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Obstétrique

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Intrapartum électronique de la fréquence cardiaque fœtale

WHEC Bulletin de pratique et de directives cliniques de gestion pour les fournisseurs de soins de santé. La concession éducative a fourni par Women's Health and Education Center (WHEC).

Dès le début du 20e siècle, l'auscultation du rythme cardiaque fœtal pendant le travail était la principale méthode d'évaluation, et il le demeura pendant de nombreuses décennies. Toutefois, lorsque la surveillance électronique du fœtus (EFM) a été introduite dans les années 1960, l'idée de recevoir des données en continu par EFM a été pensé pour être supérieur avec l'espoir que son utilisation serait utile dans le diagnostic acidose foetale, améliorant ainsi les résultats en prévention de la mort du fœtus et morbidité. La surveillance électronique du fœtus (EFM) a été introduite dans les années 1960 repose sur une hypothèse d'efficacité, mais les méta-analyses effectuées dans les années 1990 indiquent clairement que l'utilisation de l'EFM augmente le taux de césariennes et d'accouchements par voie vaginale dispositif sans pour autant améliorer les résultats périnataux en bonne santé, grossesses à terme sans facteurs de risque. En tant que tel, la Société des obstétriciens et gynécologues du Canada (SOGC), le Collège royal des obstétriciens et gynécologues (RCOG, Royaume-Uni) et l'Australian Royal et la Nouvelle-Zélande Collège des obstétriciens et gynécologues (RANZCOG) recommandent l'auscultation intermittente comme la méthode privilégiée de surveillance fœtale intrapartum pour la santé, les femmes terme sans facteurs de risque de résultats périnatals défavorables. EFM devrait être utilisée pour les femmes présentant des facteurs de risque pour les résultats périnatals défavorables ou auscultation intermittente, lorsque des résultats sont anormaux. Aux États-Unis, EFM a été utilisée chez 45% des femmes en travail, en 1980, 62% en 1988, 74% en 1992, et 85% en 2002 (1) soit environ 3,4 millions de fœtus (85% des quelque 4 millions vivent naissances), ce qui rend la procédure d'obstétrique le plus commun. D'un point de vue pratique, médico-précédent juridique aux Etats-Unis a conduit à une culture de la surveillance électronique du rythme cardiaque foetal de la majorité des femmes en travail, en dépit des preuves médicales que cela accroît le risque de césariennes sans pour autant améliorer les résultats périnataux en bonne santé, femmes terme.

Les premiers travaux remontant 40 années qui ont tenté de déterminer la signification clinique de la fréquence cardiaque fœtale (FHR) Patterns fortement suggéré que le degré d'acidose fœtale est liée à la profondeur de freinages, les décélérations de savoir si elles sont en retard ou variable. De même, la relation entre la diminution ou de la variabilité FHR absent et Acidémie fœtale a été établie de façon convaincante, même s'il est vrai dans les études observationnelles, plutôt que des essais contrôlés randomisés. L'édition 2008 du National Institute of Child Health and Human Development (NICHD) document met l'accent de manière appropriée sur la nécessité d'études complémentaires, en particulier dans la catégorie II, où il se produit la plupart des déficits de nos connaissances sur le risque d'acidose foetale et sur la façon dont ces tendances évoluent dans plus graves motifs. Malgré son utilisation répandue, il est poursuivi controverse sur l'efficacité de l'EFM, et la variabilité inter-observateurs intraobserver, la nomenclature, les systèmes d'interprétation, et des algorithmes de gestion. Standardisation de l'interprétation EFM et directives de gestion a été difficile à atteindre, et aucun système n'est actuellement largement admis aux Etats-Unis.

Le but de ce document est de: 1) examiner la nomenclature pour l'évaluation du rythme cardiaque foetal, 2) examiner les données sur l'efficacité de la surveillance électronique du fœtus (EFM), et 3) cerner les points forts et les lacunes de l'EFM. Il compare également au niveau international à trois niveaux des systèmes de fréquence cardiaque fœtale de dépistage, y compris le NICHD, la SOGC et RCOG. La collaboration des praticiens à la définition de l'interprétation et l'application est critique pour l'amélioration des soins pour les femmes et les enfants. Conscient que cette information mérite une large diffusion, Women's Health and Education Center (WHEC) encourage ses traductions et adaptations.

Contexte:

Intrapartum évaluation du foetus, un outil indispensable et omniprésent dans la gestion d'obstétrique, est une partie limitée et frustrante de pratique. Au cours des 10-15 dernières années, des progrès ont été accomplis dans la normalisation des caractéristiques FHR pour faciliter l'interprétation. La justification de ces efforts est que les lignes directrices de formaliser l'évaluation des schémas FHR mai améliorer la capacité des prestataires à reconnaître et, si nécessaire, agir sur les tracés EFM qui ont montré une corrélation avec des résultats médiocres. Que EFM est considéré comme un test de dépistage ou un test diagnostique est une distinction importante dans l'appréciation des mesures statistiques de la performance du test: sensibilité, spécificité, valeur prédictive positive (VPP), valeur prédictive négative (VPN), et les rapports de vraisemblance positifs et négatifs. Aucun test de performance sans faille et, généralement, l'amélioration de la sensibilité ou NPV conduire à une réduction de la spécificité ou de PPV. Tests de diagnostic en général la demande forte spécificité et une valeur prédictive positive robuste, tandis que les tests de dépistage devraient insister sur la sensibilité et la VAN. Déterminer quel type de test est nécessaire peut nous aider à se concentrer sur les statistiques les plus pertinentes. Toutefois, EFM et ses technologies associées semblent combiner des composants des deux tests de dépistage et de diagnostic, selon le point de vue de l'évaluateur. Malgré la fréquence de son utilisation, les limitations de EFM comprennent interobservateurs intraobserver pauvres et la fiabilité, l'efficacité incertaine, et taux élevé de faux-positifs.

Une interaction complexe de complications ante-partum, la perfusion utérine sous-optimale, le dysfonctionnement du placenta, et des événements intra-partum peut entraîner des résultats néonatals indésirables. Connu des conditions obstétricales, comme l'hypertension, la restriction de croissance foetale, et la naissance prématurée, prédisposent les foetus à des résultats médiocres, et représentent une forte proportion de blessures asphyxie. Dans une étude de grossesses à terme avec asphyxie foetale, seulement 51/166 (31%) n'avaient pas de facteurs de risque connus (2). Le cerveau du fœtus module le rythme cardiaque fœtal à travers l'interaction des forces du sympathique et parasympathique. Ainsi, FHR a suivi peuvent être utilisés pour déterminer si un fœtus est bien oxygénée. La surveillance du cœur fœtal mai être réalisées à l'extérieur ou en interne. La plupart des moniteurs externes utilisent un appareil Doppler avec la logique informatique à interpréter et à compter les signaux Doppler. Le suivi interne FHR est réalisé avec une électrode foetale, qui est un fil en spirale placé directement sur le cuir chevelu du foetus ou toute autre partie présentation.

Principes fondamentaux lors de l'utilisation NICHD EFM Terminologie:

En avril 2008, le NICHD, American College of Obstetrics and Gynecologists (ACOG), et la Society for Maternal-Fetal Medicine (SMFM) ont organisé conjointement un atelier sur les modes FHR (3). Il a réévalué les recommandations formulées en 1997 EFM, et a clarifié la terminologie basée sur le document de l'ACOG, le résumé de l'atelier NICHD, et des articles d'experts ultérieures. Un ensemble de principes de fonctionnement a été décrit avant de présenter les définitions de termes réels partie intégrante de l'interprétation de foetus de surveiller le traçage. Les principes les plus germane sont les suivants: les définitions applicables aux modèles produits à partir soit d'un dispositif à ultrasons Doppler externe ou une électrode transcervicale directe du fœtus détecter l'électrocardiogramme foetal (3). La documentation des deux EFM et tocodynamometry devraient être d'une qualité satisfaisante pour l'interprétation visuelle. L'accent principal est sur les modes de per-partum, même si les définitions sont applicables aux observations antepartum. Les schémas définis sont classés soit comme référence, périodiques, ou épisodique. Motifs périodiques sont associés avec des contractions, alors que les modèles épisodiques sont indépendants des contractions utérines. Motifs périodiques sont distingués sur forme d'onde, avec des accélérations ou décélérations définie comme l'apparition brutale versus progressive par rapport à l'EFM de base adjacent. Aucune différenciation n'est faite entre la variabilité à court terme (ou beat-to-beat variations ou des différences dans la période des vagues RR électrocardiogramme) et de la variabilité à long terme, car en pratique, ils sont visuellement déterminé comme une unité. La définition de la variabilité est basée visuellement sur l'amplitude des complexes, à l'exclusion de la Force régulière, le motif sinusoïdal lisse. EFM modèles sont l'âge gestationnel à charge et peuvent varier en fonction du statut physiologique du foetus, faisant de chacun de ces facteurs critiques d'interprétation dans l'évaluation d'une configuration des EFM. L'état de santé maternelle, avant l'évaluation du foetus, l'utilisation des médicaments, et d'autres facteurs méritent également considération lors de l'interprétation. Les composants individuels des EFM qui sont définis ne se produisent pas dans l'isolement et généralement évoluer au fil du temps. Une description complète d'une EFM exige une description qualitative et quantitative des contractions utérines, les bases du rythme cardiaque fœtal, la variabilité de base, la présence d'accélérations, décélérations périodique ou épisodique, et les changements ou les tendances des modes EFM fil du temps.

De formuler des recommandations pour les priorités de recherche pour l'EFM, une compréhension clinique complète des EFM est nécessaire. Un certain nombre d'hypothèses et de facteurs communs à l'interprétation FHR aux États-Unis sont au cœur du système proposé de la nomenclature et l'interprétation. Deux hypothèses sont d'une importance particulière. Tout d'abord, les définitions sont essentiellement destinés à une interprétation visuelle des modes de FHR, mais devrait être adaptable à des systèmes informatisés d'interprétation. Deuxièmement, les définitions devraient être appliqués à des modèles per-partum, mais sont également applicables aux observations antepartum.

Les contractions utérines:

Le nombre de contractions présents dans une fenêtre de 10 minutes, en moyenne plus de 30 minutes, c'est la manière par laquelle les contractions utérines sont quantifiés. Fréquence des contractions est une évaluation partielle de l'activité utérine. D'autres facteurs tels que la durée, l'intensité et le temps de relaxation entre les contractions sont tout aussi importants dans la pratique clinique. La terminologie utilisée pour décrire l'activité utérine est listé ci-dessous:

Normal: cinq contractions ou moins en 10 minutes, en moyenne sur une fenêtre de 30 minutes;

Tachysystole: plus de cinq contractions en 10 minutes, en moyenne sur une fenêtre de 30 minutes.

Caractéristiques des contractions utérines (4) :

  • L'hyperstimulation termes et hypercontractilité ne sont pas définies et devraient être abandonnées.
  • Tachysystole devrait toujours être considérée comme la présence ou l'absence de décélérations FHR associés.
  • Le tachysystole terme s'applique à la fois spontanée et le travail stimulé. La réponse clinique à tachysystole mai diffèrent selon que les contractions spontanées ou stimulées.

Définitions des EFM Patterns Fetal Heart Rate:

Les caractéristiques de base, la variabilité, l'accélération et de décélération sont essentiels à la définition des modes de FHR. Un FHR normale des plages de taux de référence de 110 à 160 battements par minute. Si le FHR de base est inférieure à 110 battements par minute, il est appelé bradycardie. Si le FHR référence est supérieure à 160 battements par minute, il est appelé tachycardie. Le tableau suivant fournit une interprétation EFM et descriptions basées sur l'Institut nationale de 2008 de la santé infantile et le développement humain Les conclusions des groupes de travail (3) (4). Les décélérations sont définis comme étant récurrente si elles se produisent avec au moins la moitié des contractions.

Modèle Définition
Baseline
  • Le RFH moyenne arrondie à des incréments de 5 battements par minute pendant 10 minutes segment à l'exclusion:
    • Périodique ou épisodique changements
    • Les périodes de variabilité FHR marqués
    • Segments de données de référence qui diffèrent de plus de 25 battements par minute
  • Le niveau de référence doit être d'un minimum de 2 minutes pour chaque segment, de 10 minutes, soit la ligne de base pour cette période est indéterminée. Dans ce cas, on mai référer à l'avant fenêtre de 10 minutes pour la détermination du niveau de référence.
  • Plein de base FHR: 110-160 battements par minute
  • Tachycardie: FHR de base est supérieur à 160 battements par minute
  • Bradycardie: FHR de base est inférieure à 110 battements par minute
Baseline variabilité
  • Les fluctuations de la ligne de base FHR qui sont en situation irrégulière dans l'amplitude et la fréquence
  • La variabilité est quantifiée visuellement que l'amplitude du pic à creux en battements par minute.
    • Absent - plage d'amplitude indétectable
    • Minimal - plage d'amplitude détectable mais 5 battements par minute par minute ou moins
    • Modéré (normal) - Gamme d'amplitude 6-25 battements par minute
    • Marquer - Gamme d'amplitude supérieure à 25 battements par minute
Accélération
  • Une augmentation brusque visuelle apparente (début à pic en moins de 30 secondes) dans FHR
    • A 32 semaines de gestation et au-delà, une accélération a un pic de 15 battements par minute ou plus au-dessus de référence, d'une durée de 15 secondes ou plus mais moins de 2 minutes après le début de revenir.
  • Avant 32 semaines de gestation, une accélération a un pic de 10 battements par minute ou plus au-dessus de référence, d'une durée de 10 secondes ou plus mais moins de 2 minutes après le début de revenir.
  • Prolongée accélération dure 2 minutes ou plus mais moins de 10 minutes dans la durée.
  • Si une accélération dure 10 minutes ou plus longtemps, c'est un changement de base.
Début de la décélération
  • Visuelle apparente, généralement symétrique diminution progressive et le retour des FHR associée à une contraction de l'utérus
  • Une diminution progressive de FHR est défini comme étant dès l'origine pour le nadir FHR de 30 secondes ou plus.
  • La baisse de FHR est calculée à partir de l'apparition au nadir de la décélération.
  • Le nadir de la décélération se produit en même temps que le pic de la contraction.
  • Dans la plupart des cas, le début, nadir, et la reprise de la décélération coïncide avec le début, du pic, et la fin de la contraction, respectivement.
La fin de décélération
  • Visuelle apparente, généralement symétrique diminution progressive et le retour des FHR associées à une contraction utérine.
  • Une diminution progressive de FHR est défini comme étant dès l'origine pour le nadir FHR de 30 secondes ou plus.
  • La baisse de FHR est calculée à partir de l'apparition au nadir de la décélération.
  • La décélération est retardée dans le calendrier, avec un nadir de la décélération se produisant après le pic de la concentration.
  • Dans la plupart des cas, l'apparition, nadir, et la reprise de la décélération interviendra après le début, du pic, et la fin de la contraction, respectivement.
Variable décélération
  • Visuellement baisse brutale apparente dans FHR
  • Une baisse brutale FHR est défini dès le début de la décélération au début du nadir FHR de moins de 30 secondes.
  • La baisse de FHR est calculée à partir de l'apparition au nadir de la décélération.
  • La baisse de FHR est de 15 battements par minute ou plus, une durée de 15 secondes ou plus, et moins de 2 minutes dans la durée.
  • Lorsque les ralentissements variables sont associées à des contractions utérines, leur apparition, la profondeur et la durée varient généralement avec des contractions utérines successives.
Prolongée de décélération
  • Visuellement diminution apparente de FHR en dessous du niveau de référence
  • Diminution de FHR de la base qui est de 15 battements par minute ou plus, une durée de 2 minutes ou plus mais moins de 10 minutes dans la durée.
  • Si un ralentissement dure 10 minutes ou plus longtemps, c'est un changement de base.
Sinusoidal pattern
  • Visuelle apparente, lisse, onde sinusoïdale-like structure ondulante la ligne de base FHR avec une fréquence de cycle de 3-5 par minute qui persiste pendant 20 minutes ou plus.

Lignes directrices pour l'examen des EFM:

EFM devrait être examiné pendant le travail, souvent par les infirmières, des médecins ou sages-femmes. Chez un patient sans complications, l'EFM traçage devrait être examiné environ toutes les 30 minutes dans le premier temps du travail et toutes les 15 minutes pendant la deuxième étape. La fréquence correspondante pour les patients présentant des complications (par exemple, restriction de croissance foetale, prééclampsie) est d'environ toutes les 15 minutes dans le premier temps du travail et toutes les 5 minutes pendant la deuxième étape. Fournisseurs de soins de santé devraient périodiquement le document qu'ils ont examiné le tracé. L'EFM traçage, dans le cadre du dossier médical, doivent être étiquetés et disponibles pour examen si le besoin s'en fait sentir. Stockage en mémoire des FHR traçage qui ne permettent pas d'écraser ou révisions sont raisonnables, est que l'enregistrement de microfilms. L'efficacité de l'EFM pendant le travail est jugé par sa capacité à réduire les complications, comme des convulsions néonatales, l'infirmité motrice cérébrale ou de mort foetale per-partum, tout en minimisant la nécessité d'interventions inutiles obstétricales, telles que les livraisons par voie basse ou césarienne. Il n'y a pas des essais cliniques randomisés afin de comparer les avantages de l'EFM avec toute forme de surveillance pendant le travail (5) (6). Ainsi, les avantages de l'EFM sont calibrés à partir des rapports comparant avec l'auscultation intermittente.

Interprétative de systèmes de classification de la fréquence cardiaque fœtale Tracings:

Bien que de nombreux systèmes d'interprétation existent pour les tracés EFM, le système choisi doit être fondée sur des preuves, simples et applicables à la pratique clinique. Comme la réponse FHR est un processus dynamique qui requiert une réévaluation fréquente, la catégorisation d'un calque est limité à la période en cours d'évaluation. Au fil du temps il n'est pas rare que des EFM traçage de migrer d'une catégorie à l'autre. EFM modes de traçage fournir des informations actuelles sur l'acide-base du foetus et ne peut pas prédire l'évolution de la paralysie cérébrale. Deux constatations FHR prévoir de manière fiable l'absence de Acidémie: 1) la présence de l'accélération de FHR, soit spontané ou provoqué, ou 2) la variabilité FHR modérée. Il faut souligner toutefois que, bien que ce soit des accélérations du foetus ou de la variabilité FHR modérée prévoir de manière fiable l'absence d'acidose, l'absence d'accélérations ou de la variabilité FHR modérée prévoir de manière fiable l'absence d'acidose, l'absence d'accélérations, la présence de la variabilité minimale ne pas fiable prévoir la présence d'hypoxémie fœtale ou acidose métabolique (3) (7). L'importance de la variabilité marquée (décrite auparavant comme les salutations) restent incertains. Bien que l'ensemble des circonstances associées cliniques doivent toujours être pris en compte, l'Atelier 2008 NICHD a simplifié la catégorisation et l'interprétation des tracés FHR 3-en un système moniste.

Trois niveaux de fréquence cardiaque fœtale Interpretation System (3):

Catégorie I

Catégorie I tracés FHR sont normaux et sont fortement prédictifs d'acide-base normale au moment de l'observation. Catégorie I tracés FHR mai lieu de contrôler de façon systématique et aucune action spécifique n'est requise. Elle devrait inclure toutes les caractéristiques suivantes:

  • Taux de base: 110 - 160 battements par minute;
  • Baseline FHR variabilité: modéré;
  • Tardive ou de décélérations variables: absent;
  • Début de freinages: présentes ou absentes;
  • Accélérations: présent ou absent.

Catégorie II

Catégorie II tracés FHR sont indéterminées. FHR ces tracés ne sont pas prédictifs d'acide fœtale anormale-base, mais actuellement il n'y a pas de preuves suffisantes pour classer ces dans la catégorie I ou de catégorie III. Catégorie II tracés FHR exigent une évaluation, en tenant compte des circonstances, liées ensemble cliniques. Dans certaines circonstances, soit examens complémentaires afin d'assurer bien-être fœtal ou intra-utérine mesures de réanimation mai être utilisé avec des tracés de catégorie II. Exemples de tracés FHR Catégorie II comprend pas les informations suivantes:

Taux de base

  • Bradycardie non accompagnée par la variabilité de base absents;
  • Tachycardie;

Baseline variabilité FHR

  • La variabilité de base minimale;
  • Base variabilité Absent sans ralentissements récurrents;
  • Marquer la variabilité du niveau de référence;

Accélérations

  • Absence d'accélérations induites après stimulation du foetus;

Périodique ou épisodique décélérations

  • Recurrent décélérations variables accompagnée par la variabilité minime ou modérée de référence;
  • Décélération prolongée de plus de 2 minutes mais moins de 10 minutes;
  • Recurrent décélérations fin à la variabilité de base modérée;
  • Décélérations variables avec d'autres caractéristiques telles que lent retour à la ligne de base, les dépassements, ou "épaule".

Catégorie III

Catégorie III tracés FHR sont anormales. Ce sont associées à l'acide fœtale anormale statut de base au moment de l'observation. Catégorie III tracés FHR nécessitent une évaluation rapide. En fonction de la situation clinique, les efforts pour régler rapidement le modèle FHR anormale mai incluent mais ne se limitent pas à fournir de l'oxygène maternel, changement de position de la mère, l'arrêt de la stimulation du travail, traitement de l'hypotension maternelle, et le traitement des tachysystole avec des changements FHR. Si une catégorie III de traçage ne résout pas avec ces mesures, la livraison devrait être effectuée. Catégorie III tracés FHR inclure soit:

  • Absent de base variabilité FHR et une des caractéristiques suivantes:
    • Recurrent décélérations tardives;
    • Recurrent décélérations variables;
    • Bradycardie;
  • Sinusoidal pattern.

Tests auxiliaires dans la gestion de la catégorie II ou III tracés FHR:

Il ya quelques examens complémentaires disponibles qui aident à assurer le bien-être du foetus dans le visage de la catégorie II ou III FHR traçage, réduisant ainsi le taux élevé de faux positifs de l'EFM. Dans le cas d'une EFM traçage à la variabilité minime ou absent et sans accélération spontanée, un effort devrait être fait pour obtenir un. Une méta-analyse de 11 études de stimulation foetale per-partum a noté que quatre techniques sont disponibles pour stimuler le fœtus: 1) un échantillonnage de cuir chevelu du fœtus, 2) la stimulation du cuir chevelu Allis pince, 3) la stimulation vibroacoustique, et 4) la stimulation du cuir chevelu numériques (8). Parce que la stimulation vibroacoustique et la stimulation du cuir chevelu numériques sont moins envahissantes que les deux autres méthodes, ils sont les méthodes privilégiées. Quand il ya une accélération qui suit la stimulation, Acidémie est peu probable et le travail peut continuer. Si une catégorie III FHR traçage est persistante, un échantillon de sang du cuir chevelu pour la détermination du pH ou du lactate de mai être envisagée. Cependant, l'utilisation de l'évaluation du pH du cuir chevelu a diminué, et ce test en mai même ne pas être disponibles dans quelques hôpitaux tertiaires. Il ya probablement plusieurs raisons à cette diminution, notamment l'expérience des médecins, des difficultés dans l'obtention et le traitement adéquat et de l'échantillon dans un court laps de temps, et la nécessité pour l'entretien de routine et d'étalonnage des équipements de laboratoire qui mai être utilisés que rarement. Plus important encore, la stimulation du cuir chevelu, ce qui est moins invasive, fournit des informations similaires concernant la probabilité d'une acidose fœtale n'a que le pH du cuir chevelu.

Il ya quelques données qui indiquent que le cuir chevelu du fœtus niveaux de lactate ont une meilleure sensibilité et spécificité que le pH du cuir chevelu. Toutefois, un récent essai clinique randomisé grand qui a comparé l'utilisation de l'évaluation du pH du cuir chevelu cuir chevelu à l'évaluation des lactates dans les cas de souffrance fœtale intra-partum n'a pas démontré une différence dans le taux d'acidose à la naissance, score d'Apgar, ou admissions en soins intensifs néonatals unité (9). Bien que la stimulation du cuir chevelu a largement remplacé le pH du cuir chevelu et le cuir chevelu d'évaluation de lactate dans les États-Unis, le cas échéant, ces tests mai fournir des informations supplémentaires dans le cadre d'une catégorie III traçage. L'oxymétrie de pouls n'a pas été démontré à être testé cliniquement utile dans l'évaluation du statut du foetus (10).

Méthodes de réanimation intra-utérin qui peut être utilisé pour la catégorie II ou III tracés:

A la catégorie II ou III FHR traçabilité requiert une évaluation des causes possibles. L'évaluation initiale et le traitement mai sont les suivantes:

  • Suppression d'aucun agent de stimulation du travail;
  • Examen du col utérin pour déterminer un prolapsus du cordon ombilical, la dilatation du col de l'utérus rapide, ou la descente de la tête fœtale;
  • Modification de la position maternelle à la position latérale gauche ou la droite en position couchée, la réduction de la compression de la veine cave et d'améliorer le flux sanguin utéro-placentaire;
  • Niveau de surveillance de la pression sanguine maternelle pour preuve de l'hypotension, en particulier chez ceux présentant une anesthésie régionale (le cas échéant, le traitement avec une augmentation du volume ou de l'éphédrine ou des deux, ou la phényléphrine mai être justifiée);
  • Évaluation du patient pour tachysystole utérine en évaluant fréquence des contractions utérines et la durée.

L'oxygène d'appoint maternelle est couramment utilisé dans les cas de motif pour une période indéterminée ou anormales. Il n'existe pas de données sur l'efficacité de la sécurité de cette thérapie. Souvent, les schémas FHR persistent et ne répondent pas au changement de position ou d'oxygénation. Dans de tels cas, l'utilisation de tocolytiques a été suggéré d'arrêter les contractions utérines et peut-être d'éviter la compression du cordon ombilical. Une méta-analyse a rapporté les résultats totalisés de trois essais cliniques randomisés comparant le traitement tocolytique (terbutaline, hexoprénaline, ou sulfate de magnésium) avec des contrôles non traités dans la gestion d'un FHR nonreassuring soupçonnés de traçage (12). Comparativement à l'absence de traitement, la thérapie tocolytique plus souvent amélioré la FHR traçage. Toutefois, il n'y avait pas de différences dans les taux de mortalité périnatale, de faible 5 minutes de score d'Apgar, ou l'admission à l'unité néonatale de soins intensifs entre les groupes (peut-être à cause de la petitesse de l'échantillon). Ainsi, bien que la thérapie tocolytique semble réduire le nombre d'anomalies de FHR, il existe des preuves insuffisantes pour la recommander. Tachysystole avec des changements FHR associés peuvent être traités avec succès par β 2-adrénergiques (hexoprénaline ou terbutaline). Une étude rétrospective a suggéré que 98% des cas, répondre à un traitement par un β-agoniste (12). Lorsque le FHR traçage comprend récurrentes décélérations variables, l'amnio-infusion pour soulager la compression du cordon ombilical mai être envisagée. Amnioinfusion peut être fait par la technique du bolus ou en perfusion. Un essai randomisé a comparé les deux techniques de l'amnio-infusion et en a conclu que les deux ont une capacité similaire à soulager la décélération variables récurrents (11). Une autre cause fréquente de la catégorie II ou III modèle FHR est l'hypotension maternelle secondaire à l'anesthésie régionale. Si l'hypotension maternelle est identifiée et suspectés d'être secondaire à l'anesthésie régionale, le traitement avec une augmentation du volume ou de l'éphédrine par voie intraveineuse ou les deux est justifié.

Thick présence de méconium dans le liquide amniotique et des anomalies du rythme cardiaque fœtal observer l'évolution de:

Bien que la présence de méconium dans le liquide amniotique (MSAF) est associée à un risque accru de morbidité ou de mortalité périnatale, l'association entre le traçage précis des anomalies fœtales et néonatales résultats reste à être défini. Dans le cadre de MSAF, FHR surveillance de routine a été recommandée pour dépister les signes précoces de l'hypoxie fœtale. Dépistage des anomalies du cœur fœtal et les modèles sont des indicateurs utiles de la mortalité périnatale et / ou la morbidité néonatale dans le contexte de liquide amniotique teinté de méconium (13). L'importance de FHR sur le risque pour les résultats négatifs en présence d'MSAF reste controversée. Cette étude a démontré que la présence de ralentissements variables sévères, les décélérations prolongées, bradycardie, tachycardie et en observer l'évolution de FHR est associée à un risque accru de mortalité périnatale et / ou la morbidité néonatale (14). L'indicateur qualitatif, la présence de nettement tracé anormal, avait la plus forte association avec la mortalité périnatale et / ou la morbidité néonatale. La gestion de ces anomalies doivent prendre en considération plusieurs facteurs, notamment la présence de tachycardie ou une bradycardie fœtale, la durée d'anomalies, et l'heure prévue de l'accouchement. En présence de méconium épais coloration du liquide amniotique, marquée FHR dépistage des anomalies sont associées à plus de deux fois plus de risque de mortalité périnatale et / ou la morbidité néonatale par rapport à une normale de traçage (14). Anomalies modérées FHR traçage sont associés à un risque accru de mortalité périnatale et / ou la morbidité néonatale. Le clinicien dépistage des anomalies dans la gestion de la présence de méconium épais coloration du liquide amniotique doit tenir compte des anomalies spécifiques à la traçabilité (tachycardie ou une bradycardie fœtale, le type de ralentissements), la durée d'anomalies, et l'heure prévue de l'accouchement.

Comparaison des systèmes de classement: NICHD (USA), la SOGC (Canada), RCOG (UK)

NICHD (US) SOGC (Canada) RCOG (UK)
Surveillance fœtale intrapartum recommandée pour le terme, les femmes à faible risque Aucune recommandation L'auscultation intermittente L'auscultation intermittente
EFM classification
Premier rang
Catégorie I Normal Normal
Taux de base: 110 - 160 battements par minute;

Baseline FHR variabilité: modéré;
Tardive ou de décélérations variables: absent;
Début de freinages: présentes ou absentes;
Accélérations: présent ou absent.

Niveau de référence: 110 - 160 BPM
Variabilité: 6-25 bpm -5 bpm pendant 40 min.
Décélérations: Aucun ou occasionnels
simples variables ou
début des décélérations
Accélérations: Spontaneous
accélérations présents
(FHR augmente - 15 bpm
une durée de 15 secondes
(> Gestation 32 semaines
augmentation du FHR 10
bpm durable pour 10 secondes)
Accélérations présent avec
la stimulation du cuir chevelu du fœtus
FHR une trace dans laquelle tous les quatre caractéristiques sont classés comme rassurant:
Baseline: 110-160
Variabilité: ≥ 5
Décélérations: Accélérations Tags: Present

NICHD (US) SOGC (Canada) RCOG (UK)
EFM classification
Deuxième palier
Catégorie II Atypiques Suspicious
Taux de base
Bradycardie non accompagnée par la variabilité de base absents;
Tachycardie;
Baseline variabilité FHR
La variabilité de base minimale;
Base variabilité Absent sans ralentissements récurrents;
Marquer la variabilité du niveau de référence;
Accélérations
Absence d'accélérations induites après stimulation du foetus;
Périodique ou épisodique décélérations
Recurrent décélérations variables accompagnée par la variabilité minime ou modérée de référence;
Décélération prolongée de plus de 2 minutes mais moins de 10 minutes;
Recurrent décélérations fin à la variabilité de base modérée;
Décélérations variables avec d'autres caractéristiques telles que lent retour à la ligne de base, les dépassements, ou "épaule".
Baseline: Bradycardie: 100-110 bpm
Tachycardie: 160 pour 30 min
à <80 min.
La hausse de base
Variabilité: 5 bpm pour 40-80 min.
Décélérations répétitifs - 3 simples
décélérations variables
Occasional décélérations fin
Simple décélération prolongée pendant 2 min. mais <3 min.
Accélérations: Absence d'accélération avec foetale
la stimulation du cuir chevelu
Une FHR trace avec une caractéristique classés comme non-rassurant, et le reste
entités classées comme rassurant:
Baseline: 100-109 bpm
161-180 bpm
Variabilité: <5 pour 40-90 minutes
Décélérations: Typical décélérations variables avec plus de 50% des contractions, survenant plus de 90 minutes
Simple décélération prolongée pour un maximum de 3 minutes
Accélérations: L'absence d'accélérations qui ont par ailleurs trace normale est de signification incertaine
NICHD (US) SOGC (Canada) RCOG (UK)
EFM classification
Troisième niveau
Catégorie III Abnormal Pathologiques
Absent de base variabilité FHR et une des caractéristiques suivantes:
Recurrent décélérations tardives;
Recurrent décélérations variables;
Bradycardie;
• Motif sinusoïdale.

Baseline: Bradycardie: 100 bpm

Tachycardie: 160 for80 min.
Erratiques de base
Variabilité: 5 bpm pendant 80 min. 25 bpm pendant 10 min.
Sinusoïdal
Décélérations répétitifs - 3
compliquée variables:
décélération à 70 battements par minute pendant 60 secondes.
perte de variabilité dans les creux ou en base
biphasique décélérations dépassements
lent retour à la ligne de base
faible niveau de référence après décélération
tachycardie ou bradycardie référence
Fin des ralentissements de 50% des contractions
Simple décélération prolongée pendant 3 min. mais <10 min.
Accélérations: Habituellement absente *
* Souvent absentes, mais si les accélérations sont présents, cela ne change pas le classement de traçage.

Une FHR trace avec deux ou plusieurs entités classées comme non-rassurant ou un ou plusieurs qualifiées d'anormales:
Base de référence: <100 bpm
> 180 bpm
Sinusoidal pattern
• 10 minutes
Variabilité: <5 pendant 90 minutes
Décélérations: Soit atypiques décélérations variables avec plus de 50% des contractions ou des décélérations tard, à la fois pour plus de 30 minutes
Simple décélération prolongée pendant plus de 3 minutes
Accélérations: Gauche "en blanc" dans le document

Future Possibilities:

Classic EFM, approprié à la fois élevé et les patients à faible risque, utilise les intervalles entre les battements cardiaques (pour les externes ou Doppler surveillance) ou entre les ondes R (pour les internes ou d'un électrocardiogramme - ECG - contrôle) afin de calculer le rythme cardiaque. Ce taux est ensuite mis en correspondance avec la bande de FHR de démontrer les caractéristiques qui peuvent être lus par un prestataire. En conséquence, la technologie est tributaire de la connaissance et l'expérience de l'interprète. Les récents progrès technologiques, tels que le S31 STAN FHR moniteur ECG (Neoventa Medical AB, M lndal怀, Suède), se révèlent être prometteurs dans le suivi des patients à risque élevé. Un dispositif approuvé par la FDA, le STAN utilise la surveillance foetale interne afin d'examiner des modifications ECG spécifiques, tels que T-amplitude de l'onde et ST-durée de l'intervalle, un peu comme un ECG pour adultes. Le dispositif d'alerte pour le prestataire d'événements associés à une hypoxémie fœtale et / ou Acidémie. Résultats des études indiquent que Stan pourrait réduire l'incidence du pH du cuir chevelu du fœtus d'échantillonnage (risque relatif [RR], 0.65, 95% intervalle de confiance [IC], 0.59-0.72) et la livraison par voie basse (RR: 0,88; 95% CI, 0.80 - 0,97) (15). En plus d'intégrer STAN lectures ECG et alertes, la Omniview-Sis-Porto 3.5 (Speculum, Lisbonne, Portugal) met en garde contre les changements FHR associée à une hypoxémie fœtale ou Acidémie; exemples sont réduits variabilité ou la tachycardie. L'un des objectifs est de réduire l'erreur humaine dans l'interprétation des tracés et des retards possibles dans la prise des mesures appropriées. Un autre objectif est de compléter la technologie déjà utilisée - EFM traditionnels et STAN ECG - d'améliorer la spécificité des tests. Petites études exploratoires de nouvelles technologies prometteuses doivent être suivies par des essais cliniques plus importants. Oxymétrie foetale est un bon exemple d'un test de per-partum qui a été analysé de manière appropriée avec de grands essais rigoureux qui a démontré un bénéfice supplémentaire restés globalement stables.

Parce que les deux l'ECG STAN et Omniview-Sis-Porto 3.5 sont réservés pour les patients à haut risque et requiert une surveillance foetale interne, ni à remplacer EFM externe standard. Améliorations dans l'interprétation EFM mai être vu avec l'introduction du nouveau système de catégories décrites à l'Institut national de 2008 de la santé infantile et le développement humain rapport de l'atelier, mais l'application clinique de ces recommandations vient de commencer, et aucune étude n'existe à l'heure actuelle à démontrer leur validité ou l'utilité. L'évaluation et l'affinement de ces recommandations mai être notre meilleur effort à remédier à l'application problématique des EFM dans notre pratique quotidienne.

Résumé:

Pour des raisons pratiques et médicaux-légaux, d'obstétriciens, aux États-Unis ont accepté EFM comme une composante standard de gestion du travail. Normalisation de la terminologie et la catégorisation subséquente en trois niveaux devraient aider les prestataires de soins qui doivent décider si les motifs sont évocateurs d'un manque d'acidose fœtale ou alternativement nécessiter une intervention. Étant donné que nous avons accepté cette technologie, nous pouvons améliorer la cohérence de notre approche pour interpréter la structure EFM en adoptant un ensemble uniforme de définitions de ce qui est normal et ce qui est anormal. Mettre l'accent sur la variabilité de FHR et à identifier correctement le type de décélération qui est présent sont les deux meilleurs moyens de parvenir à une approche unifiée à l'utilisation de modes de FHR pour guider la gestion du travail. En dépit des preuves irréfutables démontrant l'absence de bénéfice néonatal, le médico-climat juridique aux États-Unis exige que les obstétriciens à intégrer la surveillance intrapartum continue dans leur prise en charge de la patiente enceinte. Au Canada, l'utilisation appropriée de l'auscultation intermittente pendant le travail a été reconnue dans la cour de justice, mais comme avec EFM, la procédure et l'interprétation doit être menée conformément aux normes de pratique professionnelle. Le taux de faux positifs de l'EFM pour prédire une infirmité motrice cérébrale est élevé, avec plus de 99%. L'utilisation des EFM est associée à un accroissement du taux de vide et de forceps par voie basse, et la césarienne pour les modèles FHR anormale ou d'acidose ou les deux. Lorsque l'EFM traçage comprend récurrentes décélérations variables, l'amnio-infusion pour soulager la compression du cordon ombilical doit être envisagée. L'oxymétrie de pouls n'a pas été démontré être un test clinique utile pour évaluer le statut du foetus.

Il est élevé et la variabilité inter-observateurs intraobserver dans l'interprétation de FHR traçage. Réinterprétation du RFH dépistage, surtout si le résultat néonatale est connu, mai ne pas être fiables. L'utilisation des EFM ne se traduise pas par une réduction de la paralysie cérébrale. Un système à trois niveaux pour la catégorisation des modes de FHR est recommandée. Le travail des femmes ayant des conditions de risque doivent être surveillées avec une surveillance continue de FHR. L'hyperstimulation termes et hypercontractilité devrait être abandonné. Bilan personnel du document original NICHD est fortement encouragée.

Remerciements:

Un merci spécial au Dr Peter von Dadelszen, MBCHB, Ph.D., professeur associé d'obstétrique et de gynécologie (Maternal-Fetal Medicine) à l'Université de la Colombie-Britannique (UBC) et consultant en médecine maternelle et foetale, Children's and Women's Health Centre of British Columbia (CWHCBC), Université de la Colombie-Britannique, Département d'obstétrique et de gynécologie, et le Dr Diane Sawchuck, RN, PhD, Application des connaissances scientifique, Reproduction et une grossesse en santé Cluster, Child & Family Research Institute, co-chercheur, Optimal naissance BC School of Population and Public Health, professeur associé, École des sciences infirmières, Université de la Colombie-Britannique, Vancouver, Canada, pour la relecture du manuscrit et des opinions d'experts.

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Publié: 11 December 2009

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