Flags

妇产科

打印这篇文章共享此文章

异位妊娠

whec实践公报和临床管理指引医疗保健提供商。 教育补助金所提供的妇女的健康和教育中心( whec )。

异位妊娠是一个条件,其中一个早期胚胎(受精卵)的植入物以外的正常网站植入(子宫)。 宫外孕破裂是导致发病率和死亡率为妇女在第一次妊娠晚期,占10.8 % ,妊娠有关的死亡个案是在美国。 妇女谁,目前与疼痛,出血,在第一季度处于危险异位妊娠,危及生命的条件。 异位妊娠的,仍然是领导与妊娠有关的死亡原因,在第一季度和帐目,为9月13日占全部妊娠有关的死亡个案。 如果undiagnosed和/或未经处理的,异位妊娠可能会导致破裂的输卵管和腹腔大量出血,占9 %左右的产妇妊娠有关的死亡个案在这个国家。 首要目标是准确和早期诊断异位妊娠是限制的发病率和死亡率,消除造成这种状况。 如果早期诊断,在临床上稳定的国家,病人与一异位妊娠是可能的候选人无论是微创手术治疗或药物治疗。

该文件的目的是要早期诊断,了解保守的内科和外科治疗,现正广泛使用的为异位妊娠。 甲氨蝶呤,亚叶酸钙拮抗剂,已被用来治疗小未破裂输卵管妊娠。 证据,包括风险的好处,大约有甲氨蝶呤作为一种替代治疗为选定的异位妊娠是还讨论了。 及早发现可能使得有可能为一些病人接受医疗治疗,而非手术。

发病率:

据估计,约有2 %的怀孕在美国的异位。 在1992年,大约有2 %的所有怀孕,在美国被诊断为异位(1)。 最近的研究表明,发病率异位妊娠增加了6倍,超过过去25年。 入院为条件急剧上升,由17800在1970年的88400所, 1992年(2)。 流行异位妊娠的似乎是上升,部分原因是较早和更准确的诊断怀孕。 此外,一发病率增加的性传染疾病,早期诊断盆腔炎,导致输卵管损害,但不完整的淤塞,和数量的增加异位妊娠造成的辅助生殖技术( ART )的可能占整体增加。 发生输卵管妊娠后,卵母细胞检索/胚胎移植可能高达4.5 % ,虽然这可能是由于已经存在的输卵管病理在这些病人,而不是纯粹是为了艺术的干预。 发病率异位妊娠是现在相信是约1:4000 ,在一般人口和1:100 ,在在体外受精(试管婴儿)怀孕-远高于原先所描述的流行1 :30000在1 940年代后期 (3)

治疗的费用为5.8万妇女需要住院治疗异位妊娠在短短的一年, 2002年的基础上,美国卫生保健统计,是11亿美元。 考虑到许多有更多的妇女现在治疗的非侵入性手术和/或门诊的基础上,这是很难估计现时有多少,每年异位妊娠在美国,以及成本的治疗条件。 及早发现和治疗异位妊娠的,可导致减少发病率和死亡率,保存生育率和节省大量费用,以病人,卫生系统和社会(5)。 辅导高风险的病人之前的概念和早期筛查患者的危险性异位妊娠可显着影响病人的预后及医疗费用。

部位异位妊娠的:

作为在自然发生的异位妊娠,输卵管是最常见的网站为异位妊娠,在下列体外受精(试管婴儿)。 最重要的诱发因素为异位妊娠患者在接受试管婴儿是输卵管的病理。 异位妊娠是高4倍,在患者输卵管因素不孕的患者相比,与正常管(3)。 越来越多地使用诱导排卵剂,增加的机会,唐宁,并可能会导致荷尔蒙的波动影响输卵管运动,也因侵入的性质,辅助生殖技术( ART )的,可能是负责在增加,发病率异位妊娠。

输卵管:这是最常见的网站异位植入,占97 %的所有异位妊娠。 淤塞的管道或损坏的输卵管粘膜(下跌造成输卵管运动)可以阻碍通过胚胎到子宫和结果在植入的胚胎在衬砌管。 管不能够支持日益增长的胚胎,并最终可能破裂出血,导致在一个潜在的灾难性局面。 分布异位网站输卵管是:壶腹( 80 % ) ;峡部( 10 % ) ;角/间( 2 % ) ;菌毛( 5 % )。 一个独特的因素,间质部妊娠是输卵管切除术前,目前在大约25 %的病人。 几乎在所有情况下角/间怀孕后诊断病人是症状。

腹部/腹膜怀孕:发病率腹部妊娠,估计在一,在8000出生,及腹部妊娠代表的1.4 %异位妊娠。 预后很差,估计产妇死亡率为5.1 % , 1000例。 死亡风险从腹部妊娠是7.7倍,高于从其他形式的异位妊娠。 腹腔妊娠可归类为小学或中学。 小学腹腔妊娠是罕见,发生是由于原发性腹膜植入。 他们通常流产早在第一季度,由于失血性破坏植入的网站和腹腔积血。 中学腹怀孕的发生与重新植入后,部分输卵管流产或intraligamentary延长。 历史的标准区分的小学和中学腹怀孕的模拟,因为治疗是针对临床演示(4)

其他罕见的地点包括卵巢和子宫颈( 1.6 % )。 90 %的卵巢怀孕相关的宫内节育器使用。 作为在输卵管妊娠,炎症性疾病是目前在45.8 %的卵巢妊娠,不像输卵管妊娠;有没有报告复发性卵巢怀孕。 发生宫颈妊娠的范围从1在2500至1在12422。 最常见的诱发因素,宫颈妊娠是一个事先扩张及刮除术,目前在68.6 %的病人;其他易感因素是前剖宫产与IVF (4)

异位妊娠:它是共存的一宫内和异位妊娠。 它发生在一,在3889至1在6778怀孕(1)。 同时存在区域内和区域外怀孕构成的几个诊断陷阱。 系统性甲氨蝶呤是禁忌,如果一个可行的宫内妊娠,是目前。 如果病人是hemodynamically不稳定和剖腹探查,是值得。

植入的网站异位妊娠以下自然循环和辅助生殖技术。

风险因素:

妇女与先前存在的输卵管损伤更有可能发展一种异位妊娠。 事实上,在50 %的异位妊娠是与某种程度的输卵管疾病。 大% ,这些妇女没有危险因素,但最终可能会与一异位妊娠。 一些,这些危险因素正在(5,6,11)

  • 年龄:异位的风险随着年龄而增长。 相比,妇女25-29岁年,以上的妇女在30岁以下有较高的风险,异位妊娠和风险较高的妊娠有关的死亡,而女,年龄小于25年有一个风险较低的异位妊娠的;
  • 种族:非洲裔青少年和青少年的其他少数民族有较高的风险,异位妊娠,并有一个5倍,较高的死亡率比白人青少年;
  • 输卵管损伤/感染:盆腔炎性疾病;输卵管或盆腔手术;子宫内膜异位症;盆腔粘连和肿瘤。 之前,异位妊娠-风险是3倍,更高的历史,一个过去异位,是1 6倍,具有较高的历史,两个或两个以上的前异位妊娠;
  • 输卵管炎isthmica nodosa :这输卵管病理增加的发病率由52 % ;
  • 子宫解剖异常;
  • 在场的一宫内节育器(避孕环) ;
  • 己烯雌酚( DES )暴露:改变输卵管形态;
  • 不孕症:生育治疗导致人数较多的异位妊娠比一般人口。 生育率的药品和治疗,可能导致3 % ,异位妊娠(并行宫内和异位妊娠) ;这可能是由于存在一个预先存在的输卵管病因学;
  • 吸烟:理论,包括免疫功能受损,在吸烟者易患骨盆感染,改建在输卵管运动或代表的某些生活方式相关的风险增加。

历史/诊断:

异位妊娠是经常被误诊,往往具有潜在威胁生命的后果。 平均胎龄在时间的诊断一异位妊娠是7周 2周。 破裂的一异位妊娠是一个真正的紧急医疗,并达成一项早期诊断是关键。 异位妊娠的,必须被视为一个鉴别诊断在所有生育年龄的妇女阴道出血及下腹疼痛。 依据明确的诊断是排除内部的子宫怀孕,而不是存在性的证明一异位。

由于症状和体征异位妊娠的不同了很多,高度怀疑是必不可少的,以达到早期诊断。 一些可能的症状,异位妊娠的下面列出了,虽然具体的介绍,在个别可能会有所不同。 最常见的症状是:迟到,延误或不正常的月经( 65 % ) ;腹部或骨盆疼痛和抽筋( 98 % ) ;阴道出血( 80 % ) ;附属器压痛,术后疼痛的性别( 54 % ) ;内部出血-微弱或giddy的感觉,肩部疼痛,低低烧,心悸,疲倦,崩溃, (7)

临床考试,是很少有足够的诊断一异位妊娠,特别是在社区或基层健康中心的设置。 虽然身体检查是靠不住的,典型的结果,可能包括以下内容:阴道出血-这是一个暗示寻找,但可能是轻度或缺席。 腹痛-经常发现,这是强烈的指示,如果严重的,但可能是温和的,温和的,甚至缺席在9 %的案件。 心动过速,低血压,低低烧-目前与重度疼痛,破裂和内部出血。 明显腹部压痛,尤其是反弹,压痛,与护卫提出了诊断破裂出血或异位妊娠。 内部检查(宁愿做在医院设置)可能会显示一个附属器质量(在50 %例) ,压痛,疼痛对移动子宫颈,以及扩大子宫。

破裂的输卵管妊娠有明显出血。  微小的胚胎是可识别的,在中心的血块。
破裂的输卵管妊娠有明显出血。 微小的胚胎是可识别的,在中心的血块。

诊断方法:

串行定量层面的β亚基人绒毛膜促性腺激素( β -绒毛膜促性腺激素) ,可用于结合阴道超声,在某些情况下吸刮宫和血清孕酮测量区分失败宫内妊娠,先兆流产,宫内或异位妊娠。 一推定诊断未破裂输卵管异位妊娠之前,需要医疗的管理是可以考虑的。

β亚基人绒毛膜促性腺激素( HCG ) :平均血药浓度的人绒毛膜促性腺激素( HCG )是显着降低为1异位妊娠比为一个可行的宫内妊娠,但没有确切的实验室水平,允许区分这两个。 尿妊娠试验,有助于建立一个怀孕,但可以错过一个非常早期异位(下限检测: 50妙/毫升绒毛膜促性腺激素) ,因此,定量血清绒毛膜促性腺激素(敏感至5庙/毫升绒毛膜促性腺激素)是必要的。 多数报告和临床医师发现串行测试有用的人绒毛膜促性腺激素在早期诊断异位妊娠。 率绒毛膜促性腺激素增加一倍,跌幅从1月4日至1月5日,每天在妊娠早期每3月3日至3月5日天在6月7日周妊娠的,此时的可靠性串行测试可能会减少(8)

超声:一个跨阴道超声是远远更为敏感,比经腹超声在检测中存在着一项异位妊娠。 妊娠囊首先出现的一个'双蜕膜签署'了厚厚的回声环。 该卵黄囊出现在5个星期作为一个光明的回声环, sonolucent中心及胎儿的极点。 心脏活动出现在6周胎龄。 血液或液体可能是目前在该cul德国资委,显示出血异位。 诊断的准确性,超声达100 % ,由5 1 / 2周(11)。 然而,诊断异位肯定早于5 1 / 2周的诊断是一个难题。 在这种情况下, '歧视区'的基础上HCG的水平,在结合超声,可以帮助作出准确的诊断异位。 这是绒毛膜促性腺激素水平1,500-2,500庙/毫升。 准确的胎龄计算,而不是一个绝对的水平,绒毛膜促性腺激素,是最好的决定因素,当一个正常的怀孕,应视为与子宫阴道超声。

1超声图像显示一个空洞的子宫内膜腔和一个5毫米妊娠囊在右边的adnexa。
1超声图像显示一个空洞的子宫内膜腔和一个5毫米妊娠囊在右边的adnexa。

超声检查与血清定量绒毛膜促性腺激素相关性:绒毛膜促性腺激素不少于1500庙/毫升-几乎一半的所有病人谁,目前与一处被怀疑为异位不能明确诊断为异位妊娠在初步介绍。 这可能是因为,在低水平,绒毛膜促性腺激素(少于1500庙/毫升) ,超声检查可能不会显示的证据,一妊娠囊。 超声只有30 -4 0%时,预测的准确性1宫内妊娠,流产或异位妊娠下面的'歧视区』(12)

串行绒毛膜促性腺激素在一个稳定,可靠的病人:病人一异位妊娠有一个中位数的上升, 25 %的在2天的时间。 意味着崛起是低于一个可行的宫内妊娠在20 %的妇女,平均下降慢比为自然流产,在8 %为女性。 因此,绒毛膜促性腺激素,仅不应被用来排除存在一异位妊娠。 正常宫内妊娠显示,至少有53 %的增幅在绒毛膜促性腺激素水平超过2天,使用两个串行的估计。 最低下降,一个是自然流产的21-35 % ,在2天的时间。 .1上升或下降的慢,这是预测一个异位妊娠(9)。 超过进一步跟进监测,一旦绒毛膜促性腺激素上升到高于2500年庙/毫升1超声检查可以证实,在场的一内部子宫怀孕。

culdocentesis :这是高度的预测,虽然这是很少使用以来的来临,跨经阴道超声检查。 腹腔积血( " > 5毫升非血液凝血)在结合了积极怀孕测试是99 % ,预测的一个破裂的异位。

血清孕酮:这些水平是不是非常有帮助的时候,独立使用。 价值观之间的10 -2 0霭仪议员/ d l相关的高风险异位妊娠( 5 2% ) ,需要加以使用,在协会与H CG和超声特别是在高危患者异位妊娠 (15)。 在病人接受治疗不孕症(诱导排卵) ,有较高的血清孕酮水平在宫内妊娠和异位妊娠。 值= 25霭仪议员/ dl是与正常宫内妊娠在97 %以上的案件,而值= 5霭仪议员/ dl是高度预测的自然流产。

人绒毛膜促性腺激素( HCG )水平以上的2500庙/毫升: 1超声检查应该做的事,以帮助制订一个诊断,在这类病人作为诊断效率超声几乎是100 % ,在这类病人。 不过,在案件的不确定性,扩张及刮除术(四和C )是诊断。 异位妊娠是成立时的组织病理检查子宫内膜curetted衬砌表明,没有产品概念(绒毛) ,虽然高达20 %的妇女与一宫内妊娠未必有绒毛,在curette样本。 这个程序很可惜,也导致中断内部的子宫怀孕,在同一时间举行。 此外,绒毛膜促性腺激素水平的上升后的24小时内为D及C表明,在场的滋养细胞组织以外的宫腔-可靠的建议1异位妊娠。 的情况下,异位妊娠的强烈怀疑和的组织病理检查是非诊断,冰冻切片活检,可能有助于澄清诊断。 异位妊娠应受到强烈视为一个诊断在所有情况下,内部的子宫国资委是不可见对跨腹部超音波及血清绒毛膜促性腺激素是上述2500庙/毫升。

鉴别诊断:

植入出血的早期妊娠;不安宫内妊娠;流产;破裂,功能性卵巢囊肿;阑尾炎;盆腔炎;和其他妇科及腹部的条件,造成腹痛是条件,可以模仿异位妊娠。

管理:

目的是治疗是:看待和限制的进度,异位妊娠,并防止进一步的并发症;保存生育的病人。 为壶腹异位妊娠的危险破裂被认为是大约10 %时, HCG的值小于1000庙/毫升。 为峡部异位妊娠的风险,破裂是约10 %时, HCG的值小于100庙/毫升作为空间,其中峡部妊娠必须成长,是迄今规模较小。 因此,治疗选择的因素,必须在该网站的异位。 三个主要的治疗方式,可供1异位妊娠:

  1. 医疗管理,
  2. 外科管理和
  3. 期待管理。

医疗管理:

它主要涉及使用甲氨蝶呤和最近流行作为一种治疗议定书,为避免手术的风险。 目前,成功率甲氨蝶呤的定义是在条款的决议异位妊娠而不需要手术( 67 -1 00% )。 甲氨蝶呤管理,可能导致破坏日益怀孕,但相对缓慢-往往以4 -6周为彻底解决异位妊娠。 风险破裂是目前与甲氨蝶呤治疗。

甲氨喋呤( MTX的) -这是一个a ntimetabolite结合催化网站的二氢叶酸还原酶,中断的合成嘌呤核苷酸和氨基酸丝氨酸和蛋氨酸,从而抑制D NA合成和修复和细胞复制 (10)。 这是一个非手术治疗方法用于异位妊娠的大小小于三点五厘米没有胎儿心脏的议案。 整体的成功,为治疗异位妊娠的系统性使用甲氨蝶呤在观测研究范围从71.2 %至94.2 % (13)。 成功与否取决于治疗水情使用,胎龄,和hCG的水平。 系统性综述的几个观测研究报告,不合格率为14.3 %或更高,与单一大剂量甲氨蝶呤时,治疗前HCG的水平,均高于5000庙/毫升,与3.7 % ,不合格率为绒毛膜促性腺激素水平低于5000庙/毫升。 如果绒毛膜促性腺激素水平高于5000庙/毫升,多剂量可能是适当的。 甲氨蝶呤穿过胎盘,又是发现在场,在母乳中的一个哺乳期的母亲。 在任何情况下都应该给予甲氨蝶呤在一个正常的怀孕。

候选人的治疗与甲氨喋呤( MTX的) :

它可以考虑为这些妇女与确认,或高,临床上怀疑,异位妊娠谁是hemodynamically稳定与未破裂的群众。 候选人甲氨蝶呤必须能够遵守的后续行动监视。 之前,管理甲氨喋呤,一名女子应该有一个确认的正常血肌酐水平,正常肝transaminases ,并没有骨髓功能障碍所显示的显着性贫血,白血球减少,或血小板减少。 通常情况下,这些化验反复一周后,管理甲氨蝶呤,以评估任何可能会影响肾,肝,及血液的功能。 治疗后HCG的水平,应该监测,直至非妊娠水平,是达成共识。

治疗议定书使用甲氨蝶呤治疗异位妊娠:验血,为治疗前HCG的滴度,血压组类型和RH ,央行和化学的个人资料(与肝酶和肾功能的测试) ;超声没有显示任何迹象,宫内妊娠;扩张及刮除术(四和C )是否定为绒毛(如表示)。 获得知情同意后,讨论有关的风险和益处的待遇,并明确治疗的怀孕会同意,如果甲氨蝶呤失败。 rhogam如果相对湿度负,和大于7-8周妊娠(迷你rhogam通常是足够的)。 病人是指示,以避免酒精的使用,叶酸含有维生素和发生性关系,在治疗期间。 审查的药品,可能互动,并禁止其使用。 非输卵管异位妊娠也往往是管理与甲氨蝶呤。 子宫颈癌,腹部和宫角妊娠是非常危险的,需要慎重考虑现有的治疗方案。 严重出血,可与甲氨蝶呤或外科手术治疗和非常密切的观察是绝对必要的,直到怀孕是解决。

配料附表(15)

单剂量水情:单剂量MTX的50毫克/平方米(体表面积)肌内( IM )的第1天。 措施绒毛膜促性腺激素水平对治疗后天内4和7。 检查的15 % ,绒毛膜促性腺激素减少之间的天4和7。 然后每周措施,绒毛膜促性腺激素,直至达到非怀孕的水平。 如果结果是低于预期的15 %下降,转口管理MTX的50 mg/m2和重复测量绒毛膜促性腺激素的日子, 4日和7后,第二剂疫苗。 这是可以重复的需要。 如果,随访期间,绒毛膜促性腺激素水平的高原或增加,考虑重复MTX的。

两剂水情:管理50 mg/m2肌肉注射( IM )的对天零。 重复50 mg/m2即时通讯第4天。 措施绒毛膜促性腺激素水平对天4和7 ,和预期的15 %下降之间的天4和7。 如果减少的原因是大于15 % ,绒毛膜促性腺激素水平的措施,每周,直到达成非怀孕的水平。 如果少于15 %的减少, HCG的水平,重新管理MTX的50 mg/m2日历天,第7和第11 ,测量绒毛膜促性腺激素的水平。 如果绒毛膜促性腺激素水平下降15 %之间的天第7和第11 ,继续监察每周直到非怀孕HCG的水平达成共识。 如果减少的原因是低于15 %之间的天,第7和第11 ,考虑手术治疗。

固定multidose水情:管理甲氨喋呤1毫克/公斤肌肉注射( IM )的日子, 1 , 3 , 5 , 7 ,候补委员,每日与亚叶酸钙0.1毫克/公斤即时通讯的日子, 2 , 4 , 6 , 8。 措施绒毛膜促性腺激素水平对MTX的剂量和天继续进行,直至绒毛膜促性腺激素已下降了15 % ,从以往的测量。 该HCG的水平可能会增加最初上述治疗前的价值,但之后的15 %下降,监测HCG的水平,每周直至达到非怀孕的水平。 如果绒毛膜促性腺激素水平的高原或增加,考虑重复使用MTX的水情形容。

预测成功的:最常见的确定的预测成功甲氨蝶呤治疗异位妊娠的,包括初步血清HCG的水平,孕酮的水平,规模和数量妊娠期的质量,存在或没有心脏活动,并存在或没有免费的腹膜血液。 这些, HCG的水平是最预测。 最近检讨了350个妇女治疗单剂量甲氨喋呤异位妊娠发现的唯一因素,作出重大贡献的不合格率是血清HCG的水平,治疗前(12)。 上述5000庙/毫升,失败率已上升至约13 %。 不过,有没有绝对的在哪一级医疗管理是禁忌。 我们目前使用multidose议定书或新的"两剂议定书" ,以对待妇女与一人绒毛膜促性腺激素以上1000庙/毫升。

迹象治疗失败和/或输卵管破裂:这是没有必要的后续门诊与串行超声检查,一旦他们收到了MTX的治疗,因为超声的结果不会改变,除非管理的一种新的输卵管破裂被认为是。 的迹象,治疗失败的危险,可能是输卵管破裂-显着恶化,腹痛,不论改变,绒毛膜促性腺激素水平;血流动力学不稳定。 各级绒毛膜促性腺激素不下降,由至少15 %之间的第4天及7天后注射。 增加或plateauing绒毛膜促性腺激素水平后的第一个星期的治疗。 失败对人绒毛膜促性腺激素水平减少至少15 % ,从第4天至7天之后,甲氨蝶呤,政府当局认为是治疗失败(14)。 治疗要么额外甲氨蝶呤政府或外科手术干预是必要的。

禁忌的药物治疗:

绝对禁忌:母乳喂养;显性或化验证据的免疫机能丧失;酗酒;酒精性肝病或其他慢性肝病;预先存在的血液dyscrasias (即骨髓发育不全,白血球,血小板减少,或显着性贫血) ;已知的敏感性甲氨蝶呤;积极性肺疾病;消化性溃疡病;肝,肾,血液或功能障碍。

相对禁忌症:妊娠囊大于三点五厘米;胚胎心脏的议案。

即时和长期的治疗效果甲氨喋呤( MTX的) :

甲氨蝶呤发病率通常是剂量和疗程有关。 因为甲氨蝶呤影响迅速分化组织,胃肠道的副作用,如恶心,呕吐,口腔炎,是最常见的。 妇女治疗甲氨喋呤,应尽量不要使用酒精,非甾体抗炎药(非甾体抗炎药) ,叶酸补充剂,避免阳光暴露,并避免性交,或严厉的体育锻炼。 海拔肝酶通常被认为是唯一与multidose方案和解决后,停止MTX的使用或增加救援剂量亚叶酸钙。 脱发是罕见的副作用,并与剂量用于治疗异位妊娠。 破坏骨髓血前体使病人处于危险的发展血小板减少, reticulocytopenia ,淋巴细胞,粒细胞。 血小板predisposes病人有生命危险的出血和粒细胞和淋巴细胞即预先病人全身感染(3)。 也有潜力的肾毒性,间质性肺炎,一过敏性反应。 这不是不寻常的妇女与甲氨蝶呤治疗的经验,腹痛2-3天之后,政府当局,据推测,从细胞毒作用的药物对滋养细胞组织,造成输卵管流产。 在没有症状和体征公然输卵管破裂,腹腔积血显着,这疼痛通常可以管理的expectantly监测一名女子的血红蛋白水平和腹腔液量与阴道超声。 几个医生指这是"甲氨蝶呤疼痛" ,但破裂的现有异位妊娠必须考虑和排除。

外科管理:

手术方法的选择,在所有病人谁是hemodynamically不稳定,破裂或在其中的诊断是不可能的,即使经过长时间的诊断议定书。 外科手术,促进早日解决症状,大大消除了破裂的危险。 这是方法的选择,在这些病人,因为它对待异位迅速和明确,并且不会延长的增长,异位或破裂的风险,而诊断是待决或病人的同时,正在经历就医(甲氨蝶呤)。 不过,它的确涉及外科手术和麻醉的风险。 输卵管切除术,在hemodynamically不稳定的病人和在病人与宫外孕破裂,防止问题进一步复杂化,停止进一步的损失,用鲜血和对待异位妊娠。 这常常是演出腹腔镜,因为这涉及,并发症少。 salpingostomy在一个hemodynamically稳定的病人在明确诊断的人无法建立或有矛盾的迹象医疗待遇。 这使得保存的生育率,减少手术后的恢复时期和减少手术后疼痛。 它也涉及一个规模较小的切口和更好的愈合非常有限的增加风险的经常性异位。 该salpingostomy可能会所做的一种烧灼一种激光。 这类病人需要加以跟进,直至串行hCG的测量显示,下降了至少20 % ,超过72小时或到价值绒毛膜促性腺激素下降至= 5庙/毫升。 输卵管切除术是由剖腹探查术,是传统和黄金标准的治疗方法时,破裂是迫在眉睫时,出血是丰富的(10)

之间作出选择腹腔镜胆囊切除术与开放手术可能取决于:临床谱的疾病,以前的历史,疾病,在管,渴望为未来的怀孕,腹腔镜胆囊切除术熟练的外科医生和设备,目前在手术室。 所有腹腔镜胆囊切除术的病人需要加以辅导上的可能性,剖腹探查术,如果腹腔镜手术治疗失败或当一个探索性腹腔镜手术正在做的。 的类型,手术也可能是基于以下因素:

  • 明确的手术(输卵管切除术)应该做的事,在妇女与严重损害的内衬和腔管,由于异位妊娠,严重出血,从管,历史事先异位妊娠在同一侧管时,该对夫妇不未来怀孕的愿望。
  • 企图应予以保存管和生育率( salpingostomy )如病人的愿望未来怀孕-特别是如果异位是壶腹
  • 所有长期诊断议定书应避免在妇女与之前的历史,异位妊娠,因为它们是在增加的风险,经常性异位。 延误诊断在这种情况下,不必要的风险增大的不利结果

salpingostomy银两输卵管切除术:去除异位妊娠可以通过切除涉及的输卵管与滋养细胞植入组织(输卵管切除术) ,或解剖和免职的只有异位妊娠与输卵管养护( salpingostomy )。 段切除的参与管与随后reanastomosis和输卵管重建已不合的青睐,因为成功的绕过输卵管完全用在体外受精(试管婴儿 (3)。 关注与保守治疗经salpingostomy是对顽固的滋养层组织,由于不完全统计离输卵管。 这个问题已被报告为复杂约5-20 %的情况下治疗输卵管养护。 因此,这是非常重要的文件,一个完整的决议对异位妊娠的监测HCG的值,直到他们返回到零。 水平不下降,或那些高原,表明可能持续性异位妊娠的,应该接受治疗。 这可以顺利完成在几乎所有的情况下,输卵管破裂是不在场,由政府甲氨蝶呤,与单剂量通常有足够的。 决定执行salpingostomy作为反对以输卵管切除术,往往术。 在例输卵管破裂明显的严重破坏,输卵管保育是没有表示。 同样,如果输卵管出血是遇到需要进行广泛的凝血功能,以达到止血的话,未来的输卵管的功能可能会受到损害,输卵管切除术,可能是适当的干预。 重复异位妊娠在先前切管也应治疗输卵管切除术。

期待管理:

它应积极劝阻由于风险在所有破裂输卵管妊娠。 区分病人,谁遇到自发解决他们的异位妊娠患者谁增殖有异位妊娠,并要求积极干预,是困难的。 约20 -3 0%的异位妊娠相关的下降,绒毛膜促性腺激素水平的时候,演示文稿。 当初始血清绒毛膜促性腺激素是少于200个庙/毫升, 88 %的怀孕可能有自发性的决议。 期待管理,基本上是观察和监测,没有积极治疗,与谅解,即高达25 %的异位妊娠能够解决他们自己。 破裂的风险是,目前与期待治疗。 如果异位或自然流产是证实,铑预防应给予相对湿度阴性的妇女。

治疗选择的因素,必须在该网站的异位。 标准是偶尔使用,在决定管理的期待是:降低血清绒毛膜促性腺激素值对串行的决心;不会破裂,而不是相关的严重出血或出血;大小异位妊娠是少于4厘米;病人的强烈抵制均手术和医疗管理。 原因放弃期待的管理,包括顽固性或显着增加疼痛,失败的绒毛膜促性腺激素水平下降,与输卵管破裂出血(15)。 候选人的期待成功的管理必须愿意接受的潜在风险,输卵管破裂出血;他们应该无症状和有客观证据的决议(一般表现为通过降低绒毛膜促性腺激素水平)。

辅导患者-生殖结果:

因为异位妊娠的发生大多是由于输卵管病理,有很大的风险复发,无论是在以前经营的输卵管的网站,以及在对侧管。 因此,妇女谁经历了输卵管切除术,仍然有一个风险增加发展中国家的一异位妊娠在余下的管。 风险的经常性后异位妊娠甲氨蝶呤治疗是相似后, salpingostomy ,约10 %。 输卵管通畅后,甲氨蝶呤治疗是最好的评估与子宫输卵管造影术( hsg ) ,这一直是比较通畅保守性手术后。 生殖结局后,以前治疗异位妊娠的似乎是相似的,无论是治疗方法已甲氨蝶呤或保守性手术(10,12,13)。 宫内怀孕率似乎比较,在这两个团体,一个可能略低的风险,经常性异位看到,在医学治疗组。 妇女谁了以往的异位妊娠应紧随在他们随后的妊娠,以确保其适当的网站植入。 不过,即使其中一人口的妇女的风险增加,异位,筛选,他们与经阴道超声和表演绒毛膜促性腺激素测试时,他们是无症状的,似乎没有多大的利益在减少发病率。

摘要:

这是很难诊断1异位妊娠的完全基于历史和体检结果显示,在一个社区环境。 异位妊娠的,必须排除在每一个性活跃的女子介绍,与腹部疼痛,出血,配合积极的怀孕测试。 早期诊断是促进使用激素敏感的测试(绒毛膜促性腺激素) ,超声检查,诊断性腹腔镜,扩张和刮除子宫内膜。 现代外科手术和医疗服务,经常帮助维护所涉及的输卵管,避免广泛的手术。 甲氨蝶呤是一种可行的选择与早期确诊和临床病情稳定。 肌肉注射甲氨蝶呤是一个适当的治疗方法选定的患者小,未破裂输卵管妊娠。 成功的治疗与甲氨蝶呤可能需要一个以上的剂量甲氨蝶呤。 失败的HCG的水平减少至少15 % ,从第4天至7天之后,甲氨蝶呤政府当局表示需要一个额外的剂量甲氨蝶呤或手术。 可能会有作用,期待管理hemodynamically稳定的患者推定异位妊娠的人绒毛膜促性腺激素水平低" ( < 200庙/ ml )和下降。 之前的研究显示,有超过半数的妇女谁的经验,一异位妊娠,将有一个健康的婴儿,在未来无论是自然,或与援助的辅助生殖技术,虽然有风险,另一个是异位妊娠的增加。

参考

  1. Chang J, Elam-Evans LD, Berg CJ et al. Pregnancy-related mortality surveillance -- United States, 1991-1999. MMWR Surveill Summ 2003;52:1-8. (Level II-3)
  2. Gracia CR, Barnhart KT. Diagnosing ectopic pregnancy: decision analysis comparing six strategies. Obstet Gynecol 2001;97:464-470. (Level III)
  3. Seeber BE, Barnhart KT. Suspecting ectopic pregnancy. Obstet Gynecol 2006;107:399-413
  4. Michael JH, Buster JE. Ectopic pregnancy. In Danforth's Obstetrics and Gynecology. 9th edition, Publisher Lippincott Williams & Wilkins, 2003
  5. Dilbaz S, Caliskan E, Dilbaz B et al. Predictors of methotrexate treatment failure in ectopic pregnancy. J Reprod Med 2006;51:87-93
  6. Morlock RJ, Lafata JE, Eisenstein D. Cost-effectiveness of single-dose methotrexate compared with laparoscopic treatment of ectopic pregnancy. Obstet Gynecol 2000;95:407-412
  7. Clayton HB, Schieve LA, Peterson HB et al. Ectopic pregnancy risk with assisted reproductive technology procedures. Obstet Gynecol 2006;107:595-604
  8. Potter MB, Lepine LA, Jamieson DJ. Predictors of success with methotrexate treatment of tubal ectopic pregnancy at Grady Memorial Hospital. Am J Obstet Gynecol 2003;188:1192-1194
  9. Condous G, Kirk E, Lu C et al. Diagnostic accuracy of varying discriminatory zones for the prediction of ectopic pregnancy in women with a pregnancy of unknown location. Ultrasound Obstet Gynecol 2005;26:770-775. (Level II-3)
  10. Bangsgarrd N, Lund CO, Ottesen B et al. Improved fertility following conservative surgical management of ectopic pregnancy. BJOG 2003;110:765-770
  11. Barnhart KT, Sammel MD, Garcia CR, et al. Risk factors for ectopic pregnancy in women with symptomatic first-trimester pregnancies. Fertil Steril 2006;86:36-43. (Level II-2)
  12. Hajenius PJ, Mol F, Mol BWJ et al. Interventions for tubal ectopic pregnancy. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 1. Art. No.: CD000324. DOI: 10.1002/14651858. CD000324.pub2. (Level III)
  13. Silva C, Barnhart KT, Sammel MD, et al. Natural history of ectopic pregnancy -- the hCG curve profile: how fast does it rise or fall? Fertil Steril 2004; 82(2): S16
  14. Barnhart KT, Gosman G, Ashby R, Sammel M. The medical management of ectopic pregnancy: a meta analysis comparing single dose and multi dose regimens. Obstet Gynecol 2003;101:778-784
  15. ACOG Practice Bulletin. Medical management of ectopic pregnancy. Number 94, June 2008

发布时间: 7 August 2009

Women's Health & Education Center
Dedicated to Women's and Children's Well-being and Health Care Worldwide
www.womenshealthsection.com