من البالغين> 65 عاما من العمر تكون هدفا.

شكر وتقدير :

وأعرب عن امتنانه لل دكتور روبرت ب. هوفمان رئيس مجلس إدارة الأمراض المعدية ، الرحمة المركز الطبي ، سبرينغفيلد ، ماجستير (الولايات المتحدة) لآراء الخبراء واستعراض وتقديم الدعم في إعداد هذا المخطوط.

واقترح ريدينج

World Health Organization
Streptococcus pneumoniae: Initiative for Vaccine Research (IVR)

U.S. Centers for Disease Control and Prevention
Pneumonia Can Be Prevented -- Vaccines Can Help

المراجع

  1. Anand N, Kollef MH. The alphabet soup of pneumonia: CAP, HAP, HCAP, NHAP and VAP. Semin Respir Crit Care Med 2009;30:3-9
  2. Gazmararian JA, Petersen R, Jamieson DJ, et al. Hospitalizations during pregnancy among managed care enrollees. Obstet Gynecol 2002;100:94-100
  3. Shariatzadeh MR, Marrie TJ. Pneumonia during pregnancy. Am J Med 2006;119:872-876
  4. Goodnight WH, Soper DE. Pneumonia in pregnancy. Crit Care Med 2005;33:S390-397
  5. File TM. Community-acquired pneumonia. Lancet 2003;362:1991--2001
  6. Lim WS, van der Eerden MM, Laing R, et al. Defining community acquired pneumonia severity on presentation to hospital: an international derivation and validation study. Thorax 2003;58:377--82
  7. Halm EA, Teirstein AS. Clinical Practice. Management of community-acquired pneumonia. N Engl J Med 2002;347:2039-2045
  8. Roson B, Carratala J, Fernandez-Sabe N, et al. Causes and factors associated with early failure in hospitalized patients with community-acquired pneumonia. Arch Intern Med 2004;164:502--8
  9. Mandell LA, Wunderink RG, Anzueto A, et al. Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society Consensus Guidelines on the management of community-acquired pneumonia in adults. Clin Infect Dis 2007;44(suppl):S27-72
  10. Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388--416
  11. Mortensen EM, Coley CM, Singer DE, et al. Causes of death for patients with community-acquired pneumonia: results from the Pneumonia Patient Outcomes Research Team cohort study. Arch Intern Med 2002;162:1059--64
  12. van der Eerden MM, Vlaspolder F, de Graaff CS, et al. Comparison between pathogen directed antibiotic treatment and empirical broad spectrum antibiotic treatment in patients with community acquired pneumonia: a prospective randomized study. Thorax 2005;60:672--8
  13. Fields BS, Benson RF, Besser RE. Legionella and Legionnaires' disease: 25 years of investigation. Clin Microbiol Rev 2002;15:506--26
  14. Arancibia F, Bauer TT, Ewig S, et al. Community-acquired pneumonia due to gram-negative bacteria and Pseudomonas aeruginosa: incidence, risk, and prognosis. Arch Intern Med 2002;162:1849--58
  15. Ramirez JA, Bordon J. Early switch from intravenous to oral antibiotics in hospitalized patients with bacteremic community-acquired Streptococcus pneumoniae pneumonia. Arch Intern Med 2001;161:848--50
  16. File TM. Community-acquired pneumonia. Lancet 2003;362:1991--2001
  17. Mene´ndez R, Torres A, Rodrı´guez de Castro F, et al. Reaching stability in community-acquired pneumonia: the effects of the severity of disease, treatment, and the characteristics of patients. Clin Infect Dis 2004;39:1783--90
  18. Almirall J, Bolibar I, Vidal J, et al. Epidemiology of community-acquired pneumonia in adults: a population-based study. Eur Respir J 2000;15:757--63
  19. Arancibia F, Ewig S, Martinez JA, et al. Antimicrobial treatment failures in patients with community-acquired pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2000;162:154--60
  20. Waterer GW, Somes GW, Wunderink RG. Monotherapy may be suboptimal for severe bacteremic pneumococcal pneumonia. Arch Intern Med 2001;161:1837--42
  21. Harper SA, Fukuda K, Uyeki TM, et al. Prevention and control of influenza: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Recomm Rep 2005;54:1--40
  22. US Department of Health and Human Services. Sepsis and CAP: partnerships for diagnostics development. RFA no. RFA-AI-04-043. Available at: http://grants.nih.gov/grants/guide/rfa-files/RFA-AI-04-043.html Accessed 15 August 2010
  23. Lexau CA, Lynfield R, Danila R, et al. Changing epidemiology of invasive pneumococcal disease among older adults in the era of pediatric pneumococcal conjugate vaccine. JAMA 2005; 294:2043--51
  24. Harger JH, Ernest JM, Thurnau GR, et al. Risk factors and outcome of varicella-zoster virus pneumonia in pregnant women. J Infect Dis 2002;185:422-427
  25. Whitt ST, Koch GA, Fender B, et al. Histoplasmosis in pregnancy. Arch Intern Med 2004;164:454-458
  26. Ahmad H, Mehta NJ, Mikal VM, et al. Pneumocystis carinii pneumonia in pregnancy. Chest 2001;120:666-671
  27. Banhidy R, Acs N, Puho EH, et al. Maternal acute respiratory infectious diseases during pregnancy and birth outcomes. Eur J Epidemiol 2008;23:29-35
  28. Sheffield JS, Cunningham FG. Community-acquired pneumonia in pregnancy. Obstet Gynecol 2009;114:915-922
  29. Jin Y, Carriere KC, Marrie TJ, et al. The effects of community acquired pneumonia during pregnancy ending with a live birth. Am J Obstet Gynecol 2003;188:800-806
  30. Ross JS, Normand ST, Wang Y, et al. Hospital volume and 30-day mortality for three common medical conditions. N Engl J Med 2010;362:1110-1118

نشر: 21 September 2010

Women's Health & Education Center
Dedicated to Women's and Children's Well-being and Health Care Worldwide
www.womenshealthsection.com