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诊断超声

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胎儿成长的超声波评估

WHEC 实践公报和临床管理指南为医疗保健提供者。教育津贴提供了由Women 的Health 和教育中心(WHEC) 。

一定数量的干预有时间减少病态和必死在胎儿以子宫内成长制约(IUGR); 但这些可能适当地只被实施以实时性诊断和监视。这些情况产前诊断可能援助在政策制定关于交付时间和路线, 因此减少出生时期前后的风险。胎儿成长的章程是multifactorial 和复杂的。优选的胎儿发展取决于基因上被预先决定的生长潜力, 和由胎儿, 母亲, 胎盘, 和环境因素调整(1) 。胎儿子宫内成长制约提出一个复杂管理问题为临床工作者。胎儿的疏忽达到其生长潜力给予出生时期前后的病态和必死一种显著增加的风险。结果, 产科医生必须认可和准确地诊断不充分的胎儿成长和试图确定其起因。胎儿成长的超声波评估, 阻抗的行为, 和测量对血流在胎儿动脉和多血脉性的船里形成胎儿情况和政策制定的评估基石。

这个文件的目的将集中于胎儿成长-- 子宫内成长制约和胎儿macrosomia 的超声波评估。多谱勒仪ultrasonography 的角色并且讨论。反常地小胎儿作为小组有一种相对地粗劣的预测因为一些低质大小的起因, 譬如氧气和营养素不充分的供应通过胎盘、染色体反常现象, 和传染, 有害地影响胎儿结果。胎儿成长-- 子宫内成长制约(IUGR) 并且macrosomia 干扰-- 同出生时期前后的病态和必死联系在一起增加的风险。这些情况产前诊断可能援助在政策制定关于交付时间和路线, 因此减少出生时期前后的风险。

子宫内成长制约(IUGR)

IUGR 是最共同和最复杂的问题的当中一个在现代产科学方面。对条款的用途"小为gestational 年龄" (SGA) 并且"子宫内成长制约" 是缠扰不清的, 并且用语互换性经常被使用得。为这个文件的目的, SGA 将被使用唯一关于婴儿和IUGR 对胎儿。规定最初地被使用是"子宫内成长迟延", 但由于耻辱联系了词"迟延", "子宫内成长制约" 经常现在被使用。

IUGR 的定义:

子宫内成长制约(IUGR) 比10 th 百分数是规定使用描述估计重量看来是的胎儿比被期望,通常 较少, 是大会这个文件将采取。条款IUGR 包括正常胎儿在成长光谱的末端, 并且那些以胎儿不达到其固有生长潜力作为或者结果病理性外在影响的具体临床情况(譬如母亲抽烟) 或内在基因瑕疵(譬如非整倍性) (2) 。

IUGR 的起因和流行:

IUGR 有许多起因, 包括胎盘不足, 也许主要或归结于母亲混乱; 胎儿染色体反常现象; 并且胎儿传染。胎盘不足的母亲起因包括高血压、胶原血管疾病、肾脏病、粗劣的营养、和药物或醺酒。_ 病毒传染(即cytomegalovirus 或弓形体病) 和胎儿染色体反常现象, 包括triploidy 和trisomies 13 和18, 可以带领对严厉, 及早起始IUGR 。主要胎盘不足是排除诊断, 由排除建立上述的起因。这是IUGR 的同道会。在许多情况下IUGR, 没有所有胎儿身体零件对称地被减少在大小。典型地, 胎儿腹部小, 可能有一个作用在胎儿多孔的肥大并且被减少的糖朊可能存放在肝脏因素的结果。头和肢也许是正常或几乎正常在大小。这个样式, 然而, 总不举行。一些成长被制约的胎儿, 特别严厉, 及早起始装入, 对称地小。这分别带领一些作者二分IUGR 入二子型: 不对称(或"头饶恕") 并且相称。前, 和更加共同, 品种是样式被期望在许多情况下主要或次要胎盘不足, 并且后者被看见在案件起因于早期的侮辱, 譬如染色体反常现象或传染及早在怀孕。IUGR 部门入这两子型, 然而, 是一人为一个不承受接近的察视(3) 。

IUGR 的整体流行必须是10%, 因为IUGR 被定义包括重量落在第10 百分数之下为gestational 年龄的所有胎儿。流行不是一致的横跨所有人口, 然而; 一些小组有率在10% 以下和其他人在10% 之上。在母亲一般是健康和很好养育的人口小组, IUGR 发生在大约3% 到5% 患者中。在妇女与高血压或一个早先成长有限的胎儿, 相反, 流行上升到25% 或更高(4) 。

IUGR 胎儿诊断:

有二根本步被介入在成长制约的胎儿认识。第一步介入母亲风险因素的说明与相关成长制约和对子宫大小的临床评估关于gestational 年龄。第二步介入对胎儿大小和成长的ultrasonographic 评估, 由蔓延性胎儿测试对于非整倍性或病毒传染补充在精选的案件。产前病态和必死可能被减少以IUGR 和监视及时诊断估计胎儿福利。测试应该预定根据了gestational 年龄、当前胎儿未来风险的情况, 和评估。形式包括两次每周连续非注重测试(NSTs) 并且多谱勒仪研究、once-weekly 羊膜流体容量测量, 和对间隔时间成长的两次月度ultrasonographic 评估, 通常开始在一个小为gestational 年龄胎儿的诊断。生物物理学的外形和收缩压力测试(CSTs) 是可靠方法为估计胎盘呼吸储备, 和应该被运用当问题出现关于胎儿情况。他们的预断价值为胎儿死亡延伸到在7 天之内。监视频率也许为专门制作单独胎儿。

脐带动脉多谱勒仪研究可能使用评估胎盘作用, 和提供重要诊断和预断信息在IUGR 。Ductus 多血脉性的多谱勒仪研究有效地辨认preterm 胎儿与是在高风险为有害结果在1 个星期之内的IUGR, 独立子宫动脉波浪形式(5) 。几项多谱勒仪掩护的研究在第一和第二三个月展示了一个协会在增加的阻抗对流程在子宫动脉和IUGR 之间(6) 的随后发展。虽然无这些技术是诊断的, 他们的用途在组合明显改进能力决定是否早期的交付被表明-- 一般当胎儿福利几个索引成为非再保险。例子包括非电抗的NST 与反常生物物理学的外形被结合, 或不充分的间隔时间成长与脐带动脉被扭转的end-diastolic 流程的多谱勒仪研究结果被结合。

IUGR Sonographic 诊断:

IUGR 的定义作为重量在第10 百分数之下为gestational 年龄建议一个直接的方法为诊断由产科sonography: 诊断IUGR 如果sonographically 估计的胎儿重量落在第10 百分数之下为gestational 年龄。计算重量百分数要求三步(7) 。首先, gestational 年龄被分配到胎儿。其次, 胎儿重量估计。第三, 重量百分数被计算从估计的重量和gestational 年龄。三步为这个过程简要地讨论。

Gestational 年龄应该被分配在第一sonogram 之时在怀孕期间。尔后, gestational 年龄应该被分配根据最初的sonographic 考试作为年龄在那次第一次考试加上几星期的数量从那以后流逝了。测量被获得在第二或随后sonograms 应该从未被使用re 日期怀孕。年龄任务准确性在最初的sonographic 考试变进步地坏如同怀孕收益, 从.0.7 几星期在第一三个月对.3 对4 个星期由晚第三三个月。胎儿重量可能估计从使用各种各样的胎儿身体零件的测量的许多出版惯例的当中一个。总之, 胎儿重量预言准确性改善随着身体零件的增加数字由三决定。在准确性的进一步改善由增加不达到第四个或第五个身体零件来重量惯例。优选的重量预言惯例使用胎儿头、腹部, 和股骨的sonographic 测量。他们的准确性是这样, 被预言的重量将属于15% 到18% 实际重量在95% 案件中。

三维(3D) ultrasonography 的介绍带领一些作者提出合并胎儿肢体容量数据的新惯例。这些技术的应用由对通入的需要一般限制了在过份需时以前为做容量测量(扫瞄和数据处理) 并且对一个3D 机器以具体软件。所以, 这样复杂惯例(联合惯例和容量评估) 似乎穷地适合于每天临床实践。研究表示, 多数惯例是相对地准确的估计准确性并且描绘二维ultrasonographic 惯例为诞生重量的估计根据类型胎儿生物统计的参量这些惯例依靠做胎儿重量投射。多数惯例是相对地准确的在预言的诞生重量由3,500 g 决定, 并且所有算法倾向于低估大胎儿(8) 。

由于相称和不对称的成长制约的起因分明, 它是可能的, 区别在他们之间威力为诊断提供有用的信息和建议目的。例如, 相称IUGR 诊断及早在怀孕建议一种粗劣的预测当你考虑各种各样的原因论。相反地, 不对称的IUGR 被观察在第三三个月, 特别与新起始母亲高血压一道, 运载一种更加乐观的预测以仔细的医疗管理。但是, 临床工作者应该行使小心在解释这些出轨经济增长模型因为他们是的情况耐久母亲血管疾病或严厉营养混乱发生及早在怀孕也许合并, 。进一步, 相称IUGR 以正常间隔时间增长率也许简单地代表一个宪法小和否则正常胎儿(9) 。

胎儿重量(g) 的估计根据胃肠圆周和股骨长度:

图1 | 图1 继续

一旦gestational 年龄和胎儿重量估计了, 二价值被估计关于互相确定重量百分数为gestational 年龄。这可能由使用完成那名单重量准则为gestational 年龄。在特别重要之上在IUGR 诊断是是否估计的重量落或在第10 百分数重量之下为gestational 年龄。如果一次更加早期的sonographic 考试未执行并且患者相当肯定第1 天她的前个正常月经期间, 它是更好使用这gestational 年龄为确定重量百分数。对IUGR sonographic 诊断的直接的方法有概念性道理和容易使用。但是, 这种方法准确性由不精确限制在重量估计和年龄任务。由于直接的方法的局限, 各种各样的sonographic 和多谱勒仪标准为诊断的IUGR 提议。

重量百分数

重量百分数图

另外的Sonographic 标准为诊断的IUGR:

多谱勒仪设备的增长的可及性在中间对晚80 年代导致了倾诉研究审查对这个技术的用途在孕妇。许多这些研究估计了多谱勒仪sonography 的潜在的价值为诊断的IUGR 。理论基础为怀疑, 多谱勒仪想象也许是IUGR 的一个有用的诊断技术根据推理链子: 1) 成长制约一些案件归结于胎盘循环的反常性譬如三重villous 小动脉的一个被减少的数字; 2) 这些胎盘反常性也许导致对血流的增加的抵抗在胎盘; 3) 增加的抵抗导致被减少的速度在哺养的动脉, 特别是在扩张期间, 并且对血液的被减少的容量流经胎盘; 并且4) 不均衡减慢舒张相对心脏收缩的流程导致一定数量的多谱勒仪索引的海拔, 包括systolic/diastolic 比率和pulsatility 索引。另外, 在有限的氧气和营养供应的情况下, 饶恕重要机构的血管再分配是胎儿适应机制。所以, 提出的多谱勒仪标准为IUGR 包括被举起的systolic/diastolic 比率或pulsatility 索引在fetoplacental 或uteroplacental 循环(脐带动脉、其它胎儿动脉, 或子宫弓形动脉) 并且被减少的容量流经脐带静脉。总之, 多谱勒仪标准不是象非多谱勒仪sonographic 标准一样为IUGR 。因而, 和与非多谱勒仪接近, 多谱勒仪标准为IUGR 不允许混乱(10 的) 确信的诊断。

多谱勒仪标准为IUGR 图

由于标准不是可靠的为诊断的IUGR, 更加准确的诊断也许由使用达到多个参量。这些参量可能被使用为诊断的IUGR 在二种方式: 一定量和其他半定量。早先研究建议, 在成长有限的胎儿, 连续多谱勒仪措施能提供更多信息比一次唯一任意测量。它不是确切为什么大多成长有限的胎儿恶化在他们生物物理学的外形或开发坚持易变或晚减速和仍然有1 或更加正常的措施。在胎儿以先天成长制约, 1) 低诞生重量、2) 脐带动脉被扭转的流程, 和3) ductus.venosus 缺席或被扭转的流程同在增加的出生时期前后的病态和必死(11 联系在一起) 。

Macrosomia

Macrosomia 被定义作为胎儿或出生重量在具体切除之上。最常用的切除是4,000 g. 大为gestational 年龄(LGA) 是其它规定向一个大胎儿或出生不满一月的婴儿被申请。LGA 经常被定义作为重量在第90 百分数之上为gestational 年龄。大胎儿大小的流行和临床意义不同在糖尿病患者比较非糖尿病母亲。在糖尿病母亲之中, macrosomia 的流行是25% 到42% 对8% 到10% 在非糖尿病母亲之中。尽管macrosomia 更高的频率在糖尿病母亲, 50% 到60% macrosomia 案件发生在非糖尿病母亲因为糖尿病的流行是相对地降低。对macrosomia 和LGA sonographic 诊断的最直接的方法将使用估计的胎儿重量。一定数量的sonographic 参量除估计的胎儿重量以外并且提议预言LGA 和macrosomia: 一定数量的胎儿身体零件的测量, 包括胎儿腹部和头, 并且身体零件比率, 譬如股骨长度(FL)/胃肠圆周(AC) 并且胃肠圆周(AC)/Biparietal 直径(BPD) 。

我们主张使用估计的胎儿重量预言LGA 和macrosomia 在糖尿病和非糖尿病母亲。这个参量有在最高的正面预计值之中当各种各样的研究被比较。这并且是最直接的方法对辨认重量是大于4,000 g 或在第90 百分数之上为gestational 年龄的胎儿。提高估计的胎儿重量的预计值, 羊膜流体容量可能被使用在补全时尚。具体地, 当估计的胎儿重量是在第90 百分数之下, LGA 可能有更加伟大的信心被排除在oligohydramnios 面前。以近似方式, 当估计的胎儿重量是在第90 百分数之上, LGA 可能有更加伟大的信心被诊断在polyhydramnios 面前。估计的胎儿重量的超声波被获得的诊断超出4,500 g 不是作为准确许多认为它是。在妇女之中没有糖尿病, 超声波生物测定学使用查出macrosomia 有敏感性22-24%, 特异性99%, 一个正面预计值的30-44%, 和一个消极预计值的97-99% 。和以胎儿重量的临床估计, ultrasonography 的真实的价值在期待的胎儿macrosomia 的管理也许是其能力排除诊断, 也许帮助避免母亲病态(12) 。

总结:

成长制约的起因包括主要胎盘不足; 胎盘不足起因于母亲混乱、胎儿染色体反常性, 和胎儿传染。成长有限的胎儿有四对出生时期前后的必死八倍增加的风险, 并且那些生存, 50% 有重大短或长期病态。Sonography 是有用的为诊断IUGR 和监测胎儿在IUGR 被诊断了之后。许多sonographic 和多谱勒仪标准提议为诊断的IUGR 。一种多参量方法使用估计的胎儿重量百分数的组合、羊膜流体容量、和出现或缺乏母亲高血压是最准确的方法为诊断或排除成长制约。对多谱勒仪ultrasonography 的用途测量脐带动脉信号波形在IUGR 的管理同对出生时期前后的死亡的减少联系在一起, 和也许被认为胎儿评估的部份一旦IUGR 被怀疑或被诊断。一旦IUGR 被诊断, 企图应该被做确定其起因, 包括母亲的评估为母亲起因和胎儿的一个仔细的sonographic 评估, 寻找证据染色体或感染起源。特别是, 估计的重量百分数、羊膜流体容量、生物物理学的外形比分, 和多谱勒仪信号波形索引应该连续地接着。一个恶化的趋向在一个或更多这些项目应该提示早期的交付的考虑。

References:

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  12. ACOG Practice Bulletin. Fetal macrosomia. Number 22, November 2000
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