Flags

Центрируйте для Здоровья и Образования Женщин

Диагностический Ультразвук

Версия для печати статьиДоля этой статьи

Оценка ультразвука утробного шрама

Бюллетень практики WHEC и клинические директивы управления для providers healthcare. Субсидия на образование обеспечило Здоровьем Женщины и центра образования (WHEC).

Между 1996 и 2003 кесарев тариф поставки в Соединенных Штатах увеличил драматически from21.2% к 27.1%. Над таким же рождениом интервала влагалищным после кесарева рождениа (VBAC) уменьшает от 28.3% до 10.6%. Это уменшение может быть приписано к заботам относительно рисков во время пробы работы, such as утробное повреждение, оцененные, что произошло в 0.3-4.0% из стельностей с историей кесаревой поставки (1). Проба работы после того как ранее кесарева поставка будет принята как дорога уменьшить общий кесарев тариф поставки. С немногими исключениями, главные улучшения в newborn исходах в результате увеличенного кесарева тарифа поставки должны пока быть доказанным. Dictum "как только кесарево, всегда кесарево", которое преобладало obstetric практику в Соединенных Штатах на почти 70 лет, начинало изменять постепенно приблизительно 30 лет тому назад по мере того как улучшения в obstetric внимательности сделали пробу работы после ранее кесаревой поставки более безопасным как для женщины так и для fetus. По мере того как тариф VBAC увеличил, поэтому сделал число наилучшим образом-well-publicized рапортов утробного повреждения и других усложнений во время проб работы после ранее кесаревых поставок. В результате, много врачи и стационаров прерывали практику altogether. Это скачком изменение in practice способствовало к кесареву тарифу поставки в Соединенных Штатах увеличивая снова, достигающ all-time максимум 26.1% в 2002, пока тариф VBAC уменьшал 55% к 12.6% (2).

Цель этого документа рассмотреть роль ultrasonography в оценке утробного шрама после кесаревой поставки. Был показаны, что отнесен к хирургическому методу, при классическая кесарева поставка имея самый высокий риск для повреждения и понижает риск для плохого obstetric исхода в затем стельности взрезы этапа имея более низкий риск. Клиническое значение утробного dehiscence шрама в женщинах с ранее кесаревой поставкой также обсужено.

Распространимость:

Стельность после того как кесаревой поставкой будет общяя и главная obstetric возможность, с утробным повреждением одним своих опасать последствий. 4 декады тому назад, должно к катастрофическим прикосновенностям утробного повреждения, способствуя до > 30% из фетальных смертей, влагалищное рожденио после того как кесаревое сечение (VBAC) не было учтено вариантом. Однако, своей практикой будет все еще причина widespread спора. Симптоматическое или вполне утробное повреждение включает всю утробную стену с штрангем-прессовани фетальных частей и intraamniotic содержания в перитонеальную полость (3). Оно сопровожен intraabdominal или влагалищным кровотечением требует, что немедленно оперативная интервенция сохраняет мать и fetus. In contrast, бессимптомное утробное повреждение, или утробный dehiscence шрама, обычно диагностированы во время поставки повторения кесаревой. Она определена как разъединение утробной мускулатуры без extravasation intraamniotic содержания и фетальных частей в перитонеальную полость. Обычно с dehiscence, разъединение не включает весь ранее утробный шрам, брюшина overlying дефект неповреждена, и кровоточить отсутствующий или минимальный.

Тариф симптоматического повреждения нанесенного шрам uterus около 3.8 в 1.000 проб работы. Тариф утробного dehiscence шрама в словесности около 13 согласно с проба 1.000 работы, и он не отличает значительно тариф найденный во время ручного утробного исследования после влагалищного рождениа (4). Тариф dehiscence оценен о 1.9 в 1.000 во время повторения, выборной кесаревой поставки. Факт сообщены, что происходит утробный dehiscence во время повторения, выборная кесарева поставка в бессимптомных пациентах предлагает что стельность с утробным dehiscence может продолжать на непредвиденный период. Обычные предвестниковые и диагностические критерии сопоставляют плох с возникновением dehiscence шрама.

Факторы Риска:

Путем использование mnogomerny1a анализ, несколько условий найдены как независимо факторы риска для утробного dehiscence шрама. Число ранее кесаревых поставок имеет самую сильную корреляцию (ИЛИ 2.37). Другим фактором риска в большом части из изучений будет тариф нон-razvivaet работы в первом этапе. Наилучшим образом знано что сужениями в нанесенном шрам uterus будут фактор риска для развития утробного повреждения, и своя ассоциация с cephalopelvic несоразмерностью смогла объяснить отношение между отказом развить в первом этапе и утробном dehiscence шрама. Эти заключения могут быть объяснены фактом что ткань за утробным шрамом клонит быть более тонка в пациентах с 1 или более ранее кесаревы поставки и что будет отсутсвие протягивая возможности в нанесенной шрам ткани (5). Furthermore, во время работы, спуск фетальной головки может протянуть более низкий утробный этап, таким образом наводя dehiscence.

Вообще найдено что толщино утробный шрам низко тариф усложнений. Одно может постулировать что более толщиной шрам сильне, и таким образом выполняет более лучше, чем более тонкое одно. Меняет ли толщина утробного шрама при метод используемый на времени hysterotomy закрытия неисследовательно спрашивает. Одно предположение что утробная толщина шрама unaffected типом hysterotomy закрытия. Изучения показывали утробная толщина шрама умаляет прогрессивно после того как оба закрытия одного или 2-slo4 но не меняет с режимом hysterotomy закрытия. Утробная толщина шрама остает увеличенной даже на partum столба 6 неделей, предлагая что процесс утробного шрама remodeling удлиняет за традиционным периодом postpartum (6).

Multiparity может иметь защитное влияние против dehiscence в некоторых изучениях (7). Прежние влагалищные поставка и VBAC связаны с более высоким тарифом успешно проб работы по сравнению с работой в пациентах без прежней влагалищной поставки. Потому что multiparity связано с более скоро работой и менееа высокие ставки dystocia, оно может предложить защитное влияние против dehiscence должного к более низкой подвержению к сужениям и expulsive усилиям. Другим интересным находить будет отношение найденное между утробными dehiscence шрама и поставкой preterm (21% из случаев по сравнению с 10.4% из управления, p=0.002). Одним объяснением было в состоянии быть ассоциация между поставкой preterm и утробными инфекцией/воспалением. Присутсвие бактерий в утробной стене (процессе инфекции) может повлиять на ткань шрама, акцентируя свою часть как resistentia локуса небольшое и делая ее более susceptible к dehiscence. Эти результаты должны быть приняты в рассмотрение когда впускают пациента с историей ранее кесаревой поставки для работы preterm. In addition, более высокие тарифы previa семяносца смогли объяснить заключения по мере того как эти пациенты клонат поставить preterm должное к влагалищному кровотечению и страх свои катастрофическия последствия (8).

Трудные индукция/augmentation: Чрезмерно польза окситоцина может быть связана с утробным повреждением такие что тщательный трудный augmentation должен быть напрактикован в женщинах, котор пытать проб-$$$-TRUDITS4. Противоречивые данные также существуют увеличивают ли различные методы индукции риск для утробного повреждения. Утробное повреждение замечено в некоторых изучениях с пользой простагландина увеличило риск 9/366 (2.5%) сравненный при женщины наведенные без пользы 15/1960 простагландина (0.8%). Несмотря на эти анализы, оно остает мутноватым причиняет ли индукция утробное повреждение или будет ли associated фактором риска such as цервикальное состояние предельная причина. Американский коллеж obstetricians и gynecologists (ACOG) выдал мнение комитета обескураживая пользу простагландинов для цервикальные зреть или индукции в женщинах пытая VBAC проб-$$$-TRUDITS4 до тех пор пока этот вопрос более добавочно не уточюнить.

Тип и положение утробного шрама: Утробные тарифы повреждения самый высокий с ранее классицистическими или Т-sformirovannymi взрезами, с сообщенным рядом 4-9%. Риск для повреждения с ранее низким вертикальным взрезом трудн для того чтобы обусловить. Различать этот тип взреза от классицистического взреза может быть произвольн и низкий вертикальный взрез относительно неупотребителен. Оценены, что будет 0.8-1.1% для прежнего низкого вертикального шрама. Женщины с неизвестным типом шрама не могут быть на увеличенном риске для утробного повреждения. Это может просто быть потому что большинств случаями будут undocumented прежние низкие поперечные взрезы. Среди 3206 женщин с неизвестным шрамом в отчете о сети MFMU, утробное повреждение произошло в 0.5% из проб-$$$-TRUDITS4. Чюауюан et al в рассматривать 880 материнских утробных повреждений во время периода 20-year высчитали 40 перинатальных смертей в 91.039 проб-$$$-TRUD4TS4 для тарифа 0.4 в 1.000 (9).

Утробная оценка шрама с ultrasonography:

В настоящее время методы диагностировать dehiscence вклюают ultrasonographic оценку более низкой утробной толщины этапа 2 и 3-dimensional ультразвука; и воображение магнитного резонанса; эти могли быть рассмотрены, что позволили женщины сделать informed выборы относительно VABCs (10). В немедленно послеоперационном периоде, по возможности последовать за прогрессированием словотолкования шрама ultrasonography. В женщинах имеют главным образом кесареву поставку, будут немедленно увеличение в толщине утробного шрама сравненного с preoperative myometrial толщиной, и после этого постепенно уменшение по мере того как шрам remodeled. Он мутноват сколько времени uterus принимает к вполне remodeling, и по возможности что значительно разницы между типами закрытия смогли появиться на более длинние интервалы времени. Использующ воображение магнитного резонанса предлагает что remodeling не может быть через вполне up to 6 месяцев после хирургии.

Эти изменения в толщине шрама независимо метода закрытия (одного сравненного с 2-sloem) и после того как я подтвержены в некоторых изучениях. Оценка столба оперативная утробного взреза включает определить утробный шрам в среднесагиттальный плоский перпендикуляр к утробной стене подходом к transabdominal или transvaginal. Шрам определен скачкообразностью в зодчестве uterus в плоскости среднесагиттальное и manifest или hyperechoic или hypoechoic перпендикуляром линии к стене uterus. Если подход к transabdominal показывает плохое визуализирование шрама, то ultrasonography transvaginal использовано.

Прежние усилия с оценкой ультразвука утробного шрама фокусировали на оценке antepartum, и на оценке postpartum hysterotomy ремонта взреза. Исследователи разъясняли естественную историю толщины шрама в женщинах с прежним утробным шрамом и нашли корреляцию между ultrasonographic и клинически обусловленной толщиной на кесаревой поставке. Некоторые изучения находили antepartum утробная толщина шрама, котор обратно сопоставляет с риском повреждения intrapartum, и та оценка intrapartum может предсказать повреждение intrapartum термине утробное с высоким степень точности (11).

Предыдущий диагноз и управление утробного dehiscence:

Потому что утробное повреждение может быть катастрофическо, порекомендовано что проб-$$$-TRUDITES6 после того как прежняя кесарева поставка должна только быть попытана в заведениях оборудованных для того чтобы ответить к аварийным ситуациям, с немедленно имеющимися врачами для того чтобы обеспечить эмерджентную внимательность. Таким образом, obstetrician и персонал наркотизации должны оба иметь в распоряжении исполнить с этим рекомендации. Рекомендации для управления женщин проходящ проб-$$$-TRUD4TS4 после того как прежняя кесарева поставка главным образом основана на заключения экспертизы. Женщины пытая VBAC должны быть ободрены контактировать их provider медицинского соревнования проворно когда трудные или поврежданные мембраны происходят. Непрерывный электронный фетальный тариф сердца (FHR) контролируя расчетлив, хотя потребность для внутриутробный контролировать катетера давления дисуталельна. Изучения рассматривали FHR сделали по образцу до утробного отчета о повреждения последовательно что знаками нон-non-reassuring, определенно значительно переменные decelerations или брадикардия, будут самое общее находя сопровождая утробное повреждение.

Несмотря на присутсвие подходящего персонала, котор нужно продолжать с поставкой аварийной ситуации кесаревой, проворная интервенция всегда не предотвращает фетальные неврологические ушиб или смерть. Если увеличиваемое торможение предшествуется перемеююым или последними decelerations, то фетальный ушиб может произойти начиная с 10 минут от onset терминального торможения. Эпидуральное analgesia не маскирует знаки и симптомы утробного повреждения. Большинств индивидуалы по заведенному порядку не исследуют uterus для того чтобы обнаружить бессимптомный dehiscence шрама после VBAC. Однако, во время работы или после того как кровотечение поставки чрезмерно влагалищное или материнская гипотензия будут должны проворно быть оценены включая оценку для по возможности утробного повреждения. Hysterectomy Peripartum обычно снесен вне для жизнеопасного obstetric кровотечения и может быть сосчитан как "около случай несоосности". "near-miss" случаи, определенные как "строгое жизнеопасное obstetric усложнение требуя срочную медицинскую интервенцию для того чтобы предотвратить правоподобную смерть мати" (12). Всемирные материнские смерти от кровотечения увеличивали. Причина этого подъема неуверена, но было предложено что он может быть отнесен к изменениям в картине childbearing, включая увеличивая количество кесаревых поставок.

Сводка:

В заключении, по возможности оценить, в продольном способе, утробный шрам ultrasonography в послеоперационном периоде и во время antepartum. Значительно изменение увидено над временем в толщине шрама, и может быть unrelated к утробному типу закрытия. Факторы могут определить женщин на риске утробного dehiscence шрама среди женщин пытая VBAC определены как работа preterm, отказ развить во время первого этапа трудных и ранее кесаревых поставок, post-surgical инфекции. Multiparity может иметь защитное влияние против dehiscence. Знание раненное Myometrial healing может раскрыть зоны романа исследования для потенциальной терапевтической интервенции в людях для уменьшения риска повреждения во время пробы работы после прежней кесаревой поставки.

References:

  1. Menacker F. trends in cesarean rates for first births and repeat cesarean rates for low-risk women: United States, 1990-2003. Natl Vital Stat Rep 2005;54:1-8
  2. Kieser KE, Baskett TF. A 10-year population-based study of uterine rupture. Obstet Gynecol 2002;100:749-753. (Level II-3)
  3. Ofir K, Sheiner E, Levy A et al. Uterine rupture: Differences between a scarred and an unscarred uterus. Am J Obstet Gynecol 2004;191:425-429
  4. Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL et al. Williams Obstetrics. Twenty-second edition. New York, McGraw-Hill, 2005
  5. Kieser KE, Baskett TF: A 10-year population-based study of uterine rupture. Obstet Gynecol 2002;100:749-753
  6. Hamar BD, Saber SB, Cackovic M et al. Ultrasound evaluation of the uterine scar after cesarean delivery. Obstet Gynecol 2007;110:808-813
  7. Hendler I, Bujold E. Effect of prior vaginal delivery or prior vaginal birth after cesarean delivery on obstetric outcomes in women undergoing trial of labor. Obstet Gynecol 2004;104:273-277
  8. Bashiri A, Burstein E, Rosen S et al. Clinical significance of uterine scar dehiscence in women with previous cesarean section delivery. J Reprod Med 2008;53:8-14
  9. Chauhan SP, Martin JNJr, Henrichs CE et al. Maternal and perinatal complications with uterine rupture in 142,075 patients who attempted vaginal birth after cesarean delivery: a review of literature. Am J Obstet Gnecol 2003;189:408-417
  10. Mercer BM, Gilbert S, Landon MB et al. Labor outcomes with increasing number of prior vaginal births after cesarean delivery. Obstet Gynecol 2008;111:285-291
  11. Asakura H, Nakai A, Ishikawa G et al. Prediction of uterine dehiscence by measuring lower uterine segment thickness prior to the onset of labor: evaluation by transvaginal ultrasonography. J Nippon Med Sch 2000;67:352-356
  12. Knight M, Kurinczuk JJ, Spark P et al. Cesarean delivery and peripartum hysterectomy. Obstet Gynecol 2008;111:97-105
Women's Health & Education Center
Dedicated to Women's and Children's Well-being and Health Care Worldwide
www.womenshealthsection.com