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Grossesse extra-utérine

Bulletin WHEC pratique clinique et la gestion des lignes directrices pour les fournisseurs de soins de santé. Subvention à l'éducation fournie par la santé des femmes et Centre d'éducation (WHEC).

Grossesse extra-utérine est un état dans lequel un embryon précoce (ovule fécondé) implants en dehors de la version normale du site pour l'implantation (utérus). La rupture d'une grossesse extra-utérine est la principale cause de morbidité et de mortalité pour les femmes au premier trimestre de la grossesse et ont représenté 10,8% pour les décès liés à la grossesse aux États-Unis. Les femmes qui présentent des douleurs et des saignements au cours du premier trimestre sont à risque de grossesse extra-utérine, une vie en danger état. Grossesse extra-utérine est encore la principale cause liée à la grossesse de la mort au cours du premier trimestre et les comptes de 9-13% de tous les décès liés à la grossesse. Si non diagnostiqués et / ou non, une grossesse extra-utérine mai résultat en rupture de la trompe de Fallope et intrapéritonéale hémorragie massive, ce qui représente environ 9% de maternelle liée à la grossesse décès dans ce pays. Le principal objectif de précision et le diagnostic précoce de grossesse extra-utérine est de limiter la morbidité et éliminer la mortalité résultant de cette condition. Si un diagnostic précoce, à un état stable clinique, le patient avec une grossesse extra-utérine est probable candidat soit pour la chirurgie mini-invasive ou une thérapie médicale.

Le but du document est de diagnostiquer tôt, et de comprendre conservateur médical et chirurgical des traitements qui sont maintenant largement disponibles pour les grossesses extra-utérines. Méthotrexate, un antagoniste de l'acide folinique, a été utilisé pour traiter les patients avec de petits unruptured grossesses tubaires. De preuve, y compris les risques avantages, comme le méthotrexate sur un traitement alternatif pour un certain nombre de grossesse extra-utérine est aussi discutée. La détection précoce mai permettre à certains patients de recevoir des soins médicaux plutôt de la chirurgie.

Incidence:

On estime qu'environ 2% des grossesses aux États-Unis sont extra-utérine. . En l'an 1992, environ 2% des grossesses aux États-Unis ont été diagnostiqués comme extra-utérine (1). Des études récentes indiquent que l'incidence de la grossesse extra-utérine a été multipliée par six au cours des 25 dernières années. Admissions à l'hôpital pour l'état augmenté de 17800 en 1970 à 88400 en 1992 (2). La prévalence de grossesse extra-utérine semble être en augmentation, en partie parce que de plus plus tôt et un diagnostic précis des grossesses. En outre, une augmentation de l'incidence des infections sexuellement transmissibles, un diagnostic plus précoce de maladie inflammatoire pelvienne résultant dans des trompes dommage, mais pas un blocage complet, et l'augmentation du nombre de grossesses extra-utérines résultant de techniques de reproduction assistée (ART) de mai compte l'augmentation globale. L'incidence de la grossesse tubaire après ovocyte de recherche / transfert d'embryons mai être aussi élevée que 4,5%, bien que cette mai-être dû à déjà existants pathologie tubaire chez ces patients et pas seulement à ART d'intervention L'incidence de la grossesse hétérotopique est maintenant estimé à environ 1:4000 dans la population générale et 1:100 dans la fécondation in vitro (FIV) grossesses - beaucoup plus élevé que le décrit l'origine de prévalence de 1:30000 à la fin des années 1940 (3).

Le coût de traitement pour les 58000 femmes qui ont besoin d'hospitalisation pour une grossesse extra-utérine en une seule année, 2002, aux États-Unis les statistiques des soins de santé, était de $ 1,1 milliards. Considérant que beaucoup plus de femmes sont maintenant traitées avec des non-invasive la chirurgie et / ou sur une base ambulatoire, il est difficile d'estimer le nombre annuel de grossesses extra-utérines aux États-Unis, ainsi que le coût de traitement de la maladie. La détection précoce et le traitement de la grossesse extra-utérine peut entraîner une réduction de morbidité et de mortalité, la préservation de la fécondité et à des économies considérables pour le patient, les systèmes de santé et de la société (5). Le counseling des patients à haut risque avant la conception et le dépistage précoce des patients à risque accru de grossesse extra-utérine peut affecter de manière significative le pronostic des patients et des frais médicaux.

Anatomique des sites de grossesse ectopique:

Comme dans la nature les grossesses extra-utérines, la trompe de Fallope est le plus site commun pour les grossesses extra-utérines suivant la fécondation in vitro (FIV). Le plus important facteur prédisposant pour une grossesse extra-utérine chez les patients en cours de la FIV est la pathologie tubaire. Les grossesses extra-utérines sont quatre fois plus élevée chez les patients avec des trompes facteur de stérilité par rapport aux patients avec des tubes normale (3). L'utilisation croissante des inducteurs de l'ovulation agents qui augmentent les chances de jumelage et mai cause des fluctuations hormonales affectant la motilité des trompes, et également en raison du caractère invasif des techniques de reproduction assistée (ART), mai chargé dans l'augmentation de l'incidence de la grossesse extra-utérine.

Trompe de Fallope: C'est la plus commune du site d'implantation extra-utérine, ce qui représente 97% de toutes les grossesses extra-utérines. Le blocage de tubes ou de dommage à la muqueuse tubaire (provoquant la motilité des trompes diminué) peuvent entraver le passage de l'embryon dans l'utérus et les résultats dans l'implantation de l'embryon dans la paroi du tube. Les tubes peuvent pas soutenir la croissance embryon, et finalement la rupture mai et de purge, d'où une situation potentiellement catastrophique. La répartition des sites extra-utérine dans les trompes de Fallope est: ampullary (80%); isthmic (10%); cornual / interstitielle (2%); fimbrial (5%). Un facteur unique pour la grossesse interstitielle est salpingectomie précédents, présent dans environ 25% des patients. Presque tous les cas de cornual / interstitielle grossesses sont diagnostiqués après que le patient est symptomatique.

Abdominale / péritonéale grossesses: L'incidence de la grossesse abdominale est estimée à 1 / 8000 naissances, la grossesse abdominale et représente 1,4% des grossesses extra-utérines. Le pronostic est pauvre, avec une estimation de taux de mortalité maternelle de 5,1 pour 1000 cas. Le risque de mourir d'une grossesse abdominale est de 7,7 fois plus élevé que d'autres formes de grossesse extra-utérine. Abdominale grossesses peuvent être classés en tant que primaire ou secondaire. Primaire grossesses abdominales sont rares et se produisent à la suite de l'implantation péritonéale primaire. En général, ils interrompre début du premier trimestre en raison de perturbations hémorragique du site d'implantation et hemoperitoneum. Abdominale secondaire grossesses se produire avec réimplantation partielle après un avortement ou des trompes intraligamentaires extension. Critères historiques de faire la distinction entre le primaire et le secondaire grossesses abdominales sont sans objet, parce que le traitement est réalisé par la présentation clinique (4).

D'autres sites sont rares ovaire et du col de l'utérus (1,6%). 90% des grossesses ovaire sont associés à l'utilisation du DIU. Comme dans la grossesse tubaire, maladie inflammatoire était présent dans 45,8% des grossesses ovaire, à la différence des grossesses tubaires, il n'ya pas de rapports périodiques de l'ovaire grossesses. L'incidence du col de l'utérus de la grossesse varie de 1 en 2500 à 1 en 12422. Le plus souvent, facteur prédisposant du col de l'utérus pour une grossesse avant la dilatation et le curetage, présent dans 68,6% des patients, d'autres facteurs prédisposants sont précédente césarienne et la FIV (4).

Heterotopic grossesse: C'est la coexistence d'un intra-et extra-utérine gestation. . Il se produit dans 1 en 3889 à 1 en 6778 grossesses (1). Existence simultanée du commerce intra-et extra-grossesses de diagnostic pose plusieurs écueils. Systémique méthotrexate est contre-viable si une grossesse intra-utérine est présent. Si le patient est hémodynamiquement instables et laparotomie exploratoire est justifiée.

sites d'implantation pour les grossesses extra-utérines suivant les cycles naturels et assited techniques de reproduction.

Facteurs de risque:

Femmes atteintes de pré-existants trompes dommages sont plus susceptibles de développer une grossesse extra-utérine. En fait, 50 pour cent des grossesses extra-utérines sont associés à un certain degré de maladie des trompes. Un grand pour cent de ces femmes n'ont pas de facteurs de risque, encore jusqu'à fin mai avec une grossesse extra-utérine. Certains de ces facteurs de risque (5,6,11):

  • Âge: risque de grossesse extra-utérine augmente avec l'âge. Par rapport aux femmes âgées de 25-29 ans, les femmes de plus de 30 ans ont un risque plus élevé de grossesse extra-utérine et un risque plus élevé de décès liés à la grossesse, tandis que les femmes âgés de moins de 25 ans ont un risque plus faible de grossesse extra-utérine;
  • Race: African American adolescents et les jeunes d'autres races minoritaires ont un risque plus élevé de grossesse extra-utérine, et ont 5 fois un taux de mortalité plus élevé que celui des adolescents blancs;
  • Tubaire dommages ou infection: la maladie inflammatoire pelvienne; trompes ou une chirurgie pelvienne, l'endométriose, des adhérences pelviennes et des tumeurs. Avant une grossesse extra-utérine - le risque est 3 fois plus élevée avec l'histoire d'un passé extra-utérine, et est de 16 fois plus élevée avec l'histoire de deux ou plus avant les grossesses extra-utérines;
  • Salpingite isthmica noueuse: Cette pathologie tubaire incidence augmente de 52%;
  • Uterine anomalies anatomiques;
  • Présence d'un dispositif intra-utérin (DIU);
  • Diéthylstilbestrol (DES) l'exposition: Alters trompe de Fallope morphologie;
  • Infertilité: des traitements de fertilité conduire plus grand nombre de grossesses extra-utérines que la population en général. Fécondité les médicaments et les traitements mai conduire à 3% des grossesses hétérotopiques (simultanées utérine et une grossesse extra-utérine), ce qui mai-être dû à la présence d'un pré-existants trompes étiologie;
  • L'usage de la cigarette: Théories des altération de l'immunité chez les fumeurs prédisposant à des infections pelviennes, des modifications de la motilité des trompes ou de représentation de certains modes de vie associés à un risque accru.

Histoire / Diagnostic:

Grossesse extra-utérine est souvent mal diagnostiqué, souvent avec d'éventuelles conséquences menaçant la vie. La moyenne d'âge gestationnel au moment du diagnostic de grossesse extra-utérine est de 7 ± 2 semaines semaines. La rupture de grossesse extra-utérine est une véritable urgence médicale, et parvenir à un diagnostic précoce est particulièrement critique. Grossesse extra-utérine doit être considéré comme un diagnostic différentiel chez toutes les femmes en âge de reproduction avec des saignements vaginaux et la baisse des douleurs abdominales. La base pour le diagnostic définitif est l'exclusion d'une intra-utérine grossesse, plutôt que la preuve de l'existence d'une grossesse extra-utérine.

Depuis les signes et les symptômes de grossesse extra-utérine varient beaucoup, un indice élevé de suspicion est essentiel de parvenir à un diagnostic précoce. Certains symptômes possibles d'une grossesse extra-utérine sont énumérés ci-dessous, bien que la présentation spécifique d'un individu varient mai. Les symptômes les plus courants sont les suivants: retard, retardé ou des anomalies des menstruations (65%); abdominale ou pelvienne des douleurs et des crampes (98%), des saignements vaginaux (80%); adnexal tendresse, la douleur après le rapport sexuel (54%); hémorragie interne -- légère sensation de vertige ou, à l'épaule la douleur, la fièvre de bas grade, des palpitations, de la fatigue, l'effondrement (7).

L'examen clinique est très rarement suffisante pour diagnostiquer une grossesse extra-utérine, en particulier dans la communauté ou centre de santé primaires. Bien que l'examen physique ne sont pas fiables, typique mai conclusions sont les suivantes: saignements vaginaux - il s'agit de trouver un suggestif, mais mai être doux ou absents. Douleurs abdominales, - une fréquente, il est fortement indicatif mais si de graves mai modérée, légère, voire absente dans 9% des cas. Tachycardie, hypotension, la fièvre de bas grade - présente avec une douleur, la rupture et l'hémorragie interne. Marquer sensibilité abdominale, en particulier rebond de tendresse, avec la surveillance suggère un diagnostic de rupture ou de saignement grossesse extra-utérine. Examen interne (de préférence à faire dans un milieu hospitalier) mai montrent une masse adnexal (dans 50% des cas), de tendresse, de la douleur sur le passage du col de l'utérus, et l'élargissement de l'utérus.

La rupture avec la grossesse tubaire marqué l'hémorragie. Tiny embryon est identifiable dans le centre du caillot.
La rupture avec la grossesse tubaire marqué l'hémorragie. Tiny embryon est identifiable dans le centre du caillot.

Approche de diagnostic:

Serial niveaux quantitatifs de la sous-unité bêta de la gonadotropine chorionique humaine (ß-hCG) peut être utilisé en combinaison avec l'échographie transvaginale et, dans certains cas, aspiration et curetage sérum progestérone mesures n'ont pas de différencier la grossesse intra-utérine, avortement menacé, et intra-ou les grossesses extra-utérines. Un diagnostic de présomption de unruptured trompes une grossesse extra-utérine est nécessaire avant de gestion médicale peut être pris en considération.

Beta Subunit de la gonadotropine chorionique humaine (hCG): La concentration plasmatique moyenne de la gonadotropine chorionique humaine (hCG) est nettement plus faible pour une grossesse extra-utérine que pour une grossesse intra-viable, mais qu'il n'existe pas de laboratoire niveau permettant la distinction entre les deux. Urine test de grossesse permet d'établir une grossesse, mais peut manquer un très jeune extra-utérine (le seuil de détection: 50 mUI / ml hCG), d'où un taux sériques d'hCG quantitatifs (sensible à 5 mUI / ml hCG) est nécessaire. La plupart des rapports et des cliniciens ont trouvé hCG série d'essais utile pour le diagnostic précoce de grossesse extra-utérine. Le taux d'hCG diminue doublement de tous les jours à 1,4-1,5 début de la grossesse à 3,3-3,5 tous les jours à 6-7 semaines de gestation, à quel point la fiabilité des tests de série mai être diminuée (8).

L'échographie: un trans-vaginale échographie est beaucoup plus sensible que la trans-abdominale échographie pour détecter la présence d'une grossesse extra-utérine. Le sac gestationnel apparaît d'abord comme une «double decidual signe d'une épaisse jante échogène. Le sac jaune apparaît en 5 semaines, un brillant échogène jante, sonolucent centre et du foetus pôle. L'activité cardiaque apparaît à 6 semaines d'âge gestationnel. Du sang ou des fluides mai être présents dans le cul-de-sac, ce qui indique un saignement extra-utérine. La précision diagnostique de l'échographie atteint 100% en 5 1 / 2 semaines (11). Toutefois, le diagnostic de grossesse extra-utérine avec certitude au plus tôt 5 1 / 2 semaines est un casse-tête de diagnostic. Dans ce cas, le «discriminatoire zone", fondée sur les niveaux de hCG, en combinaison avec des ultrasons, peut aider à faire un diagnostic précis de grossesse extra-utérine. Ce niveau d'hCG est 1,500-2,500 mUI / ml. Accurate calcul de l'âge gestationnel, plutôt que d'un niveau absolu de l'hCG, est le meilleur déterminant de savoir quand une grossesse normale doit être considérée dans l'utérus avec l'échographie transvaginale.

Une image échographique montrant une cavité vide l'endomètre et de 5 mm sac gestationnel dans la bonne Adnexa.
Une image échographique montrant une cavité vide l'endomètre et de 5 mm sac gestationnel dans la bonne Adnexa.

L'échographie examens avec du sérum hCG quantitatives de corrélation: hCG moins de 1500 mUI / ml - près de la moitié de tous les patients qui présentent, sans doute avec un extra-utérine peut pas être définitivement un diagnostic de grossesse extra-utérine lors de la première présentation. Cette mai-être parce que, à de faibles niveaux de hCG (moins de 1500 mUI / ml), une échographie mai pas la preuve d'un sac gestationnel. L'échographie a seulement 30 - 40% de précision lors de prévoir une grossesse intra-utérine, fausse couche ou une grossesse extra-utérine ci-après la «zone discriminatoire» (12).

Série hCG dans un stable et fiable du patient: Le patient avec une grossesse extra-utérine est une augmentation médiane de 25% en 2 jours. Hausse moyenne est plus lent que celui pour une grossesse intra-viables dans 20% de femmes, et la moyenne chute est plus lent que celui des avortements spontanés dans 8% des femmes. Ainsi, seul l'hCG ne doit pas être utilisé pour exclure la présence d'une grossesse extra-utérine. Une grossesse normale intra-montre à moins de 53% en hCG niveau sur 2 jours, en utilisant deux estimations de série. Le minimum un déclin de l'avortement spontané est 21-35% en 2 jours. Une hausse ou une baisse de plus lent que cela est prédictive d'une grossesse extra-utérine (9). Plus de plus amples suivi de suivi, une fois hCG s'élève au-dessus de 2500 mUI / ml un examen échographique est en mesure de confirmer la présence d'un intra-utérine grossesse.

Culdocentesis: Il est fortement prédictive, mais il est rarement utilisé depuis l'avènement de trans-vaginale échographie examens. Hemoperitoneum (> 5 ml de non-coagulation du sang) en combinaison avec un test de grossesse positif est de 99% de prévision d'une rupture de grossesse extra-utérine.

Sérum progestérone: Ces niveaux ne sont pas très utile lorsqu'il est utilisé indépendamment. Les valeurs entre 10 - 20 ng / dL sont associés à un risque élevé de grossesse extra-utérine (52%), et doivent être utilisées en association avec l'hCG et l'échographie en particulier chez les patients à haut risque de grossesse extra-utérine (15). Chez les patients en traitement de la stérilité (inducteurs de l'ovulation), il est plus élevé les niveaux de sérum de progestérone dans grossesse intra-utérine et une grossesse extra-utérine. Valeurs = 25 ng / dL est associée à une grossesse normale intra dans plus de 97% des cas, tandis que les valeurs = 5 ng / dL est hautement prédictifs d'avortements spontanés.

La gonadotropine chorionique humaine (hCG) au-dessus de 2500 mUI / mL: Un examen échographique doit être fait pour aider à formuler un diagnostic chez ces patients que l'efficacité diagnostique de l'échographie est de près de 100% chez ces patients. Toutefois, en cas d'incertitude, de dilatation et le curetage (D & C) est de diagnostic. Grossesse extra-utérine est établie lorsque histo-pathologiques curetted examen de l'endomètre revêtement ne présente pas de produits de la conception (villosités choriales), bien que plus élevé que 20% de femmes avec une grossesse intra-mai ont pas villosités choriales dans une curette échantillon. Cette procédure malheureusement aussi conduit à l'interruption d'une intra-utérine grossesse en même temps. En outre, une augmentation du niveau d'hCG 24 heures après le D & C indique la présence de tissu trophoblastique en dehors de la cavité utérine - fiable suggérant une grossesse extra-utérine. Dans les cas où une grossesse extra-utérine est fortement suspectée et histo-pathologiques examen est non-diagnostic, une biopsie de la section congelés mai aider à clarifier le diagnostic. Grossesse extra-utérine devrait être fortement considéré comme un diagnostic dans tous les cas où une intra-utérine sac n'est pas visible sur la trans-échographie abdominale et le sérum hCG est au-dessus de 2500 mUI / ml.

Diagnostic différentiel:

Implantation des saignements de début de la grossesse; perturbé la grossesse intra-utérine, avortement spontané; rupture fonctionnelle kyste ovarien; appendicite, maladie inflammatoire pelvienne, ainsi que d'autres gynécologique et abdominale conditions qui causent des douleurs abdominales sont les conditions qui peuvent imiter une grossesse extra-utérine.

Gestion:

Les objectifs du traitement sont les suivants: traitement et de limiter les progrès de la grossesse extra-utérine et de prévenir de nouvelles complications, de préserver la fertilité du patient. Pour une grossesse extra-utérine ampullary le risque de rupture est estimé à environ 10% lorsque la valeur d'hCG est inférieur à 1000 mUI / ml. Pour une grossesse extra-utérine isthmic le risque de rupture est d'environ 10% lorsque la valeur d'hCG est inférieur à 100 mUI / ml comme l'espace dans lequel isthmic grossesses doivent croître est beaucoup moins. Par conséquent, les possibilités de traitement doivent prendre en compte le site de l'extra-utérine. Trois modalités de traitement sont disponibles pour une grossesse extra-utérine:

  1. Gestion médicale,
  2. Une prise en charge chirurgicale et
  3. En charge.

Gestion médicale:

Il implique principalement l'utilisation du méthotrexate et a récemment gagné en popularité comme un protocole de traitement pour éviter le risque chirurgical. Actuellement, les taux de réussite du méthotrexate sont définis en termes de la résolution de grossesse extra-utérine sans besoin d'une intervention chirurgicale (67 - 100%). Méthotrexate gestion mai entraîner la destruction de plus en plus la grossesse, mais est relativement lent - souvent de prendre 4-6 semaines pour une résolution complète de la grossesse extra-utérine. Le risque de rupture est présente traitement avec le méthotrexate.

Le méthotrexate (MTX) - C'est un antimetabolite qui se lie au site catalytique de la dihydrofolate réductase, ce qui interrompt la synthèse des purines nucléotides et des acides aminés sérine et la méthionine, inhibant ainsi la synthèse de l'ADN et de la réparation et la réplication cellulaire (10). Il s'agit d'un traitement non chirurgical méthode utilisée pour les grossesses extra-utérines de taille inférieure à 3,5 cm sans mouvement cardiaque fœtal. Le succès global pour le traitement de grossesse extra-utérine utilisant le méthotrexate systémique dans les études d'observation varie de 71,2% à 94,2% (13). Le succès dépend du traitement utilisé, l'âge gestationnel et l'hCG. Un examen systématique de plusieurs études observationnelles signalé un taux d'échec de 14,3% ou plus avec une seule dose de méthotrexate lorsque pré-traitement hCG niveaux sont supérieurs à 5000 mUI / mL, comparativement à 3,7% un taux d'échec de la hCG niveaux moins de 5000 mUI / ml . Si l'hCG niveaux sont plus élevés de 5000 mUI / ml, des doses multiples mai être le cas. Méthotrexate traverse le placenta et se retrouve également à être présents dans le lait maternel d'une mère allaitante. En aucun cas, le méthotrexate doit être donné dans une grossesse normale.

Les candidats pour le traitement avec le méthotrexate (MTX):

Il peut être pris en considération pour les femmes avec un confirmé, ou élevé de suspicion clinique, une grossesse extra-utérine qui sont stables sur le plan hémodynamique avec une unruptured masse. Un candidat pour MTX doit être en mesure de respecter le suivi de surveillance. Avant l'administration de MTX, une femme devrait avoir une normale confirmé la créatinine sérique, des transaminases hépatiques normales, et aucun dysfonctionnement de moelle osseuse est indiqué par une forte anémie, leucopénie, thrombopénie ou. En règle générale, ces tests de laboratoire sont répétées 1 semaine après l'administration de méthotrexate pour évaluer un éventuel impact sur rénales, hépatiques et hématologiques fonction. Post-traitement hCG niveaux doivent être surveillés jusqu'à ce qu'une grossesse non-niveau est atteint.

Protocole de traitement pour l'utilisation du méthotrexate pour traiter une grossesse extra-utérine: analyse de sang pour un pré-traitement hCG titre, type de groupe sanguin et Rh, Radio-Canada et la chimie profil (avec des enzymes hépatiques et de tests de la fonction rénale); l'échographie ne montre pas de signes de grossesse intra-utérine; dilatation et le curetage (D & C) est négatif pour les villosités choriales (si indiqué). Obtenir le consentement éclairé après discussion sur les risques et les avantages du traitement, et le traitement définitif de la grossesse sera décidé si le méthotrexate échoue. Rhogam si Rh négatif et supérieur à 7-8 semaines de gestation (mini-Rhogam est généralement suffisante). Patient est chargé d'éviter la consommation d'alcool, l'acide folique contenant des vitamines et des relations sexuelles pendant le traitement. Passez en revue les médicaments qui interagissent mai et interdire leur utilisation. Non-tubaire grossesses extra-utérines sont trop souvent gérées avec le méthotrexate. Du col de l'utérus, l'abdomen et cornual grossesses sont très dangereux et nécessitent un examen attentif des options de traitement. L'hémorragie sévère peut être associé avec le méthotrexate ou traitements chirurgicaux et très proche d'observation est absolument nécessaire, en attendant que la grossesse est résolu.

Tableaux de dosage (15):

Une dose unique de régime: une dose unique MTX 50 mg / m2 (surface corporelle) voie intramusculaire (IM) jour 1. Mesure de niveau d'hCG sur le post-traitement jours 4 et 7. Journal des 15% hCG diminution entre les jours 4 et 7. Ensuite, mesure hCG hebdomadaire jusqu'à ce qu'il atteigne la non-enceintes. Si les résultats sont moins que les 15% devraient diminuer, ré-administrer MTX 50 mg/m2 et répéter hCG mesure les jours 4 et 7 après la deuxième dose. Cela peut être répétée si nécessaire. Si, pendant la période de suivi, l'hCG niveaux plateau ou d'augmenter, envisager de répéter MTX.

Deux-posologie: Administrer 50 mg/m2 intramusculaire (IM) au jour 0. Répétez 50 mg/m2 IM au jour 4. Mesure hCG niveaux les jours 4 et 7, et s'attendent à une diminution de 15% entre les jours 4 et 7. Si la baisse est supérieure à 15%, de mesurer les niveaux de hCG hebdomadaire jusqu'à ce qu'il atteigne non enceintes. Si moins de 15% une diminution des niveaux de hCG, ré-administrer MTX 50 mg/m2 calendrier jours 7 et 11, mesurer les niveaux d'hCG. Si l'hCG diminue de 15% entre les jours 7 et 11, continuer à suivre chaque semaine jusqu'à ce que la non-hCG enceintes niveaux sont atteints. Si la diminution est inférieure à 15% entre les jours 7 et 11, envisager un traitement chirurgical.

Fixe le régime multidoses: MTX Administrer 1 mg / kg intramusculaire (IM) aux jours 1, 3, 5, 7, d'autres tous les jours avec l'acide folinique 0,1 mg / kg IM aux jours 2, 4, 6, 8. Mesure hCG sur les niveaux de dose MTX jours et se poursuivre jusqu'à ce que l'hCG a diminué de 15% par rapport à sa précédente mesure. Le niveau d'hCG mai augmentation initialement au-dessus de pré-traitement valeur, mais après 15% de moins, de surveiller les niveaux d'hCG hebdomadaire jusqu'à ce qu'il atteigne la non-enceintes. Si l'hCG niveau des plateaux ou des augmentations, envisager de répéter MTX utilisant le régime décrit.

Prédicteur de la réussite: Le plus fréquemment identifiées prédicteurs de succès MTX traitement de grossesse extra-utérine inclure initiale sérum hCG, progestérone niveau, la taille et le volume de la masse de gestation, la présence ou l'absence de l'activité cardiaque, et la présence ou l'absence de la libre péritonéale sang. Parmi ceux-ci, l'hCG niveaux sont les plus prédictifs. Une étude récente de 350 femmes traitées avec une dose unique de MTX pour une grossesse extra-utérine a constaté que le seul facteur qui a contribué de manière significative au taux d'échec a été sérum hCG niveau avant le traitement (12). Au-dessus de 5000 mUI / mL, le taux d'échec a augmenté pour atteindre environ 13%. Toutefois, il n'existe pas de niveau absolu au cours de laquelle la gestion médicale est contre-indiquée. Nous utilisons actuellement le protocole multidoses ou la nouvelle «deux doses protocole" de traiter les femmes avec un hCG au-dessus de 1000 mUI / ml.

Les signes de l'échec du traitement et / ou des trompes de rupture: Il n'est pas nécessaire de suivre le patient avec de série des examens d'échographie une fois qu'ils ont reçu un traitement MTX conclusions parce que l'échographie ne modifierait pas la gestion, sauf si une nouvelle rupture des trompes est considérée. Les signes de l'échec du traitement possible au risque de rupture des trompes sont - de façon significative l'aggravation des douleurs abdominales, indépendamment du changement dans les niveaux de hCG; l'instabilité hémodynamique. Les niveaux de hCG qui ne baisse pas d'au moins 15% entre le jour 4 et 7 e jour après l'injection. L'augmentation de l'hCG ou plateauing niveaux après la première semaine de traitement. Echec de l'hCG niveau de diminuer d'au moins 15% au jour 4 au 7 e jour après l'administration du méthotrexate est considéré comme l'échec du traitement (14). Le traitement par méthotrexate soit des administration ou une intervention chirurgicale est nécessaire.

Contre-indications à une thérapie médicale:

Absolute Contre-indications: l'allaitement maternel; ouvertement ou de laboratoire preuve de l'immunodéficience; alcoolisme, la maladie alcoolique du foie ou d'autres maladies chroniques du foie pré-existante dyscrasie sanguine (c'est-à-dire une hypoplasie de la moelle osseuse, une leucopénie, une thrombocytopénie, une anémie ou importante); sensibilité connue au méthotrexate; pulmonaire active la maladie, l'ulcère gastro-duodénal; hépatique, rénale ou hématologique dysfonctionnement.

Relative Contre-indications: sac gestationnel de plus de 3,5 cm; embryonnaire mouvement cardiaque.

Immédiate et à long terme de traitement des effets du méthotrexate (MTX):

Le méthotrexate est habituellement la morbidité dose et durée de traitement liés. Parce que le méthotrexate affecte rapidement la division des tissus, des effets secondaires gastro-intestinaux, tels que nausées, vomissements, stomatite et, sont les plus fréquents. Femmes traitées avec MTX devrait être avisé de ne pas consommer de l'alcool, non-stéroïdiens anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), des suppléments d'acide folique, éviter l'exposition au soleil et à s'abstenir de rapports sexuels ou des exercices physiques vigoureux. Une élévation des enzymes hépatiques est généralement considéré seulement avec multidoses régimes et décide après l'arrêt de MTX utilisation ou d'augmenter la dose de sauvetage de l'acide folinique. Alopécie est rare effet secondaire et avec les doses utilisées pour traiter une grossesse extra-utérine. La destruction de la moelle osseuse ses précurseurs, met patient à risque de développer une thrombocytopénie, reticulocytopenia, lymphopénie, et granulocytopénie. Thrombocytopénie prédispose les patients à la vie en danger l'hémorragie et lymphopénie et granulocytopénie que de prédisposer les patients aux infections systémiques (3). Il est également possible de néphrotoxicité, pneumonie interstitielle, et une réaction anaphylactique. Il n'est pas rare que les femmes traitées avec le méthotrexate à l'expérience des douleurs abdominales 2-3 jours après l'administration, probablement de l'effet cytotoxique de la drogue sur le trophoblaste tissus, ce qui provoque l'avortement des trompes. En l'absence de signes et de symptômes manifestes et des trompes de rupture significative hemoperitoneum, cette douleur en général peuvent être gérés par d'espoir suivi une femme de taux d'hémoglobine et intrapéritonéale montant fluide avec l'échographie transvaginale. Plusieurs médecins se réfèrent à ce que "le méthotrexate douleur", mais la rupture de grossesse extra-utérine existantes doit être considéré et jugé.

Surgical Management:

La chirurgie est la méthode de choix dans tous les patients qui sont hémodynamiquement instables, ou en rupture de diagnostic qui n'est pas possible, même au terme d'une longue protocoles de diagnostic. Chirurgie favorise le règlement rapide des symptômes, et élimine radicalement le risque de rupture. C'est la méthode de choix chez ces patients la même façon qu'il traite les extra-utérine rapidement et définitivement, et de ne pas prolonger la croissance de l'extra-utérine ou de risque de rupture tandis que le diagnostic est en cours ou lorsque le patient est en traitement médical (méthotrexate). Toutefois, il implique de chirurgie et d'anesthésie risques. Salpingectomie dans une instabilité hémodynamique du patient et chez les patients présentant une rupture de grossesse extra-utérine empêche la poursuite de complications, arrête la perte de sang et traite la grossesse extra-utérine. Ce sont souvent effectuées par laparoscopie car il s'agit moins de complications. Salpingostomy dans une stables sur le plan hémodynamique du patient chez qui le diagnostic définitif n'a pas pu être établi ou il existe des contre-indications à un traitement médical. Cela permet pour la préservation de la fertilité, de réduire le poste période de récupération et de réduire la douleur postopératoire. Il implique également une plus petite incision et une meilleure guérison avec très peu d'augmentation du risque de récidive extra-utérine. Le salpingostomy mai être fait soit une cautérisation d'un laser. Ces patients doivent être suivis jusqu'à l'hCG série de mesures montrent une baisse d'au moins 20% plus de 72 heures ou jusqu'à la valeur d'hCG = tombe à 5 mUI / ml. Salpingectomie par laparotomie, la traditionnelle et de l'or méthode standard de traitement lorsque la rupture est imminente et que le saignement est profuse (10).

Choix entre laparoscopique chirurgie ouverte et dépendra de mai: clinique spectre de la maladie, avant l'histoire de la maladie dans les tubes, le désir de grossesse avenir, laparoscopique compétence du chirurgien et les équipements présents dans le fonctionnement des chambres. Laparoscopique Tous les patients ont besoin d'être conseillés sur la possibilité de laparotomie si laparoscopique traitement tombe en panne ou quand une laparoscopie exploratoire est en cours. Type de chirurgie mai également se fonder sur les facteurs suivants:

  • Chirurgie définitive (salpingectomie) devrait être fait chez les femmes ayant de graves dommages au revêtement intérieur et lumière du tube en raison de la grossesse extra-utérine, de graves saignements du tube, l'histoire de l'état de la grossesse extra-utérine dans le même tube latéral et quand le couple ne pas désir de grossesse future.
  • Les efforts doivent être faits pour préserver tube et la fécondité (salpingostomy) si le patient souhaite un avenir grossesse - en particulier si les extra-utérine est ampullary
  • Tous les protocoles de diagnostic prolongée doit être évitée chez les femmes ayant des antécédents de grossesse extra-utérine, car elles sont d'une augmentation de risque de récidive extra-utérine. Tardives diagnostic dans ce cas, augmente inutilement les risques de mauvais résultats

Salpingostomy Versus salpingectomie: suppression de grossesse extra-utérine peut être accompli par résection de la trompe de Fallope impliqués avec les tissus implantés trophoblastique (salpingectomie) ou par la dissection et la suppression des seuls une grossesse extra-utérine avec des trompes de conservation (salpingostomy). Résection segmentaire du tube en cause avec les reperméabilisation des trompes et la reconstruction a diminué de faveur en raison du succès de contourner la trompe de Fallope tout en utilisant la fécondation in vitro (FIV) (3). Le souci avec un traitement conservateur par salpingostomy est celui de la persistance de trophoblaste tissus incomplète en raison de la suppression de la trompe de Fallope. Ce problème a été signalé que compliquer environ 5-20% des cas traités par la conservation des trompes. Il est donc très important de documenter une résolution complète de la grossesse extra-utérine par la surveillance des hCG valeurs jusqu'à leur remise à zéro. Des niveaux qui ne parviennent pas à déposer, ou ceux qui plateau, susceptibles d'indiquer une persistance de grossesse extra-utérine qui devraient être traités. Cela peut être accompli avec succès dans presque tous les cas où la rupture des trompes n'est pas présent par l'administration de MTX, avec une dose unique étant généralement suffisant. La décision d'effectuer un salpingostomy par opposition à une salpingectomie est souvent faite intraoperatively. En cas de rupture des trompes de toute évidence de graves dommages, des trompes de conservation n'est pas indiqué. De même, si le saignement est trompes rencontrés qui exige une coagulation de réaliser l'hémostase, alors l'avenir des trompes fonction serait probablement compromise, et salpingectomie mai être les interventions adéquates. Grossesse extra-utérine en série dans une incision précédemment tube doit également être traitées avec salpingectomie.

En charge:

Il devrait être activement découragé en raison du risque de rupture dans tous les grossesses tubaires. Distinguer les patients, qui sont en situation de résolution spontanée de leurs grossesses extra-utérines chez les patients qui ont multiplient les grossesses extra-utérines et nécessitent une intervention active, est difficile. Environ 20 - 30% des grossesses extra-utérines sont associés à la baisse des niveaux de hCG moment de leur présentation. Lorsque le premier sérum hCG est moins de 200 mUI / ml, 88% des grossesses ont mai résolution spontanée. En charge est essentiellement d'observation et de surveillance sans traitement actif, étant entendu que jusqu'à 25% de grossesses extra-utérines se résoudre par leurs propres moyens. Risque de rupture est présent avec l'expectative de traitement. Si extra-utérine ou l'avortement spontané est confirmée, Rh prophylaxie devrait être accordée à Rh négatif femmes.

Les options de traitement doivent prendre en compte le site de l'extra-utérine. Les critères qui sont parfois utilisés pour décider de charge sont les suivants: baisse des valeurs sériques d'hCG sur la détermination de série; pas rompu, et qui ne sont pas associés à de graves hémorragies ou des saignements; taille de la grossesse extra-utérine est de moins de 4 cm; patient résiste à la fois fortement la chirurgie et la gestion médicale. Les raisons de l'abandon en charge comprennent insolubles ou augmenté de façon significative la douleur, l'absence d'hCG à diminuer les niveaux, des trompes et la rupture avec hemoperitoneum (15). Les candidats pour le succès en charge doivent être disposés à accepter les risques de rupture des trompes et l'hémorragie, ils doivent être asymptomatiques et ont des preuves objectives de la résolution (généralement manifesté par la baisse des niveaux de hCG).

Counseling patients - Résultats de reproduction:

Parce que la grossesse extra-utérine se produit principalement en raison de la trompe de Fallope pathologie, il existe un risque important de récidive, à la fois à une précédemment exploités trompes site et controlatérale dans le tube. Ainsi, les femmes qui ont subi salpingectomie encore ont un risque accru de développer une grossesse extra-utérine dans les autres tubes. Le risque de récidive après une grossesse extra-utérine méthotrexate traitement est similaire à celle salpingostomy après, environ 10%. Tubaire après le méthotrexate est le traitement le mieux évalué avec hysterosalpingography (HSG), ce qui a été comparé avec perméabilité après la chirurgie conservatrice. La reproduction après un résultat déjà été traités une grossesse extra-utérine semble être similaire, si la méthode de traitement a été le méthotrexate ou la chirurgie conservatrice (10,12,13). Le taux de grossesse intra-semblent être comparables dans ces deux groupes, avec un peu plus faible possible risque de récidive extra-utérine dans le groupe traité médicalement. Les femmes qui ont eu une grossesse extra-utérine précédent devrait être suivie de près au cours de leur grossesse pour en assurer le bon site d'implantation. Cependant, même parmi une population de femmes à un risque accru de grossesse extra-utérine, le dépistage avec l'échographie transvaginale hCG et la réalisation de tests quand ils sont asymptomatiques ne semble pas bénéficier beaucoup dans la diminution de la morbidité.

Résumé:

Il est difficile de diagnostiquer une grossesse extra-utérine repose uniquement sur l'histoire et l'examen physique conclusions dans une communauté. Grossesse extra-utérine doit être exclu dans chaque femme sexuellement active qui présentent des douleurs abdominales et des saignements combiné avec un test de grossesse positif. Un diagnostic précoce est facilitée par l'utilisation de tests hormonaux sensibles (gonadotrophine chorionique humaine), l'échographie examen, de diagnostic laparoscopie, et la dilatation et le curetage de l'endomètre. Modernes de chirurgie et des traitements médicaux souvent aider à préserver les parties trompe de Fallope et d'éviter la chirurgie large. Le méthotrexate est une option viable au début confirmé un diagnostic clinique et un état stable. Intramusculaire méthotrexate est une méthode appropriée pour le traitement des patients sélectionnés avec les petits, unruptured grossesses tubaires. Le succès du traitement avec le méthotrexate mai exiger plus d'une dose de méthotrexate. Défaut d'hCG niveaux de diminuer d'au moins 15% au jour 4 au 7 e jour après l'administration du méthotrexate indique la nécessité d'une dose supplémentaire de méthotrexate ou la chirurgie. Il mai être un rôle à jouer en charge des patients stables sur le plan hémodynamique avec présomption de grossesse extra-utérine dont l'hCG dans les niveaux sont faibles (<200 mUI / ml) et en baisse. Des études préalables ont montré que plus de la moitié des femmes qui l'expérience une grossesse extra-utérine aura un bébé en bonne santé à l'avenir soit naturellement, soit avec l'aide de techniques de reproduction assistée, bien que le risque d'avoir une autre grossesse extra-utérine est augmenté.

Références:

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  15. ACOG Practice Bulletin. Medical management of ectopic pregnancy. Number 94, June 2008

Publié: 7 August 2009

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