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Le Centre pour la Santé et Éducation des Femmes

Obstétrique

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Gestion de travail de Preterm

Bulletin de pratique en matière de WHEC et directives cliniques de gestion pour des fournisseurs de soins de santé. La concession éducative a fourni par Health de Women's et centre d'éducation (WHEC).

Le travail de Preterm est la principale cause de la mortalité néonatale aux Etats-Unis et représente environ 11.5% de toutes les naissances de phase. Il est responsable de trois quarts de mortalité néonatale et d'une moitié des affaiblissements neurologiques à long terme chez les enfants. En dépit des nombreuses méthodes de gestion proposées, l'incidence de la naissance de preterm a changé peu au cours des 40 dernières années. L'incertitude persiste au sujet des meilleures stratégies pour le travail de gestion de preterm (1).

Le but de ce document est de discuter les diverses méthodes proposées pour contrôler le travail de preterm et l'évidence pour leurs rôles dans la pratique clinique. L'information est conçue pour aider des praticiens en prenant des décisions au sujet de soin obstétrique approprié. Des variations dans la pratique peuvent être justifiées ont basé sur les besoins du différents patient, ressources, et limitations uniques à l'établissement ou au type de pratique.

Définition :

Preterm travaillent généralement peut être défini en tant que contractions régulières qui se produisent avant 37 semaines de gestation et sont associées aux changements du cervix. Les causes du travail de preterm ne sont pas comprise bonne, le fardeau des naissances de preterm sont plus claires. Il est important d'identifier que le travail de preterm n'est pas le seul mécanisme menant à la naissance de preterm ; des naissances nombreuses de preterm sont précédées par la rupture des membranes ou d'autres problèmes médicaux.

Marqueurs Prédictifs :

Le travail spontané de preterm n'a pas une étiologie identifiable, mais des résultats le plus susceptibles de l'interaction des facteurs multiples et des voies indépendantes. Les divers facteurs ont trouvé pour être prédictifs de la plus grande probabilité du travail de preterm peuvent être employés pour classifier des femmes comme élevés ou à faible risque. Les prédiseurs les plus importants sont la livraison précédente de preterm, vaginosis bactérien, et un cervix <2.5 cm in length. Other risk factors are: <18 or >40 ans ; histoire d'abus de substance ; anémie ; Appartenance ethnique afro-américaine ; bas statut socio-économique ; bas gain de poids pendant la grossesse ; oligohydramnios ou polyhydramnios ; gestation multiple ; saigner dans le 1er et 2ème trimestre ; maladie maternelle chronique (par exemple diabète, hypertension) ; anomalies congénitales foetales ; insuffisance cervicale ; soin prénatal insatisfaisant ; anomalies utérines ; période courte d'inter-conception (<1 year); uterine contractions; and emotional stressors (e.g. domestic violence, job loss, family illness). Women who have a prior preterm labor or 2 or more preterm risk factors are considered to be high-risk (6). For these individuals, determining the absence or presence of fetal fibronectin in cervical vaginal secretions between 22 and 34 weeks of gestation is an additional tool for preterm risk assessment.

Utilisation clinique du test foetal de Fibronectin - Fibronectins sont de grandes protéines extracellulaires de matrice. Une forme fortement glycosylée, nommée fibronectin foetal, est présente dans le fluide aniotique et les membranes placentaires et foetales. Les analyses pour le fibronectin foetal ont deux applications cliniques. Le premier doit prévoir le risque de travail de preterm dans les patients symptomatiques, depuis identifier des femmes avec les contractions de preterm qui continueront pour livrer pr3maturément sont un processus imprécis. La deuxième utilisation doit identifier les femmes asymptomatiques, en particulier ceux qui sont à haut risque (par exemple la livraison précédente de preterm, gestation multiple courante), qui sont le plus susceptible de fournir le preterm. Un test positif (> 50 ng/ml) suggère environ un risque 20-40% de la livraison dans les 15 jours pour le patient à haut risque. Pour ceux avec un fibronectin foetal négatif, > 99% restent les 2 semaines enceintes plus tard (7). Les recommandations en cas de test foetal positif de fibronectin sont : conseillez le patient d'arrêter l'activité de travail et de diminution ; traitez la culture positive d'urine ou l'infection génitale ; surveillez les contractions ; festin > 4 contractions par heure avec le nifedipine si un patient ; et cours d'élasticité des stéroïdes prénatals si > 24 semaines de gestation.

Le fibronectin foetal est également un prédiseur utile de naissance de preterm dans les patients asymptomatiques qui sont au gros risque du travail de preterm, incluant dans les situations suivantes : pour les femmes qui ont eu un preterm antérieur, un résultat foetal positif de fibronectin est associé environ à un risque de 10% de la livraison dans les patients asymptomatiques présentant d'autres facteurs de risque pour la naissance de preterm. Cependant, dans les cas d'un résultat foetal négatif de fibronectin, > 99% de patients restent enceintes à la fin d'une période 14-day. Les résultats foetaux de fibronectin sont mieux prédictifs pour la période suivante de 2 ou 3 semaines, et devraient être répétés si de plus longs intervalles sont impliqués. Dans la gestation jumelle, un résultat foetal positif de fibronectin, longueur non cervicale s'est avéré le seul prédiseur de la naissance de preterm à > 28 semaines. En fait, les chercheurs ont prouvé que le fibronectin foetal examinant encore meilleur exécuté dans des grossesses jumelles a comparé aux singletons. Plus de 50% de femmes avec une gestation jumelle qui a eu un test foetal positif de fibronectin a livré pr3maturément (8).

Mesure de Sonographic de la longueur cervicale: Plusieurs groupes ont évalué la longueur cervicale à 16-24 semaines chez les femmes avec des naissances antérieures de preterm et ont constaté qu'un rapetissement cervical moins que le 10ème percentile (moins de 25 millimètres à 20-24 semaines, moins de 30 millimètres à 16-20 semaines) a comme conséquence une augmentation significative de risque de naissances de preterm avant 35 semaines. Les femmes avec des naissances récurrentes de preterm ont des cervix plus courts, plus dilatés, plus mous, avec des points plus élevés d'évêque à l'examen physique, quand éloigné évalué de la livraison. Les études suggèrent que, pour des femmes avec des naissances spontanées antérieures de preterm, l'évaluation de la longueur cervicale en série (toutes les 2 semaines) entre 16 et 24 semaines de gestation puisse faciliter l'identification de ceux au risque accru pour la naissance récurrente de preterm (9). Ces femmes avec la longueur cervicale moins que le percentiledu Th 10 (moins de 25 millimètres à 16-24 semaines) sont au risque accru. L'avantage possible du cerclage dans de telles femmes avec des naissances antérieures de preterm et des longueurs cervicales moins de 25 millimètres entre 16 et 24 semaines doit être confirmé par une grande épreuve de multicentre, qui est en cours.

Combinaison des marqueurs cliniques et biologiques: Elle tient compte d'une prévision plus précise des naissances récurrentes de preterm. Plus de marqueurs sont plus élevés actuel le risque (10). Corticotropin-libérer l'hormone (CRH) est montré à l'élévation dans le plasma maternel pendant la grossesse et dans les femmes à faible risque a été trouvé dans le deuxième trimestre à élever chez les femmes destinées pour fournir le preterm. Chez les femmes avec des naissances antérieures de preterm et des longueurs cervicales moins de 25 millimètres à 22-24 semaines, 35% ont livré avant 37 semaines. Chez les femmes avec des naissances antérieures de preterm avec un fibronectin foetal positif, 48% a livré avant 37 semaines. Parmi des femmes avec des longueurs cervicales moins de 25 millimètres et le fibronectin foetal positif, 60% ont livré avant 37 semaines et 50% livrées avant 32 semaines. Bien qu'il y ait eu un certain mouvement vers le développement d'un test de criblage de multiple-marqueur pour la prévision de la naissance de preterm qui inclurait des caractéristiques cliniques aussi bien que le sérum, l'ultrasonography, et/ou le fibronectin foetal examinant, davantage de travail est nécessaire.

Gestion :

Traitement Non-pharmalcologique : L'efficacité de ces interventions est incertaine. Elle inclut le repos de lit, l'abstention des rapports et l'orgasme, et l'hydration oralement ou parentéralement. Elle est également employée en même temps que le traitement pharmacologique.

Drogues de Tocolytic pour le traitement du travail de Preterm : Les drogues de Tocolytic empêchent des contractions myometrial. Il peut être administré parentéralement ou oralement. Beaucoup d'agents ont été employés, y compris l'éthanol, le sulfate de magnésium, les dresseurs de canal de calcium, les antagonistes d'oxytocine, les drogues anti-inflammatoires nonsteroidal (NSAIDs), et les agonistes de betamimetic. Les drogues de Tocolytic peuvent prolonger la gestation pendant 2-7 jours si nécessaires, qui peuvent fournir l'heure pour l'administration des stéroïdes et le transport maternel à un service en service de réanimation néonatal.

Il n'y a aucune drogue tocolytic principale claire. Le choix de la drogue devrait être individualisé et basé sur l'état maternel, les effets secondaires de drogue potentielle, et l'âge de gestational. La combinaison des drogues tocolytic potentiellement augmente la morbidité maternelle et devrait être employée avec prudence.

Les contres-indication pour le tocolysis incluent le preeclampsia grave, la brusque rupture placentaire, l'infection intra-utérine, les anomalies congénitales ou chromosomiques mortelles, la dilatation cervicale avançée, et l'évidence du compromis foetal ou de l'insuffisance placentaire.

Les drogues généralement utilisées et leurs effets secondaires sont (2) :

Agents de Tocolytic

Dosage et administration

Contres-indication

Effets Secondaires Maternels

Effets secondaires foetaux et néonatals

Beta-mimetic

Terbutaline, 0.25 magnésium en sous-cutanée toutes les 20 mn à 3 h. (prise pour le pouls > 120 beats/min)

La dose initiale de Ritodrine de 50-100 micro-GM, augmentent 50 micro-gm/min toutes les 10 minutes jusqu'à ce que les contractions cessent ou les effets secondaires se développent. Dose maximale = 350 micro-gm/min

Arythmies Cardiaques

La maladie thyroïde mal contrôlée ; Diabète mal contrôlé

Arythmies cardiaques ou cardiopulmonaires, oedème pulmonaire, ischémie myocardique, hypotension, tachycardie

Le hyperglycemia métabolique, hyperinsulinemia, hypokalemia, antidiuresis, a changé la fonction thyroïde, le tremblement physiologique, les palpitations, l'énervement, la nausée ou le vomissement, fièvre, hallucinations.

Hypertrophie foetale de tachycardie, de hyperinsulinemia, de hyperglycemia, myocardique et septale, ischémie myocardique.

Tachycardie néonatale, hypoglycémie, hypocalcemia, Hyperbilirubinemia, hypotension, hémorragie intravasculaire.

Sulfate de magnésium

4-6 bol de g pendant 20 minutes, puis 2 ou 3 g/h.

Gravis de Myasthenia

Rinçant, la léthargie, mal de tête, faiblesse de muscle, diplopie, sèchent la bouche, oedème pulmonaire, arrêt

Léthargie, hypotonia, dépression respiratoire, déminéralisation avec l'utilisation prolongée

Dresseurs de canal de calcium

dose de charge du magnésium 30, puis magnésium 10-20 chaque 4-6 h.

La maladie cardiaque, attention d'utilisation avec la maladie rénale, hypotension néonatale, évitent l'utilisation concomitante avec du sulfate de magnésium

Rinçant, mal de tête, vertige, nausée, hypotension passagère

Aucun n'a noté jusqu'ici

Inhibiteurs de synthétase de prostaglandine

Dose de charge d'indométhacine magnésium 50 du magnésium rectal ou 50-100 oralement, puis magnésium 25-50 oralement chaque 6 h. X 48 h.

Dose de charge de Ketorolac 60 du magnésium IM, puis 30 IM chaque 6 h. X 48 h.

Sulindac, magnésium 200 oralement chaque 12 h. X 48 h.

Affaiblissement rénal ou hépatique significatif

La maladie peptique active d'ulcère

Troubles de coagulation ou thrombocytopénie, asthme NSAID-sensible, l'autre sensibilité à NSAIDs

Nausée, brûlure d'estomac

Constriction d'arteriosus de ductus, hypertension pulmonaire, diminution réversible de fonction rénale avec des oligohydramnios, hémorragie intraventriculaire, Hyperbilirubinemia, entrocolitis de nécrose.

Source : Hearne AE, Nagey DA. Agents thérapeutiques dans le travail de preterm : Clin Obstet Gynecol 2000;43:787-801.

Utilisation Prénatale de Corticostéroïde :

L'intervention la plus salutaire pour des patients dans le véritable travail de preterm est l'administration des corticostéroïdes. L'incidence et la sévérité du syndrome respiratoire néonatal de détresse, de l'hémorragie intraventriculaire et de l'entrocolitis de nécrose sont réduites par l'utilisation des corticostéroïdes prénatals. L'administration du betamethasone a été montrée pour diminuer la mortalité néonatale (3). Toutes les femmes qui sont en danger pour la livraison de preterm entre 24 semaines et 34 semaines de gestation sont les candidates potentielles pour la thérapie de corticostéroïde. Le traitement devrait se composer de deux doses de betamethasone ou de quatre doses de dexamethasone, toutes les deux administrées en intramusculaire.

Progestérone et la prévention du travail de preterm :

Basé sur les données d'accumulation sur la prévention du preterm travaillez avec de la progestérone, l'université américaine des obstétriciens et des gynécologues rapportés en 2003 que la supplémentation de progestérone semble fournir des moyens efficaces de réduire le taux de natalité de preterm dans un groupe choisi de femmes de très-élevé-risque et a soutenu son utilisation dans cette population importante (11). Les agents de Progestational sont disponibles dans oral, le transvaginal (gel et suppositoires), et les formulations injectables. L'efficacité de la voie orale semble être limitée par le métabolisme de premier passage dans le foie, où une certaine drogue est visée pour l'excrétion et une partie est convertie en métabolites inefficaces, la partie restante étant en grande partie inefficace. Les formulations de Transvaginal, qui sont absorbées dans la circulation sanguine et directement distribuées pour viser des tissus, réalisent également plus aisément les niveaux biologiques de plasma. Pour adresser les effets à long terme de la progestérone, le réseau de NICHD's MFMU a continué sur les enfants de l'épreuve de progestérone pour déterminer s'il y avait une différence dans l'accomplissement des étapes importantes développementales et la santé physique entre les enfants a exposé à la progestérone et ceux ont exposé au placebo en employant les âges et mettent en scène des points et des différences de questionnaire dans les étapes importantes développementales. Plus de 80% des enfants de l'épreuve originale ont été évalués, et aucune différence dans l'accomplissement des étapes importantes développementales ou la santé physique n'a été identifiée entre les deux groupes. Puisque la progestérone pour cette indication ne serait pas commencée jusque à 16 semaines, il est peu susceptible d'avoir des effets sur les malformations congénitales (12).

Antibiotiques pour le traitement du travail de Preterm :

On l'a théorisé que des infections ou l'inflammation sont associées aux contractions, et cette théorie a fourni le raisonnement pour des études en utilisant des antibiotiques pour diminuer le risque de naissance de preterm. Les études ont montré des résultats mélangés, mais plus de l'évidence a ne montrent pas un avantage de traitement avec des antibiotiques (4). Le traitement des femmes dans le travail de preterm avec des antibiotiques pour le but unique d'empêcher la livraison de preterm n'est pas recommandé.

Tests qui peuvent aider à identifier des patients en danger pour progresser au travail de preterm :

Beaucoup de tests pour identifier des femmes en danger de naissance de preterm ont été proposés et évalués ; cependant, seulement l'ultrasonography et l'essai foetal de fibronectin ont été montrés pour avoir l'avantage. Ultrasonography pour déterminer la longueur cervicale, l'essai foetal de fibronectin ou la combinaison de tous les deux peut être utile en déterminant quelles femmes sont au gros risque pour la livraison de preterm. L'essai foetal de fibronectin peut être utile chez les femmes avec des symptômes de travail de preterm pour identifier ceux avec des valeurs négatives et un risque réduit de naissance de preterm, évitant de ce fait l'intervention inutile (5).

Les femmes avec les gestations multiples qui n'ont les contractions de preterm mais aucun changement cervical n'ont pas besoin de la thérapie tocolytic. Les femmes avec les gestations multiples, qui éprouvent le travail de preterm, peuvent tirer bénéfice du tocolysis à court terme pour tenir compte de l'administration stéroïde. Elles ont un plus grand risque d'oedème pulmonaire une fois exposées aux beta-mimetics ou au sulfate de magnésium.

Le rôle de la thérapie tocolytic aiguë répétée chez les femmes avec des symptômes se reproduisants de travail de preterm est inconnu. Etant donné les avantages limités d'un premier cours de traitement avec une drogue tocolytic et des recommandations courantes que des corticostéroïdes soient administré seulement comme cours simple, l'efficacité du tocolysis aigu suivant est incertaine. Le transport maternel est un raisonnement potentiel pour un cours de traitement suivant.

Sommaire :

Il n'y a aucune drogue tocolytic "principale" claire au travail de preterm de mange. Les circonstances et les préférences cliniques de médecin devraient dicter le traitement. Les antibiotiques ne semblent pas prolonger la gestation et devraient être réservés pour la prophylaxie streptococcique du groupe B dans les patients lequel la livraison est imminente. Ni l'un ni l'autre traitement d'entretien avec tocolytic n'améliorent des résultats périnatals ; ni devrait être entrepris comme pratique générale.

L'examen cervical d'ultrasons et l'essai foetal de fibronectin ont la bonne valeur prédictive négative ; ainsi l'approche ou toutes les deux combinées peut être utiles en déterminant quels patients n'ont pas besoin de tocolysis. L'amniocentèse peut être employée chez les femmes dans le travail de preterm pour évaluer la maturité foetale de poumon et l'infection intraamniotic. Enfoncez le repos, hydration, et le repos pelvien ne semblent pas améliorer le taux de naissance de preterm et ne devraient pas être par habitude recommandés.

References:

  1. ACOG Practice Bulletin No. 43 Management of preterm labor, May 2003.
  2. Hearne AE, Nagey DA. Therapeutic agents in preterm labor: tocolytic agents. Clin Obstet Gynecol 2000;43:787-801.
  3. Goldenberg RL. The management of preterm labor. Obstet Gynecol 2002: 100: 1020-37. (Level III)
  4. Creasy RK, Golbus MS, et al; Oral Ritodrine maintenance in the treatment of preterm labor. Am J Obstet Gyncol 1980;137:212-9. (Level I)
  5. Crowley P. Prophylactic corticosteroids for preterm birth. In: The Cochrane Library, Issue 1, 2003. Oxford: Update Software. (Level I)
  6. Iams JD. Prediction and early detection of preterm labor. Obstet Gynecol 2003;101:402-412
  7. Honest H, Bachmann LM, Gupta JK et al. Accuracy of cervico-vaginal fetal fibronectin test in predicting risk of spontaneous preterm birth: systemic review. BMJ 2002;325:289-290
  8. Roman As, Koklanaris N, Roshan D et al. "Blind" vaginal fetal fibronectin as a predictor of spontaneous preterm birth. Obstet Gynecol 2005;105:285-289
  9. Yost NP, Owen J, Berghella V et al. Second-trimester cervical sonography: features other than cervical length to predict spontaneous preterm birth. Obstet Gynecol 2004;103:457-462
  10. Goldberg RL, Iams JD, Mercer BM et al. The Preterm Prediction Study: toward a multiple-marker test for spontaneous preterm birth. Am J Obstet Gynecol 2001;185:643-651
  11. American College of Obstetricians and Gynecologists Committee on Obstetric Practice. Committee Opinion no. 291. Use of progesterone to reduce preterm birth. Obstet Gynecol 2003;102:115-116
  12. Spong CY. Prediction and Prevention of Recurrent Spontaneous Preterm Birth. Obstet Gynecol 2007;110:405-415

Publié: 7 August 2009

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