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L'échographie Doppler en obstétrique

Bulletin WHEC pratique et directives cliniques de gestion pour les fournisseurs de soins de santé. Subvention à l'éducation fournie par la santé des femmes et Education Center (WHEC).

L'avènement de l'échographie a modifié la pratique de l'obstétrique en offrant une fenêtre sur le ventre à travers lequel la structure anatomique du fœtus peut être évaluée. L'ajout d'études Doppler des vaisseaux maternels et fœtaux a fourni un outil où la physiologie de l'unité materno-fœtale peut être évaluée. Cette information peut fournir au médecin et au patient une information vitale pour une approche ultérieure de la grossesse. L'utilisation du scan en temps réel et l'amélioration de la résolution de l'image après l'introduction de sondes de haute fréquence ont permis un diagnostic précis et a révolutionné le diagnostic ainsi que la gestion thérapeutique des différentes conditions cliniques. Bien que Satomura démontré dès 1957 que la technique Doppler avait la capacité d'évaluer le flux sanguin, près de deux décennies écoulées avant cette technique pourrait être utilisée dans l'évaluation du débit sanguin dans les artères ombilicales du fœtus. études de flux Doppler de l'artère ombilicale peut refléter des anomalies dans «en aval» ou du côté foetal du placenta de la résistance, et l'évaluation de la vascularisation maternelle évalue débit "en amont" du sang ou du côté maternel de la résistance placentaire. Il ya vingt ans, une évaluation de la circulation sanguine pelvienne, il aurait fallu l'angiographie.

Le but de ce document est de décrire aperçu de l'échographie Doppler et l'utilité clinique des études de flux Doppler dans la prédiction des issues défavorables de grossesse dans les populations à faible et à haut risque. L'utilisation des études Doppler du flux sanguin du foetus est devenu courant dans l'évaluation et la gestion des grossesses compliquées par des conditions telles que la restriction de croissance fœtale soupçonnée et rouge isoimmunisation globules pour guider le traitement intra-utérin et la livraison. Les études les plus couramment évalués Doppler du fœtus sont l'artère ombilicale et l'artère cérébrale moyenne (MCA). études de flux Doppler du MCA sont utilisés dans l'évaluation du fœtus à des risques de l'anémie et la croissance du fœtus restreint.

Principes et méthodes d'examen échographie Doppler

Méthodes Doppler

Le phénomène Doppler a été décrite par Christian Doppler dans le 19e siècle. Dans sa version simplifiée, ce phénomène est connu dans la vie quotidienne de nous tous. La hauteur du son d'un objet en mouvement (train, par exemple) est modifié lorsque la distance entre l'observateur et la source du son change. Ce changement a entraîné par un mouvement relatif entre l'observateur et l'objet est connu sous le nom du décalage Doppler et est une conséquence du phénomène Doppler. En conséquence, lorsque la fréquence du son émis par une source fixe est fixe, et son angle insonation est connu, l'effet Doppler (à savoir la différence entre les émissions et la fréquence réfléchissant) peut être calculé, car elle est corrélée à la vitesse de la mouvement relatif entre la cible et le capteur. Cette relation est définie par la formule:

f D = 2f0v cos θ/c; where f D is the Doppler shift, f0 is the frequency of the transmitted ultrasound, v is the velocity of sound within the tissue (1).

Onde continue (CW) échographie Doppler

En onde continue (CW) Doppler, le système de fonctions distinctes émission et de réception des transducteurs qui sont disposés de manière que leurs axes insonation se coupent en un certain intervalle déterminé séparément pour chaque paire de capteurs. Ces capteurs fonctionnent sans cesse et ne sont donc pas limités par une plage de vitesse maximale détectable. Tous les signaux Doppler (c.-à-, de nombreux bateaux différents) provenant d'une certaine plage de la zone d'exploitation se superposent, rendant ainsi impossible la visualisation des vaisseaux (1)(2).

Impulsionnel (PV) L'échographie Doppler

Cette méthode tire parti de la discrimination gamme. En ondes pulsées (PV) Doppler, l'onde ultrasonore est émise de façon pulsatile. Entre les impulsions d'émission, le même capteur fonctionne comme un récepteur pour les échos rétrodiffusés. Parce que la vitesse du son est connu, et présumé être constant, il est possible d'analyser l'écho rétrodiffusé seule à partir d'une gamme particulière. Un circuit permet de manière sélective uniquement les signaux qui arrivent sur le récepteur à un moment donné après la transmission. Cela permet une détermination précise de la taille du volume de l'échantillon qui peut être situé dans un domaine particulier (3). Cette émission et de réception de la séquence est répétée périodiquement. La vitesse à laquelle cela est effectué détermine la performance du système Doppler pulsé. Une lacune du Doppler pulsé découle du fait qu'une nouvelle impulsion ne peut pas être émis avant le dernier écho de l'impulsion précédente est arrivé au niveau du transducteur. Ceci impose une limite à la vitesse maximale absolue détectable de la circulation sanguine, une caractéristique qui n'apparaît pas avec CW Doppler. Le décalage de fréquence Doppler maximale qui pourrait être mesurée est liée à la moitié de la fréquence de répétition des impulsions (limite de Nyquist). Au-delà de cette limite, les signaux Doppler sera déformée (aliasing). Aliasing peut être corrigé soit en augmentant la fréquence de répétition des impulsions ou en abaissant le niveau de référence. Aliasing peut se produire aussi dans l'imagerie Doppler couleur. L'intégration du temps réel et l'échographie Doppler pulsé techniques est appelée duplex doppler. Le concept de discrimination gamme décrite ci-dessus ne serait pas un avantage sans orientation adéquate des organes cibles dans la zone d'exploitation du volume Doppler pulsé échantillon. B-mode en temps réel d'imagerie a fourni ces indications. En numérisation recto-verso, il est de coutume pour localiser la cible avec l'imagerie en temps réel, puis de passer l'appareil en mode Doppler. De nouvelles sondes électroniques permettent duplex analyse en temps réel. Dans ce mode combiné, cependant, la limitation de plage de vélocité Doppler pulsé est soulignée à un degré plus élevé.

Flow Color Imaging

Doppler couleur (CDI): Le plus tôt, en deux dimensions des systèmes d'imagerie de flux ont été fondées sur CW Doppler et non-scan en temps réel (1). Dans le début des années 1980, en temps réel, à deux dimensions, technique d'imagerie de flux qui ont utilisé et l'autocorrélation, processeur pour la détection d'une cible mobile a été introduit. Dans l'imagerie Doppler couleur actuelle et plus sophistiqué (CDI), un code de couleur pulsé information Doppler est superposée sur un B-mode image par ultrasons. Dans cette méthode, la couleur est affectée à la direction d'écoulement. Habituellement, les flux vers le capteur Doppler est affiché en rouge, et le flux loin de lui est représentée en bleu. Les structures qui ne bougent pas sont présentés dans l'image en niveaux de gris de base. La saturation des couleurs est liée à l'ampleur du décalage de fréquence (3). l'imagerie Doppler couleur facilite la détection des navires de petit et lent vitesse du flux sanguin. l'imagerie Doppler couleur est soumise aux mêmes limitations que le Doppler pulsé.

Doppler couleur de l'énergie (CDE): Il détecte l'énergie du Doppler signaux générés par le déplacement du sang. La différence fondamentale entre le CDE et conventionnelles de CDI peuvent être résumées comme suit: (i) Parce que CDE ne dépend pas de la vitesse moyenne, mais sur l'amplitude, il est dépendant de l'angle; (ii) CDE est capable d'afficher une baisse des volumes et des vitesses et (iii) CDE n'est pas affectée par aliasing. Pris ensemble, tous ces avantages de la CDE sur CDI permettre l'enquête de la circulation sanguine à faible vitesse très, même dans les vaisseaux en cours d'exécution à 90 degrés à l'angle insonation du faisceau d'ultrasons (3). L'analyse conventionnelle semi-quantitative basée sur l'utilisation des indices d'impédance n'est pas applicable aux études parce que CDE CDE ne repose pas sur la vitesse moyenne du flux sanguin.

Vélocimétrie Doppler

Évaluation qualitative: Dans le Doppler équation classique, le mouvement d'une seule cible génère un décalage Doppler d'une seule fréquence. Cette condition ne peut être obtenu dans un vaisseau sanguin dans lequel le flux sanguin comporte de nombreux globules se déplaçant à une large gamme de vitesses différentes. Un signal Doppler détectés par le transducteur de réception est donc une combinaison de différentes fréquences de décalage Doppler. Ce mélange de fréquences est analysée par un ordinateur en ligne et se transforme en une série de spectres (spectre Doppler) qui sont affichées graphiquement en temps réel. En d'autres termes, ces dessins graphiques (courbes vitesse d'écoulement) montrer la puissance relative de chaque composante de fréquence qui constitue le signal Doppler ensemble (1). La vitesse d'écoulement de forme d'onde moyenne (FVW) est donc liée à trois variables: la fréquence, et le pouvoir. Le pouvoir du temps de fréquences différentes se rapporte à des volumes de sang qui se déplace à cette certaine vitesse. La méthode la plus simple qualitatifs utilisés dans l'interprétation des données Doppler est de décider si le flux est présent ou non. Ceci peut être réalisé soit visuellement, soit par l'écoute de signaux Doppler.

L'évaluation quantitative: La mesure de la vitesse, l'accélération, et le volume de la circulation sanguine peut être réalisée avec les données Doppler. Lorsque l'angle entre le faisceau d'ultrasons et l'axe longitudinal du navire est connu, le décalage de fréquence Doppler peut être changé en vitesse. La mesure de cet angle est d'une importance majeure pour le calcul de la vitesse. Plus l'angle insonation, plus le risque d'erreur (4)(5). L'artère utérine est plutôt petit et a une trajectoire courbe. La vitesse maximale à un moment donné reflète le plus rapide de fréquence obtenus à partir de quelque part dans le volume de l'échantillon. Bien que ce calcul est également liée à l'angle insonation, des recherches récentes ont démontré que les mesures de vitesse maximum peut être appliquée à des études Doppler. Les mesures de vitesse les plus couramment utilisés dans les études Doppler pulsé sont les systolique pic de vitesse maximale, la durée moyenne de la vitesse maximale plus élevée-, et la tension diastolique vitesse minimale (5).

Semi-quantitative d'évaluation: des ambiguïtés fondamentales inhérentes à des mesures de vitesse Doppler ont conduit à une évaluation semi-quantitative de l'FVWs. Ici, la relation entre les composantes systolique et diastolique de l'onde est évaluée, et la dépendance angle, ce qui est important dans les mesures quantitatives, devient moins important. équations ont été proposées pour définir les propriétés du spectre Doppler, la plus courante dans les applications obstétricales étant l'indice de pulsatilité (PI) et l'index de résistance (RI), (également index Pourcelot): PI = SD / A; RI = SD / S, S / D - où S est la pression systolique pic de fréquence maximale, D est la fin de diastole, et A est le décalage de fréquence Doppler moyenne pendant un cycle cardiaque (6). La relation entre ces indices a été évaluée et s'est révélée être fortement corrélés. PI et RI reflètent directement l'impédance du débit en aval (1)(5)(6). D'un point de vue théorique, la résistance dans les vaisseaux périphériques est défini par le rapport de la pression moyenne au débit moyen. Dans les applications cliniques, le débit sanguin est évalué dans une circulation pulsatile artérielle. Ainsi, la pression dans ce système de changements tout au long du cycle cardiaque. Par conséquent, la résistance périphérique est remplacé par impédance vasculaire (6). Dans la littérature actuelle, les deux termes sont souvent utilisés indifféremment.

Définitions:

Indice de résistance (RI): Maximum - vitesse minimale vitesse maximale /;

l'indice de pulsatilité (PI): Maximum - vitesse minimale / vitesse moyenne.

Sécurité des échographie Doppler

échographie diagnostique a été utilisé en médecine depuis de nombreuses décennies. À ce jour, à l'intensité autorisé par la réglementation, il n'y a pas de preuves solides d'effets biologiques néfastes chez l'homme. Des millions de personnes dans le monde sont exposés chaque année à l'échographie médicale, une technique qui continue à disposer d'un excellent dossier de sécurité. Aux Etats-Unis, plus de trois pages par naissance vivante sont effectuées chaque année. Malgré la sécurité éprouvée de la méthode, l'échographie n'a pas certains effets biologiques inhérentes qui ne devraient pas être ignorés et ne sont donc abordées ci-dessous. Un facteur important qui joue un rôle majeur dans le développement des effets biologiques est la puissance acoustique du dispositif de l'échographie, c'est à dire, la quantité d'énergie produite dans une unité de temps. La durée de l'impulsion de l'échographie, la fréquence de répétition des impulsions (l'inverse de l'intervalle entre les impulsions), et le facteur de service (la durée d'impulsion divisée par la fréquence de répétition des impulsions) sont les déterminants les plus importants de la puissance acoustique. En particulier, échographie-doppler pulsé présente des facteurs de droits plus élevés que ne le font les centres d'imagerie conventionnelle. Il existe deux mécanismes possibles par lesquels l'échographie peut produire des effets biologiques: thermique et mécanique (7) . échauffement des tissus, à savoir, l'effet thermique, est une conséquence de l'absorption des tissus de l'onde ultrasonore. effets mécaniques se composent des forces de cavitation et de rayonnement. La puissance acoustique, l'intensité et les effets biologiques potentiels liés d'dépendent du mode de l'échographie. Avec Doppler, une plus longue durée d'impulsion et une fréquence d'impulsions en général plus élevés de redoublement sont utilisés, résultant en un facteur de droit plus élevé, et donc, dans un plus grand potentiel pour le chauffage. Le moins que l'énergie est produite par l'imagerie en temps réel et le plus avec le mode Doppler. l'imagerie Doppler couleur se situe entre ces deux.

Selon la déclaration de tolérance clinique de la Fédération Européenne des Sociétés de l'échographie en médecine et en biologie (6)(7) , l'enquêteur doit garder à l'esprit que l'examen Doppler pulsé à la puissance de sortie maximale d'équipement et de l'imagerie Doppler couleur couleur très petite boîte peut-être , en théorie du moins, certains effets biologiques potentiels. Il ya de véritables inquiétudes sur la sécurité de la couleur et pulsé examens Doppler dans le premier trimestre, au cours de la période d'organogenèse fœtale, compte tenu de la proximité de la sonde transvaginale pour le fœtus et les intensités plus élevées générées, notamment par l'examen Doppler pulsé. Certains praticiens de premier plan estiment que dans le premier trimestre, Doppler peut avoir la capacité de perturber le développement embryologique thermique (6). Le principal danger semble être celle du chauffage, il pourrait faire valoir que, comme le squelette du foetus se développe après la période critique de l'organogenèse, la principale contribution au chauffage (c.-à-os) ne vient pas dans l'équation. Néanmoins, il existe un courant d'opinion qui croit que le premier trimestre Doppler doit être effectuée uniquement pour les femmes demandant une interruption de grossesse. Toutefois, si l'objectif de l'étude était de déterminer si premier trimestre fœtale paramètres circulatoires étaient prédictifs d'une pathologie plus tard dans la grossesse, en se limitant à de telles études grossesses planifiées pour mettre fin serait d'aucune utilité. Dans un éditorial (8) en échographie en obstétrique et gynécologie, rédacteurs de la revue a décidé que les documents sur le premier trimestre Doppler devrait être accepté pour publication offrant certaines garanties étaient en place. Tout le matériel utilisé doit afficher les limites de sécurité de l'indice thermique (TI) et l'indice mécanique (IM), et ces derniers doivent être en dessous du cours Food and Drug Administration (FDA) des limites de sécurité. Le temps d'exposition doivent être fondées sur les as-bas que raisonnablement- d'atteindre (ALARA) principe, et maximum, minimum, et la moyenne des temps d'exposition utilisé pour la cohorte de patients doivent être donnés. Obstétrique (fœtale) presets doivent être utilisés lorsqu'ils sont disponibles.

En résumé, l'enquêteur est particulièrement conseillé pour réduire activement l'intensité de sortie lors de la numérisation en début de grossesse (TI <1) et de ne pas augmenter la fréquence de répétition des impulsions. Avec la progression de la gestation, le temps d'examen doit être court si TI> 1 (temps d'exposition sans danger <2,6 minutes à 39 º C [T = 2] et seulement 38 secondes à 40 ° C [T = 3]). Aussi, afin d'éviter les effets non thermiques, de pression acoustique doit être inférieure à 1 MPa et MI <1. Néanmoins, un soin particulier devraient être prises pour minimiser les temps d'exposition et la puissance de sortie des scanners afin de ne pas avoir la réputation enviable de l'échographie pour la sécurité être contestée (7) . Cela devient encore plus important maintenant et à l'avenir si la tendance pour les fabricants à augmenter les niveaux de sortie des nouveaux équipements se poursuit. Il ya des moments où CDI peuvent permettent de répondre à une question clinique concernant la viabilité du fœtus rapidement et permettre un meilleur examen total à effectuer. Par exemple, en présence d'une qualité d'image médiocre en raison du tissu adipeux de la mère, le CDI sera de faciliter la documentation pendant le premier trimestre, est inutile pour la documentation de la vie embryonnaire ou fœtale lorsque classique B-mode scan en temps réel démontre clairement le mouvement cardiaque fœtale ou .

Applications cliniques de Doppler échographie en obstétrique

Des examens des foetus échographie Doppler

Les réponses du foetus et l'adaptation aux changements dans l'environnement intra-utérin peut être étudiée en examinant la circulation du sang fœtal. Les deux circulation artérielle et veineuse du fœtus a été largement documentée. Les premiers rapports documentés vélocimétrie Doppler des artères ombilicales (UA), le flux veineux ombilical et l'aorte descendante du fœtus.

Artérielle

Moyen artère cérébrale: Le débit sanguin cérébral chez le fœtus humain a été démontrée par imagerie Doppler de la carotide interne, cérébrale moyenne, cérébrale postérieure, et artères cérébrales antérieures (9). Avec l'expérience accumulée, l'artère cérébrale moyenne (MCA) est devenu une partie importante de l'évaluation Doppler fœtal car il est plus facile de détecter et de mesurer les vaisseaux cérébraux et a une grande sensibilité dans la détection de restriction de croissance fœtale in utero (RCIU) et les complications liées(10). Le MCA peut être visualisée dans une vue en coupe transversale axiale de la tête fœtale à un plan un peu plus caudale que celle utilisée pour les mesures du diamètre bipariétal. A ce niveau, qui comprend les pédoncules cérébraux, la MCA peut être considérée comme majeure branches latérales du cercle de Willis coursing antéro-externe vers le bord latéral de l'orbite au niveau de la petite aile du sphénoïde dans le sillon latéral et de la disparition sur la fosse cérébrale entre l'insula et le lobe temporal. Le volume de l'échantillon doit être placé à la partie proximale de l'ACM. Pendant la grossesse, il ya un flux continu vers l'avant dans toutes les artères cérébrales tout au long du cycle cardiaque.

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Fig. 1. A. Doppler couleur cartographie du polygone de Willis, avec le placement du curseur dans l'artère cérébrale moyenne et proximale correction de l'angle. B. Doppler forme d'onde du spectre de l'artère cérébrale moyenne chez un foetus de 30 semaines de gestation, mesure le pic de systole, la vitesse maximum de temps en moyenne, et à la fin diastole.
Fig. 1. A. Doppler couleur cartographie du polygone de Willis, avec le placement du curseur dans l'artère cérébrale moyenne et proximale correction de l'angle. B. Doppler forme d'onde du spectre de l'artère cérébrale moyenne chez un foetus de 30 semaines de gestation, mesure le pic de systole, la vitesse maximum de temps en moyenne, et à la fin diastole.
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Aorte thoracique: Par l'apposition du temps en mode B échographie réel et transducteurs Doppler pulsé à l'autre à un angle fixe, les mesures de volume des flux dans l'aorte descendante peut être effectuée. La circulation sanguine dans le foetus aorte descendante est d'environ 185 à 261 mL / min -1 kg -1 (11). Le débit sanguin reliés au poids reste stable jusqu'à 37 semaines, après quoi elle diminue légèrement. Dans l'aorte de fœtus normal, il est d'écoulement direct en continu pendant tout le cycle cardiaque, qui est causé la faible résistance vasculaire dans la circulation placentaire. Le PI caractérise l'impédance vasculaire aortique, qui est stable durant le dernier trimestre de la gestation. Les mesures de vélocimétrie Doppler de l'aorte thoracique sont effectuées dans cette partie de l'aorte descendante au-dessus du diaphragme. Chez les fœtus à croissance limitée et chez le fœtus en détresse, des changements caractéristiques de l'aorte FVW ont été rapportés. En conséquence de l'hypoxie, l'impédance augmente vasculaires, indiqué par l'absence de la vitesse diastolique-fin (11). Dans cette étude (12) le but était d'évaluer l'association entre un isthme aortique sang indice d'écoulement anormal et postnatals du développement neurologique chez les fœtus présentant une insuffisance circulatoire placentaire. Un indice de l'isthme de sang valeur seuil de 0,70 a été associée à la plus haute globalement positive et une valeur prédictive négative. L'indice de pulsatilité de l'artère ombilicale n'a pas fourni une contribution significative dans l'explication des résultats. L'indice de sang isthmique débit peut aider à identifier un sous-groupe de fœtus présentant une insuffisance circulatoire placentaire qui pourraient bénéficier d'une livraison rapide.

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Fig. 2. La visualisation de l'aorte thoracique et sa forme d'onde la vitesse d'écoulement. l'indice de pulsatilité: 1,58 indique un flux sanguin normal
Fig. 2. La visualisation de l'aorte thoracique et sa forme d'onde la vitesse d'écoulement. l'indice de pulsatilité: 1,58 indique un flux sanguin normal
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, De la rate, les surrénales et hépatique artères rénales: Avec les récents progrès de l'équipement échographie Doppler, il est devenu possible d'étudier de petits vaisseaux du fœtus comme splénique, mésentérique, les surrénales et hépatique artères rénales. vélocimétrie Doppler des artères rénales peuvent être effectuées dans un plan longitudinal ou frontal de l'article qui identifie les reins du fœtus et de l'artère rénale, car ils proviennent de l'aorte descendante. Dans les petits pour l'âge gestationnel (SGA) du fœtus vasculaire rénale impédance est plus élevée que chez les fœtus normaux (13). La différence devient encore plus évident dans la présence d'un oligoamnios. L'artère splénique fœtus peuvent être visualisées en arrière de l'estomac, comme il ressort de l'axe cœliaque et de cours pour le hile de la rate dans un plan transversal de l'article de l'abdomen foetal au niveau de l'estomac du fœtus. Différents groupes ont exploré l'utilité de la vélocimétrie artère splénique dans la prédiction de l'hypoxie fœtale. La littérature fournit peu d'informations sur le débit sanguin surrénale fœtale. Il est possible de visualiser les vaisseaux surrénalienne dans 84% des cas. L'artère surrénale PI diminue avec l'âge gestationnel. Peu de chercheurs ont tenté de mesurer le flux sanguin dans les artères hépatiques. Fœtale artère hépatique FVW peuvent être considérés comme étant soumis à la redistribution que sont les artères cérébrales, les surrénales et coronaires.

Auriculo-ventriculaire (AV) Apport: Il est évalué au niveau des valvules mitrale et tricuspide des quatre-chambre vue apicale. à travers le atrioventriculaire AV soupapes affiche une) (biphasique constitué d'écoulement avant de début (E) et la fin de vague (Une vague) entrée pics de vitesse FVW, reflétant début du remplissage ventriculaire pendant la diastole ventriculaire et active le remplissage ventriculaire pendant la systole auriculaire, respectivement. L'afflux dans les valves AV dépend de la compliance ventriculaire et de la précontrainte. Aucun flux de transfert d'impédance exprimée par l'aorte descendante et RU résistance vasculaire (14). L'afflux tôt monophasique AV devient biphasique dès 8 semaines. Tout au long de la gestation, l'afflux au cours de la contraction de l'oreillette est plus élevé que pendant le début du remplissage ventriculaire. Aussi bien l'E et A augmenter les apports des vitesses de gestation avancée et presque égaliser à terme. Par conséquent, l'E / A ratio augmente de 0,5 dans le premier trimestre à la fin de 0,8 à 0,9 en fin de grossesse (15). Tout au long de la gestation, le temps transtricuspid-vitesse moyenne (TAV) est plus élevé que transmitral TAV. Ces résultats indiquent la prédominance du ventricule droit et de son faible taux de conformité par rapport avec le ventricule gauche. Après la naissance, au cours de la première année de vie, les vitesses de flux restent inchangés, et les changements du remplissage ventriculaire de la domination du côté droit à une domination du côté gauche. En-pour-âge gestationnel de petite taille (SGA) fœtus (<5 e percentile), deux vitesses d'écoulement et transtricuspid transmitral diminuer en raison de flux de volume réduit (16). Cela semble être déterminée par la précharge réduit en conséquence de la réduction du retour veineux central.

Direction générale des artères pulmonaires et persistance du canal artériel (DA): Total pulmonaire comptes de flux de sang pour 13% de la production combinée cardiaque à 20 semaines et pour 25% à 30 semaines (17). Ce changement est attribuable à une diminution de 1,5 fois la résistance vasculaire pulmonaire. Après 30 semaines de gestation, la proportion du débit sanguin pulmonaire en ce qui concerne le débit cardiaque combiné reste inchangé (17). Le taux de réussite de l'obtention de mesures Doppler de la partie proximale des artères pulmonaires a varié entre 85% et 98%. En outre, les branches distales des artères pulmonaires peuvent être visualisées. Le FVW obtenus à partir de la partie proximale de l'artère pulmonaire est la branche caractérisée par une accélération initiale rapide des flux, suivie d'une décélération qui a suivi rapide similaires, produisant un pic systolique avec un aspect en forme d'aiguille. Le pic systolique est suivie par un flux diastolique début inversée et un débit réduit ou absent en fin de diastole. Pris ensemble, ces indiquer une haute résistance du circuit de faible volume dans la circulation fœtale pulmonaire. Durant la seconde moitié de la grossesse, la vitesse maximale systolique et intervalle de temps-à-crête-vitesse dans la branche des artères pulmonaires augmenter avec la diminution de l'impédance vasculaire. Cette diminution de l'impédance vasculaire déterminée par un faible PI se poursuit jusqu'à 34 semaines dans la partie proximale et jusqu'à 31 semaines dans les parties distales des artères pulmonaires branche (18). Au cours de la fin du troisième trimestre, les augmentations de la résistance pulmonaire en raison de la vasoconstriction acquis, dont la conséquence est le détournement de la production combinée cardiaque dans la circulation systémique. Récemment, la valeur clinique de Doppler vélocimétrie pulmonaire artère dans le diagnostic d'une hypoplasie pulmonaire et l'asphyxie fœtale intra-utérine de croissance limitée (RCIU) fœtus a été évaluée (18). Chez les fœtus avec une hypoplasie pulmonaire, l'impédance vasculaire dans l'artère pulmonaire était plus élevé et le pic de vitesse systolique était plus faible que chez les fœtus en bonne santé (18). En outre, chez les fœtus RCIU le PI était plus élevé que chez le fœtus normal. En outre, dans le groupe des fœtus hypoxique diagnostiqué par cordocentèse, il y avait une relation significative entre la sévérité de l'hypoxie et les valeurs PI.

La DA relie le tronc pulmonaire à l'aorte descendante pendant la vie fœtale, agissant comme un shunt droite-gauche. La construction de DA in utero peut conduire à une hypertension pulmonaire fœtale. Le débit sanguin canalaire peut être évaluée par échocardiographie fœtale, et la constriction canalaire peut être facilement diagnostiquée. Le taux de succès d'obtenir des signaux adéquats est aussi élevé que 94%. Le pic de vitesse systolique chez l'homme DA varie de 50 à 200 cm / sec et diastolique de vitesse varie de 6 à 30 cm / sec (19). Les deux vitesses avec augmentation de l'avancement de la gestation, alors que l'IP reste inchangée. Le FVW de la DA affiche un écoulement vers l'avant continue tout au long du cycle cardiaque. L'indométacine a été largement utilisé pour prévenir le travail prématuré avant 34 semaines. Ce médicament a un effet contraignant réversible sur la DA (19). En outre, 40% à 60% des fœtus traités développent une insuffisance tricuspide. Le rétrécissement canalaire est considérée comme grave si la valeur PI est inférieur à 1. Au cours de l'occlusion canalaire du fœtus, pas le flux sanguin a pu être détecté dans l'AD en utilisant CDI ou échographie Doppler pulsé.

Examens placentaire échographie-doppler

Artères ombilicales (RU)

artères ombilicales (UA) et de l'utérus études vélocimétrie Doppler permettent l'évaluation des unités utéroplacentaire et foeto-placentaire. Les 40% de la production combinée ventriculaire fœtale est dirigé vers le placenta par deux artères ombilicales (RU). Les mesures de vélocimétrie Doppler du flux sanguin ombilical sont devenues possibles grâce à l'introduction en temps réel échographie Doppler pulsé. Le volume augmente dans l'UA à l'avancement de la gestation. Parallèlement, la haute impédance vasculaire détecté dans le premier trimestre diminue progressivement. Cette diminution de l'impédance vasculaire a été attribuée à la croissance de l'unité du placenta et l'augmentation du nombre de canaux vasculaires fonctionnement (1)(2). Faible impédance vasculaire permet un écoulement continu de sang avant dans le FVW UA au long du cycle cardiaque. Des recherches antérieures ont montré que le Doppler UA études FVW prédire le fœtus plus compromis dans la grossesse à haut risque. évaluation de la vélocimétrie UC diminue la mortalité périnatale de RCIU sans aucune augmentation du taux de inutiles interventions obstétricales dans les grossesses à haut risque (20). Les données actuelles, cependant, la question des avantages de l'utilisation d'UC Doppler comme un test de dépistage de routine de l'hypoxie foetale ou une acidose dans les grossesses à faible risque.

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Fig. 3 A. Doppler couleur échographie du placenta accreta; B. Doppler couleur échographie du vasa praevia
Fig. 3 A. Doppler couleur échographie du placenta accreta; B. Doppler couleur échographie du vasa praevia
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Artères utérines

Dans une grossesse normale, les cellules trophoblastiques du placenta envahir le tiers interne du myomètre et de migrer toute la longueur des artères spiralées maternelles. Le remodelage de ces artères à haute résistance se traduit par une faible résistance et de l'état haut débit dans l'espace intervilleux, qui optimise la distribution de l'oxygène et de nutriments pour le fœtus. Ce changement dans la résistance se reflète dans l'utérus des études Doppler artère par une grande vitesse diastolique avec un flux continu pendant la diastole. Chez les femmes qui développent une pré-éclampsie est l'échec de l'invasion du trophoblaste de la vascularisation utérine avec le résultat que les artères spiralées conserver le revêtement élastique du muscle et de l'impédance à l'écoulement du sang persiste (21). Un mécanisme similaire de l'invasion du trophoblaste échoué et une haute résistance a été décrit chez les femmes qui par la suite accouchement d'un nourrisson avec retard de croissance (22). Théoriquement, une augmentation pathologique de la résistance vasculaire placentaire devrait être détectable par anormale études Doppler des vaisseaux maternels de l'utérus, ce qui pourrait offrir la possibilité de détecter les femmes à risque de maladies telles que la prééclampsie et de restriction de croissance fœtale.

Les critères de résultats anormaux au test: La majorité des recherches ont porté sur une élévation dans la RI ou PI, ou la persistance d'une artère utérine cran diastolique pour détecter la présence de l'augmentation des résistances vasculaires utéro. Critères pour une anormale RI ont varié d'un seuil unique (par exemple, RI> 0,58) à une valeur seuil centile (par exemple, 75e, 90e, 95e). L'étude plus vite, une étude prospective d'observation grands, a trouvé une artère utérine Doppler RI valeur au-dessus du 75e centile aux semaines de gestation de 10-14 à prédire une fois plus forte probabilité 5,5 de restriction de croissance ultérieure que ceux ayant une valeur inférieure (22). Il semble que l'impédance de l'écoulement augmente dans le placenta il ya fermeture momentanée de l'artère utérine en systole fin ou début de diastole, soit une augmentation de la résistance en aval du recul relativement rigides artère distale de distension causée par le pouls systolique. Cela se manifeste comme une encoche protodiastolique sous la forme d'onde Doppler (ci-dessous). La plupart des études sur l'utilisation des critères subjectifs pour la définition d'une encoche diastolique, mais une baisse d'au moins 50 cm / s à partir de la vitesse maximale diastolique est un critère raisonnable après 20 semaines. En résumé, il n'existe pas de normes en vigueur pour l'âge gestationnel à l'essai ou des critères pour une étude Doppler de l'artère utérine anormal. Une fois suffisamment formés à la technique, une approche raisonnable serait d'utiliser une machine à ultrasons avec la possibilité d'effectuer des ondes continues et / ou à impulsions d'ondes Doppler des artères utérines, arquées, et sous-placentaire.

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Fig. 4 A. non enceintes patient; B. Premier trimestre; C. Deuxième trimestre; D. Troisième trimestre; E. artère utérine anormal onde Doppler de démontrer une grande résistance.
Fig. 4 A. non enceintes patient; B. Premier trimestre; C. Deuxième trimestre; D. Troisième trimestre; E. artère utérine anormal onde Doppler de démontrer une grande résistance.
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Il ya des études limitées sur l'artère utérine Doppler chez les femmes ayant une grossesse multiple. Jusqu'à plus ample informé est disponible, le rôle du Doppler utérin de dépistage chez les femmes avec l'artère grossesses multiples n'est pas claire, et un test négatif ne doit pas être utilisé pour rassurer le patient sur les éventuels effets défavorables de la grossesse (23). Il semble que l'artère utérine Doppler ne sont pas utiles pour différencier l'aneuploïdie sur des fœtus euploïdes (23). L'artère utérine anormal études Doppler dans les premier et deuxième trimestre ont été associés à subséquentes des résultats défavorables de la grossesse, y compris la pré-éclampsie, retard de croissance fœtale, et la mortalité périnatale. Toutefois, la valeur prédictive du test Doppler en risque faible densité de population des femmes semble être faible, et il n'existe actuellement aucune intervention à la disposition de prévenir les effets néfastes sur la base d'un résultat anormal (24). Doppler des artères utérines de dépistage des femmes à haut risque (par exemple, des antécédents d'hypertension chronique ou pré-éclampsie, avant de restriction de croissance fœtale, ou mort-né) avec grossesses singleton apparaît pour identifier les personnes à risque sensiblement accru de résultats défavorables de la grossesse. tests anormaux chez ces femmes pourrait potentiellement conduire à une surveillance accrue (par exemple, plus tôt et plus fréquemment d'évaluation de la croissance foetale et maternelle état clinique) et les interventions qui pourraient améliorer les résultats cliniques.

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Fig. 5 artère utérine entaillage
Fig. 5 artère utérine entaillage
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Doppler analyse pour évaluer les effets du sulfate de magnésium

Le sulfate de magnésium est devenu l'un des médicaments les plus couramment utilisés en obstétrique-américain. Indications d'utilisation ont inclus la gestion de l'éclampsie, le traitement tocolytique de travail prématuré, et, plus récemment, la prévention des lésions cérébrales chez les poids de naissance très faible (moins de 1500 g) les nouveau-nés. Le rapport cérébrale effets protecteurs inclure la prévention de l'hémorragie cérébrale dans la période néonatale, ainsi que la paralysie cérébrale pendant l'enfance. voies hypothétique des lésions cérébrales chez les nouveau-nés très faible poids de naissance sont s'oppose à une lésion hypoxique-ischémique avec hémorragie intracérébrale reperfusion dans les 2-3 premiers jours de vie et les fluctuations du débit sanguin cérébral associé à des interventions néonatales comme la ventilation mécanique. La protection contre les lésions cérébrales a émis l'hypothèse d'être due au blocage des-méthyl-D-aspartate récepteurs N, par l'atténuation des vasoactivité par le blocage des canaux calciques, et enfin par la dilatation artérielle directe par l'ion magnésium (25). Dans un essai contrôlé randomisé récent pour mesurer les indices de flux Doppler dans la circulation fœtale cérébrale afin de déterminer si cette méthode peut estimer de magnésium-sulfate de changements induits dans le flux sanguin cérébral (26). L'étude a conclu sulfate de magnésium n'a eu aucun effet significatif sur le débit sanguin cérébral du fœtus analysés à l'aide Doppler. Le seul paramètre dans la circulation fœtale cérébrale significativement modifiée par du sulfate de magnésium a été la fréquence cardiaque. L'importance de ce changement de rythme cardiaque, vis-à-vis des effets neuroprotecteurs de sulfate de magnésium, est inconnu.

Sommaire

études Doppler dans la prédiction des résultats défavorables de la grossesse dans les populations à risque faible ou élevé ont une place importante dans l'obstétrique moderne. Doppler couleur énergie (CDE) permet une acquisition plus rapide et plus facile des signaux Doppler. Par conséquent, un montant très subtil de la circulation sanguine peut être visualisée. CDE affiche un troisième paramètre de ce signal Doppler: la force ou d'énergie. Le contexte physique pour les erreurs Doppler convient de souligner avant toute question sur la reproductibilité peut être considérée. Le flux sanguin dans les vaisseaux diffère dans les modèles de flux in vitro. Le sang est environ quatre fois plus visqueux que l'eau, et il circule dans un système élastique. Par conséquent, en général, le profil du flux sanguin ne respecte pas les règles qui régissent les conditions d'écoulement. La nouvelle politique FDA ne fixe plus de limite supérieure à l'intensité de sortie des scanners obstétrique et donne ainsi la pleine responsabilité de l'utilisateur en ce qui concerne la sécurité des patients. En théorie, cette tente fabricants à développer de nouveaux équipements utilisant des intensités plus élevées afin d'améliorer la capacité de diagnostic et de la commercialisation de leur produit. D'autres études sont nécessaires pour déterminer les conditions à haut risque sont susceptibles d'être dépistage Doppler, ce programme de tests est optimal pour un test normal ou anormal dans les populations à faible et à haut risque, ainsi que des interventions basées sur ces résultats permettront d'améliorer l'issue des grossesses. À ce moment, la preuve n'appuie pas le dépistage systématique par échographie Doppler. L'utilisation de l'artère ombilicale Doppler doit être individualisée, et un plan de gestion fondé sur les résultats devraient être mis en place. Parce que les normes de la technique de l'étude, l'âge gestationnel, et les critères de résultats anormaux au test font défaut, l'artère utérine Doppler ne doit pas être considérée comme une pratique médicale obligatoire dans les populations à risque faible ou élevé.

Remerciements:

Santé des femmes et Education Center (WHEC) exprime sa gratitude au Dr John O'Grady P., professeur d'obstétrique et de gynécologie, Tufts University School of Medicine, directeur médical Mercy périnatale Service, pour sa contribution inestimable dans la préparation de la série sur échographie doppler dans obstétrique moderne.

Références:

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Publié: 28 January 2011

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