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El Centro para la Salud y la Educación de las Mujeres

Ultrasonido Diagnóstico

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Evaluación del ultrasonido del crecimiento fetal

Boletín de la práctica de WHEC y pautas clínicas de la gerencia para los abastecedores del healthcare. La concesión educativa proporcionó por Health de Women's y el centro de la educación (WHEC).

Un número de interventions están disponibles para reducir morbosidad y mortalidad en fetos con la restricción intrauterina del crecimiento (IUGR); pero éstos se pueden poner en ejecucio'n solamente apropiadamente con diagnosis y la supervisión oportunas. La diagnosis prenatal de estas condiciones puede ayudar en la toma de decisión referente la sincronización y a la ruta de la entrega, de tal modo reduciendo riesgo perinatal. La regulación del crecimiento fetal es multifactorial y compleja. El revelado fetal óptimo depende de potencial de crecimiento genético predeterminado, y es modulado por factores fetales, maternales, placentarios, y ambientales (1). La restricción intrauterina fetal del crecimiento presenta un problema complejo de la gerencia para el clínico. La falla de un feto de lograr su potencial de crecimiento imparte un riesgo importante creciente de la morbosidad y de la mortalidad perinatales. Por lo tanto, el obstétrico debe reconocer y diagnosticar exactamente crecimiento fetal inadecuado y procurar determinar su causa. La evaluación del ultrasonido del crecimiento fetal, el comportamiento, y la medición de la impedancia al flujo de la sangre en vasos arteriales y venosos fetales forman la piedra angular de la evaluación de la toma fetal de la condición y de decisión.

El propósito de este documento es centrarse en la evaluación del ultrasonido del crecimiento fetal -- restricción intrauterina del crecimiento y macrosomia fetal. El papel del ultrasonography de Doppler también se discute. Los fetos anormalmente pequeños como grupo tienen un pronóstico relativamente pobre porque algunas de las causas del tamaño subnormal, tales como fuente inadecuada de oxígeno y de alimentos con la placenta, las anomalías cromosómicas, y las infecciones, afectan al contrario resultado fetal. Las dispersiones del crecimiento fetal -- restricción intrauterina del crecimiento (IUGR) y macrosomia -- se asocian a riesgo creciente de la morbosidad y de la mortalidad perinatales. La diagnosis prenatal de estas condiciones puede ayudar en la toma de decisión referente la sincronización y a la ruta de la entrega, de tal modo reduciendo riesgo perinatal.

Restricción Intrauterina Del Crecimiento (IUGR)

IUGR es uno de los problemas más comunes y más complejos de la obstetricia moderna. El uso de los términos "pequeños para la edad del gestational" (SGA) y la "restricción intrauterina del crecimiento" ha sido confuso, y los términos se utilizan a menudo alternativamente. Con el fin de este documento, SGA será utilizado solamente en referencia al infante e IUGR al feto. El término usado inicialmente era "retraso intrauterino del crecimiento", pero debido a el estigma asociado a la palabra "retraso", la "restricción intrauterina del crecimiento" ahora se utiliza lo más a menudo posible.

Definición de IUGR:

La restricción intrauterina del crecimiento (IUGR) es un término usado para describir un feto que estimaba el peso aparezca estar menos que esperada, generalmente menos que el porcentajedel th 10, que es la convención este documento adoptará. El término IUGR incluye fetos normales en el extremo inferior del espectro del crecimiento, así como ésos con las condiciones clínicas específicas en las cuales el feto no puede lograr su potencial de crecimiento inherente como consecuencia de cualquiera las influencias extrínsecas patológicas (tales como fumar maternal) o los defectos genéticos intrínsecos (tales como aneuploidy) (2).

Causas y predominio de IUGR:

IUGR tiene muchas causas, incluyendo la escasez placentaria, que puede ser primaria o debido a un desorden maternal; anomalías cromosómicas fetales; e infecciones fetales. Las causas maternales de la escasez placentaria incluyen la hipertensión, la enfermedad vascular del colágeno, la enfermedad renal, la nutrición pobre, y el abuso de la droga o de alcohol. _ viral infección (e.g. cytomegalovirus o toxoplasmosis) y fetal cromosómico anomalía, incluyendo triploidy y trisomies 13 y 18, poder conducir severo, temprano-inicio IUGR. La escasez placentaria primaria es una diagnosis de la exclusión, establecida eliminando las causas ya mencionadas. Es las causas más comunes de IUGR. En la mayoría de los casos de IUGR, no todas las piezas de cuerpo fetales se disminuyen simétricamente de tamaño. Típicamente, el abdomen fetal es pequeño, probablemente un resultado de los factores que tienen un efecto en hipertrofia celular fetal y del glicógeno disminuido almacena posiblemente en el hígado. La cabeza y las extremidades pueden ser normales normal o cercano de tamaño. Este patrón, sin embargo, no sujeta siempre. Algunos fetos restringidos crecimiento, especialmente severos, temprano-inicio encajonan, son simétricamente pequeños. Esta distinción ha conducido a algunos autores a dividir IUGR en dos en dos subtipos: asimétrico (o "cabeza que se pasa sin") y simétrico. El anterior, y el más común, variedad es el patrón esperado en la mayoría de los casos de la escasez placentaria primaria o secundaria, y el último se ve en casos resultando de un insulto temprano, tal como una anomalía o una infección cromosómica temprano en embarazo. La división de IUGR en estos dos subtipos, sin embargo, es artificial que no soporta el escrutinio cercano (3).

El predominio total de IUGR debe ser el 10%, porque IUGR se define para incluir todos los fetos que peso caiga debajo del 10mo porcentaje para la edad del gestational. El predominio no es uniforme a través de todas las poblaciones, sin embargo; algunos grupos tienen tarifas debajo del 10% y otras encima del 10%. En un grupo de la población en quien las madres sean generalmente sanas y alimentadas bien, IUGR ocurre en el aproximadamente 3% a el 5% de pacientes. En mujeres con la hipertensión o un feto crecimiento-restricto anterior, en contraste, las subidas del predominio hasta el 25% o más arriba (4).

Diagnosis prenatal de IUGR:

Hay dos pasos esenciales implicados en el reconocimiento prenatal de la restricción del crecimiento. El primer paso implica la aclaración de los factores de riesgo maternales asociados a la restricción del crecimiento y al gravamen clínico del tamaño uterino en relación a edad del gestational. El segundo paso implica el gravamen ultrasonographic del tamaño y del crecimiento fetales, suplementado por la prueba fetal invasora para el aneuploidy o infecciones virales en casos selectos. La morbosidad y la mortalidad prenatales se pueden reducir con la diagnosis pronto de IUGR y de la supervisión de determinar bienestar fetal. La prueba se debe programar basó en edad del gestational, la condición fetal actual, y la evaluación del riesgo futuro. Las modalidades incluyen serial dos veces-semanal no-tensionan las pruebas (NSTs) y los estudios de Doppler, las mediciones semanales del volumen del líquido amniotic, y los gravámenes ultrasonographic dos veces-mensuales del crecimiento del intervalo, comenzando generalmente en la diagnosis de a pequeño-para-gestational el feto de la edad. Los perfiles y las pruebas de tensión biofísicos de la contracción (CSTs) son métodos de confianza para determinar la reserva respiratoria placentaria, y deben ser utilizados cuando las preguntas se presentan con respecto a la condición fetal. Su valor pronóstico para la muerte fetal extiende en el plazo de a 7 días. La frecuencia de la supervisión se puede adaptar al feto individual.

Los estudios umbilicales de Doppler de la arteria se pueden utilizar para evaluar la función placentaria, y proporcionan la información diagnóstica y pronóstica importante en IUGR. Los estudios venosos de Ductus Doppler identifican con eficacia fetos del preterm con IUGR que estén en el alto riesgo para los resultados adversos en el plazo de 1 semana, independiente del formulario de la onda de la uterino-arteria (5). Varios estudios de la investigación de Doppler en los primeros y segundos trimestres han demostrado una asociación entre la impedancia creciente al flujo en las arterias uterinas y el revelado subsecuente de IUGR (6). Aunque ningunas de estas técnicas son diagnósticas, su uso en la combinación mejora marcado la capacidad de decidir a si la entrega temprana está indicada -- generalmente cuando varios índices del bienestar fetal llegan a ser no-que tranquilizan. Los ejemplos incluyen un NST non-reactive combinado con un perfil biofísico anormal, o el crecimiento inadecuado del intervalo combinado con los resultados de Doppler de la umbilical-arteria del flujo end-diastolic invertido.

Diagnosis de Sonographic de IUGR:

La definición de IUGR como peso debajo del 10mo porcentaje para la edad del gestational sugiere un método directo para la diagnosis por sonography obstétrico: diagnostique IUGR si el peso fetal sonographically estimado cae debajo del 10mo porcentaje para la edad del gestational. Calcular el porcentaje del peso requiere tres pasos (7). Primero, una edad del gestational se asigna al feto. En segundo lugar, se estima el peso fetal. Tercero, el porcentaje del peso se calcula del peso y de la edad estimados del gestational. Los tres pasos para este proceso se discuten brevemente.

La edad de Gestational se debe asignar a la hora del primer sonogram durante el embarazo. Después de eso, la edad del gestational se debe asignar en base de la examinación sonographic inicial como la edad en esa primera examinación más el número de semanas transcurrió desde entonces. Las mediciones obtenidas en los segundos o subsecuentes sonograms se deben nunca utilizar la re-fecha el embarazo. La exactitud de la asignación de la edad en la examinación sonographic inicial llega a ser progresivamente peor como los ingresos del embarazo, a partir de las semanas ±0.7 en el primer trimestre a ±3 a 4 semanas por el último tercer trimestre. El peso fetal se puede estimar a partir del uno de muchos fórmulas publicados que utilicen mediciones de una variedad de piezas de cuerpo fetales. Total, la exactitud de la predicción fetal del peso mejora con el aumento de números de las piezas de cuerpo hasta tres. No se logra ninguna otra mejoría en exactitud agregando una cuarta o quinto pieza de cuerpo al fórmula del peso. Los fórmulas óptimos de la predicción del peso utilizan mediciones sonographic de la cabeza, del abdomen, y del fémur fetales. Sus exactitudes son tales que el peso predicho caerá dentro del 15% a el 18% del peso real en el 95% de casos.

La introducción del ultrasonography tridimensional (3D) ha conducido a algunos autores a proponer los nuevos fórmulas que incorporaron datos volumétricos de miembros fetales. La aplicación de estas técnicas fue limitada generalmente por el tiempo excesivo requerido para hacer mediciones del volumen (exploración y la informática) y por la necesidad del acceso a una máquina 3D con software específico. Por lo tanto, tales fórmulas complejos (los fórmulas integrados y gravamen volumétrico) se parecen satisfechos mal para la práctica clínica diaria. El estudio muestra que la mayoría de los fórmulas son relativamente exactos determinar la exactitud y caracterizar los fórmulas ultrasonographic de dos dimensiones para la valoración del peso del nacimiento según el tipo de parámetros biométricos fetales estos fórmulas confían encendido para hacer proyecciones fetales del peso. La mayoría de los fórmulas son relativamente exactos en el peso del nacimiento que predice hasta 3.500 g, y todos los algoritmos tienden para subestimar fetos grandes (8).

Porque las causas de la restricción simétrica y asimétrica del crecimiento son distintas, es posible que distinguiendo entre ellos la fuerza proporciona la información útil para el diagnóstico y los propósitos del asesoramiento. Por ejemplo, una diagnosis de IUGR simétrico temprano en embarazo sugiere un pronóstico pobre cuando uno considera las varias etiologías. Inversamente, IUGR asimétrico observado en el tercer trimestre, particularmente conjuntamente con la hipertensión maternal del nuevo inicio, lleva un pronóstico más optimista con la gerencia médica cuidadosa. Sin embargo, el clínico debe ejercitar la precaución en interpretar estas estructuras de crecimiento aberrantes porque pueden combinarse, al igual que el caso de la enfermedad vascular maternal de muchos años o de los desórdenes alimenticios severos que ocurren temprano en embarazo. Además, IUGR simétrico con un índice de crecimiento normal del intervalo puede representar simplemente un feto constitucional pequeño y de otra manera normal (9).

Estimación del peso fetal (g) basado en longitud abdominal de la circunferencia y del fémur:

Gráfico 1 | El Gráfico 1 Continuó

Una vez que se hayan estimado la edad del gestational y el peso fetal, los dos valores se determinan en relación a uno otro para determinar el porcentaje del peso para la edad del gestational. Esto puede ser lograda usando ese las listas las normas del peso para la edad del gestational. De importancia particular en la diagnosis de IUGR es encima de si el peso estimado cae o debajo del 10mo peso del porcentaje para la edad del gestational. Si una examinación sonographic anterior no fue realizada y el paciente está bastante seguro del 1r día del su período menstrual normal pasado, es preferible utilizar esta edad del gestational para determinar porcentajes del peso. El acercamiento directo a la diagnosis sonographic de IUGR tiene sentido conceptual y es fácil de utilizar. Sin embargo, la exactitud de este acercamiento es limitada por la imprecisión en la valoración del peso y la asignación de la edad. En la vista de las limitaciones del acercamiento directo, una variedad de criterios sonographic y de Doppler para IUGR que diagnosticaba se ha propuesto.

Porcentaje Del Peso

Gráfico del porcentaje del peso

Criterios adicionales de Sonographic para IUGR que diagnostica:

La disponibilidad cada vez mayor del equipo de Doppler al mediados de a los últimos años 80 condujo a un flujo de estudios que examinaban el uso de esta técnica en mujeres embarazadas. Muchos de estos estudios determinaron el valor potencial del sonography de Doppler para IUGR que diagnosticaba. El análisis razonado para sospechar que la proyección de imagen de Doppler puede ser una técnica diagnóstica útil para IUGR se basa en una cadena del razonamiento: 1) algunos casos de la restricción del crecimiento son debido a las anormalidades de la circulación placentaria tales como un número reducido de arterias pequeñas villous terciarias; 2) estas anormalidades placentarias pueden conducir a la resistencia creciente al flujo de la sangre en la placenta; 3) la resistencia creciente conduce a la velocidad disminuida en las arterias de alimentación, especialmente durante diástole, y al volumen disminuido de sangre atraviese la placenta; y 4) el retardarse desproporcionado de diastólico concerniente a flujo sistólico conduce a la elevación de un número de índices de Doppler, incluyendo el cociente de systolic/diastolic y el índice del pulsatility. Además, bajo condiciones del oxígeno limitado y de la fuente nutriente, la redistribución vascular que pasa sin órganos vitales es un mecanismo de la adaptación fetal. Por lo tanto, los criterios propuestos de Doppler para IUGR han incluido cociente elevado de systolic/diastolic o el índice del pulsatility en la circulación fetoplacental o uteroplacental (arteria umbilical, otras arterias fetales, o arterias arqueadas uterinas) y el volumen disminuido atraviesa la vena umbilical. En general, los criterios de Doppler no son tan buenos como los criterios sonographic de no-Doppler para IUGR. Así, como con no-Doppler se acerca, los criterios de Doppler para IUGR no permiten la diagnosis confidente del desorden (10).

Criterios de Doppler para el gráfico de IUGR

Porque no hay criterio confiable para IUGR que diagnostica, una diagnosis más exacta pudo ser lograda usando parámetros múltiples. Estos parámetros se pueden utilizar para IUGR que diagnostica en dos maneras: uno cuantitativo y otro semi-quantitative. Los estudios anteriores han sugerido que, en fetos crecimiento-restrictos, las medidas seriales de Doppler podrían proporcionar más información que una sola medición al azar. No es sin obstrucción porqué la mayoría de fetos crecimiento-restrictos deterioran en su perfil biofísico o desarrollan decelerations variables o últimos persistentes y todavía tienen una medida 1 o más normal. En fetos con la restricción idiopathic del crecimiento, 1) el peso bajo del nacimiento, 2) arteria umbilical invirtió flujo, y 3) el flujo ausente o invertido del venosus del ductus se asocia en a la morbosidad y a la mortalidad perinatales crecientes (11).

Macrosomia

Macrosomia se define como peso fetal o neonatal encima de un atajo específico. El atajo lo más común posible usado es 4.000 que el g. grande para la edad del gestational (LGA) es otro término aplicado a un feto o a un recién nacido grande. LGA se define lo más a menudo posible como peso encima del 90.o porcentaje para la edad del gestational. El predominio y la significación clínica del tamaño fetal grande difiere en el diabético comparado con las madres no-diabe'ticas. Entre madres diabéticas, el predominio del macrosomia es el 25% a el 42% contra el 8% a el 10% entre madres no-diabe'ticas. A pesar de la frecuencia más alta del macrosomia en madres diabéticas, los 50% a los 60% de casos del macrosomia ocurren en madres no-diabe'ticas porque el predominio de la diabetes es relativamente bajo. El acercamiento más straight-forward a la diagnosis sonographic del macrosomia y de LGA es utilizar el peso fetal estimado. Un número de parámetros sonographic además del peso fetal estimado también se han propuesto para predecir LGA y macrosomia: mediciones de un número de piezas de cuerpo fetales, incluyendo el abdomen y la cabeza fetales, así como el cociente de las piezas de cuerpo, tales como la longitud del fémur (FL)/circunferencia abdominal (CA) y circunferencia abdominal (CA)/diámetro de Biparietal (BPD).

Abogamos con el peso fetal estimado para predecir LGA y macrosomia en madres diabéticas y no-diabe'ticas. Este parámetro tiene entre los valores proféticos positivos más altos cuando se comparan los varios estudios. Es también el la mayoría acercamiento directo a identificar un feto que peso sea mayor de 4.000 g o encima del 90.o porcentaje para la edad del gestational. Para realzar el valor profético del peso fetal estimado, el volumen del líquido amniotic se puede utilizar en una manera complementaria. Específicamente, cuando el peso fetal estimado está debajo del 90.o porcentaje, LGA se puede excluir con mayor confianza en la presencia de oligohydramnios. De una manera análoga, cuando el peso fetal estimado está encima del 90.o porcentaje, LGA se puede diagnosticar con mayor confianza en la presencia de polyhydramnios. la diagnosis Ultrasonido-derivada de un peso fetal estimado que excede de 4.500 que g no está como tanto exacto lo cree para ser. Entre mujeres sin diabetes, la biometría del ultrasonido usada para detectar macrosomia tiene una sensibilidad de 22-24%, una especificidad de el 99%, un valor profético positivo de 30-44%, y un valor profético negativo de 97-99%. Como con estimaciones clínicas del peso fetal, el valor verdadero del ultrasonography en la gerencia del macrosomia fetal previsto puede ser su capacidad de eliminar la diagnosis, que puede ayudar a evitar la morbosidad maternal (12).

Resumen:

Las causas de la restricción del crecimiento incluyen la escasez placentaria primaria; escasez placentaria resultando de desórdenes maternales, de anormalidades cromosómicas fetales, y de infecciones fetales. los fetos Crecimiento-restrictos tienen cuatro al riesgo creciente eight-fold de la mortalidad perinatal, y de los que sobrevivan, los 50% tienen morbosidad corta o a largo plazo importante. Sonography es útil para diagnosticar IUGR y supervisar el feto después de que se haya diagnosticado IUGR. Muchos criterios sonographic y de Doppler se han propuesto para IUGR que diagnosticaba. Un acercamiento del multi-para'metro usando una combinación del porcentaje fetal estimado del peso, volumen del líquido amniotic, y presencia o ausencia de la hipertensión maternal es el método más exacto para diagnosticar o excluir la restricción del crecimiento. El uso del ultrasonography de Doppler de medir forma de onda umbilical de la arteria en la gerencia de IUGR se asocia a una reducción en muerte perinatal, y se puede considerar una parte de la evaluación fetal una vez que se sospeche o se diagnostique IUGR. Una vez que se diagnostique IUGR, una tentativa se debe hacer para determinar su causa, incluyendo una evaluación de la madre para una causa maternal y una evaluación sonographic cuidadosa del feto, buscando para evidencia de un origen cromosómico o infeccioso. En detalle, los índices el porcentaje del peso, el volumen estimado del líquido amniotic, la cuenta biofísica del perfil, y de la forma de onda de Doppler se deben seguir en serie. Una tendencia de empeoramiento en uno o más de estos items debe incitar la consideración de la entrega temprana.

References:

  1. Harkness UF, Mari G. Diagnosis and management of intrauterine growth restriction. Clin Perinatol 2004;31(4):743-764
  2. ACOG Practice Bulletin. Intrauterine growth restriction. Number 12, January 2000
  3. Hecher K, Bilardo CM, Stigter RH et al. Monitoring of fetuses with intrauterine growth restriction: a longitudinal study. Ultrasound Obstet Gynecol 2001;18:564-570
  4. Odegard RA, Vatten LJ, Nilsen St et al. Preeclampsia and fetal growth. Obstet Gynecol 2000;96:950-955
  5. Baschat AA. Doppler application in the delivery timing of the preterm growth-restricted fetus; another step in the right direction. Ultrasound Obstet Gynecol 2004;23(2):111-118
  6. Papageorghiou AT, Yu CK, Nicolaides KH. The role of uterine artery Doppler in predicting adverse pregnancy outcome. Best Pract Res Clin Obstet Gynecol 2004;18(3):383-396
  7. Harkness UF, Mari G. Diagnosis and management of intrauterine growth restriction. Clin Perinatol 2004;31(4):743-764
  8. Scioscia M, Vimercati A, Ceci O et al. Estimation of Birth weight by two-dimensional ultrasonography. Obstet Gynecol 2008;111:57-65
  9. Resnik R. Intrauterine Growth Restriction. Obstet Gynecol 20002;99:490-496
  10. Doubilet PM, Benson CB, Callen PW. Ultrasound evaluation of fetal growth; in 4th edition Callen Ultrasonography in obstetrics and Gynecology. Publishers -- Saunders; 2000
  11. Cosmi E, Ambrosini G, D'Antona D et al. Doppler, cardiotocography, and biophysical profile changes in growth-restricted fetuses. Obstet Gynecol 2005;106:1240-1245
  12. ACOG Practice Bulletin. Fetal macrosomia. Number 22, November 2000
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