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Troubles de liquide amniotique

WHEC Bulletin pratique clinique et la gestion des lignes directrices pour les fournisseurs de soins de santé. Subvention à l'éducation fournie par la santé des femmes et des centres d'éducation (WHEC).

Pour la plupart des femmes enceintes et de leurs fournisseurs de soins de santé, le liquide amniotique (AF) est un produit de peu d'importance de la livraison. Avec une grossesse normale, peu d'attention est accordée à moins que l'AF méconium coloration se produit dans le travail. Ce n'est que lorsque certaines complications de la grossesse actuelle, de compromettre le bien-être du foetus que tout est pris dans l'intérêt de l'AF. Les conditions de polyhydramnios (trop AF) ou oligohydramnios (AF trop peu) de créer la plus grande préoccupation pour les patients et les fournisseurs de soins de santé. A titre d'exemple, avec d'importantes oligohydramnios au deuxième trimestre, le taux de mortalité périnatale (PMR) des approches de 90 à 100 pour cent. De même, avec polyhydramnios marqué au milieu de la grossesse, la PMR peut être supérieur à 50 pour cent. Bien que ces deux conditions extrêmes sont rares, d'autres mesures moins drastiques exemples sont beaucoup plus fréquents. Les efforts visant à l'étude des anomalies de l'AF sont compliquées par le fait que l'on sait peu de choses sur les processus impliqués dans le liquide amniotique normale volume (AFV) règlement. Rarement dans la recherche médicale moderne sont les processus qui sous-tendent la physiologie normale si mal compris. Cependant, bon nombre de maladies associées à des conditions extrêmes de VBC sont mieux compris que ce qui est de la physiologie normale de l'AF.

Le but de ce document est d'explorer ce que l'on sait sur les mécanismes normaux affectant la formation et l'élimination de l'AF, y compris les foetus uriner, avaler, le poumon de liquide, et INTRAMEMBANAIRE absorption. En outre, les changements de composition et AFV dans la gestation, afin de nous aider à comprendre son normaux de régulation sont étudiés. Les différentes options de traitement disponibles pour les AFV anomalies sont discutés. L'objectif de cette étude est d'offrir au lecteur une compréhension complète des mécanismes connus et le fonctionnement du VBC règlement, et leur lien avec les maladies.

Abréviations:

AF -- Le Liquide Amniotique
AFV -- Volume Liquide Aamniotique
PMR -- Taux de Mortalité Périnatale
LVP -- La plus grande Verticale Pocket
AFI -- Index de Liquide Amniotique
IUGR -- Restriction de croissance Intrauterine
IUFD -- Fetal Death Intrauterine
NICU -- Unité de soins Intensifs Néonatals
PROM -- La Rupture Prématurée des Membranes
MSAFP -- Alpha Foetoprotéine Sérique Maternelle
MSHCG -- Serum Maternelle La Gonadotrophine Chorionique Humaine
CNS -- Système Nerveux Central
TTS -- fœtus au fœtus Syndrome de Transfusion

Normal Volume Liquide Amniotique (AFV):

En raison de diverses limitations, les tentatives pour mesurer la réalité AFV sont difficiles. Il n'est pas facile de s'approcher, ou dans le compartiment amniotique. Pour entrer dans la cavité amniotique, une procédure invasive comme une amniocentèse doit être effectuée. Pour mesurer le volume de l'AF, inerte colorant doit être injecté, qui dilue de remplir la cavité amniotique. Suivi des échantillons de liquide amniotique est ensuite obtenu pour déterminer une courbe de dilution. De toute évidence, une amniocentèse est un petit mais réel risque d'interruption de la grossesse, et de toute substance injectée dans l'utérus peut causer une infection, malgré toutes les précautions sont prises. On peut voir que pour chaque semaine de gestation, il ne peut y être largement des quantités variables d'AF, qui augmente avec l'âge gestationnel. La plus grande variation se produit dans 32 à 33 semaines de gestation. À ce moment, la gamme normale (5e à 95e pour cent) est de 400 à 2100 ml. Cela représente une large "normale". Une des découvertes les plus intéressantes est celle de 22 semaines à 39 semaines de gestation, le volume moyen des AF reste inchangé (1, 2). À un moment où le foetus pèse, en moyenne, environ 500 g à 22 semaines, jusqu'au terme de la gestation quand il pesait 3,500 g, soit 7 fois plus de poids, la moyenne AFV est quasiment la même. Cela donne à penser que AFV est soigneusement réglementé. search

Les Mesures de Volume Liquide Amniotique (AFV):

AFV véritable mesure n'est pas seulement difficile, mais peu pratique clinique ainsi. Les premières évaluations cliniques par des blindés ont été Leopold abdominale mesures, ou de la mesure du fundal hauteur de l'utérus gravide. Si l'utérus maternel était grand pour l'âge gestationnel, et le fœtus ne peut pas être facilement palpés, ou a été ballotable, on croyait que VBC a été augmenté. Plus généralement, le diagnostic de polyhydramnios a été faite au moment de la livraison lorsque de gros volumes d'AF s'abattit sur la salle d'accouchement parole. Le diagnostic de oligohydramnios pris en considération lors de la hauteur a été fundal petits pour l'âge gestationnel ou le fœtus pourrait être facilement palpés. Manifestement, la palpation comme une méthode de détermination de VBC a sa place, mais l'avènement de l'échographie nous a donné la possibilité de regarder, non invasive, dans l'utérus de l'homme d'examiner à la fois le fœtus et AFV. Petite échographie de AFV estimations ont été faites par la mesure de la plus grande poche verticale (LVP) de AF. D'autres chercheurs ont examiné la LVP, et a ensuite examiné la plaine horizontale, si la LVP a été inférieure à 1 cm. De nombreuses études ont montré que, avec l'AF de LVP moins de 1 cm ou 0,5 cm, respectivement, la morbidité périnatale et de la PMR ont augmenté (2, 14). Ces valeurs plus faibles de la LVP certainement identifiées à risque de fœtus, mais la sensibilité pour identifier la majorité des complications de la grossesse associée à l'oligohydramnios, n'a pas été aussi forte, ce qui provoque les autres à choisir les valeurs les plus élevées comme un point de coupure.

Comme l'amélioration de la qualité de l'échographie, les enquêteurs ont élargi leurs mesures pour y inclure la LVP dans chacun des quatre quadrants de l'utérus pendant toute la gestation. L'utérus à tout âge gestationnel au-delà de 20 semaines est divisé en quatre quadrants. Le clair de poche la plus profonde de l'AF est ensuite mesurée, en veillant à ce que le transducteur à ultrasons est perpendiculaire au sol. Les quatre quadrants mesure que l'on appelle le liquide amniotique index (AFI). Le 5 e et 95 e percentile de l'AFI varie pour chaque âge gestationnel, ce qui suggère que ce qui est normal mai pour une période de l'âge gestationnel, mai être anormal pour une autre. La 95 e percentile de 35 à 36 semaines de gestation est une valeur de 24,9 cm, alors que la 95 e percentile pour 41 semaines de gestation est de 19,4 cm. La variation de l'AFI à la 5 e percentile est inférieur à celui de la 95 e percentile, mais elle varie de plus de 2,5 cm. Les chercheurs ont signalé l'inter-observateur variation de 3,1% et 6,7%, ce qui est acceptable pour cette commune, la procédure effectuée. Comparer l'échographie de l'estimation par l'AFV AFI avec le volume mesuré montre très similaire figurant courbes. Plusieurs auteurs ont tenté de comparer les estimations de l'AFV par échographie (la LVP et de l'AFI) avec mesure réelle de la technique de dilution de colorant, et que le rapport AFI ne prédit pas la réalité que bien AFV (2). Les chercheurs ont ensuite conclu que la différence entre le volume réel et volume estimé par l'AFI ne devraient pas changer la pratique clinique.

Mesure de l'AFI peut aussi varier considérablement selon la technique utilisée. Il est signalé que la hausse de l'AFI (13%) à l'aide de basse pression avec le transducteur à ultrasons à l'abdomen maternel, par rapport à une pression modérée, ou de diminuer l'AFI (21%) avec une grande pression sur l'abdomen maternel. Il est clair technique est important d'éviter de surestimer ou de sous-estimation de la mesure par ultrasons de l'AFI (3). Pendant de nombreuses années, les enquêteurs ont tenté, avec un succès mitigé, afin de démontrer l'utilité et l'applicabilité de l'estimation de l'échographie AFV périnatale en matière de résultats. Avec la LVP inférieure à 1 cm, il ya une nette augmentation de la morbidité et la mortalité périnatale, qui persistent même après correction de malformations congénitales. Malgré des preuves accablantes que toute méthode par ultrasons pour la prédiction AFV est pauvre, au mieux, la pratique clinique continue à inclure l'utilisation de la durée hebdomadaire ou bihebdomadaire AFV estimation par ultrasons.

Liquide Amniotique Formation:

Foetale Urination: La principale source d'AF est foetale urination. Chez l'homme, les reins du foetus commence à faire l'urine avant la fin du premier trimestre, et la production d'urine continue à partir de ce point, de plus en plus, jusqu'au terme de la gestation. Plusieurs modèles animaux ont été utilisés pour étudier la production d'urine foetale, avec le foetus de mouton est le plus commun. Le foetus de mouton constitue un excellent modèle pour l'étude comparative de l'homme en raison de ses semblables du poids fœtal à terme, sa taille suffisante cathéter permettant de placement, et le fait que le fœtus de mouton a un faible risque d'accouchement prématuré en cathéter après le placement. Dans le foetus de mouton, de la production d'urine a été signalé à environ 200 à 1200 ml / jour dans le dernier tiers de la grossesse (5). Les efforts visant à mesurer la production d'urine foetale ont été accomplies par ultrasons mesurant la variation de volume de la vessie du fœtus au cours du temps. Les trois dimensions de la vessie du fœtus mesurée toutes les 15 minutes et a fait état d'une production d'urine foetale humaine taux de 230 ml / jour à 36 semaines de gestation, qui est passé à 655 ml / jour à terme. Le foetus humain taux de production de l'urine peut être vue à environ 1000 à 1200 / ml / jour, à terme, ce qui suggère que l'ensemble du VBC est remplacé plus souvent que toutes les 24 heures (3).

Fetal Poumons: Bien que rarement envisagée par la pratique des cliniciens, des poumons du foetus liquide joue un rôle important dans la formation AF. Pendant des années, on a présumé qu'il y avait un mouvement réel de l'AF dans les poumons du foetus dans des conditions normales, mais des données récentes n'offrent pas l'appui de ce concept. En fait, il est normalement vers l'extérieur plutôt que vers l'intérieur de circulation de fluide dans les poumons. Tout au long de la gestation, le foetus poumons produisent un fluide qui sort de la trachée et est soit avalée, ou des feuilles de la bouche, et pénètre dans le compartiment amniotique. Bien que jamais mesuré directement chez l'homme, des valeurs de liquide pulmonaire chez le fœtus de mouton ont fourni des données précieuses. Dans le foetus de mouton, les poumons ont été signalés à produire des volumes de 400 ml / jour, avec 50% étant d'ingestion et de 50% par l'intermédiaire de la sortie de la bouche (5). Chez l'homme, nous savons que les poumons du foetus entre dans le liquide amniotique du compartiment en raison de la présence d'agents de surface dans l'AF, à la fois proche et à terme, tel que mesuré par l'amniocentèse pour la maturité des poumons. Au cours de la vie foetale normale, le fœtus effectue des mouvements de respiration qui apportent un "va-et-vient" de l'AF en circulation et à la sortie de la trachée, des poumons supérieur et de la bouche. Bien que AF mai aller et venir, il ya un net mouvement vers l'extérieur du liquide des poumons du foetus. Manifestement, les poumons du foetus de fournir un volume de liquide à l'AF, ce qui ajoute à celle de l'urine foetale (4).

Le liquide amniotique de déménagement:

Fetal Swallowing: Chez l'homme, le foetus commence à avaler au début de la gestation. Dans le foetus de mouton, de la déglutition a surtout été mesurées dans la seconde moitié de la grossesse et semble augmenter avec l'augmentation de l'âge gestationnel. Les études ont indiqué que le fœtus avale ovins dans les épisodes de 2 minutes et à des volumes de 100 à 300 ml / kg / jour. Dans le terme ovine foetus, ce volume représente un taux d'ingestion journalière de 350 à 1000 ml / jour pour les fœtus de 3,5 kg. Ceci est évidemment plus que les ovins adultes, qui boit de 40 à 60 ml / kg / jour. Beaucoup de techniques différentes ont été utilisées pour déterminer les taux de la déglutition chez le modèle animal, y compris l'échantillonnage répétitif de colorant injecté et la réalité des mesures de flux de sonde (5). Pour des raisons évidentes, la mesure réelle de la déglutition fœtale est beaucoup plus difficile. En dépit de cette limitation, les premières études chez l'homme dans les années 1960 que le fœtus a subi utilisé l'injection de substances dans le compartiment du liquide amniotique afin de mesurer la déglutition. Le travail initial a été fait dans des conditions normales et anencéphale foetus. Human déglutition fœtale a été étudiée par l'injection radioactifs chrome - marqués érythrocytes et Hypaque amniotique dans le compartiment, et d'avaler des taux de 72 à 262 ml / kg / jour ont été trouvées. Il est clair que le foetus ne peut pas avaler de supprimer la totalité du volume de liquide amniotique dans le compartiment fœtal à partir de la production d'urine et de liquide pulmonaire et, par conséquent, d'autres mécanismes de AF enlèvement doit se produire.

Intramembanaier Absorption: Un obstacle majeur à la compréhension de l'AFV de règlement a été l'écart entre l'urine et les poumons du foetus liquide production, et sa suppression par la déglutition. Si les mesures et les estimations de la production et la suppression AF étaient exacts, il y aurait au moins 500 à 750 ml / jour dans le compartiment amniotique, sans sortir, ce qui aboutirait à la phase aiguë polyhydramnios. Cela ne se produit pas dans des conditions normales, démontrant clairement la présence d'autres mécanismes qui permettent de AF afin de maintenir un volume normal. Une deuxième voie d'AF enlèvement a été suggéré, à savoir la INTRAMEMBANAIRE pathway. Ce processus décrit le mouvement de l'eau et de solutés entre le compartiment du liquide amniotique et le sang foetal, qui circule à travers la surface foetale du placenta. Le grand gradient osmotique entre AF et le sang foetal apporte une importante force motrice pour le mouvement de boisement dans le sang foetal. Cette absorption INTRAMEMBANAIRE a été décrite en détail dans le foetus de moutons et également démontré à être présent dans le singe rhésus foetus (5). Plusieurs études empiriques suggèrent que l'absorption INTRAMEMBANAIRE se produit également chez l'homme. Dans une étude, l'injection d'acides aminés marqués dans les compartiments amniotique des femmes, qui ont peu de temps après par césarienne ont été mesurés. Les groupes ont montré des taux élevés d'acides aminés de la concentration dans le placenta, dans les 45 minutes de l'injection. Ils ont conclu que les acides aminés ont dû être absorbées par certains autres que d'avaler la route dans le but d'expliquer la rapidité de l'absorption dans la circulation fœtale dans le placenta (1, 2). INTRAMEMBANAIRE absorption pourrait facilement expliquer ce mouvement. Cette voie d'absorption est maintenant activement recherchée, et les chercheurs ont constaté que 200 à 500 ml / jour quitte le compartiment amniotique sous conditions physiologiques normales.

Grâce à l'identification de INTRAMEMBANAIRE absorption comme une voie importante pour l'élimination de l'eau et de solutés amniotique, il apparaît que toutes les voies d'entrée et de sortie du compartiment amniotique ont éventuellement été identifiés, et l'équation d'entrée et de sortie a enfin été équilibré. Des travaux récents sur les mécanismes liés à l'absorption INTRAMEMBANAIRE devrait permettre de clarifier notre compréhension de la physiologie normale AFV associés à la réglementation.

Oligohydramnios

L'incidence de la oligohydramnios varie en fonction de la définition qui est utilisée, avec en général un taux compris entre 1 et 3%. Lorsque les femmes en cours de test ante de la grossesse à haut risque sont examinés, l'incidence de l'oligohydramnios est beaucoup plus élevé (19 à 20%), comme on pouvait s'y attendre. Cela est principalement dû à la mère ou du foetus sous-indication pour les tests ante. Trois études ont signalé réelle mesurée AFV mais peu ont signalé des valeurs différentes pour oligohydramnios: moins de 318 ml, moins de 500 ml et moins de 200 ml (4, 6). Avec l'avènement de l'échographie estimation de VBC, plusieurs seuils ont été signalés. Il a été rapporté dans un certain nombre d'études de multiplier par 50 PMR pour les grossesses avec un LVP de moins de 1 cm. Ces rapports ont contribué à élever préoccupation concernant le risque de mortinatalité et de mortalité néonatale dans la présence de oligohydramnios. Une deuxième, moins souvent signalé la découverte de cette étude est que 40% des cas avec oligohydramnios avait aussi d'autres facteurs confondants comme la restriction de croissance intra-utérin (RCIU), l'hypertension maternelle, et des malformations congénitales. Manifestement, oligohydramnios en présence d'un RCIU ou une pré-éclampsie, a nettement pire résultats périnataux, mais quels sont les risques dans le cas d'oligohydramnios isolé? D'autres chercheurs ont signalé que dans la longue oligohydramnios grossesse présente un risque accru de méconium coloration de l'AF, la souffrance fœtale dans le travail, et la faible 1-minute Apgar scores. A la recherche clinique est l'existence d'une faible AFI dans une autre grossesse normale, lorsque l'échographie est obtenue pour une autre raison. Parce que le diagnostic de l'oligohydramnios a été associé à des mauvais résultats périnataux, de nombreuses femmes, qui sont à court terme ou sont envoyés à la main-d'œuvre et de la prestation à prendre en considération pour l'induction, uniquement en raison de la faible AFI. Souvent, leur examen du col de l'utérus est défavorable pour l'induction, et en dépit de cela, l'induction est tenté. Cela peut souvent conduire à une césarienne pour pas induction. Bien que la preuve de l'induction dans la prolongation de la grossesse est solide, le terme ou prématurés patient isolé oligohydramnios mai pas besoin de livraison immédiate.

Les femmes à plus de 34 semaines de gestation avec une AFI moins de 5 cm, ont été déclarés en hausse de mort fœtale intra-utérine (IUFD), les admissions à l'unité néonatale de soins intensifs (UNSI), la mortalité néonatale, faible poids de naissance, et de méconium syndrome d'aspiration par rapport aux femmes avec un AFI de plus de 5 cm. Si les anomalies congénitales et de RCIU sont supprimées, il n'ya pas de différence dans les admissions au NICU, la mortalité néonatale, ou le syndrome de détresse respiratoire. Cela suggère que le RCIU et de malformations à la naissance a contribué à l'augmentation de la morbidité et la mortalité, et non pas lui-même oligohydramnios (6). Il est de plus en plus évident que les patients isolés oligohydramnios normalement avec un foetus, de la bonne circulation du foetus, et un col de l'utérus défavorable mai être des candidats possibles pour l'observation ou d'intervention thérapeutique, ou les deux, afin d'accroître le niveau de l'AF.

Il a été clairement établi que, lorsque le VBC est grandement diminué, en particulier dans midpregnancy, le taux de mortalité périnatale de 100%. La cause de la diminution ou l'absence d'AF détermine largement les résultats périnatals. Grâce à une agénésie rénale, pratiquement 100% des nouveau-nés meurent à cause de l'hypoplasie pulmonaire. AF est nécessaire à certaines périodes de début et au milieu de la gestation pour le développement des poumons du foetus, et sans elle, les poumons ne se développent pas. Si une rupture prématurée des membranes (PROM) entraîne une perte de tous les AF, périnatale résultats varient en fonction de la période pendant laquelle la membrane de la gestation rupture s'est produite, et si oui ou non intraamniotic infection a été la cause de la rupture de la membrane. Oligohydramnios peut se produire avec l'hypertension ou le syndrome des anticorps. Dans ces cas, si le fœtus est assez grande pour leur survie en dehors de l'utérus, il ya mai de peu d'impact sur les résultats périnatals autres que les conséquences de la prématurité.

Fœtale et Maternelle Causes de Oligohydramnios:

Fetal conditions: agénésie rénale, obstruction uropathie; spontanée de la rupture des membranes (SROM), rupture prématurée des membranes (PROM); placentation anormale-élevé MSAFP / MSHCG et postérieures à la grossesse.

Maternelle conditions: déshydratation, l'hypovolémie, l'hypertension, l'insuffisance uteroplacental, syndrome des anticorps, et idiopathique. (MSAFP: alpha-foetoprotéine sérique maternelle; MSHCG: sérum maternel gonadotrophine chorionique humaine)

L'évaluation et les essais de la mi-gestation oligohydramnios:

Lorsque le diagnostic de l'oligohydramnios est faite dans le deuxième trimestre, il est extrêmement important d'obtenir un historique complet et physique du patient, ainsi que l'échographie. Le patient doit être remise en question constante de toute l'histoire de la rupture des membranes, les fuites de fluide sanglant, ou la moiteur de ses sous-vêtements. S'il ya une question de l'éventuelle rupture de la membrane, d'un examen au spéculum stérile doit être effectué dans le but d'obtenir des fluides qui peuvent être examinés en vue de la preuve de la rupture. Des tests spécifiques comprennent l'examen microscopique de ferning, le contrôle d'un pH neutre nitrazine sur le papier, et la recherche de mise dans la partie postérieure du vagin. Lorsque ferning est présent, le chlorure de sodium de concentration est suffisamment élevée pour que la cristallisation ou ferning de se produire. La concentration de chlorure de sodium de l'AF est suffisante pour causer ferning, tandis que les sécrétions vaginales ne sont généralement pas fougère. Déterminer le pH des sécrétions vaginales peut identifier le pH neutre de l'AF comme différent de l'acide de la normale des sécrétions vaginales. Ensuite, une échographie ciblée doit être réalisée afin d'examiner, pour le montant des AF présent, la présence de l'anatomie normale du foetus, y compris des reins et la vessie, et, enfin, l'intervalle approprié pour la croissance. Si le fœtus est normalement de visualiser les reins et la vessie, le plus souvent, les membranes fœtales ont été prématurément rompue. Si les reins et la vessie ne peut pas être vu, le diagnostic est plus probable une agénésie rénale. La différence entre les prévisions de ces deux entités est dramatique. Agénésie rénale est uniformément mortels, tandis que PROM peut avoir un pronostic raisonnable si elle se produit après la viabilité du fœtus et si l'infection n'est pas présent.

Troisième trimestre oligohydramnios:

Bien que de graves oligohydramnios a augmenté PMR plus tard au cours du troisième trimestre, il n'est pas encore aussi élevé que plus tôt dans la grossesse. Il est fait état d'une multiplication par 50-en PMR lors de la LVP AF a été inférieure à 1 cm. Ces données ont conduit de nombreux cliniciens d'induire ou de le livrer avec oligohydramnios femmes, même quand il n'y avait pas d'autres indications pour la livraison (6, 7). Cette étude a été problématique dans la mesure où environ 40% des patients ont également eu un RCIU ou de l'hypertension, ou les deux. Cela pourrait facilement expliquer l'augmentation de la mortalité. D'autres études ont rapporté des augmentations de la mortalité périnatale associée à oligohydramnios, mais la plupart ne sont pas corrigés pour d'autres troubles médicaux sous-jacents. Lorsque oligohydramnios est diagnostiqué dans la prolongation de la grossesse, il ya un risque accru de méconium coloration de l'AF, le syndrome d'aspiration méconiale, la souffrance fœtale dans le travail, et a augmenté les taux de césarienne. Pour ces raisons, l'induction de travail avec oligohydramnios est indiqué dans la prolongation de la grossesse. Une question importante est actuellement en cours d'examen ou non d'un patient isolé avec oligohydramnios sera pire si la grossesse a diminué AFV est la seule conclusion. Parce que l'induction est indiqué pour oligohydramnios dans la période post-date, de nombreux médecins estiment que l'induction est indiqué pour oligohydramnios à fermer ou à terme.

Gestion oligohydramnios:

En raison de l'augmentation de la morbidité périnatale et la mortalité associées à oligohydramnios dans la longue gestation, la plupart des auteurs recommandent de livraison dans ces cas. Comme nous l'avons vu, cependant, le patient qui se présente avec oligohydramnios isolés au troisième trimestre de mai sera un candidat pour continuer l'observation. Plusieurs chercheurs ont tenté de traiter avec l'oligohydramnios administration orale de l'eau dans l'espoir de "hydratant" le fœtus par la mère. Des études animales ont montré qu'il existe une relation étroite entre l'hydratation ou la déshydratation de la mère et le foetus (5). Les tentatives de déshydrater la mère ont abouti à la déshydratation du foetus et, dans certains cas, vice versa. Dans la grossesse, il est constaté que le volume intravasculaire maternelle est faible en cas d'oligohydramnios idiopathique, et que par l'augmentation du volume intravasculaire, la oligohydramnios résolu. Dans la première étude randomisée de l'utilisation de l'hydratation par voie orale comme traitement pour les femmes avec un faible AFI, les femmes ont été mises en deux groupes: le groupe de traitement a été dit de boire 2 litres d'eau dans les 4 heures d'un nouveau AFI, et d'un contrôle groupe qui n'a pas bu de la 2 litres d'eau. Le groupe de traitement était nettement plus grande augmentation de répéter les essais sur AFI (6,3 cm) que le groupe de contrôle (5,1 cm). Ils ont conclu que l'administration orale de l'eau pourrait augmenter le AFI chez les femmes avec oligohydramnios. Une étude de suivi par le même groupe a observé que les femmes normales AFV pourrait augmenter ou diminuer leur AFI selon la quantité d'eau que les mères ont bu (8). Plusieurs chercheurs ont fait état de succès dans l'amélioration de VBC chez les femmes avec oligohydramnios par l'injection d'une solution de cristalloïdes dans le compartiment amniotique lors d'une amniocentèse. L'injection de liquide permet aussi une plus complète échographie du fœtus, qui auparavant n'étaient pas disponibles en raison de l'absence d'AF. La plupart de ces études, cependant, ont été rapports de cas, et parce que pas de grandes études prospectives ont été réalisées, l'utilisation systématique de l'amniocentèse pour les cas d'oligohydramnios marqués à la mi-gestation ne peut pas être justifiée par la littérature.

L'oligohydramnios, dans le travail:

Si la fonction AF est retiré du compartiment amniotique, les ralentissements variables dans le rythme cardiaque fœtal mai développer. Ces ralentissements résoudre lorsque l'AF est remplacé, ce qui suggère que de compression de la moelle mai être la cause de la décélération. Plusieurs chercheurs ont étudié amnioinfusion comme une technique permettant de traiter dans les ralentissements de travail variable. Bien que la plupart des rapport de la diminution de la fréquence de la variable décélérations, ont montré peu de toute diminution de la morbidité ou de mortalité périnatale, ou le taux de césarienne. Amnioinfusion a été étudié comme une thérapie dans le cas de l'épaisseur de méconium. Dans plusieurs études prospectives, il a été montré pour améliorer les résultats du nouveau-né, le méconium visualiser ci-dessous, y compris le nouveau-né les cordes vocales, et le syndrome d'aspiration de méconium. Une récente, multicentrique, essai randomisé de 1.998 femmes dans le travail à 36 semaines de gestation ou plus tard, avec une épaisseur de méconium n'a pas trouvé que amnioinfusion réduit le risque de modérée ou sévère du syndrome d'aspiration de méconium ou de décès périnatal (8). Les auteurs ont conclu que amnioinfusion ne devrait pas être recommandée pour prévenir le syndrome d'aspiration de méconium.

Polyhydramnios

Avec l'utilisation croissante de l'échographie en temps réel, le diagnostic de polyhydramnios a été à la hausse. Auparavant, le diagnostic de la polyhydramnios a été faite lors de l'utérus était gros pour l'âge gestationnel ou le fœtus ne peut pas être facilement palpés par Leopold manœuvres. Le diagnostic n'est souvent pas faite jusqu'au moment de l'accouchement, lorsque de grands jaillissements d'AF précédé ou suivi la prestation du nouveau-né. Polyhydramnios a un impact sur la morbidité et la mortalité périnatale en grande partie fondé sur la quantité de liquide présent, et quand il présente en gestation. Le début de la gestation, il se produit et plus la quantité de liquide est élevée, plus la morbidité et de mortalité. L'incidence de la polyhydramnios a été signalé à environ 1% dans les grandes études sur la population. La cause la plus fréquente de graves polyhydramnios à la mi-gestation est des malformations congénitales, avec ou sans l'aneuploïdie et les jumeaux monozygotes.

Fœtale et maternelle Causes de polyhydramnios:

Fetal conditions: anomalies congénitales; obstruction gastro-intestinale; CNS anomalies; kystique hygromas non-immune hydrops; tératome sacro; aneuploïdie; twin-to-twin transfusion syndrome, et la dystrophie musculaire de syndromes

Maternelle conditions: idiopathique et diabète mal contrôlé (SNC: système nerveux central)

L'évaluation et de travailler jusqu'à:

La femme enceinte qui présente un rapide élargissement de l'utérus, à la mi-grossesse, ou qui présente dans le travail prématuré, très probablement avoir un fœtus avec une malformation congénitale ou d'aneuploïdie, ou les deux. Polyhydramnios sévère dans le deuxième trimestre de la grossesse a des PMR, ce qui est le plus souvent dues à la prématurité ou l'aneuploïdie. Les plus communs associés à des malformations congénitales graves polyhydramnios comprendre la multitude de défauts associés à une obstruction gastro-intestinale. Esophageal atresia, avec ou sans tracheoesophageal de la fistule peuvent présenter début précoce polyhydramnios grave en raison de l'obstruction des foetus à avaler. Avec certaines malformations, AFV mai encore être normal car une fistule tracheoesophageal, par exemple, permet la circulation de liquide dans l'estomac, et donc, de ne pas développer polyhydramnios mai. Autres obstructions gastro-intestinaux tels que l'atrésie duodénale en mai polyhydramnios. Quand un défaut structurel est considérée dans un fœtus, l'examen devrait être accordée à l'exécution d'un caryotype en raison de l'augmentation spectaculaire de l'aneuploïdie observé avec un ou plusieurs défauts de structure. Connaître le caryotype du fœtus avec un défaut mai permettre de nouvelles options de traitement, ou possible grossesse. Le fœtus à polyhydramnios et la trisomie 18 serait un candidat à la grossesse à n'importe quel stade de la grossesse en raison de la nature meurtrière de la trisomie 18. Une autre cause de la toxicité aiguë, grave, polyhydramnios au deuxième trimestre de la grossesse est associée à la condition de la double-double à la transfusion syndrome (TTS). Cette mai être trouvé en un seul placenta, jumeaux monozygotes grossesses. Avec de vrais jumeaux qui partagent un même placenta, 90% des fœtus auront vasculaire des connexions entre les artères et des veines sur la surface du placenta. La plus commune est le cadre de l'artère à artère de connexion, suivi par la veine à veine connexion. La connexion est moins fréquente de l'artère d'une double connexion à la veine de l'autre.

Troisième trimestre polyhydramnios:

Lorsque polyhydramnios survient au cours du troisième trimestre de la grossesse, il est généralement doux et non associés à un défaut structurel. Malgré le fait que le diagnostic ne peut être déterminée pour la majorité des cas, début précoce, pour la grande majorité des cas, au troisième trimestre, un diagnostic ne peut être trouvé. Ainsi, ces cas sont le diagnostic de la idiopathique. Malgré cela, les autres causes de polyhydramnios doit être exclue avant la idiopathique label peut être appliqué. Dans de nombreux cas, être transitoire polyhydramnios mai. Si polyhydramnios est persistante, le fœtus doit être examinée de près pour les malformations congénitales et d'aneuploïdie et de surveillance pour prévenir une mort fœtale intra-utérine. En outre, la mère doit être surveillée de près pour d'autres complications médicales de la grossesse (9).

Gestion des polyhydramnios:

Options de traitement pour les patients atteints de polyhydramnios sont généralement adaptés à la cause sous-jacente de la polyhydramnios. Avec une légère polyhydramnios idiopathique, dans laquelle le travail est négatif, et le suivi d'échographie montre la persistance polyhydramnios, la seule intervention possible pourrait être de dépistage ante kick compte du foetus, ou de non-stress tests. Lorsque le diabète mal contrôlé est la cause de la polyhydramnios, bon contrôle de la glycémie mai être bénéfique comme option de traitement (10). Avec l'actuelle dynamique de gestion du diabète pendant la grossesse, il est rare de voir polyhydramnios graves associées au diabète. Habituellement, si le diabète n'est pas bien contrôlée, puis la mère fera l'objet d'ante-tests pour évaluer le bien-être fœtal. Polyhydramnios associée à une anomalie foetale structurels comme un obstacle à la déglutition, exige habituellement invasive tests par amniocentèse pour écarter l'aneuploïdie (11). Souvent, le degré de polyhydramnios dans ces cas est grave et la plus-distension de l'utérus causes du travail prématuré, bien avant la date d'échéance.

Polyhydramnios associée à une anomalie foetale structurels comme un obstacle à la déglutition, exige habituellement invasive tests par amniocentèse pour écarter l'aneuploïdie. Souvent, le degré de polyhydramnios dans ces cas est grave et la plus-distension de l'utérus causes du travail prématuré, bien avant la date d'échéance. Dans ces cas, une option de traitement médical à l'administration d'un inhibiteur des prostaglandines, tels que l'indométhacine, qui travaille en diminuant la production d'urine foetale (12). Prostaglandin inhibiteurs ont été présentés à diminuer de manière significative la production d'urine foetale. Cet effet se produit dans les 5 heures de départ et le médicament diminue AFV dans les 24 heures. Bien que l'indométhacine a été montré à être relativement plus sûr, lors d'une courte période de temps, comme les 72 heures, l'utilisation prolongée mai être associés à des risques pour le fœtus. Une utilisation prolongée a été démontré que cause une fermeture prématurée, ou de rétrécissement, de la ductus venosus dans le coeur du foetus et des anomalies rénales dans la période néonatale. Les complications liées à l'utilisation indométhacine s'aggraver avec l'âge gestationnel, et de ce traitement au-delà de 31 à 32 semaines de grossesse doit être évitée. En raison des effets néfastes sur le foetus liés à l'utilisation à long terme de l'indométhacine, il a probablement limité l'utilisation de la grossesse pour le traitement de graves polyhydramnios. Pour les grossesses compliquées par le TTS ou pour le fœtus à avaler de l'obstruction, répétitives amnioreductions mai être nécessaires pour réduire le VBC jusqu'à ce que le fœtus atteint la viabilité. Les cas graves de TTS, si elle n'est pas traitée, peut avoir un PMR de près de 100%. Repetitive amnioreductions, dans lequel une amniocentèse est effectuée et le mode AF est retiré jusqu'à ce que l'AFI est normal, peuvent réduire les PMR de 100% à environ 50%. D'autres options pour le traitement de la TTS inclure l'ablation de la connexion des vaisseaux sanguins par photocoagulation par laser fetoscopy. Un grand potentiel d'essai a révélé que l'ablation laser de la connexion des vaisseaux sanguins ont permis d'améliorer les résultats pour la grossesse gémellaire par rapport à amnioreduction seul (13). Un problème majeur avec ablation par laser est que seuls certains centres d'exécuter la procédure, et la plupart des compagnies d'assurance ne paiera pas pour la procédure. Ce n'est pas le cas avec amnioreductions, qui peut être effectuée n'importe où et, par conséquent, sont habituellement couverts par les assurances. Bien que l'ablation laser de traitement mai "guérir" la cause de la TTS, amnioreduction traite seulement les symptômes (14). En conséquence, la méthode de traitement amnioreduction mai nécessiter plusieurs procédures de tous les 1 à 2 semaines pour le reste de la grossesse.

Sommaire:

Le liquide amniotique est rarement considéré comme important ou jusqu'à ce que polyhydramnios oligohydramnios se produit, soit de mai une incidence significative sur la survie périnatale. Le liquide amniotique est dynamique, avec un grand volume des flux d'entrée et de sortie du compartiment amniotique par jour. La réalité de la clinique des estimations du volume de liquide amniotique par échographie la mesure de l'AFI ou de LVP ne sont pas très précises pour prédire vrai volume. Oligohydramnios, associée aux grossesses RCIU ou prolongée, est associée à des augmentations importantes de la morbidité et la mortalité périnatale. Preterm oligohydramnios isolés ou de la durée, avec un fœtus normal, n'est pas associée à une augmentation de la morbidité ou de mortalité périnatale. Early-onset polyhydramnios ou sévère est associée à une augmentation significative de l'aneuploïdie, les malformations congénitales, accouchement prématuré, et la mortalité périnatale. La cause de la légère polyhydramnios, en particulier dans la dernière partie du troisième trimestre est généralement idiopathique ou liée au diabète sucré, et a peu d'impact positif ou négatif sur la survie périnatale. Le liquide amniotique volume estimé par le liquide amniotique index, peut être augmenté ou diminué par la quantité d'eau ingérée par voie orale. Indométhacine, ce qui diminue rénale foetale et, éventuellement, la production de liquide pulmonaire, AFV peut diminuer au fil du temps lors de la prise par voie orale. L'absorption de liquide amniotique, directement à partir du compartiment amniotique dans les vaisseaux sanguins sur la surface fœtale du placenta peut expliquer les différences importantes entre la déglutition et de l'urine foetale production.

Références:

  1. Magann EF, Doherty DA, Field K, et al. Biophysical profile with amniotic fluid volume assessments. Obstet Gynecol 2004;104:5-12
  2. Magann EF, Doherty DA, Chauhan SP, et al. Dye-determined amniotic fluid volume and intrapartum/neonatal outcome. J Perinatol 2004;24:423-427
  3. Magann EF, Doherty DA, Chauhan SP, et al. How well do the amniotic fluid index and single deepest pocket indices (below the 3rd and 5th and above the 95th and 97th percentiles) predict oligohydramnios and hydramnios? Am J Obstet Gynecol 2004;190:164-167
  4. Magann EF, Doherty DA, Chauhan SP, et al. Is there a relationship to dye determined or ultrasound estimated amniotic fluid volume adjusted percentiles and fetal weight adjusted percentiles? Am J Obstet Gynecol 2004;190:1610-1615
  5. Faber JJ, Anderson DF. Absorption of amniotic fluid by amniochorion in sheep. Am J Physiol 2002;282:H850
  6. Casey BM, McIntire DD, Bloom SL, et al. Pregnancy outcomes after antepartum diagnosis of oligohydramnios at or beyond 34 weeks' gestation. Am J Obstet Gynecol 2000;182:909-911
  7. Rainford M, Adair R, Scialli AR, et al. Amniotic fluid index in the uncomplicated term pregnancy: Prediction of outcome. J Repro Med 2001;46:589-594
  8. Gilbert WM. Amniotic fluid disorders. In Obstetrics: Normal and Problem Pregnancies; 5th edition. Eds: Gabbe SG, Niebyl JR, Simpson JL. Publisher: Churchill Livingstone Elsevier; 2007
  9. Bartha JL, Martinez-Del-Fresno P, Comino-Delgado R. Early diagnosis of gestational diabetes mellitus and prevention of diabetes-related complications. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2003;109:41-49.
  10. Thomas A, Kaur S, Somville T. Abnormal glucose screening test followed by normal glucose tolerance test and pregnancy outcome. Saudi Med J 2002;23:814-816
  11. Pauer HU, Viereck V, Krauss V, et al. Incidence of fetal malformations in pregnancies complicated by oligo- and polyhydramnios. Arch Gynecol Obstet 2003;268: 52-59
  12. Pierce J, Gaudier FL, Sanchez-Ramos L. Intrapartum amnioinfusion for meconium-stained fluid: Meta-analysis of prospective trials. Obstet Gynecol 2000;95:1051-1061
  13. Fraser WD, Hofmeyr J, Lede R, et al. Amnioinfusion for the prevention of the meconium aspiration syndrome. N Engl J Med 2005;353:909-912
  14. ACOG Practice Bulletin. Ultrasonography in pregnancy. Number 101, February 2009

Publié: 11 August 2009

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