HIV dans la grossesse: Une Revue Complète

Dr. Howard L. Minkoff
Le Président, le département de l'obstétrique et le centre médical de Gynecology
Maimonides, Brooklyn, New York,

Professeur distingué de l'obstétrique et du Gynecology
SUNY-Health Science Center,Brooklyn, NY (USA)

La transformation de l'épidémie humaine du virus d'immunodéficit (HIV) au cours des 20 dernières années a été remarquable. Avec l'accès aux thérapies appropriées, les cliniciens peuvent maintenant offrir aux femmes infectées un pronostic beaucoup amélioré aussi bien qu'une probabilité très élevée des enfants de accouchement qui seront HIV non infecté. La prévention de la transmission d'cHiv de mère au foetus ou nouveau-né (transmission verticale) est un but important dans le soin des femmes enceintes atteintes d'cHiv. En s'occupant des femmes enceintes HIV-infectées et en prescrivant les médicaments antiviraux, les obstétriciens doivent toujours considérer leurs responsabilités duelles, fournissant le soin optimal à la mère et en réduisant la probabilité de la transmission de mère à enfant d'cHiv. To accomplissez ces buts, le médecin doit d'abord surveiller le statut immunologique et virologique du patient comprenant l'essai de résistance. Les résultats de ces essais guideront le clinicien en choisissant quand lancer la thérapie et en décidant si employer des régimes ont dirigé seulement à l'interruption ou à ceux de transmission qui traiteront simultanément l'infection de la mère.

En utilisant la thérapie antiretroviral fortement active, les médecins doivent être conscients des risques grossesse-spécifiques liés à certains des agents composants. Le but de noyau de toute la thérapie médicale est d'apporter la charge virale du patient à un niveau indétectable. Quand ce but est atteint, la chance de la transmission à l'enfant est réduite au minimum, le besoin de livraison césarienne est réduit, et le pronostic du patient est optimisé. Aucun des avantages cités ci-dessus ne peut être réalisé à moins que toutes les femmes fassent déterminer leur statut d'cHiv aussi tôt dans la grossesse comme possible. < le p>In cet article, les développements les plus récents dans le domaine sont récapitulés d'une mode qui devrait permettre l'intégration dans la pratique de l'obstétrique et assure de ce fait les femmes HIV-infectées le meilleur pronostic pour elles-mêmes et pour leurs enfants. Le centre de ce travail est sur les responsabilités duelles des obstétriciens, assurant la santé des femmes et réduisant au minimum les risques de la transmission.

Essai d'Hiv:

Il est de la responsabilité de tous les cliniciens prenant soin des femmes enceintes pour être certain que le serostatus soit déterminé aussi tôt dans la grossesse comme possible. L'institut de la médecine recommande une droite au courant d'approche de refus à l'essai. Bien qu'une telle approche exige qu'un patient prénatal soit au courant qu'elle allait être examinée pour le virus qui cause le SIDA et qu'elle a eu le droit de refuser un tel essai, un consentement affirmatif écrit ne serait pas exigé. En dépit de l'approche de plus en plus simple et franche recommandée pour l'essai prénatal, parce qu'approximativement 15% de femmes infectées par HIV reçoivent le non ou le soin minimal et 20% ne lancent pas le soin jusqu'au troisième trimestre, un certain nombre de femmes arrivent toujours dans des suites de travail et de livraison avec le serostatus inconnu. Il y a des données compelling pour suggérer cet intrapartum et la prophylaxie néonatale tôt, même en l'absence de la thérapie d'antepartum peut réduire le risque de transmission de mère à enfant. < le p>Therefore, efforts devrait être fait pendant le travail pour discerner rapidement le serostatus de ces femmes dont les résultats n'ont pas été précédemment connus. Bien que la génération courante des essais rapides (employant souvent une analyse enzyme-liée simple d'immunosorbant) ne soient pas aussi fiable que l'approche standard utilisée pour l'essai prénatal (un ou deux analyses d'immunosorbant liées par enzyme suivies d'une tache occidentale confirmatoire), ils sont toujours suffisamment sensibles pour identifier les femmes qui devraient être offertes la thérapie tandis que les essais confirmatoires sont en suspens. Les patients devraient être au courant qui si les essais confirmatoires s'avèrent être négatifs (qui ils souvent volonté dans les communautés de bas-prédominance), alors traitement de l'enfant en bas âge seraient discontinués.

Traitement de l'infection par le HIV Dans les femmes enceintes:

Puisque l'arrivée de la thérapie antiretroviral fortement active en 1996, cependant liée aux effets secondaires sérieux, ils ont été montrées pour être très efficace à maintenir la réplique virale dans le contrôle et pour améliorer spectaculairement le pronostic et la santé des individus infectés par HIV. Ainsi, la première responsabilité des obstétriciens doit s'assurer que ces médicaments sont employés convenablement dans l'arrangement de la grossesse. Les points clés pour la thérapie sont:

  1. Surveillez les femmes pour savoir quand la thérapie antiretroviral fortement active devrait être instituée ou changée.
  2. Savez les thérapies appropriées pour employer dans l'arrangement de la grossesse.

Surveillance du statut virologique et immunologique:

Les études de l'histoire naturelle de l'infection par le HIV Ont d'une manière élégante défini le rapport entre les variations dans la charge virale, la détérioration immunologique progressive, et le déclin clinique suivant. Des données plus récentes ont accentué tous les deux la difficulté de soutenir l'adhérence à long terme à la thérapie antiretroviral fortement active, et le fait qu'aucun inconvénient clinique évident n'avait été associé à la thérapie qui est lancée un peu plus loin dans le cours de la maladie.

Les pierres angulaires de la surveillance restent des charges et les comptes des CD4 viraux. Dans HIV nonpregnant l'individu infecté, déclenchement de traitement est maintenant recommandé quand le compte CD4 tombe en-dessous de 350 mm3 ou quand les niveaux d'acide ribonuclétique d'cHiv de plasma (ARN) excèdent 30.000 copies/mL (analyse acide b-désoxyribonucléique) ou 55.000 copies/mL (analyse renversée de réaction en chaîne de polymérase de transcription). La consultation concernant l'exécution de ces directives doit être individualisée et, en plus d'une discussion de statut immunisé et virologique, devrait inclure des facteurs tels que la bonne volonté et la promptitude d'une femme d'entreprendre un engagement perpétuel à la thérapie; les avantages de potentiel et les risques de lancer la thérapie dans les individus asymptomatiques; et la probabilité, après la consultation et l'éducation, de l'adhérence au traitement prescrit.

Une fois qu'une décision pour commencer la thérapie a été prise, la surveillance virale de charge fournit une mesure du succès de l'interposition. Dans la grossesse, cela qui surveille devrait se produire mensuellement jusqu'à ce que la charge virale soit indétectable et être obtenu alors tous les 2 ou 3 mois. Avec la thérapie appropriée, la charge virale devrait être vue pour chuter près plus d'une notation dans le premier mois de la thérapie et devrait par la suite devenir indétectable. La vitesse avec laquelle cela se produit changera avec la charge de ligne de base. Plus la charge est haute, plus le temps jusqu'aux niveaux indétectables sont atteints est long; cependant, dans toutes les circonstances, ce but devrait être réalisé dans les 6 mois. Si ce but n'est pas atteint, ou si après qu'il soit atteint, les essais suivants indiquent un reemergence des niveaux discernables du virus au delà d'une virémie de bas niveau passagère, alors la thérapie doit être considérée un échec et une décision quant à une nouvelle thérapie devra être prise.

Essai De Résistance:

Le plus récemment, les essais de résistance sont devenus un composant standard de soin d'cHiv. Actuellement, deux types d'essai sont disponibles, phénotypiques et génotypes, chacun avec des avantages distincts et des inconvénients. L'essai phénotypique est une mesure de l'activité du virus dans des conditions réglées, tandis que genotyping est une mesure de structure.

  • Essai Phénotypique: il compare les capacités du virus à replient dans diverses concentrations d'une drogue antiretroviral avec sa capacité de replier en l'absence de la drogue. En tant que tels, elles sont quelque peu analogues aux essais bactériens de sensibilité desquels la plupart des médecins sont au courant. Des résultats sont habituellement exprimés pendant que la quantité de drogue exigée pour empêcher la production virale in vitro de 50% bien que d'autres niveaux tels que l'inhibition de 90% ou de 95% puissent être employés. En général, si la quantité de drogue exigée pour empêcher la production virale de 50% est de 4 fois ou plus grande pour le virus du patient que la contrainte de commande, alors la contrainte du patient est considérée résistante.
  • Essai Génotype: il cherche à détecter des mutations dans les gènes qui commandent la réplique du virus. Ces mutations ont comme conséquence la substitution des acides aminés dans les protéines produites. La signification de ces mutations de point est déterminée en corrélant des mutations spécifiques avec la résistance phénotypique comme mesurée par des analyses et corrélation virales de susceptibilité avec la réponse clinique à la thérapie. Les mutations peuvent avoir des conséquences défavorables de plusieurs manières. Les mutations primaires affectent l'attache de la drogue à son emplacement de cible, de ce fait augmentant la quantité de drogue nécessaire pour empêcher l'activité enzymatique. Cependant, la contrainte résultante de mutant du virus peut pouvoir moins replier dans le centre serveur et induire le compromis immunologique. Autre, mutations secondaires font que relativement moins "adaptez" le virus de mutant plus pathogène. Ainsi, ces changements secondaires fonctionnent à côté d'améliorer la capacité du virus avec des mutations primaires de replier et endommager immunologique (c.-à-d. ils reconstituent la forme physique). Le nombre de mutations exigées pour causer un effet médicalement approprié change avec l'agent en question. Ainsi, le taux auquel résistance se développe dépendra du nombre de mutations nécessaires pour créer un changement crucial de susceptibilité.

Certaines limitations sont présentes pour des analyses génotypes et phénotypiques. Les deux types d'analyses exigent un niveau d'cArn d'cHiv de plasma au-dessus de 1.000 copies/mL. En outre, les analyses peuvent ne pas détecter les espèces résistantes qui constituent 20% ou moins de population des virus de circulation. L'essai de résistance est plus utile pour éliminer, que pour régner dedans, des thérapies à employer dans un patient donné. C'est parce que l'absence de la résistance peut simplement refléter le reemergence de cette contrainte sauvage de type et de l'incapacité, du fait circonstance, pour que les analyses détectent la contrainte de mutant de minorité. Actuellement, les analyses génotypes sont plus largement disponibles commercialement que des analyses phénotypiques. il peut être difficile prévoir Croix-résistance à d'autres drogues dans une classe telle que des inhibiteurs de protéase basé seulement sur le génotype.

Il y a plusieurs circonstances définies dans lesquelles les cliniciens devraient employer ces essais. L'indication la plus commune pour examiner est échec de traitement. L'échec de traitement est défini comme manque d'atteindre un niveau indétectable de virus ou la présence persistante du virus après elle était devenue discernable. Si on l'a déterminé que l'échec s'est produit, l'essai de résistance devrait être réalisé avant que le régime échouant soit discontinué. Ce doit empêcher la surcroissance de la contrainte sauvage de type qui pourrait se produire après que le régime soit discontinué, tels que des contraintes résistantes ne seraient pas détectées quoiqu'elles "se situent dans l'attente" la réinstitution de quelques composants du régime. L'essai de résistance peut également être utile dans l'arrangement d'un individu qui a seroconverted récemment. On l'a également suggéré que toutes les femmes enceintes HIV-infectées tirent bénéfice de la résistance examinant, mais quelques avertissements sont nécessaires à cet égard. Le but dans la grossesse est toujours de maintenir une charge virale au-dessous de 1.000 parce que cela tous les deux permettrait la considération d'une livraison vaginale et réduirait au minimum le taux de mère à enfant de transmission. Si un régime étaient réussi en laissant tomber la charge ou au-dessous derrière ce niveau, il serait impossible d'exécuter la résistance examinant de toute façon. Si le régime est non réussi, alors l'essai de résistance est justifié indépendamment du statut de la grossesse du patient.

Thérapie de drogue pour la maladie maternelle d'cHiv dans la grossesse:

Dans la grossesse, le seuil pour la thérapie commençante est légèrement inférieur. Des taux de mère à enfant de transmission sont liés aux charges virales, et les taux commencent à s'élever bien avant que des charges virales de 55.000 copies soient atteintes. Les livraisons césariennes sont recommandées pour les femmes dont les charges virales excèdent 1.000 copies. En lançant le traitement, le clinicien doit considérer cela qui choisit un régime approprié de deuxième-ligne est bien plus difficile que choisissant un premier cours de thérapie. Que le fait devrait renforcer deux règles concernant la décision initiale pour débuter la thérapie antivirale des femmes HIV-infectées.

  1. L'adhérence à la thérapie est cruciale
  2. Le choix d'un cours principal de thérapie devrait toujours inclure une considération de la nécessité possible de traiter l'échec de ce régime.

La conformité aléatoire ou intermittente à un régime de drogue est une formule pour le développement du virus résistant. Même la discontinuation très brève de drogue a été associée au remplacement du virus sauvage de contrainte avec les contraintes de mutant qui sont résistantes aux agents thérapeutiques. Par conséquent, il est critique que le temps et l'effort soit déployé par des fournisseurs d'instruire des patients au sujet de la nécessité de commencer le traitement seulement après qu'ils peuvent commettre à l'adhérence rigoureuse et perpétuelle aux régimes complexes. En plus, les fournisseurs doivent aider des patients en développant les outils qui les faciliteront en maintenant des régimes réussis.

Il est utile de choisir un régime qui des "pièces de rechange" une classe d'agent antiviral. Ainsi, un régime devrait épargner des inhibiteurs de protéase ou des inhibiteurs renversés ou tous les deux de transcriptase de non-nucléoside. En fait, il y a des régimes de plus en plus populaires qui utilisent trois seuls inhibiteurs renversés de transcriptase de nucléoside. Quand ces régimes sont employés, le patient est assuré que si la résistance se développe, il y a des classes des drogues disponibles à ce que le virus n'a pas été encore exposé et à ce qu'elles sont peu susceptibles d'avoir la résistance. Un facteur critique à reconnaître est qu'il y a souvent des résultats faibles avec des régimes antiretroviral institués à la suite de l'échec virologique avec un régime précédent.

Preclinical et données cliniques concernant l'utilisation d'Antiretrovirals dans la grossesse:

Source: Groupe de travail De Travail De Service De Santé Publique des USA. Membres périnatals de groupe de travail de directives d'cHiv.
Drogue D'Antiretroviral*Catégorie De Grossesse de FDAPassage placentaire (rapport de drogue de newborn:mother)Études cancérogènes animales à long termeÉtudes animales de tératogène
I. Inhibiteur renversé analogue de transcriptase de nucléoside et de nucléotide
Zidovudine (Retrovir, AZT, ZDV)COuiPositif (tumeurs épithéliales non envahissantes) Positif (rongeur, dose proche-mortelle)
Zalcitabine (HIVID, ddC) C OuiPositif (rongeur, lymphomes thymiques) Positif (rongeur, hydrocephalus)
Didanosine (Videx, ddI)BOuiNégatif Negatif
Stavudine (Zerit, d4T)COuiNon accompliNégatif (mais calcium d'os de sternal diminue dans les rongeurs)
Lamivudine (Epivir, 3TC)COuiNégatif Négatif
Abacavir (Ziagen, ABC)COuiNon accompliPositif(rongeur, malformations squelettiques)
Tenofovir DF (Viread) BOuiNon accompli Négatif (ostéomalacie chez les animaux juvéniles)
II. Non-inhibiteurs renversés de transcriptase de nucléoside
Nevirapine (Viramune)COuiNon accompliNégatif
Delavirdine (Rescriptor)CInconnuNon accompliPositif (rongeur, défaut septal ventriculaire)
Efavirenz (Sustiva) COuiNon accompliPositif (singe , anencefalie, microfalmie)
III. Protease Inhibitors
Indinavir (Crixivan) COuiNon accompliNegatif (Sauf côte supplémentaire dans rongeurs )
Ritonavir (Norvir) BOuiPositif (rodent, liver adenomas & carcinomas)Négative (but cryptorchidism in rodents)
Saquinavir (Fortovase)BMinimalNon accompliNégative
Nelfinavir (Viracept)B Inconnu Non accompliNégative
Amprenavir (Agenerase)CInconnu Non accompliNégative (Mais sclérose déficiente et thymic élongation dans rodentsbut sclérose déficiente et thymic élongation dans rongeurs )
Lopinavir/Ritonavir (Kaletra)CInconnu Non accompliNégative (Sauf sclérose retardée squelettique )
* Les catégories de grossesse de FDA, veuillez aller à Drogues Dans La Grossesse.

Considération De Grossesse Avec Des Régimes Fortement Actifs De Thérapie D'Antiretroviral:

Bien que des recommandations concernant la thérapie antivirale ne devraient pas être modifiées en raison de la grossesse, quelques commentaires sont mériter de la note.

  • Zidovudine, le premier agent clairement lié aux réductions significatives des taux de transmission de mère à enfant d'cHiv, devrait être employé autant que possible comme composant des régimes antiretroviral fortement actifs de thérapie. Le régime standard courant de dosage de zidovudine pour des adultes est le magnésium 200 le magnésium trois fois quotidiennes ou 300 deux fois par jour.
  • Les risques périnatals potentiels des agents doivent être considérés en choisissant un régime antiretroviral fortement actif de thérapie. Les inhibiteurs renversés de transcriptase de nucléoside étaient la première classe de la drogue utilisée pour le traitement d'cHiv, et il y a une plus grande expérience avec leur utilisation qu'avec d'autres classes de drogue, dont la grande majorité rassure. Ces agents ont été tolérée généralement bonne et n'ont pas été démontrés pour être tératogéniques chez l'homme. Cependant, des inquiétudes ont été soulevées concernant des effets nuisibles potentiels sur des mères et des enfants en bas âge liés à l'avidity de ces drogues pour des mitochondries. Dans la mère, les désordres cliniques liés à la toxicité mitochondrique incluent la neuropathie, myopathy, la cardiomyopathie, le pancreatitis, le steatosis hépatique, et l'acidose lactique.

Bien que ces morbidités sérieuses semblent être rares, les fournisseurs s'occupant des femmes HIV-infectées recevant les agents analogues d'inhibiteur renversé de transcriptase de nucléoside devraient se rendre compte du risque et surveiller en conséquence. Une approche serait surveiller les niveaux hépatiques d'enzymes pendant le dernier trimestre et d'étudier agressivement tous les nouveaux symptômes. Des inquiétudes concernant la toxicité mitochondrique ont été également soulevées en ce qui concerne des nouveau-nés. D'autres inquiétudes qui ont été soulevées en ce qui concerne des inhibiteurs de transcriptase d'inverse de nucléoside ont inclus des naissances de preterm, la mutagénèse, et des saisies fébriles. Parmi les inhibiteurs de transcriptase d'inverse de non-nucléoside, l'efavirenz ne devrait pas être employé dans le premier trimestre en raison des effets tératogéniques rapportés en modèles de singe.

En dépit de ces soucis, les femmes enceintes aux Etats-Unis tendent à recevoir la thérapie antiretroviral fortement active aussi souvent que d'autres femmes avec le statut immunologique semblable. Toutes les femmes enceintes sur la thérapie antiretroviral devraient avoir la surveillance régulière des fonctions de foie et le sang compte pour détecter la toxicité dès possible.

Prévention de transmission d'cHiv:

En l'absence des interventions, la fréquence rapportée de la transmission de mère à enfant change considérablement à travers le globe avec des taux s'étendant de 10% à 60%. La gamme reflète des différences dans les modèles de l'allaitement au sein, des charges virales, et des pratiques obstétriques. Aux Etats-Unis, autant d'en tant que 2000 enfants ont été infectés tous les ans par la naissance. Cependant, par l'année 2000, seulement 174 SIDAS pédiatriques ont été rapportés. Ce déclin remarquable reflète le développement des interventions qui ont été construits lors de la recherche détaillant la synchronisation et les causes déterminantes de la transmission. On l'estime que 70% de la transmission de mère à enfant se produisent à la livraison, et environ 30% de transmissions se produisent dans l'utérus. Le facteur qui prévoit mieux la probabilité de l'infection dans le nouveau-né est charge virale maternelle, et ceux sur la thérapie antiretroviral ont toujours des taux inférieurs de transmission.

Des facteurs autres que la charge virale ont été liés à la transmission de mère à enfant incluent la rupture prolongée des membranes, la livraison vaginale, prématurité, utilisation de drogue, et peut-être d'une manière primordiale de la perspective internationale, allaitant au sein. En fait, dans beaucoup de régions du monde, on l'estime que l'allaitement au sein peut expliquer jusqu'à 50% de la transmission. Bien que les cliniciens continuent assurément à confronter les scénarios cliniques nettlesome pour lesquels seulement des orientations peuvent être offertes. Quelques recommandations basées sur des études évidence-basées sont:

  1. Toutes les femmes enceintes devraient avoir les essais prénatals d'cHiv administrés par recommandations de l'institut de la médecine (c.-à-d., par habitude avec une droite au courant de refus).
  2. L'essai devrait être réalisé dans l'intrapartum et/ou les périodes néonatales si le serostatus n'a pas été précédemment déterminé.
  3. Toutes les femmes HIV-infectées devraient être surveillées avec (i) les charges virales chaque mois jusqu'à ce que le virus soit mois indétectables et puis tous les 2 ou 3, (ii) CD4 compte - nombre ou pour cent absolus - chaque trimestre, et (iii) la résistance examinant si elles ont récemment seroconverted ou si elles ont échoué la thérapie.
  4. Les femmes enceintes devraient avoir accès à toutes les mêmes thérapies que les femmes non enceintes à les exceptions suivantes: le susteva, le hydroxyurea, et le stavudine et le didanosine en association ne devraient pas être employés à moins que d'autres régimes ne soient pas disponibles.
  5. Le but dans la grossesse devrait être d'apporter la charge virale aux niveaux qui sont indétectables.
  6. Toutes les femmes enceintes devraient recevoir la thérapie antiretroviral. Dans la grande majorité de circonstances que la thérapie devrait être le régime fortement actif qui inclut le zidovudine. Si une femme a une basse charge virale qui n'exigerait pas la thérapie si elle n'étaient pas enceinte (par exemple, moins de 1.000 copies), alors l'utilisation du mono-therapy peut être considérée avec la compréhension qu'il peut y a un petit risque du développement de la résistance.
  7. Des femmes identifiées comme HIV infecté dans le travail devraient être traitées avec l'un ou l'autre: (i) zidovudine en travail et 6 semaines au nouveau-né, (ii) nevirapine, une dose simple à la mère dans le travail et une dose simple au nouveau-né, (iii) zidovudine-lamivudine dans le travail et au nouveau-né pour 1 semaine, ou (iv) nevirapine comme ci-dessus et le régime de zidovudine comme ci-dessus.
  8. La livraison césarienne devrait être recommandée à toutes les femmes avec copies plus grandes que d'une charge virale les 1.000.
  9. La discontinuation de la thérapie antiretroviral fortement active dans la période de postpartum est appropriée dans ces circonstances dans lesquelles elle n'aurait pas été employée en premier lieu si la femme n'avait pas été enceinte.

Interventions Chirurgicaux:

L'université américaine des obstétriciens et des gynécologues (ACOG) recommande généralement que les livraisons césariennes programmées pour ne pas être exécutée avant 39 semaines de gestation. Chez les femmes avec l'infection par le HIV, cependant, la livraison à 38 semaines réalisées de gestation est recommandée pour réduire la probabilité du début du travail ou de la rupture des membranes. L'amniocentesis pour déterminer la maturité foetale de poumon dans les femmes enceintes atteintes d'cHiv devrait être évité autant que possible. Puisque la morbidité est augmentée dans les femmes HIV-infectées subissant la livraison césarienne, les médecins devraient considérer employer les antibiotiques prophylactiques pendant la livraison césarienne. Les risques de la césarienne, qui sont plus grands pour la mère, doivent être équilibrés avec les avantages escomptés pour le nouveau-né. L'autonomie du patient doit être respectée en prenant la décision pour exécuter une livraison césarienne, parce que le potentiel pour la morbidité maternelle est significatif.

Sommaire:

La prévention de la transmission du virus humain d'immunodéficit (HIV) de de mère à enfant est but principal dans le soin des femmes enceintes atteintes d'cHiv. Preoperative l'état de santé que maternel affecte le degré de risque de morbidité maternelle lié à la livraison césarienne. Toutes les femmes devraient être clairement au courant des risques liés à la livraison césarienne. Finalement, la décision pour exécuter une livraison césarienne doit être individualisée dans chaque cas selon des circonstances. La maladie d'cHiv est toujours une maladie qui exige les meilleurs médecins doivent offrir comme scientifiques, cliniciens et êtres humains.

Référence:

  1. Institute of Medicine National Research Council. Reducing the odds: Preventing perinatal transmission of HIV in the United States. Washington: National Academy Press, 1999.
  2. The European Collaborative Study and the Swiss Mother+Child HIV Cohort Study. Combination antiretroviral therapy and duration of pregnancy. AIDS 2000;14:2913-20.
  3. Centers of Disease Control and Prevention. Administration of zidovudine during late pregnancy and delivery to prevent perinatal HIV transmission - Thailand 1996-1998. MMWR Morb Mortl Wkly Rep 1998;48:151-4
  4. American College of Obstetricians and Gynecologists. Scheduled cesarean delivery and the prevention of vertical transmission of HIV infection. ACOG committee opinion no. 219. Washington: American College of Obstetricians and Gynecologists, 1999.
  5. The Perinatal Safety Review Working Group. Nucleoside exposure in the children of HIV-infected women receiving antiretroviral drugs: Absence of clear evidence for mitochondrial disease in children who died before 5 years of age in five United States cohorts. J Acquir Immune Defic Syndr 2000; 25:261-8.
  6. Minkoff HL. Human Immunodeficiency Virus Infection In Pregnancy. Obstetrics & Gynecology Vol.101, No. 4, April 2003, 797-810.

La Note Du Rédacteur:

La gratitude est exprimée au Dr. que Howard L. Minkoff pour partager est travail et recherche avec nous. Son appui et encouragement est priceless à ce projet et des millions de femmes autour du monde seront bénéficiés avec son expertise dans ce secteur. Les directives sont générales et prévues pour être adaptées à beaucoup de différentes situations, tenant compte des besoins et les ressources particuliers à la localité, l'établissement, ou le type de pratique. Les variations et les innovations qui améliorent la qualité du soin patient sont d'être encouragées plutôt que restreintes. L'objectif de ces directives sera bien atteint si elles fournissent une base solide sur laquelle des normes locales peuvent être établies.

Les lecteurs sont encouragés à visiter le site Web des centres de la commande et de l'empêchement de la maladie pour l'information à jour sur la recherche et le traitement d'cHiv:
www.aidsinfo.nih.gov

Women's Health & Education Center
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