Flags

مركز صحة المرأة والتعليم

الأمراض المعدية في الحمل

طباعة هذه المادةحصة هذه المادة

داء المقوسات : فترة ما حول الولادة العدوى الطفيلية

داء المقوسات : فترة ما حول الولادة العدوى الطفيلية

[وهك] ممارسة نشرة وسريرية إدارة مبادئ توجيهية لمقدمي الرعاية الصحية. زود منحة تربوية ب صحة المرأة وتربية مركز ([وهك]).

العديد من حالات العدوى الطفيلية مرتبطة عواقب الأم والجنين كبيرا إذا حصل أثناء الحمل. بصفة عامة ، والعدوى قبل الولادة يكون أكثر شدة العواقب الجنين عندما تحدث في وقت مبكر من الحمل ، لأن الأشهر الثلاثة الأولى من العدوى قد يعطل أرغنوجنسس. الثانية والثالثة يمكن أن تسبب التهابات الثلث ضعف عصبية أو اضطرابات النمو. التوكسوبلازما gondii تستمد اسمها من gondii محددة ، والقوارض في شمال افريقيا من هذه الأوالي الذي عزل لأول مرة في عام 1908. الكائن في التوزيع هو في كل مكان. gondii تي تمتلك القدرة على اجتياز خطوط الأنواع وإقامة العدوى ليس فقط في الرجل الحيوانات المنزلية ، ولكن الرجل نفسه. التوكسوبلازما موجود في الطبيعة في ثلاثة أشكال ، وtrophozoite ، كيس وoocyst. أهم طريقة لانتقال العدوى الى الانسان هو من خلال ابتلاع سيئة طهي اللحوم التي تحتوي على الكائنات الحية encysted. الإنسان العدوى يحدث عندما يتم تناولها لحوم مصابة بالمرض ، أو حين تكون المواد الغذائية الملوثة براز القطط ، عن طريق الذباب والصراصير ، أو الأصابع. توجد أعلى معدلات الإصابة في المناطق من سوء الصرف الصحي وظروف المعيشة المزدحمة. القطط الضالة والقطط المنزلية التي تأكل اللحوم النيئة هي الأكثر عرضة لحمل الطفيلي. وكيس هو دمرت بفعل الحرارة. سوف قط عرضة خالية من الأجسام المضادة لgondii تي بالعدوى بعد تناول الغذاء الذي يحتوي على الكائنات الحية ، وسوف تفرز encysted بيض التوكسوبلازما لعدة أسابيع. حوالي 50 ٪ من الماكرون الطعن في وقت لاحق عن طريق تغذية الكيس مرة أخرى وسوف تفرز بيض التوكسوبلازما ، مما يشير إلى احتمال أن القطط قد تكون معدية عدة مرات خلال حياته. تلك القطط التي مطاردة أو أكل اللحوم النيئة عن طريق تلويث لهم عن طريق إفراز البراز من بيض التوكسوبلازما قد تشكل خطرا محتملا للمرضى الحوامل.

والغرض من هذه الوثيقة هو لوصف طريقة انتقال العدوى ، وآثار الأم والجنين ، وتقديم النصائح والإرشادات للإدارة خلال فترة الحمل. العدوى الطفيلية مرتبطة عواقب الأم والجنين كبيرا إذا حصل أثناء الحمل. والوقاية من داء المقوسات الخلقي وتناقش أيضا في هذا الاستعراض. وينبغي أن النساء الحوامل الذين يحصلون على أن يعامل داء المقوسات. العلاج للنساء الحوامل مع التوكسوبلازما الحادة ولكنه لا يقلل من القضاء على خطر العدوى الخلقية.

الوبائيات :

داء المقوسات هو بين الخلايا التي يسببها طفيل التوكسوبلازما gondii. gondii تي موجود في عدة أشكال : أ trophozoite ، والذي هو شكل الغازية ، وكيس أو oocyst ، التي هي أشكال كامنة. دورة حياة gondii تي تعتمد من القطط البرية والداجنة ، والتي هي العائل الوحيد لoocyst. وoocyst تتشكل في الأمعاء والقط في وقت لاحق تفرز في البراز. الثدييات ، مثل الأبقار واستيعاب وoocyst ، وهو اضطراب في الأمعاء والحيوان ، والإفراج عن trophozoite الغازية. وtrophozoite ثم يتم نشرها في جميع أنحاء الجسم ، في نهاية المطاف تشكيل الخراجات في الدماغ والعضلات. الإنسان يكتسب المرض عن طريق الأكياس المستهلكة في اللحوم غير المطبوخة من الحيوانات المصابة ، من تلوث الحشرات من المواد الغذائية ، عن طريق الاتصال مع بيض التوكسوبلازما من براز القطط المصابة (الوحيد تستضيف نهائي) ، أو عن طريق الاتصال مع المصابين المواد من الحشرات في التربة (1) . الإصابة بفيروس gondii تي عادة غير متناظرة ، على الرغم من بعد حضانة 5-18 أيام ، وبعض الأعراض غير محددة قد تحدث. ما يقرب من 40 الى 50 ٪ من البالغين في الولايات المتحدة قد أجسام مضادة لهذا الكائن الحي ، وانتشار الأضداد : هي أعلى نسبة في السكان الاجتماعية الاقتصادية الدنيا. تردد بالفترة التحويلية للمصل خلال فترة الحمل هي 5 ٪ ، وحوالي 3 في 11،000 الرضع وتظهر أدلة من حالات العدوى الخلقية. سريريا هامة المقوسات الخلقي يحدث في حوالي 1 في 8،000 الحمل. داء المقوسات هو أكثر شيوعا في أوروبا الغربية ، ولا سيما فرنسا ، على الأرجح بسبب هذه الممارسة في هذا البلد من أكل اللحوم النيئة أو نادرة. أكثر من 80 ٪ من النساء في سن الإنجاب في باريس أن الأجسام المضادة لgondii تي ، من حدوث داء المقوسات الخلقي نحو ضعف ما المتكررة كما هو الحال في الولايات المتحدة (2).

حوالي 20-25 ٪ من النساء في سن الإنجاب في الولايات المتحدة مصلية المعرض دليلا على الإصابة السابقة gondii تي. على الرغم من انتشار عدوى الزيادات السابقة مع التقدم في السن ، في أي وقت أنه لا تحقيق معدلات عالية لوحظ بالنسبة لعدد السكان مقارنة في بعض البلدان الاستوائية ، وفرنسا. في الولايات المتحدة ، سوف 2-6 النساء لكل 1،000 مصول النساء عرضة لاكتساب العدوى خلال فترة الحمل. حوالي ثلث الإناث الذين يكتسبون المقوسات أثناء الحمل ينقل العدوى إلى أبنائهم. في وقت لاحق في فترة الحمل والأمومة العدوى المكتسبة ، كلما زاد احتمال تورط الجنين. عندما تحدث العدوى في الأشهر الثلاثة الأولى من الحمل ، وحوالي 14 ٪ من الأولاد سوف تكون مصابة ؛ ارقام العدوى المكتسبة خلال الثلث الثاني والثالث بنسبة 29 ٪ و 59 ٪ على التوالي. في وقت سابق من هذا المرض يحدث في فترة الحمل ، وأكثر شدة المرض في الأطفال حديثي الولادة. تقريبا كل الرضع المصابين الذين يولدون لأمهات اكتساب العدوى في الربع الثالث سوف يبدو طبيعيا عند الولادة وأشهر فقط أو سنوات في وقت لاحق وضع أي المظاهر السريرية للعدوى.

المظاهر السريرية :

الكائن بلعها يغزو عبر الظهارة hematogenously الأمعاء وينتشر في جميع أنحاء الجسم. النسخ المتماثل بين الخلايا يؤدي إلى تدمير الخلايا. المظاهر السريرية للإصابة هي نتيجة الأضرار المباشرة واللاحقة استجابة الجهاز المناعي لالطفيل وموت الخلية. المضيف هو الحصانة التي تتوسط في المقام الأول عن طريق الخلايا اللمفاوية التائية (3). معظم حالات العدوى بين البشر ، هي بمثابة أعراض. حتى في غياب الأعراض ، إلا أن المرضى قد يكون دليلا على تورط جهاز متعدد ، والأمراض السريرية يمكن أن تتبع لفترة طويلة من أعراض العدوى. داء المقوسات الأعراض عادة ما يقدم باعتباره المرض مشابهة لعدد كريات الدم البيضاء. على النقيض من العدوى في استضافة مناعيا ، يمكن أن تكون عدوى داء المقوسات المدمرة في كبت المناعة للمريض. لأن الحصانة لgondii تي هي الخلية المرضى ، بوساطة مع عدوى فيروس نقص المناعة البشرية والذين عولجوا بالعلاج مناعة مزمن بعد زرع الأعضاء على وجه الخصوص عرضة للإصابة جديدة أو إعادة تنشيطها. في هؤلاء المرضى ، من اختلال وظيفي في الجهاز العصبي المركزي هي المظهر الأكثر شيوعا من المرض. النتائج عادة ما تتضمن التهاب الدماغ والتهاب السحايا والدماغ ، والآفات التي تصيب الدماغ الشامل. التهاب رئوي والتهاب عضل القلب ، واعتلال عقد لمفية معممة كما يحدث عادة.

في معظم الأحيان ، كما يعرض العقد اللمفية وداء المقوسات أعراض سرطان عنق الرحم ، مع الأعراض التي تحدث في 10-20 ٪ فقط من الحالات البالغين. أعراض أخرى تشمل الحمى والتوعك وتعرق ليلي ، myalgias ، وضخامة كبدية طحالية. الطفيل يمكن أن يحدث بعد الإصابة بالعدوى ، والتي في النساء الحوامل يمكن البذور المشيمة ويسبب العدوى لاحقة جنينية. السراية الخلقية للgondii تي يتوقف على الوقت لاكتساب العدوى من الأم. في وقت لاحق من الحمل أن تحدث العدوى ، ونقل مزيد من المرجح أن يحدث. معدل الزيادات في الانتقال الرأسي من 10 ٪ إلى 15 ٪ في الأشهر الثلاثة الأولى ، إلى 25 ٪ في الربع الثاني ، وعلى أكثر من 60 ٪ في الربع الثالث (2). في غضون السكان التوليد ، أي على المظهر الأكثر شيوعا المعترف بها من داء المقوسات الحاد هو اعتلال العقد اللمفية. قد يكون الوحيد عرض علامة أو قد تكون هناك استجابة المرتبطة الحموية. توسيع العقدي بشكل بؤري قد تنطوي على مناطق عنق الرحم ، أو supraclavicular الاربية ، وكثيرا ما يكون من جانب واحد. خزعة العقيدي ، بالتزامن مع عدم وجود العقد اللمفية كبيرة ، وحسابات للشركة ، وعدم العطاء ، توسيع العقد اللمفاوية لوحظ عموما. مع أكثر متقدمة من المرض ، والتعب هو الأكثر شيوعا في تقديم مزيد من أعراض العدوى الحادة. ويمكن أن يرتبط الصداع والاكتئاب النفسي ، myalgias ، وانخفاض درجة حرارة الجسم على فترات متقطعة. والتهاب المفاصل المهاجرة وأنواع مختلفة من الطفح البقعي في الغالب كما تم وصفها. في حالات نادرة ، وآلام في البطن الثانوية لالمساريقي العقدة الليمفاوية قد تكون مشاركتهم الرئيسي في تقديم الشكوى. المظاهر الجهازية أشد حالات المرض والتهاب عضلة القلب ، التهاب السحايا والدماغ ، أو كليهما.

التشخيص :

ويمكن تشخيص داء المقوسات في للأم أن يؤكده أساليب مصلية ونسيجية. تي gondii يتم التعرف عليها بسهولة في معظم اللمفاوية أو أنسجة المخ. يمكن أن تكون الاستعدادات النسيجية درست الضوء والمجهر الإلكتروني. المجهري للضوء ذلك ، ينبغي أن تكون ملطخة العينات إما مع Giemsa من البقع أو رايت (4). نسيجية الرئيسية المميزة لهذه الغدد الليمفاوية هو ملحوظ reticulum الخلية الكمي. المجهر ، البنيان العقدي هو بالأحرى حفظت جيدا. ثالوث نموذجية من هذا المرض ، والتي ، مع ذلك ، لم يكن موجودا في جميع الحالات ، هو الذي يشكل (أ) فرط مسامي ملحوظ ، المرتبطة بالنشاط المكثف والإنقسامية بالبلعمة الحطام النووية ؛ (ب) granulomas صغيرة تتألف كلها تقريبا من خلايا epithelioid ، التي تقع داخل جراب المفرطة التصنع والمحيطية ، والتعدي على طمس هوامشها ، و (ج) من انتفاخ الجيوب الهامشية والقشرية من قبل خلايا باء monocytoid. ميزة إضافية هي immunoblasts وجود خلايا البلازما في حبال النخاع (5). تنويعات على موضوع وجود تدرج في granulomas للنخر أو أكثر من Langhans عرضية 'خلية عملاقة.

داء المقوسات من العقدة الليمفاوية. (أ) عدم الصغيرة caseating granulomas يتألف من خلايا epithelioid تقع في محيط خباء المفرطة التصنع. هذه الصورة تكاد تكون pathognomonic من هذا المرض. (ب) ومنطقة باء monocytoid ضخمة تضخم الخلايا.
داء المقوسات من العقدة الليمفاوية. (أ) عدم الصغيرة caseating granulomas يتألف من خلايا epithelioid تقع في محيط خباء المفرطة التصنع. هذه الصورة تكاد تكون pathognomonic من هذا المرض. (ب) ومنطقة باء monocytoid ضخمة تضخم الخلايا.

عزلة gondii تي من الدم أو سوائل الجسم ينص على أن العدوى الحادة ، ولكن اختبار مصل الدم للكشف عن الأجسام المضادة المحددة لgondii تي هو الوسيلة الرئيسية للتشخيص. بعد العدوى الحادة ، أضداد الغلوبولين المناعي تظهر في وقت مبكر والوصول إلى مستويات الحد الأقصى في 1 الشهر. مفتش الأضداد تظهر بعد الغلوبولين المناعي الأجسام المضادة ، التي يمكن كشفها في غضون بضعة اسابيع بعد الاصابة ، وتمنح الحصانة. ارتفاع التتر من كل مفتش والغلوبولين المناعي قد تستمر لسنوات. في البالغين مناعيا ، وبطبيعة الحال السريرية هي حميدة ومحدودة ذاتيا. وينبغي أن مفتش الحكومة وإجراء اختبار الغلوبولين المناعي أن تستخدم لتقييم أولي لمرضى يشتبه في أن لها داء المقوسات. اختبار العينات المسلسل 3 أسابيع بعيدا في مواز يعطي تقييم أدق إذا كانت نتائج الاختبار الأولي هي ملتبسة. في الحالات التي الاشتباه السريري عالية ، ينبغي حفظ العينات يكون لتكرار التجارب في المختبر المرجعي ، وذلك بسبب تباين واسع بين المختبرات.

الكشف عن داء المقوسات أثناء الحمل :

دراسة متعددة المراكز في الولايات المتحدة وجدت أن ما يقرب من 38 ٪ من النساء الحوامل لديهم أدلة العدوى قبل داء المقوسات (7). أدلة على الإصابة السابقة يدل على أن الأم في المستقبل ليست في خطر ولادة طفل مع داء المقوسات الخلقي. فحص مصل الدم كوسيلة لمنع داء المقوسات الخلقي سيكون لها أكبر الأثر في البلدان ذات تردد عال من الاستجابة للأمصال ، والفحص الروتيني قبل الولادة تتم في فرنسا والنمسا. ومع ذلك ، في الولايات المتحدة ، وفحص روتيني أثناء الحمل في الوقت الراهن ليس من المستحسن ، في ما عدا النساء المصابات بفيروس نقص المناعة البشرية (الإيدز). فحص مصل الدم أثناء الحمل قد تسفر عن نتائج ملتبسة ، لأن الغلوبولين المناعي الأجسام المضادة يمكن أن تستمر لفترات طويلة. الظروف الاستثنائية قد تبرر التوكسوبلازما عيار الفحص للنساء الحوامل الذين هم اصحاب القطط. دراسة واحدة في بلجيكا أظهرت انخفاضا 63 ٪ في معدل الإصابة الأمهات التوكسوبلازما بعد من برنامج المؤسسة التعليمية التي أوصى تجنب أكل اللحوم النيئة أو غير المطبوخة جيدا ، ارتداء القفازات عند التعامل مع التربة ، وتجنب رعاية القطط ما لم يتم بشكل صارم "في الأماكن المغلقة القطط "المواد الغذائية التي يتم عليها رقابة صارمة (8).

رصد وتقييم فترة ما حول الولادة :

التصوير بالموجات فوق الصوتية يمكن أن تثبت شديدة المقوسات الخلقي ؛ نتائج توحي تشمل ventriculomegaly ، تكلسات داخل القحف ، ضمور ، استسقاء ، ضخامة كبدية طحالية ، ونمو الجنين داخل الرحم. اختبارات على عينات من دم الجنين بعد 20 أسبوعا من الحمل لوجود نوعية للغلوبولين المناعي هو الاختبار الأكثر حساسية في تشخيص داء المقوسات الخلقي. باستخدام دم الجنين لفحص للأجسام المضادة أو التلقيح الماوس ، السائل الذي يحيط بالجنين لالاسترداد ، أو الموجات فوق الصوتية للكشف عن الجنين ventriculomegaly ، 77-93 ٪ من الأطفال الرضع المصابين يمكن تحديدها قبل الولادة ، على الرغم من أنه لا يوجد اختبار واحد هو حساسة للغاية (8). تحديد الناجح تي gondii العدوى داخل الرحم مع الاسترداد اختبار السائل الذي يحيط بالجنين يسمح للاختبار في وقت سابق من أخذ عينات دم الجنين ، مع حساسية عالية ، على الرغم من إيجابية كاذبة وزائفة ، نتائج سلبية واقعة لا محالة.

لتقييم الحساسية ، والنوعية والقيم التنبؤية من السائل الذي يحيط بالجنين قبل الولادة (بالعربية) بوليميريز سلسلة من ردود الفعل (الاسترداد) اختبار لتشخيص داء المقوسات الخلقي دراسة متعددة المراكز المحتملين تم ذلك في 271 مع النساء ثبت عدوى داء المقوسات الأولية خلال فترة الحمل والذي كان لبزل التشخيص قبل الولادة عن طريق الاسترداد (12). يعيش مولودا كانت مؤهلة للحصول على التحليل إلا إذا كان المصلي المتابعة يمكن تقييم نهائي لحالة عدوى.

النتائج : ومن بين الحالات ال 270 للتقييم ، 75 كانت مصابة خلقيا ، 48 منهم في الاسترداد الإيجابية في التشخيص قبل الولادة. وعموما حساسية من الاسترداد على بالعربية كان يقدر ب 64 ٪ (بفاصلة ثقة 95 ٪ [كايماني] 53.1 ٪ ، 74.9 ٪) ، القيمة التنبؤية السلبية من 87.8 ٪ (بفاصلة ثقة 95 ٪ 83.5 ٪ ، 92.1 ٪) ، في حين أن الخصوصية والقيمة التنبؤية الإيجابية كانت 100 ٪ (95 ٪ المتعاونة 98 ٪ و 100 ٪ و 92.3 ٪ و 100 ٪ على التوالي). من بين الحالات مع داء المقوسات الخلقي ، لم تكن هناك اختلافات كبيرة بين أولئك الذين الاسترداد إيجابية أو سلبية فيما يتعلق متوسط عمر الحمل في حالات العدوى الأمهات ، والفترة الزمنية الفاصلة بين العدوى الأم وصحة الجنين ، أو مدة العلاج قبل بزل. ومع ذلك ، حساسية الاسترداد وقد وجد أن تكون أعلى بكثير للعدوى الأم التي وقعت بين 17 و 21 أسبوعا من الحمل (ف <.02). والاسترداد السلبية للبالعربية لا يمكن استبعاد حالات العدوى الخلقية. في هذه الحالة ، مع استمرار العلاج بالأشعة فوق الصوتية spiramycin مجتمعة مع المتابعة بعد الولادة ومتابعة ما يبرره. النتائج تشير أيضا إلى الجمع بين المعالجة الظنية ، والبيريميثامين السلفوناميدات في حالة إصابة الأم التي تحدث في وقت متأخر من الحمل.

المزمنة أو المتكررة الأمهات الطفيل :

على الرغم من السراية الخلقية gondii تي مزمن يحدث في الحيوانات المصابة ، ومنذ فترة طويلة يفترض أن العدوى الأولية الأمهات مع gondii تي قد تحدث أثناء الحمل من أجل إشراك الحمل المستكن. هذا المفهوم لم يعد عقد لتكون صالحة. في دراسة 34 gravidas كان المثقف الذي أبدى أدلة مصلية من داء المقوسات المزمن والذين إنهاء الحمل في الإجهاض والإملاص ، أو وفاة الأطفال حديثي الولادة. المحققين عثروا على الكائن في حالتين من حالات الإجهاض واحدة في حالة وفاة الأطفال حديثي الولادة (10). Gravidas لم يكن لديك لاكتساب العدوى الأولية خلال فترة الحمل أن تحيل الحي إلى الحمل المستكن. الطفيل الملوثات في هذه الدراسة وقعت على الرغم من ارتفاع مستويات الأجسام المضادة antitoxoplasma. داء المقوسات المتكررة في الأفراد شديدة المناعة الشبهة مع + سي دي 4 تي خلية تهم أقل من 50-100 خلايا / مم 3 هو ظاهرة موثقة جيدا. العدوى الخلقية في المواليد المتعاقبة قد يحدث كما حدث نادر جدا. على الرغم من أن خطر إصابة الأطفال الرضع الثانية يبدو صغيرا جدا ، إلا أنه موجود. بعد ولادة طفل مصاب خلقيا ، فإنه قد يكون من الحكمة للأم أن تستخدم نوعا من وسائل منع الحمل لمدة سنة على الأقل. مسألة وجود أو عدم وكلاء لادارة العلاج الكيميائي للأم جدا للجدل. إذا كان العلاج هو رفعها ، فمن المحتمل لالجنين وليس لاعتبارات الأمهات.

تأثير على الجنين والوليد :

وgondii تي الطفيلي قد تعبر المشيمة بالاشتراك مع عدوى من الام حادة. الكائن الحي مباشرة قد تصيب الجنين ، وجرى الربط بينه وفاة الجنين المتفرقة ، التي قد تحدث في ما يصل الى 5 ٪ من حالات الحمل بعد الاصابة في الفصل الأول. ومع ذلك ، فإن معدل الإصابة الأولية هي حوالي 1 في 11،000 في الولايات المتحدة (9). كثير من حالات وفاة الجنين لا تخضع للتقييم الكافي للأسباب محتملة. تشريح الجثة قبل الولادة وفحص المشيمة ولعل التجارب الأكثر قيمة لتقييم وفاة الجنين. المراقبة السابقة للولادة والدعم العاطفي هو الدعامة الأساسية لإدارة لاحقة الحمل. الأهمية النسبية للجميع من الإصابات يتأثر انتشار المحلية من العوامل المعدية (13). شدة العدوى يعتمد على عمر الحمل في وقت لانتقال العدوى. في وقت سابق ان الجنين مصاب ، وأكثر شدة المرض. معظم الأطفال الرضع المصابين ليس لديهم علامات سريرية للعدوى عند الولادة ، ولكن 55-85 ٪ ستضع عقابيل ، بما في ذلك chorioretinitis -- مما يؤدي إلى ضعف شديد في الرؤية. غيرها من المظاهر السريرية هي فقدان السمع أو التخلف العقلي. الطفح الجلدي وضخامة كبدية طحالية واستسقاء ، والحمى ، تكلسات حول البطينات الدماغية ، ventriculomegaly ، والمضبوطات كما ينظر في حديثي الولادة والرضع المصابين بفيروس داء المقوسات (9). الشعلة (المصلية لداء المقوسات ، والحميراء ، والمضخم للخلايا ، والعقبول البسيط) طفل بسبب gondii تي عادة المصابين خلال الأشهر الثلاثة الأولى من الحمل. الثلث الثاني من الحمل عدوى الجنين ربما أكثر النتائج في formes frustes من المرض ، والتي هي أكثر شيوعا من متلازمة كاملة. هذه العروض السريرية هي تفسير تضخم الكبد أو ضخامة كبدية طحالية ونشرها داخل الأوعية الدموية وأمراض تجلط الدم عند الولادة ، أو اليرقان خلال ال 24 ساعة الأولى من الحياة. في هذه الحالات ، المصل الغلوبولين المناعي المستوى يميل إلى أن يكون أكبر من 20 ملغ / مل ؛ الرفع من مستوى الغلوبولين المناعي هو مقياس الخام من الإزمان للعدوى.

داء المقوسات الخلقي :

العدوى الخلقية يمكن أن يحدث لو أن امرأة يطور الحادة وداء المقوسات الأولية خلال فترة الحمل. عدوى مزمنة أو كامنة من غير المرجح أن تسبب إصابة الجنين ربما باستثناء مريض في كبت المناعة. حوالي 40 ٪ من المواليد الذين يولدون لأمهات مع التوكسوبلازما الحادة تظهر أدلة على العدوى. العدوى الخلقية هو الأكثر احتمالا أن يحدث عندما تتطور العدوى الأمهات في الربع الثالث. أقل من نصف الاطفال المتضررين هم من أعراض عند الولادة. المظاهر السريرية للداء المقوسات الخلقي متنوعة وفيما يلي ملخص لها (7) :

  • طفح ؛
  • ضخامة كبدية طحالية ؛
  • استسقاء ؛
  • حمى ؛
  • Chorioretinitis ؛
  • تكلس حول البطينات الدماغية ؛
  • Ventriculomegaly ؛
  • ضبط ؛
  • التخلف العقلي ؛
  • التهاب القزحية

التجارب الأكثر قيمة للتشخيص قبل الولادة من داء المقوسات الخلقي هي الموجات فوق الصوتية ، cordocentesis ، وصحة الجنين. النتائج الموجات فوق الصوتية الاصابة بفيروس تشمل ventriculomegaly ، تكلسات داخل القحف ، ضمور ، استسقاء ، ضخامة كبدية طحالية ، وتقييد النمو. يمكن أن عينات دم الجنين يمكن اختبار الغلوبولين المناعي لجسم معين ، بعد 20 إلى 22 أسبوعا من الحمل. يمكن دم الجنين وتكون السائل الذي يحيط بالجنين في الفئران الملقحة ، والكائن في وقت لاحق يمكن أن تستعاد من دم الحيوانات المصابة. بالإضافة إلى ذلك ، Hohlfeld وآخرون ، حتى الآن تحديد جينة (مورثة محددة من T. gondii في السائل الذي يحيط بالجنين باستخدام الاسترداد (6). في التحقيق الذي تجريه ، 34 من 339 الرضع المقوسات الخلقي قد أكدت من قبل إجراء اختبارات مصلية أو تشريح الجثة. جميع عينات من السائل الامنيوسي الحمل المتضررة كانت ايجابية من قبل الاسترداد ، وجاءت نتائج الاختبار المتاحة في حدود 1 في يوم من جمع العينات. في إجراء تحقيق لاحق ، أفادت Romand وآخرون (12) أن اختبار بى سى ار كان له حساسية عموما من 64 ٪ (بفاصلة ثقة 95 ٪ ، 53-75 ٪) لتشخيص داء المقوسات الخلقي. النتائج لم تكن إيجابية كاذبة لاحظت ، والقيمة التنبؤية الإيجابية كان 100 ٪.

الإدارة في الحمل :

داء المقوسات في مناعيا الكبار عادة ما تكون أعراض المرض أو ذاتي محدود و لا يتطلب العلاج. يشار التوكسوبلازما الحادة عندما يحدث خلال فترة الحمل. معاملة الأم يقلل من خطر العدوى الخلقية ويقلل من عقابيل في وقت متأخر من العدوى. العلاج للمرأة الحامل مع التوكسوبلازما الحادة ولكنه لا يقلل من القضاء على خطر العدوى الخلقية (13). تحديد عدوى من الام حادة تستدعي العلاج الفوري للمؤسسة حتى نتائج اختبار الجنين معروفة. Spiramycin ، والتي تركز في المشيمة ، قد يقلل من خطر انتقال الجنين بنسبة 60 ٪ ، ولكن كعامل وحيد ، فإنه لا علاج ثبوت العدوى الجنين. إذا عدوى الجنين هي المعمول بها ؛ بيريميثامين ، سلفاديازين ، وleucovorin (folinic حامض) تضاف إلى نظام لأنها أكثر فعالية في القضاء على الطفيليات في المشيمة والجنين من spiramycin وحدها. مع المعاملة ، حتى في وقت مبكر الجنين الإصابة بفيروس داء المقوسات يمكن أن يؤدي إلى نتائج الحمل بنجاح.

Spiramycin -- 1.0 ز ، ص 8 كل ساعة.
بيريميثامين -- 50-100 ملغم ، ص مرتين في اليوم على 1st يوما ، ثم 25 ملغ مرة واحدة في اليوم.
سلفاديازين -- 1-1.5 ز ، ص 6 كل ساعة
Leucovorin (folinic حامض) -- 10 ملغ أو أكثر في اليوم.

يعطى العلاج لمدة 1-2 أسابيع بعد قرار من علامات / أعراض ؛ مواصلة leucovorin (حمض folinic) (1) بعد اسبوع من وقف البيريميثامين. لداء المقوسات الخلقي ، toxo التهاب السحايا عند البالغين وchorioretinitis إضافة بريدنيزون 1 ملغم / كغم / يوم في 2 مقسمة على جرعات ، حتى طخم يقع التركيز أو الرؤية للخطر الالتهاب قد خفت حدته. Leucovorin (folinic حامض) يمكن تعديل الجرعة من سي بي سي النتائج التالية (14). بيريميثامين غير مستحسن للاستخدام خلال الأشهر الثلاثة الأولى من الحمل بسبب الإمساخ ممكن على الرغم من هذا لم يتم الإبلاغ عنها حتى الآن. السلفوناميدات يمكن أن تستخدم وحدها ، ولكن وكيل واحد العلاج يبدو أنه أقل فعالية من العلاج المركب. في أوروبا ، spiramycin قد استخدمت على نطاق واسع في الحمل مع النجاح ممتازة. كان متوفرا لتلقي العلاج في الولايات المتحدة من خلال مراكز مراقبة الامراض والوقاية منها).

توصيات منظمة الصحة العالمية لداء المقوسات الحاد في الحمل (10) :

  • وحتى نهاية الاسبوع ال 20 من الحمل ، وتسعة ملايين وحدة من spiramycin هي الفم يوميا لمدة 4 أسابيع. بعد 4 أسابيع ويتكرر هذا النظام.
  • بعد 20 أسبوعا من الحمل ، وهو 4 في الأسبوع أثناء سلفاديازين (1،000 ملغ / يوم) في تركيبة مع البيريميثامين (25 ملغ / يوم) وحامض folinic (10 ملغ / أسبوع) تدار. بعد توقف استمر 4 اسابيع هذا النظام يتكرر. أقصى ثلاث دورات علاجية يمكن أن يحدث ما بين 20 أسبوعا من الحمل والولادة.

المناعية المرضى للخطر ، ومع ذلك ، ينبغي أن يعامل ، ونظام الاختيار هو مزيج من سلفاديازين عن طريق الفم (4 - ز جرعة تحميل ، ثم 1 ز أربع مرات يوميا) ، بالإضافة إلى البيريميثامين (50 الى 100 ملغ في البداية ، ثم 25 ملغ يوميا) . المريض في مثل هذه الدورات الموسعة للعلاج قد تكون ضرورية لعلاج هذا المرض (14).

العلاج الكيميائي هو مبين بالنسبة للأفراد الذين لديهم أشكال حادة من داء المقوسات أو ضعف المناعي للدفاع المضيف آلية. والعلاج المعياري في البالغين تتكون من البيريميثامين (Daraprim) -- 100 ملغم مرتين يوميا لليوم الاول ، وتلتها 50 ملغ يوميا بعد ذلك ، وسلفاديازين -- 1.5 غرام مرتين في اليوم. مزيج من بيريميتانين والسلفوناميدات هو التآزر ضد النواشط. والبيريميثامين -- سلفاديازين -- folinic حمض نظام هو تناوبت كل ثلاثة اسابيع مع spiramycin -- 3 غرام يوميا وحتى الولادة. لا يوجد علاج فعال متوفر حاليا ضد encysted شكل من gondii تي. الصفيحات ، ندرة المحببات ، أو فقر الدم الضخم الأرومات قد تتطور نتيجة للعلاج. خميرة بيكر 5-7 غرام يوميا أو folinic حمض 10-20 ميلي غرام يوميا في نفس الوقت ينبغي أن تعطى لتفادي سمية hematologic. وينبغي للمرأة أن الذين يتلقون العلاج عن كثب مع المقايسات الكريات البيض ، تعداد الصفيحات ، وثنائية قرارات الهيماتوكريت أسبوعيا. بيريميثامين الإدارة يمكن أن يؤدي إلى فقر الدم الضخم الأرومات و / أو قلة الكريات الشاملة.

سلفاديازين يمكن أن يسبب الفشل الكلوي الثانوية لتبلور داخل الأنابيب الكلوية الحاد وانحلال البشرة النخري. الأفراد الذين يحصلون على هذه المخدرات تحتاج إلى شرب السوائل وتجنب الجفاف وافرة. وبسبب القلق من عواقب وماسخة ممكن ، وينبغي تجنب المخدرات وذلك في الاشهر الثلاثة الاولى في غياب تجاوز الاعتبارات الأمهات.

علاج الجنين المؤشرات :

هناك تحفظ حول إقامة العلاج لGrávida مع أعراض العدوى الحادة أثناء الحمل. المؤشرات للعلاج هي تلك التي من المحتمل مشاركة جنينية وليس من اشتقاق الأمهات. فقط 25-35 ٪ من النساء اللواتي الحمل يزيد من تعقيد التوكسوبلازما الحادة سوف تلد الوليد خلقيا المصابة. بصفة عامة ، موثقة من حالات العدوى الأمهات مؤشرا للعلاج بغض النظر عن علامات وأعراض أمراض جهازية. التركيز العلاجية تهدف الى محاولة لتجنب أو تقليل organismal مستقبل التفاعل بين الخلايا. وينبغي أن يتم الحصول على الموافقة المستنيرة التي تنص بوضوح على أن Grávida يدرك ليس فقط من المشاكل المحتملة المرتبطة بالعلاج الدوائي ولكن أيضا أنها لن تفيد في حد ذاتها من العلاج. يجب أن يكون هناك استعداد من جانب الأم إلى تقاسم المسؤولية من العلاج بالعقاقير. لأول العلاج يمكن حجبها خلال الفترة من أرغنوجنسس. الثلث فقط من الأجنة وسوف تتطلب في الواقع والعلاج ، وبعد 100 ٪ من الأجنة سيتم التعرض لموضوع المخدرات خلال الفترات الحرجة من أرغنوجنسس. الأوروبيون يدعون إلى استخدام spiramycin بمجرد تشخيص العدوى من الأم المنشأة. بمجرد اكتمال أرغنوجنسس ، مزيج العلاج باستخدام نظام بيريميثامين ، سلفاديازين ، وspiramycin يتم تنفيذها ، وذلك لأن spiramycin لا يعول عليه عبر المشيمة.

السلفوناميدات وينبغي وقفها أسبوعين إلى ثلاثة أسابيع قبل الموعد المتوقع للولادة لتفادي مشكلة العداء تنافسية مع البيليروبين في فترة ما بعد الولادة. والسلفوناميدات التنافس بنجاح مع البيليروبين لموقع ملزمة الزلال. نزوح واسعة النطاق من البيليروبين من المواقع الألبومين ملزمة يمكن أن يكون مسؤولا عن تجنيد اليرقان في حديثي الولادة. وقد أظهرت التجارب المقارنة التي sulfapyrazine ، sulfamethazine وsulfamerazine نحو فعالة كما سلفاديازين. Sulfathiazole ، sulfapyridine ، sulfadimetine ، والسلفا ايزوكسازول هي أقل بكثير فعالة وغير موصى به. الجرعة المعتادة للالسلفوناميدات سلفاديازين أو ثلاثة أضعاف من 50-100 ملغم / كغم من وزن الجسم كل 24 ساعة في غضون سنتين أو أربع جرعات متساوية عن طريق الفم.

العدوانية العلاج المبكر للرضع مع داء المقوسات الخلقي هو مبين ، ويتألف من الجمع بين العلاج (14). علاج الاطفال الذين يعانون من أعراض داء المقوسات الخلقي ، ويتكون من بيريميثامين سلفاديازين ، بالتناوب مع spiramycin الشهري ، للسنة 1. العلاج سوف يقلل أو حل تكلسات إذا كان موجودا داخل الجمجمة ، مما يشير إلى تحسن وظيفة العصبية. العلاج المبكر يقلل ، لكنه لا يلغي ، في وقت متأخر من عقابيل داء المقوسات مثل chorioretinitis.

الوقاية :

التوكسوبلازما العدوى للإناث الحوامل هي التي يمكن الوقاية منها. هذا هو الذي أنجزه تجنب ابتلاع الخراجات أو بيض التوكسوبلازما sporulated من قبل امرأة سلبيين. الخراجات يتم تقديمها غير المعدية عن طريق تسخين اللحوم على 66 درجة مئوية ، أو عن طريق التدخين أو علاجه. تجميد هو أقل موثوقية لأنه يتطلب درجة حرارة (-20 درجة مئوية) لم يتحقق من قبل معظم الثلاجات المنزلية. الفواكه والخضار الخام يجب غسلها جيدا واتخاذ خطوات محددة لمنع وصول الذباب والصراصير والحشرات الأخرى للبراز الحيوانات. وينبغي غسل اليدين جيدا بعد التعامل مع اللحوم النيئة أو الخضار. وينبغي التعامل مع براز القطط يمكن تجنبها تماما. إذا لم يكن ذلك ممكنا ، يجب أن تلبس قفازات المتاح يكون عند التخلص من فضلات القطط وعندما البستنة من الابواب. معالجة فضلات القطط عموم بدقة مع الماء المغلي لمدة خمس دقائق سوف تقتل بيض التوكسوبلازما يحتمل أن تكون معدية. في دراسة أجريت مؤخرا من عوامل الخطر ، واتصالات متكررة مع التربة قد تكون أكثر أهمية لخطر العدوى من الأم وجود أسرة من القط. العناصر الأساسية في الوقاية من داء المقوسات الأمهات وتشمل اللحوم تصويبه حتى يتم القيام به جيدا ، وغسل الخضار والفواكه وارتداء القفازات عند العمل في الحديقة (إذا القطط المتكررة للمنطقة) أو التخلص من فضلات القطط (15). لا توجد أدوية لقتل تي gondii الخراجات الأنسجة في أنسجة الإنسان أو الحيوان. تجميد إلى -20 درجة مئوية ، والطبخ على درجة حرارة داخلية من 66 درجة مئوية ، أو أشعة غاما (0.5 كيلو غري) يمكن ان تقتل الخراجات في أنسجة اللحم.

ملخص :

فحص روتينى المصلية للداء المقوسات ربما لا يكون فعالا من حيث التكلفة ، ولكن الفحص محدود من الذين يحبون gravidas النيئ أو السيئ الطبخ اللحوم ، والذين هم على اتصال كبير مع الحيوانات أو الذين لا البستنة واسعة النطاق هي تنادي. مفتش الاجسام المضادة المحددة سوف تكون موجودة في عدد كبير من هؤلاء المرضى. فقط تلك gravidas محددة مع ما يصاحب ذلك الغلوبولين المناعي عيار الحاجة إلى مزيد من التقييم والإدارة. جميع gravidas الذين المناعية للخطر أو كبت المناعة ينبغي فرزها لوجود الأجسام المضادة المقاومة للالتوكسوبلازما. النساء الايجابيات المصل تحتاج إلى رصد دقيق من أجل إعادة تنشيط المحتمل للمرض. دراسة متعددة المراكز في الولايات المتحدة وجدت ان ما يقرب من 38 ٪ من النساء الحوامل لديهم أدلة العدوى قبل داء المقوسات. أدلة على الإصابة السابقة يدل على أن الأم في المستقبل ليست في خطر ولادة طفل مع داء المقوسات الخلقي. في الولايات المتحدة ، وفحص روتيني أثناء الحمل في الوقت الراهن ليس من المستحسن ، في ما عدا النساء المصابات بفيروس نقص المناعة البشرية (الإيدز). وينبغي أن النساء الحوامل الذين يحصلون على أن تعامل مع داء المقوسات spiramycin. عند تشخيص ، ينبغي معالجة داء المقوسات الجنين يكون مع مزيج من بيريميثامين ، سلفاديازين ، وحامض folinic ، بالتناوب مع spiramycin. وينبغي أن يتم تشخيص داء المقوسات وأكد أحد المختبرات المرجعية الموثوقة.

قراءات مقترحة :

  1. World Health Organization
    Report of the WHO Working Group meeting on Toxoplasmosis Vaccine Development and Technology
  2. US Department of Health and Human Services; National Toxicology Program
    Toxoplasmosis
  3. Center for Disease Control and Prevention
    Toxoplasmosis and Pregnancy - Facts and Prevention

المراجع :

  1. Stray-Pedersen B. Toxoplasmosis in Pregnancy. Baillieres Clin Obstet Gynaecol 1993;7:107-137 (Level III)
  2. Levine EM. Risk factors for Toxoplasma gondii infection in mothers of infants with congenital toxoplasmosis: Implications for prenatal management and screening. Am J Obstet Gynecol 2006;194:589
  3. Egerman RS, Beazley D. Toxoplasmosis. Semin Perinatol 1998;22:332-338
  4. Lymph nodes. In Surgical Pathology; 9th edition. Editors: Rosai and Ackerman 2004. Publisher Mosby
  5. Hohlfeld P, Daffos F, Costa JM, et al. Prenatal diagnosis of congenital toxoplasmosis with a polymerase-chain-reaction test on amniotic fluid. N Engl J Med 1994;331:695-699 (Level II-2)
  6. Sever JL, Ellenberg H, Ley AC et al. Toxoplasmosis: maternal and pediatric findings in 23,000 pregnancies. Pediatrics 1988;82:181-192 (Level II-3)
  7. ACOG Practice Bulletin. Perinatal viral and parasitic infections. Number 20, September 2000
  8. Hill D, Dubey JP. Toxoplasmosis gondii: transmission, diagnosis and prevention. Clin Microbial Infect 2002;8:3-634-640
  9. Toxoplasma gondii. In Infectious diseases in obstetrics and gynecology; 5th edition. Editors: Monif GG, Baker DA; Parthenon publishing, 2004
  10. Bastien P. Molecular diagnosis of toxoplasmosis. Trans R Soc Trop Med Hyg 2002;96:S205-215
  11. Romand S, Wallon M, Franck J et al. Prenatal diagnosis using polymerase reaction on amniotic fluid for congenital toxoplasmosis. Obstet Gynecol 2001;97(2):296-300
  12. Goldenberg RL, Thompson C. The infectious origins of still birth. Am J Obstet Gynecol 2003;189:861-873
  13. Silver RM. Fetal Death. Obstet Gynecol 2007;109:153-167
  14. Duff P. Maternal and perinatal infections. In Obstetrics: Normal and Problem Pregnancies; 5th edition. Eds: Gabbe SG, Niebyl JR, Simpson JL. Publisher: Churchill Livingstone Elsevier; 2007
  15. Dean V, Coonrod BW, Jack PG et al. The clinical content of preconception care: infectious diseases in preconception care. Am J Obstet Gynecol 2008;199:S296-S309

نشر: 3 September 2009

Women's Health & Education Center
Dedicated to Women's and Children's Well-being and Health Care Worldwide
www.womenshealthsection.com