Flags

El Centro para la Salud y la Educación de las Mujeres

Ultrasonido Diagnóstico

Mostrar este artículoCompartir este artículo

Evaluación del ultrasonido de la cicatriz uterina

Boletín de la práctica de WHEC y pautas clínicas de la gerencia para los abastecedores del healthcare. La concesión educativa proporcionó por Health de Women's y el centro de la educación (WHEC).

Entre 1996 y 2003 la tarifa cesariana de la entrega en los Estados Unidos aumentó dramáticamente el from21.2% a 27.1%. Sobre el mismo nacimiento vaginal del intervalo después del nacimiento cesariano (VBAC) ha disminuido a partir del 28.3% a 10.6%. Esta disminución se puede atribuir a las preocupaciones con respecto a los riesgos durante el ensayo del trabajo, tal como ruptura uterina, estimada para ocurrir en 0.3-4.0% de embarazos con historia de la entrega cesariana (1). Un ensayo del trabajo después de que la entrega cesariana anterior se haya aceptado como manera de reducir la tarifa cesariana total de la entrega. Con pocas excepciones, las mejoras importantes en resultados recién nacidos como resultado de la tarifa cesariana creciente de la entrega deben todavía ser probadas. La sentencia "una vez que un cesariano, un cesariano", que dominó práctica obstétrica en los Estados Unidos por casi 70 años, comenzara siempre a cambiar gradualmente hace aproximadamente 30 años mientras que las mejoras en cuidado obstétrico hicieron un ensayo de trabajo después de una entrega cesariana anterior más seguro para la mujer y el feto. Como la tarifa de VBAC creciente, así que hizo el número de informes bien-publicados de la ruptura uterina y de otras complicaciones durante ensayos del trabajo después de entregas cesarianas anteriores. Consecuentemente, muchos médicos y hospitales han continuado la práctica en conjunto. Este cambio precipitado ha contribuido en la práctica a la tarifa cesariana de la entrega en los Estados Unidos que aumentaban otra vez, alcanzando un colmo absoluto de 26.1% de 2002, mientras que la tarifa de VBAC ha disminuido por 55% a 12.6% (2).

El propósito de este documento de repasar el papel del ultrasonography en la evaluación de la cicatriz uterina después de la entrega cesariana. El riesgo para el resultado obstétrico pobre en un embarazo subsecuente se ha demostrado para ser relacionado con la técnica quirúrgica, con la entrega cesariana clásica teniendo el riesgo más alto para la ruptura y para bajar las incisiones del segmento que tenían un riesgo más bajo. La significación clínica de la dehiscencia uterina de la cicatriz en mujeres con entrega cesariana anterior también se discute.

Predominio:

Embarazo después de que la entrega cesariana sea un desafío obstétrico común e importante, con la ruptura uterina una de sus consecuencias temidas. Hace cuatro décadas, debido a las implicaciones catastróficas de la ruptura uterina, contribuyendo al > 30% de muertes fetales, nacimiento vaginal después de que la sección cesariana (VBAC) no fuera considerada una opción. Sin embargo, su práctica sigue siendo una causa del conflicto extenso. La ruptura uterina sintomática o completa implica la pared uterina entera con la protuberancia de piezas fetales y del contenido intraamniotic en la cavidad peritoneal (3). Es acompañada por intraabdominal o la sangría vaginal que requiere la intervención operativa inmediata ahorrar la madre y el feto. En contraste, la ruptura uterina asintomática, o la dehiscencia uterina de la cicatriz, se diagnostica generalmente a la hora de entrega cesariana de la repetición. Se define como separación de la musculatura uterina sin la extravasación del contenido intraamniotic y de piezas fetales en la cavidad peritoneal. Generalmente con dehiscencia, la separación no implica la cicatriz uterina anterior entera, el peritoneo que cubre el defecto es intacto, y el sangrar es ausente o mínimo.

El índice de la ruptura sintomática de un útero marcado con una cicatriz es cerca de 3.8 por 1.000 ensayos del trabajo. El índice de la dehiscencia uterina de la cicatriz en la literatura es cerca de 13 por el ensayo 1.000 del trabajo, y no es perceptiblemente diferente de la tarifa encontrada durante la exploración uterina manual después del nacimiento vaginal (4). El índice de la dehiscencia se estima cerca de 1.9 por 1.000 a la hora de la repetición, entrega cesariana electiva. El hecho que la dehiscencia uterina se divulga para haber ocurrido durante la repetición, entrega cesariana electiva en pacientes asintomáticos sugiere que el embarazo con dehiscencia uterina pueda continuar por un período indeterminado. Los criterios proféticos y de diagnóstico convencionales correlacionan mal con la ocurrencia de la dehiscencia de la cicatriz.

Factores De Riesgo:

Usando análisis multivariate, varias condiciones son encontradas como factores de riesgo independientes para la dehiscencia uterina de la cicatriz. El número de entregas cesarianas anteriores tiene la correlación más fuerte (O de 2.37). Otro factor de riesgo en la mayoría de los estudios es el índice de no-progresa de trabajo en la primera etapa. Es bien sabido que las contracciones en un útero marcado con una cicatriz son un factor de riesgo para el desarrollo de la ruptura uterina, y su asociación con la desproporción cephalopelvic podría explicar la relación entre la falta de progresar en la primera etapa y la dehiscencia uterina de la cicatriz. Estos resultados se pueden explicar por el hecho de que el tejido fino adyacente a la cicatriz uterina tiende para ser más fino en pacientes con entregas cesarianas 1 o más anterior y que hay una carencia de la capacidad que estira en el tejido fino marcado con una cicatriz (5). Además, durante trabajo, la pendiente de la cabeza fetal puede estirar el segmento uterino más bajo, de tal modo induciendo dehiscencia.

Se encuentra generalmente que más gruesa es la cicatriz uterina más bajo es el índice de complicaciones. Uno puede postular que una cicatriz más gruesa es más fuerte, y se realiza así mejor, que más fina. Si el grueso de la cicatriz uterina varía con la técnica usada en la época del encierro del hysterotomy es inexplorado pregunta. Una hipótesis es que el grueso uterino de la cicatriz es inafectado por el tipo de encierro del hysterotomy. Los estudios han demostrado que el grueso uterino de la cicatriz disminuye progresivamente después de que ambo encierro uno o de la dos-capa pero no varíe con el modo del encierro del hysterotomy. El grueso uterino de la cicatriz sigue aumentado incluso en el partum del poste de 6 semanas, sugiriendo que el proceso de la cicatriz uterina que remodela extiende más allá del período tradicional del postpartum (6).

Multiparity puede tener un efecto protector contra dehiscencia en algunos estudios (7). Una entrega y un VBAC vaginales anteriores se asocian a un índice más alto de ensayos acertados del trabajo con respecto a trabajo en pacientes sin entrega vaginal anterior. Porque el multiparity se asocia a un trabajo más corto y a índices más bajos del dystocia, puede ofrecer un efecto protector contra la dehiscencia debido a la exposición más baja a las contracciones y a las fuerzas expulsive. Otro encontrar interesante es la relación encontrada entre la dehiscencia y la entrega uterinas del preterm (el 21% de la cicatriz de casos con respecto a 10.4% de controles, p=0.002). Una explicación podía ser la asociación entre la entrega del preterm y la infección/la inflamación uterinas. La presencia de bacterias en la pared uterina (proceso de la infección) puede afectar el tejido fino de la cicatriz, acentuando su parte como resistentia de menor importancia del lugar geométrico y haciéndola más susceptible a la dehiscencia. Estos resultados se deben tomar en la consideración siempre que admitan a un paciente con una historia de la entrega cesariana anterior para el trabajo del preterm. Además, los índices más altos del previa de la placenta podrían explicar los resultados mientras que estos pacientes tienden para entregar el preterm debido a la sangría vaginal y al miedo de sus consecuencias catastróficas (8).

Inducción/aumento de trabajo: El uso excesivo del oxytocin se puede asociar a la ruptura uterina tales que el aumento de trabajo cuidadoso se debe practicar en mujeres que el procurar ensayo-de-trabaja. Los datos que están en conflicto también existen si los varios métodos de la inducción aumentan el riesgo para la ruptura uterina. La ruptura uterina se observa en algunos estudios con el uso de la prostaglandina aumentó el riesgo 9/366 (2.5%) comparado con las mujeres inducidas sin el uso 15/1960 (0.8%) de la prostaglandina. A pesar de estos análisis, sigue siendo confusa si la inducción causa la ruptura uterina o si un factor de riesgo asociado tal como estado cervical sea la última causa. La universidad americana de los obstétricos y de los ginecólogos (ACOG) ha publicado una opinión del comité que desalentaba el uso de las prostaglandinas para la maduración o la inducción cervical en las mujeres que procuraban VBAC ensayo-de-trabaja hasta que esta edición se clarifica más a fondo.

Tipo y localización de la cicatriz uterina: Las tarifas uterinas de la ruptura son las más altas con las incisiones clásicas o T-formadas anteriores, con una gama divulgada de 4-9%. El riesgo para la ruptura con una incisión vertical baja anterior es difícil de determinarse. Distinguir este tipo de la incisión de la incisión clásica puede ser arbitrario y la incisión vertical baja es relativamente infrecuente. Se estima para estar de 0.8-1.1% para la cicatriz vertical baja anterior. Las mujeres con el tipo desconocido de la cicatriz pueden no estar en el riesgo creciente para la ruptura uterina. Esto puede simplemente estar porque la mayoría de los casos son incisiones transversales bajas anteriores indocumentadas. Entre 3206 mujeres con la cicatriz desconocida en el informe de la red de MFMU, la ruptura uterina ocurrió en 0.5% de ensayo-de-trabaja. Chauhan et el al en el repaso de 880 rupturas uterinas maternales durante un período 20-year calculaban 40 muertes perinatales en 91.039 ensayo-de-trabajan para un índice de 0.4 por 1.000 (9).

Evaluación uterina de la cicatriz con ultrasonography:

Los métodos actuales de diagnosticar dehiscencia incluyen la evaluación ultrasonographic del grueso uterino más bajo del segmento por 2 y del ultrasonido de 3 dimensiones; y proyección de imagen de resonancia magnética; éstos se pudieron considerar para permitir a mujeres hacer opciones informadas con respecto a VABCs (10). En el período postoperatorio inmediato, es posible seguir la progresión de la morfología de la cicatriz por ultrasonography. En las mujeres que tienen entrega cesariana primaria, han un aumento inmediato en el grueso de la cicatriz uterina comparada con el grueso myometrial preoperative, y entonces una disminución gradual pues se remodela la cicatriz. Es confusa cuánto tiempo el útero lleva remodelar completo, y es posible que las diferencias significativas entre los tipos del encierro podrían aparecer en intervalos más largos del tiempo. Usando proyección de imagen de resonancia magnética sugiere que el remodelar puede no ser hasta 6 meses completos después de la cirugía.

Estos cambios en el grueso de la cicatriz son independiente del método del encierro (uno comparado con dos-capa) y confirmado en algunos estudios. La evaluación operativa del poste de la incisión uterina implica el identificar de la cicatriz uterina en el perpendicular plano midsagittal a la pared uterina por acercamiento del transabdominal o del transvaginal. La cicatriz es identificada por una discontinuidad en la arquitectura del útero en el plano midsagittal y es manifesta por una línea hyperechoic o hypoechoic perpendicular a la pared del útero. Si el acercamiento del transabdominal demuestra la visualización pobre de la cicatriz, se utiliza el ultrasonography del transvaginal.

Los esfuerzos anteriores con la evaluación del ultrasonido de la cicatriz uterina se han centrado en el gravamen del antepartum, y menos en la evaluación del postpartum de la reparación de la incisión del hysterotomy. Los investigadores han aclarado la historia natural del grueso de la cicatriz en mujeres con una cicatriz uterina anterior y encontraron una correlación entre el grueso ultrasonographic y clínico determinado en la entrega cesariana. Algunos estudios han encontrado el antepartum que el grueso uterino de la cicatriz correlaciona inverso con el riesgo de la ruptura del intrapartum, y ese gravamen del intrapartum puede predecir la ruptura uterina del intrapartum del término con un alto grado de la exactitud (11).

Diagnosis temprana y gerencia de la dehiscencia uterina:

Porque la ruptura uterina puede ser catastrófica, se recomienda que ensayo-de-trabaje después de que la entrega cesariana anterior se deba procurar solamente en las instituciones equipadas para responder a las emergencias, con los médicos inmediatamente disponibles para proporcionar cuidado inesperado. Así, un obstétrico y un personal de la anestesia deben ambos estar disponibles para conformarse con este las recomendaciones. Las recomendaciones para la gerencia de mujeres experimentando ensayo-de-trabajan después de que la entrega cesariana anterior se base sobre todo sobre el juicio de expertos. Animase a las mujeres que procuran VBAC deben que entren en contacto con su abastecedor del cuidado médico puntualmente cuando ocurren las membranas de trabajo o rotas. El ritmo cardíaco fetal electrónico continuo (FHR) que supervisa es prudente, aunque la necesidad de la supervisión intrauterina del catéter de la presión es discutible. Los estudios que han examinado FHR modelaron antes de informe uterino de la ruptura constantemente que las muestras el no-tranquilizar, particularmente los decelerations o bradycardia variables significativos, son la ruptura uterina de acompañamiento que encuentra más común.

A pesar de la presencia del personal adecuado a proceder con entrega cesariana de la emergencia, la intervención pronto no previene siempre lesión o muerte neurológica fetal. Si la desaceleración prolongada es precedida por variable o últimos decelerations, lesión fetal puede ocurrir desde 10 minutos del inicio de la desaceleración terminal. El analgesia epidural no enmascara las muestras y los síntomas de la ruptura uterina. La mayoría de los individuos no exploran rutinariamente el útero para detectar dehiscencia asintomática de la cicatriz después de VBAC. Sin embargo, durante trabajo o después de que la sangría vaginal excesiva de la entrega o la hipotensión maternal se deba evaluar puntualmente incluyendo el gravamen para la ruptura uterina posible. La histerectomia de Peripartum se realiza para la hemorragia obstétrica peligrosa para la vida y se puede generalmente mirar como "cerca acontecimiento de la falta". acontecimientos "de tiro errado", definidos como "complicación obstétrica peligrosa para la vida severa que hace necesario una intervención médica urgente para prevenir la muerte probable de la madre" (12). Las muertes maternales mundiales de la hemorragia han aumentado. La causa de esta subida es incierta, pero se ha sugerido que puede ser relacionado con los cambios en el patrón de la maternidad, incluyendo un número de aumento de entregas cesarianas.

Resumen:

En la conclusión, es posible evaluar, en una manera longitudinal, la cicatriz uterina por ultrasonography en el período postoperatorio y durante antepartum. La variación significativa se considera en un cierto plazo en el grueso de la cicatriz, y puede estar sin relación al tipo uterino del encierro. Los factores que pueden identificar a mujeres en el riesgo de la dehiscencia uterina de la cicatriz entre las mujeres que procuran VBAC se identifican como trabajo del preterm, falta de progresar durante la primera etapa de las entregas cesarianas de trabajo y anteriores, infección post-surgical. Multiparity puede tener un efecto protector contra dehiscencia. El conocimiento curativo herido Myometrial puede abrir áreas de la novela de la investigación para la intervención terapéutica potencial en seres humanos para reducir el riesgo de la ruptura durante el ensayo del trabajo después de la entrega cesariana anterior.

References:

  1. Menacker F. trends in cesarean rates for first births and repeat cesarean rates for low-risk women: United States, 1990-2003. Natl Vital Stat Rep 2005;54:1-8
  2. Kieser KE, Baskett TF. A 10-year population-based study of uterine rupture. Obstet Gynecol 2002;100:749-753. (Level II-3)
  3. Ofir K, Sheiner E, Levy A et al. Uterine rupture: Differences between a scarred and an unscarred uterus. Am J Obstet Gynecol 2004;191:425-429
  4. Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL et al. Williams Obstetrics. Twenty-second edition. New York, McGraw-Hill, 2005
  5. Kieser KE, Baskett TF: A 10-year population-based study of uterine rupture. Obstet Gynecol 2002;100:749-753
  6. Hamar BD, Saber SB, Cackovic M et al. Ultrasound evaluation of the uterine scar after cesarean delivery. Obstet Gynecol 2007;110:808-813
  7. Hendler I, Bujold E. Effect of prior vaginal delivery or prior vaginal birth after cesarean delivery on obstetric outcomes in women undergoing trial of labor. Obstet Gynecol 2004;104:273-277
  8. Bashiri A, Burstein E, Rosen S et al. Clinical significance of uterine scar dehiscence in women with previous cesarean section delivery. J Reprod Med 2008;53:8-14
  9. Chauhan SP, Martin JNJr, Henrichs CE et al. Maternal and perinatal complications with uterine rupture in 142,075 patients who attempted vaginal birth after cesarean delivery: a review of literature. Am J Obstet Gnecol 2003;189:408-417
  10. Mercer BM, Gilbert S, Landon MB et al. Labor outcomes with increasing number of prior vaginal births after cesarean delivery. Obstet Gynecol 2008;111:285-291
  11. Asakura H, Nakai A, Ishikawa G et al. Prediction of uterine dehiscence by measuring lower uterine segment thickness prior to the onset of labor: evaluation by transvaginal ultrasonography. J Nippon Med Sch 2000;67:352-356
  12. Knight M, Kurinczuk JJ, Spark P et al. Cesarean delivery and peripartum hysterectomy. Obstet Gynecol 2008;111:97-105
Women's Health & Education Center
Dedicated to Women's and Children's Well-being and Health Care Worldwide
www.womenshealthsection.com