Preterm 职业介绍经纪人
WHEC 实践公报和临床管理指南为医疗保健提供者。教育津贴提供了由Women ・的Health 和教育中心(WHEC) 。
Preterm 劳方是出生必死的主导的起因在美国和占大约11.5% 所有尚在争论中的诞生。它负责对出生必死和的四分之三长期神经学损伤一半对于儿童。尽管许多管理方法提议, preterm 诞生的发生改变了一点过去40 年。不确定性坚持关于最佳的战略为处理的preterm 劳方(1) 。
这个文件的目的将谈论各种各样的方法提议处理preterm 劳方和证据为他们的在临床实践的角色。信息被设计帮助实习者在做出决定关于适当的产科关心。变异也许实践上被担保根据了各自的患者、资源, 和局限的需要独特对机关或类型实践。
定义:
Preterm 劳动可能一般被定义作为发生在37 个星期怀孕之前和同变化联系在一起在子宫颈上的规则收缩。preterm 劳方的起因不是好了解, preterm 诞生的负担是更加确切。它重要认为, preterm 劳方不是唯一的机制导致preterm 诞生; 众多的preterm 诞生由或膜破裂或其它医疗课题在之前。
有预测性的标志:
自发preterm 劳方没有可识别的原因论, 而是很可能结果从多个因素的互作用和独立路。各种各样的因素象高或低风险发现是有预测性的preterm 劳方增加的可能可能被使用分类妇女。最重要的预报因子是早先preterm 交付、细菌vaginosis, 和子宫颈 <2.5 cm in length. Other risk factors are: <18 or >40 年纪; 滥用毒品历史; 贫血症; African-American 种族; 低社会经济状态; 低重量获取在怀孕期间; oligohydramnios 或polyhydramnios; 多怀孕; 流血在第1 和第2 三个月; 慢性母亲病症(即糖尿病, 高血压); 胎儿先天反常现象; 子宫颈不足; 不充分的产前护理; 子宫反常现象; 短的相互构想期间(<1 year); uterine contractions; and emotional stressors (e.g. domestic violence, job loss, family illness). Women who have a prior preterm labor or 2 or more preterm risk factors are considered to be high-risk (6). For these individuals, determining the absence or presence of fetal fibronectin in cervical vaginal secretions between 22 and 34 weeks of gestation is an additional tool for preterm risk assessment.
对胎儿Fibronectin 测试的临床用途 - Fibronectins 是大细胞外矩阵蛋白质。一个沉重葡基化的形式, 被命名胎儿fibronectin, 是存在在羊膜流体和胎盘和胎儿膜。分析用试样为胎儿fibronectin 有二个临床应用。一将预言preterm 劳方风险在根据症状的患者, 从辨认妇女以过早地交付是一个不精确的过程的preterm 收缩。第二个用途将辨认无症状妇女, 特别那些高风险(即早先preterm 交付, 当前的多怀孕), 是很可能提供preterm 。一个正面测试(> 50 ng/ml) 建议交付20-40% 风险在14 天里为高风险患者。为那些与一消极胎儿fibronectin, > 99% 以后保留怀孕2 个星期(7) 。推荐在一个正面胎儿fibronectin 测试的情况下是: 劝告患者停止工作和减退活动; 治疗正面尿文化或生殖传染; 监测收缩; 款待> 4 收缩每小时与nifedipine 如果门诊病人; 并且胎儿类固醇授予路线如果> 24 星期怀孕。
胎儿fibronectin 并且是preterm 诞生的一个有用的预报因子在是在preterm 劳方高风险的无症状患者, 包括在以下情况: 为有一预先的preterm 的妇女, 一个正面胎儿fibronectin 结果同大约交付联系在一起10% 风险在有其它风险因素无症状病人为preterm 诞生。但是, 在一个消极胎儿fibronectin 结果的案件, > 99% 患者保留怀孕在一个14 天期间的结尾。胎儿fibronectin 结果是最好有预测性的在随后2-3 星期期间, 和应该被重覆如果更长的间隔时间是包含的。在双胞胎怀孕, 一个正面胎儿fibronectin 结果, 不子宫颈长度证明是preterm 诞生的唯一的预报因子在> 28 个星期。实际上, 调查员表示, 胎儿fibronectin 测试执行的好在双胞胎怀孕与singletons 比较了。超过50% 妇女以有一个正面胎儿fibronectin 测试的双胞胎怀孕交付了过早地(8) 。
子宫颈长度的Sonographic 测量: 几个小组评估了子宫颈长度在16-24 个星期在妇女以预先的preterm 诞生和发现子宫颈缩短较少比第10 百分数(少于25 毫米在20-24 个星期, 少于30 毫米在16-20 个星期) 导致在preterm 诞生风险的重大增量在35 个星期之前。妇女以周期性preterm 诞生有更短, 膨胀的, 更软的子宫颈, 与更高的主教比分在体格检查中, 当被评估的遥控从交付。研究建议, 为妇女以预先的自发preterm 诞生, 子宫颈长度的评估连续(每2 个星期) 在16 个和24 星期怀孕之间也许援助在那些的证明在增加的风险为周期性preterm 诞生(9) 。那些妇女以子宫颈长度较少比10th 百分数(少于25 毫米在16-24 个星期) 是在增加的风险。cerclage 的可能的好处在这样妇女以预先的preterm 诞生和子宫颈长度少于25 毫米在16 个和24 星期之间需要由一次大multicenter 试验证实, 是进行中。
临床和生物标志的组合: 它考虑到周期性preterm 诞生的更加准确的预言。更多标志是当前更高的风险(10) 。Corticotropin 发布激素(CRH) 被显示对上升在母亲血浆在怀孕期间和在低风险妇女被发现了在第二三个月被举起在妇女注定提供preterm 。在妇女以预先的preterm 诞生和子宫颈长度少于25 毫米在22-24 个星期, 35% 交付了在37 个星期之前。在妇女以预先的preterm 诞生与一正面胎儿fibronectin, 48% 交付了在37 个星期之前。在妇女之中与子宫颈长度少于25 毫米和正面胎儿fibronectin, 60% 交付了在37 个星期之前和50% 搭载在32 个星期之前。虽然有是一些运动往多标志试镜头的发展为会包括临床特征并且清液、ultrasonography, 并且/或者胎儿fibronectin 测试preterm 诞生的预言, 进一步工作是需要的。
管理:
非药物治疗: 这些干预的有效率是不定的。它口头或肠外地包括床休息、戒从往来和性交高潮, 和水合作用或。它并且被使用与药物学治疗一道。
Tocolytic 药物为Preterm 劳方的治疗: Tocolytic 药物禁止myometrial 收缩。它可能肠外地或口头被执行或。许多代理被使用了, 包括对氨基苯甲酸二、镁sulfate 、钙渠道预锻模、催产素反对者、nonsteroidal 抗发炎药物(NSAIDs), 和betamimetic 苦闷者。Tocolytic 药物也许延长怀孕2-7 天如果需要, 可能供给时刻为类固醇管理和母亲运输对设施出生加护病房。
没有清楚的最重要的tocolytic 药物。药物选择应该被赋予个性和根据母亲情况、潜在的药物副作用, 和gestational 年龄。结合tocolytic 药物增加母亲病态, 潜在地应该小心地被使用。
禁忌症候 为tocolysis 包括严厉preeclampsia 、胎盘分离、子宫内传染、致死的先天或染色体反常性、先进的子宫颈胎儿妥协或胎盘不足的膨胀, 和证据。
常用的药物和他们的副作用是(2):
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Tocolytic 代理 |
剂量和管理 |
禁忌症候 |
母亲副作用 |
胎儿和出生副作用 |
Beta-mimetic |
Terbutaline, 0.25 毫克皮肤下每20 min. 到3 h. (举行为脉冲> 120 beats/min) Ritodrine 最初的药量50-100 微gm, 增加50 微gm/min 每10 分钟直到收缩停止或副作用显现出。最大的药量= 350 微gm/min |
心率失常 恶劣受控甲状腺病; 恶劣受控糖尿病 |
心脏病或心肺心率失常, 肺肿鼓, 心肌局部缺血, 低血压症, 心动过速 新陈代谢的高血糖症, hyperinsulinemia, hypokalemia, antidiuresis, 修改了甲状腺作用、生理震颤、心悸、神经质, 恶心或呕吐, 热病, 幻觉。 |
胎儿心动过速、hyperinsulinemia, 高血糖症, 心肌和氏族的肥大, 心肌局部缺血。 出生心动过速, 低血糖症, hypocalcemia, Hyperbilirubinemia, 低血压症, 血管内的出血。 |
镁sulfate |
4-6 g 一小团20 分钟, 然后2-3 g/h 。 |
Myasthenia gravis |
冲洗, 慵倦, 头疼, 肌肉弱点, 复视, 干燥嘴, 肺肿鼓, 心搏停止 |
慵倦, hypotonia, 呼吸消沉, 脱矿质以长时期的用途 |
钙渠道预锻模 |
30 毫克装货药量, 然后10-20 毫克每4-6 h 。 |
心脏病疾病, 用途小心以肾脏病, 出生低血压症, 避免伴随用途与镁sulfate |
冲洗, 头疼, 头晕, 恶心, 瞬变低血压症 |
无注意了 |
前列腺素合成酶抗化剂 |
消炎痛装货药量50 毫克直肠或50-100 毫克口头, 然后25-50 毫克口头每6 h. x 48 h 。 Ketorolac 装货药量60 毫克IM, 然后30 IM 每6 h. x 48 h 。 Sulindac, 200 毫克口头每12 h. x 48 h 。 |
重大肾脏或肝损伤 活跃肽酶溃疡疾病 凝固混乱或thrombocytopenia, NSAID 敏感哮喘, 其它敏感性对NSAIDs |
恶心, 胃灼热 |
ductus arteriosus, 肺高血压, 在肾脏作用的反演性减退的收缩与oligohydramnios, 室内的出血, Hyperbilirubinemia, 坏死的entrocolitis 。 |
来源: Hearne AE, Nagey DA 。治疗代理在preterm 劳方: Clin Obstet Gynecol 2000;43:787-801 。
胎儿类皮质激素用途:
最有利的干预为患者在真实的preterm 劳方是类皮质激素的管理。出生呼吸困厄综合症状、室内的出血和坏死的entrocolitis 发生和严肃被对胎儿类皮质激素的用途减少。betamethasone 的管理被显示减少出生必死(3) 。是在危险中为preterm 交付在24 星期的所有妇女并且34 个星期怀孕之间是潜在的候选人为类皮质激素疗法。治疗应该包括或betamethasone 二药量或dexamethasone 四药量, 两个肌肉内被执行。
孕酮和preterm 劳方的预防:
根据关于preterm 的预防的积累的数据劳动与孕酮、2003 年产科医生美国学院和妇产科医师被报告, 孕酮补充看上去提供有效的手段减少preterm 出生率在一个选择的小组非常高风险妇女和支持了它的用途在这重要人口(11) 。Progestational 代理是可利用的在口头, transvaginal (胶凝体和塞剂), 和可注射的公式化。口头路线的效力看上去由first-pass 新陈代谢限制在肝脏, 某一药物被瞄准为排泄并且一些被转换成无效的代谢产物, 剩余部份是主要无效的。Transvaginal 公式化, 被吸收入血液和直接地被分布瞄准组织, 欣然并且达到生物血浆水平。演讲孕酮的长期作用, NICHD's MFMU 网络接着在孩子从孕酮试验确定是否有在发展里程碑的成就上的一个区别并且身体健康在孩子之间暴露了在孕酮并且那些暴露了在安慰剂由使用年龄和演出在发展里程碑上的查询表比分和区别。80% 孩子从原始的试验被评估了, 并且在发展里程碑的成就或身体健康上的区别未被辨认在二个小组之间。由于孕酮为这个征兆不会开始直到16 个星期, 它不太可能有作用在先天畸形(12) 。
抗生素为Preterm 劳方的治疗:
它被推理, 传染或炎症同收缩联系在一起, 并且这种理论为研究提供理论基础使用抗生素减少preterm 诞生风险。研究显示了混杂的结果, 但的证据最有不显示从治疗的一个好处与抗生素(4) 。治疗妇女在preterm 劳方与抗生素只为了防止preterm 交付不被推荐。
可能帮助辨认患者在危险中为进步对preterm 劳方的测试:
许多测试辨认妇女在危险中preterm 诞生提议和被评估了; 但是, 唯一ultrasonography 和胎儿fibronectin 测试被显示有好处。Ultrasonography 确定子宫颈长度, 胎儿fibronectin 两个的测试或组合也许是有用的在确定哪名妇女是在高风险为preterm 交付。胎儿fibronectin 测试也许是有用在妇女以preterm 劳方症状辨认那些以消极preterm 诞生价值和一种被减少的风险, 因此避免多余的干预(5) 。
妇女以没有preterm 收缩但子宫颈变动的多怀孕不需要tocolytic 疗法。妇女以多怀孕, 体验preterm 劳方, 也许受益于短期tocolysis 考虑到类固醇管理。他们有肺肿鼓一种更加巨大的风险当暴露在beta-mimetics 或镁sulfate 。
重覆的深刻tocolytic 疗法的角色在妇女以preterm 劳方复发的症状是未知的。假使一个最初的治疗过程的有限的好处以类皮质激素被执行只作为一条唯一路线的一个tocolytic 药物和当前的推荐, 随后深刻tocolysis 的有效率是不定的。母亲运输是一个潜在的理论基础为一条后继处理路线。
总结:
没有清楚的"最重要的" tocolytic 药物对mange preterm 劳方。临床情况和医师特选应该口授治疗。抗生素不看上去延长怀孕, 应该是后备为小组B 链球菌的预防在交付临近的患者。维护治疗与tocolytic 不改进出生时期前后的结果; 亦不应该被承担作为一般实践。
子宫颈超声波考试和胎儿fibronectin 测试有好消极预计值; 因而或方法或两个被结合也许是有用的在确定哪名患者不需要tocolysis 。羊膜穿刺术也许使用在妇女在preterm 劳方估计胎儿肺成熟和intraamniotic 传染。床休息、水合作用, 和骨盆休息不看上去改进preterm 诞生的率, 不应该定期地被推荐。
References:
- ACOG Practice Bulletin No. 43 Management of preterm labor, May 2003.
- Hearne AE, Nagey DA. Therapeutic agents in preterm labor: tocolytic agents. Clin Obstet Gynecol 2000;43:787-801.
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- Creasy RK, Golbus MS, et al; Oral Ritodrine maintenance in the treatment of preterm labor. Am J Obstet Gyncol 1980;137:212-9. (Level I)
- Crowley P. Prophylactic corticosteroids for preterm birth. In: The Cochrane Library, Issue 1, 2003. Oxford: Update Software. (Level I)
- Iams JD. Prediction and early detection of preterm labor. Obstet Gynecol 2003;101:402-412
- Honest H, Bachmann LM, Gupta JK et al. Accuracy of cervico-vaginal fetal fibronectin test in predicting risk of spontaneous preterm birth: systemic review. BMJ 2002;325:289-290
- Roman As, Koklanaris N, Roshan D et al. "Blind" vaginal fetal fibronectin as a predictor of spontaneous preterm birth. Obstet Gynecol 2005;105:285-289
- Yost NP, Owen J, Berghella V et al. Second-trimester cervical sonography: features other than cervical length to predict spontaneous preterm birth. Obstet Gynecol 2004;103:457-462
- Goldberg RL, Iams JD, Mercer BM et al. The Preterm Prediction Study: toward a multiple-marker test for spontaneous preterm birth. Am J Obstet Gynecol 2001;185:643-651
- American College of Obstetricians and Gynecologists Committee on Obstetric Practice. Committee Opinion no. 291. Use of progesterone to reduce preterm birth. Obstet Gynecol 2003;102:115-116
- Spong CY. Prediction and Prevention of Recurrent Spontaneous Preterm Birth. Obstet Gynecol 2007;110:405-415
发布时间: 7 August 2009
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