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Obstétrique

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Thromboembolism dans la grossesse

Bulletin WHEC pratiques cliniques et de lignes directrices pour la gestion des fournisseurs de soins de santé. Subvention à l'éducation fournie par la santé de la femme et de l'Education Center (WHEC).

Le risque de thrombose veineuse symptomatique au cours de la grossesse se situe entre 0,5 et 3,0 pour 1000 femmes. Embolie pulmonaire (PE) est l'une des principales causes des décès maternels dans les États-Unis. Pendant la grossesse, les femmes ont cinq fois un risque accru de thromboembolie veineuse (TEV), par rapport aux femmes non enceintes. La prévalence et la gravité de cette situation justifie l'examen de traitement anticoagulant au cours de la grossesse pour les femmes à risque de TEV.

Le but de ce document est de passer en revue la littérature actuelle sur la prévention et la gestion de thromboembolie patients en obstétrique. Il offre des éléments de preuve fondés sur des recommandations à l'adresse de la clinique, la plupart des questions pertinentes à la gestion de ces patients.

Introduction:

De nombreux changements dans le système de coagulation compte de l'hyper-coagulable état associés à la grossesse. La moitié des femmes, qui ont événements thrombotiques au cours de la grossesse, de posséder un sous-jacent congénitale ou acquise thrombophilie. Le plus souvent, thrombophilias dans la population caucasienne sont le facteur V Leiden mutation, qui a une prévalence de 5% dans cette population, et la mutation du gène prothrombine G20210A, qui a une prévalence de 2% dans cette population. Dans environ 50% des patients avec une thrombophilie héréditaire, le premier événement thrombotique se produit dans la présence d'un autre facteur de risque comme la grossesse, l'usage des contraceptifs oraux, traumatisme orthopédique, l'immobilisation, ou de chirurgie (1).

Thromboembolism de risque durant la grossesse:

Il a estimé que le risque de thrombose veineuse est plus grand dans le troisième trimestre et la période post-partum immédiat, mais des études plus récentes utilisant des critères objectifs pour le diagnostic ont révélé que ante la thrombose veineuse profonde (TVP) est au moins aussi communs que le post-thrombose et se produit avec la même fréquence dans les trois trimestres. Embolie pulmonaire (PE) est plus fréquente dans la période post. Les femmes ayant des antécédents de thromboembolie ont un risque accru de récidive, lorsqu'elles deviennent enceintes, mais les taux de récidive repose essentiellement sur deux études rétrospectives sont 7,5% à 12% (2).

Grossesse-les changements dans la coagulation sont:

  • Augmentation des facteurs de coagulation (I, VII, VIII, IX, X)
  • Diminution de la protéine S
  • Diminution de l'activité fibrinolytique
  • Augmentation de stase veineuse
  • Vasculaires blessures associées à la livraison
  • Augmentation de l'activation des plaquettes
  • Résistance à la protéine C activée

Les facteurs de risque de thrombose veineuse profonde et troubles thromboemboliques:

  • Antécédents de thrombose veineuse profonde (TVP)
  • Thrombophilie héréditaire - facteur V de Leiden mutation, AT-III carence, carence en protéine C, déficit en protéines S, Hyperhomocystinemia, mutation du gène de prothrombine.
  • Valve cardiaque mécanique
  • La fibrillation auriculaire
  • Trauma / immobilisation prolongée / chirurgie majeure
  • Antiphospholipides syndrome

Évaluation et épreuves de laboratoire:

Les tests suivants mai lieu de la condamner à évaluer les risques pour les événements thromboemboliques chez les femmes ayant des antécédents de thrombose, d'une histoire familiale de thrombose, ou d'un premier degré avec une mutation spécifique (3):

  • Lupus anticoagulant (pour les femmes avec une histoire personnelle de TEV)
  • Anticardiolipin anticorps (pour les femmes avec une histoire personnelle de TEV)
  • Factor V Leiden mutation
  • Prothrombin G20210A
  • AT-III antigène niveaux d'activité
  • Les niveaux d'homocystéine de jeûne ou de la mutation MTHFR
  • Protein C antigène niveaux d'activité
  • Protein S antigène niveaux d'activité (libre et total)

Il est important de noter que des changements physiologiques dans des conditions normales de grossesse suite à des modifications marquées en protéine S et la protéine C activée résistance, qui est associé avec le facteur V Leiden mutation et, par conséquent, le report des essais jusqu'à ce que après la grossesse mai être justifiée. En outre, les essais pour AT-III, protéine C, protéine S et dans le cadre d'une vaste coagulation, la warfarine, l'usage ou l'administration d'héparine en mai résultat faussement des valeurs faibles. Les tests d'ADN pour le facteur V Leiden, mutation G20210A de prothrombine, et la mutation MTHFR sont fiables dans la grossesse.

Le diagnostic de thrombose veineuse profonde (TVP) pendant la grossesse:

Un indice élevé de suspicion est nécessaire pour le diagnostic de thrombose veineuse au cours de la grossesse parce que certains des symptômes de thrombose veineuse profonde sont similaires aux symptômes de la grossesse. Non-invasif pour l'essai comprend la thrombose veineuse profonde échographie de compression (CUS), qui fait appel à la compression ferme avec le transducteur à ultrasons à sonde intraluminale détecter un défaut de remplissage et de l'impédance pléthysmographie (GPI), qui mesure l'impédance flux avec brassard pneumatique inflation autour de la cuisse. Dans le nonpregnant patient symptomatique, IPG a une sensibilité de 83% et une spécificité de 92% de détecter la thrombose veineuse profonde proximale.

Si suspicion clinique est élevé et non invasive les résultats des tests sont négatifs, limité Phlébographie abdominale avec blindage résultats que l'exposition fœtale à moins de 0,05 rads devrait être envisagée. En cas pelvienne iliaque ou thrombose est suspectée, Phlébographie complet peut être effectué (Phlébographie bilatérale sans blindage résultats dans l'exposition fœtale <1,0 rads). Le diagnostic de thrombose des veines pelviennes et Phlébographie est largement répandue, l'IRM mai devenir la modalité d'imagerie de choix dans ces circonstances, mais son rôle n'est pas encore bien défini dans la patientes enceintes (4).

Le diagnostic de l'embolie pulmonaire (PE):

Le diagnostic de la PE a toujours été évalués initialement à la ventilation-perfusion balayage (V / Q). AV / Q résultats de scan en un minimum de l'exposition aux rayonnements ionisants pour le fœtus (<0,1 rads). Toutefois, tout autre résultat que de forte probabilité normale ou exige d'autres essais en raison du manque de précision pour écarter PE chez les patients pour lesquels il existe une forte suspicion clinique. Malheureusement, environ 40-60% de V / Q scans sont non-diagnostic de la non-enceinte population, et une évaluation plus poussée est nécessaire. Si la non-invasive des essais (IPG, CUS) révèle une thrombose veineuse profonde proximale, puis anticoagulation thérapie peut être engagée. Si les résultats de ces tests sont négatifs, mais suspicion clinique est élevé, puis l'angiographie pulmonaire doit être envisagé (5).

La sensibilité et la spécificité de la spirale de la tomodensitométrie (CT) en situation de non-enceinte centrale pour les patients artère embolie pulmonaire sont environ 94%. Il a également mai détecter les anomalies que d'autres PE responsable de symptômes (épanchements pleuraux, la consolidation, l'emphysème pulmonaire masses) et de mai être plus spécifique chez les patients atteints de maladie cardio-sous-jacent. CT mai être utile pour le diagnostic de PE, mais il reste encore la difficulté à déterminer la fiabilité au-dessous de la embolies niveau segmentaire. L'angiographie par résonance magnétique mai également être prometteur, mais les limites de la technologie adéquate visualization de la sous-segmentaire défauts. Ces deux techniques sont peu étudiée au cours de la grossesse.

L'anticoagulothérapie médicaments pendant la grossesse:

La terminologie suivante est utilisée pour décrire les régimes de prophylaxie:

  1. Low-dose prophylactique - une dose fixe de l'anticoagulant donné 1-2 fois par jour sans utiliser de la surveillance de routine pour vérifier une thérapeutique prolongation de l'activation partielle temps de (TCA).
  2. Ajusté dose-prophylaxie - anticoagulant administré en prophylaxie à la réalisation des effets thérapeutiques traditionnelles, étant donné 2-3 fois par jour avec de fréquents tests de laboratoire visant à vérifier adéquate APTT prolongation d'au moins 1,5 à 2,5.

Heparin

Il est considérable expérience clinique avec l'héparine pendant la grossesse. Les principales préoccupations à l'héparine pendant la grossesse le fœtus ne sont pas, mais la mère et l'héparine incluent l'ostéoporose induite par l'héparine et de thrombocytopénie induite (HIT). Il existe deux types d'héparine-thrombocytopénie induite: bénigne, non réversible forme et immunitaire sévère de type n'est à l'abri sous forme de HIT. Forme bénigne se produit chez les patients dans les premiers jours du traitement et résout généralement en 5 jours. Cette condition ne nécessite pas l'arrêt de l'héparine de thérapie. Le moins commun mais plus grave est le type immunitaire forme de HIT, qui se produit dans les 5-14 jours de la pleine dose d'héparine-thérapie dans le plus grand nombre que 3% des patients et de résultat en mai généralisée thrombose (5).

De bas poids moléculaire d'héparine (HBPM) mai trois de réduire les complications causées par l'héparine standard: saignement, l'ostéoporose, et une thrombopénie. Il ne traverse pas le placenta et un autre avantage des HBPM est que le dosage peut être limitée à une fois ou deux fois par jour. Si la surveillance en laboratoire est utilisé, la surveillance de pointe antifactor Xa tous les niveaux de 4-6 semaines devraient être utilisés notamment lors de deux fois par jour le dosage est donnée. L'activation partielle temps de (TCA) n'est pas en corrélation avec l'effet anticoagulant de la HBPM.

Des régimes prophylactiques d'héparine pendant la grossesse:
Source: La Société britannique de l'hématologie lignes directrices sur l'usage et la surveillance de l'héparine 1998

Héparine non fractionnée

  1. Low-dose prophylactique:
    • 5000 - 7500 U toutes les 12 heures pendant le premier trimestre; 7500 - 10000 U toutes les 12 heures au cours du deuxième trimestre, 10000 U toutes les 12 heures au cours du troisième trimestre de la grossesse à moins que le TCA est élevé. Les TCA peuvent être contrôlés à court terme et la dose d'héparine réduit si prolongée.
    OU
    • 5000 - 10000 U toutes les 12 heures tout au long de la grossesse
  2. Ajusté dose-prophylaxie:
    • > 10000 U deux fois par jour à trois fois par jour, pour atteindre TCA de 1,5 - 2,5

De bas poids moléculaire d'héparine (HBPM):

  1. Low-dose prophylactique:
    • Daltéparine, 5000 U, une fois ou deux fois par jour, ou l'énoxaparine, 40 mg une fois ou deux fois par jour
  2. Ajusté dose-prophylaxie:
    • Daltéparine, 5000 - 10000 U toutes les 12 heures, ou à l'énoxaparine, 30-80 mg toutes les 12 heures

Heparin-induced Thrombocytopénie:

Le problème de l'héparine de thrombocytopénie induite est particulièrement pertinente à la pratique obstétricale, car il ya eu une augmentation spectaculaire de l'usage des héparines pendant la grossesse. Dans le passé, les héparines sont réservés pour les femmes enceintes avec ou à risque de thromboembolie. Toutefois, les femmes sont de plus en plus traités dans l'espoir d'améliorer les résultats obstétricaux dans les cas de syndrome antiphospholipides, héréditaires thrombophilias, perte inexpliquée de grossesse, avant la pré-éclampsie, et la croissance du fœtus avant dépréciation. Efficacité n'a pas été démontrée pour la majorité de ces conditions.

Heparin-induced thrombocytopénie est un syndrome qui nécessite à la fois cliniques et de laboratoire critères pour justifier un diagnostic (6). Cela comprend l'héparine de thrombocytopénie induite par la formation d'anticorps, ainsi que d'une baisse inexpliquée de la numération plaquettaire (de plus de 50%), lésions de la peau au site d'injection, et des réactions systémiques après injection intraveineuse. Le pertinentes anticorps reconnaissent deux épitopes formés par la liaison à l'héparine facteur plaquettaire 4. Les épreuves qui permettent d'évaluer les anticorps qui activent les plaquettes (par exemple, la libération de sérotonine essai) sont plus spécifiques de l'héparine de thrombocytopénie induite par les immuno-que pour l'héparine-facteur 4 plaquettaire anticorps. Il est impératif que les cliniciens écran pour diagnostiquer et de l'héparine de thrombocytopénie induite. La condition mai se produire jusqu'à 3% des patients exposés à l'héparine. Le risque est plus élevé avec fractionnement par rapport aux héparines de bas poids moléculaire et par rapport à la chirurgie avec les malades. Il est rare de la grossesse mais se produit encore. La condition est potentiellement morbide en raison d'une (parfois mortelles) risque thrombotique de 30-75%. Heparin-induced thrombocytopénie survient généralement dans les 14 jours de l'ouverture d'une thérapie, et basé sur les recommandations sont disponibles en ce qui concerne le dépistage des populations, y compris les femmes enceintes.

Warfarin

Warfarine dérivés traverser le placenta et dans la plupart des cas sont relativement contre-indiqué en grossesse et, par conséquent, ils sont principalement utilisés dans le post-partum ou chez les patients atteints de certains types de valves cardiaques mécaniques. Warfarine usage devrait être limité à la deuxième ou au début du troisième trimestre dans certains patients qui prolongée à haute dose d'héparine thérapie est relativement contre-indiquée. Un squelette dans embryopathie résultant stippled épiphyses et des voies nasales et HYPOPLASIE branche peut se produire lorsque la warfarine est donnée entre 6 à 12 semaines de gestation. Midtrimester exposition en mai atrophie optique, une microcéphalie, et un retard de développement. Un saignement peut se produire chez le fœtus à tout moment, résultant en un haut taux de perte foetale.

Qui sont les candidats de thrombo-prophylaxie pendant la grossesse?
Thrombo-prophylaxie est définie comme l'administration d'anticoagulants en raison d'un risque accru de thromboembolie veineuse (TEV) au cours de la grossesse plutôt que le traitement d'un événement grave. Souvent, cela peut être accompli en utilisant relativement faible dose, qui ont un effet minime sur les mesures de laboratoire de la coagulation. Il ya certaines activités à haut risque des conditions qui exigent des ajustements de dosage plus élevé pour atteindre les niveaux thérapeutiques de l'anticoagulothérapie (ajusté dose d'héparine-prophylaxie). Les patients avec les conditions suivantes sont les plus exposées au risque et ont ajusté les doses d'héparine prophylaxie:

  • Valves cardiaques artificielles
  • -Antithrombine III, déficit avec ou sans antécédents de thrombose
  • Antiphospholipides syndrome
  • Histoire de la cardiopathie rhumatismale en cours avec la fibrillation auriculaire
  • Homozygote factor V Leiden mutation homozygote mutation G20210A de prothrombine
  • Les patients recevant des anticoagulants chroniques récurrentes thromboembolie

Comment l'héparine devrait être administré aux femmes avec une thrombose aiguë ou d'embolie pendant la grossesse?
Thromboembolie aiguë associés à la grossesse nécessite une héparine par voie intraveineuse en bolus de 5000 U (80 UI / kg), suivie de la perfusion continue d'au moins 30.000 UI pour 24 heures titré à atteindre le plein anticoagulation. Anticoagulant par voie intraveineuse doit être maintenue pendant au moins 5-7 jours. Le patient peut alors être changé à la sous-cutané à dose ajustée héparine. TCA au moins 1,5-2,5 fois le contrôle tout au long de l'intervalle entre les doses, similaire aux patients qui ne sont pas enceintes. Heparinization thérapeutique avec tous les sous-dosage 8.12 heures devraient être poursuivie pendant au moins 3 mois après l'événement aigu. Après 3 mois de thérapeutique heparinization experts divergent quant à ce qui devrait être fait pour le reste de la grossesse. Certains vous recommandons d'utiliser une dose plus faible d'héparine sous-cutanée, d'autres suggèrent continue anticoagulation thérapeutique pour le reste de la grossesse (6).

Intrapartum et post-Gestion:

Patients nécessitant une thérapeutique adaptée à dose d'héparine pendant la grossesse, y compris ceux qui ont récemment thromboembolie, et les patients avec des valves cardiaques mécaniques mai être connectée à l'héparine par voie intraveineuse au moment de la livraison du travail et à tirer avantage de sa courte demi-vie (1 ½ heures). Les patients peuvent alors être connectée à la post-warfarine. L'héparine et la warfarine, le traitement doit être chevauché pour la première 5-7 jours jusqu'à ce qu'un post-normalization ratio international (INR) d'environ 2,0-3,0 a été atteint.

Les patients recevant anticoagulation prophylactique avec l'héparine devrait être chargé de retenir leurs injections au début du travail. Patients nécessitant une dose ajustée, anticoagulation prophylactique à haut risque conditions peuvent reprendre leurs injections d'héparine 4-8 heures après une simple livraison, et de la warfarine peut être administré le lendemain matin. Post-dosage pour les femmes à faible dose d'héparine prophylactique varie largement, même si tous s'accordent à dire que la période du post est l'un des haut risque. Il n'y a pas d'études définitives pour guider son approche dans de telles situations.

L'anesthésie régionale peut être administré à des patients recevant des anticoagulants?
La colonne vertébrale et de l'anesthésie épidurale chez les patients recevant un traitement anticoagulant est controversée. La sécurité de l'anesthésie épidurale avec deux fois par jour le dosage de HBPM est un sujet de préoccupation et devraient être retenus jusqu'à 24 heures après la dernière injection. L'anesthésie épidurale semble être en sécurité dans unfractionated femmes qui prennent de faibles doses d'héparine si le TCA est normal. Parfois épidurale hématomes ou de la colonne vertébrale peut provoquer des blessures neurologiques, y compris à long terme ou une paralysie permanente (7).

Prévention de la thrombose veineuse profonde et l'embolie pulmonaire:

Venous thromboemblism se produit plus fréquemment sous la forme d'une thrombose veineuse profonde ou embolie pulmonaire. Solutions de rechange pour thromboprophylaxis modéré pour les patients à risque sont les suivants: diplôme de compression de stockage placé avant l'initiation d'une intervention chirurgicale ou pendant la grossesse et continue jusqu'à ce que le patient est entièrement ambulatoire ou au moins 3 mois du post; dispositifs pneumatiques compression placé avant l'ouverture de la chirurgie et a continué jusqu'à ce que le patient est entièrement ambulatoire; l'héparine non fractionnée (5000 unités) sous-cutanée administrée 2 heures avant la chirurgie et toutes les 12 heures après l'intervention chirurgicale jusqu'à la décharge. Héparines de bas poids moléculaire (2,500 daltéparine antifactor-Xa unités, soit l'énoxaparine 40 mg), administré en sous-cutané, 12 heures avant la chirurgie et une fois par jour jusqu'à ce que post-décharge. Alternatives pour la prophylaxie de risque plus élevé de patients sont notamment les suivants: prophylaxie combinaison (comme la combinaison de compression et de pneumatiques, soit à faible dose héparine non fractionnée ou d'héparines de bas poids moléculaire); examen de la poursuite héparines de bas poids moléculaire prophylaxie en consultation externe pour un maximum de 28 jours post. Si l'administration des héparines de bas poids moléculaire 12 heures avant la chirurgie n'est pas possible, la posologie initiale doit commencer à 6.12 heures qui. Faible risque, les patients qui sont en cours de chirurgie ne nécessitent pas de prophylaxie spécifique autres que les déplacements au début (8).

New anticoagulants et la grossesse:

Pendant des décennies, les piliers de la thérapie anticoagulante ont été les héparines et antagonistes de la vitamine K. Bien que ces médicaments sont très efficaces, ils ont de sérieuses limitations. Dérivés de la vitamine K exiger une surveillance étroite de l'anticoagulant et les niveaux sont rarement utilisés au cours de la grossesse en raison de préoccupations de fâcheux effets du fœtus. Les héparines de ne pas nuire directement le fœtus, mais doit être administré et parentérale mai rares, mais cause des effets secondaires graves. Ces restrictions ont suscité la recherche d'un anticoagulant de substitution des médicaments qui sont sûrs, pratique, efficace et peu coûteux. Le plus prometteur des agents thérapeutiques actuellement disponibles incluent les inhibiteurs directs de la thrombine et le facteur Xa de la coagulation. Lépirudine est une hirudine recombinante qui agit comme un inhibiteur de la thrombine. D'autres anticoagulants ont été utilisées avec succès au cours de la grossesse chez les femmes atteintes de l'héparine de thrombocytopénie induite par l'héparine ou d'allergie. Danaparoïde, une combinaison de l'héparine, dermatane, et sulfates de chondroïtine, a été utilisé chez ces patients, et le trafic de drogues ne semble pas traverser le placenta. Bien que certains patients ont réactivité croisée de l'héparine de thrombocytopénie induite par les anticorps de danaparoïde, le médicament cause rarement une aggravation de la thrombopénie. Danaparoïde n'est pas actuellement disponible aux États-Unis. Une autre option intéressante pour ces femmes est le fondaparinux, un pentasaccharide de synthèse qui stimule l'héparine-site de liaison à l'antithrombine III, inhibant spécifiquement facteur Xa de la coagulation. Le fondaparinux est considéré comme un médicament de catégorie B et a été utilisé avec succès pendant la grossesse. Le médicament est relativement longue demi-vie, qui permet pour une fois-dose quotidienne, mais pose un défi pendant le travail et l'accouchement. Bien qu'elle ne soit pas traverser le placenta dans des modèles animaux, de petites quantités ont été détectés dans le sang de cordon dans la grossesse (9). Plusieurs autres médicaments, y compris les inhibiteurs de la thrombine désirudine, la bivalirudine, argatroban, et ximélagatran, anti-Xa agents, y compris idraparinux et plusieurs autres drogues au cours de la phase II des essais, mai se révéler utile pour les héparines de solutions de rechange. Un problème majeur avec les nouveaux anticoagulants (médicaments et en général), c'est que peu de médicaments sont jamais testé chez les femmes enceintes (ou US Food and Drug Administration-approuvé au cours de la grossesse) en raison de la crainte de répercussions fâcheuses sur le fœtus et de responsabilité associés.

La US Food and Drug Administration a approuvé hirudine pour le traitement de l'héparine de thrombocytopénie induite par le syndrome et la thrombose. Dans des études récentes, hirudine recombinante comme un puissant et spécifique inhibiteur de la thrombine a été démontré à la sécurité et la solution de rechange efficace pour cette indication (10). Un des principaux avantages de lépirudine est l'absence de réactivité croisée avec des anticorps héparine. Lépirudine a également demi-vie (0,8 à 2 heures) et ne nécessite pas un plasma cofacteur d'exercer son action antithrombotique. Inclus dans les inconvénients de lépirudine est la nécessité d'une stricte surveillance de laboratoire et le risque de saignement. Lépirudine usage par voie intraveineuse à des doses thérapeutiques à la fin de la gestation comme une alternative à l'héparine a été accompli avec un minimum de maternelle et de morbidité du fœtus. Cette solution anticoagulante est bien adaptée pour le traitement au cours du dernier trimestre de la grossesse, lors de sa courte demi-vie et de la suspension de la thérapie pendant le travail et l'accouchement sont des facteurs importants.

Résumé

Femmes enceintes ayant des antécédents de thrombose veineuse isolé directement liés à une éphémère, très THROMBOGENIC cas dans lesquels une thrombophilie sous-jacent a été exclu mai héparine être offerts ou pas de prophylaxie prophylaxie au cours de la période ante. Cependant, ils devraient être conseillés que leur risque de thromboembolie est susceptible d'être plus élevé que la population normale. Prophylactique de la warfarine doivent être offerts pendant 6 semaines post-partum. Femmes enceintes ayant des antécédents de thrombose idiopathique, la thrombose lié à la grossesse ou le recours à la contraception orale, ou une histoire de la thrombose accompagnée d'une thrombophilie sous-jacents autres que les homozygotes à la fois pour le facteur V Leiden mutation, les deux hétérozygotes pour le facteur V de Leiden et G20210A de la prothrombine de mutation ou de AT-III carence devraient être offerts ante et post-faible dose d'héparine prophylaxie.

Références:

  1. Cushman M, Tsai AW, White RH et al. Deep vein thrombosis and pulmonary embolism in two cohorts: the longitudinal investigation of Thromboembolism etiology. Am J Med 2004;117:19-25. (Level I)
  2. Chan WS, Anand S, Ginsberg JS. Anticoagulation of pregnant women with mechanical heart valves. Arch Intern Med 2000;160:191-196. (Level III)
  3. ACOG Practice Bulletin. Thromboembolism in Pregnancy. Number 19, August 2000
  4. Rosendaal FR. Venous thrombosis: the role of genes, environment, and behavior. Hematology Am Soc Hematol Educ Program 2005;1-12. (Level III)
  5. Holzheimer RG. Prophylaxis of thrombosis with low-molecular-weight heparin (LMWH). Eu J Med Res 2004;9:150-170. (Level III)
  6. Warkentin TE, Greinacher A. Heparin-induced thrombocytopenia: recognition, treatment, and prevention: the Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombotic Therapy. Chest 2005;127:416-421
  7. Food and Drug Administration (US). Subject: Reports of epidural or spinal hematomas with the concurrent use of low molecular weight heparin and spinal/epidural anesthesia or spinal puncture. FDA Public Health Advisory. Rockville (MD): FDA; available as: http://www.fda.gov/medwatch/safety/1997/antico.htm Retrieved September 4, 2008. (Level III)
  8. ACOG Practice Bulletin. Prevention of Deep vein thrombosis and pulmonary embolism. Number 84; August 2007
  9. Silver RM. New anticoagulants and pregnancy. Obstet Gynecol 2008;112:419-420
  10. Chapman ML, Martinez-Borges AR, Mertz HL. Lepirudin for treatment of acute thrombosis during pregnancy. Obstet Gynecol 2008;112:432-433

Publié: 7 August 2009

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