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妇产科

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Preeclampsia 和惊厥

WHEC 实践公报和临床管理指南为医疗保健提供者。
教育津贴提供了由Women 的Health 和教育中心(WHEC) 。

高血压疾病发生在大约12-22% 怀孕中, 并且它直接地负责对17.6% 母亲死亡在美国。但是, 有关于这些混乱的术语和分类的混乱。我们希望为高血压混乱的诊断和管理提供指南独特对怀孕(preeclampsia 和惊厥), 并且各种各样的伴生的复杂化。

目的这个文件将为高血压混乱的诊断和管理提供指南独特对怀孕-- preeclampsia 和惊厥。各种各样的伴生的复杂化并且讨论。预期管理应该被考虑为有温和的preeclampsia 的妇女遥远从条款。为夺取的预防和治疗在妇女与严厉preeclampsia 或惊厥镁sulfate 是选择药物。实习者应该知道, 各种各样的实验室试验也许是有用的在妇女的管理以preeclampsia 。有差别的诊断并且讨论。它重要, 临床工作者做准确诊断当可能时因为管理和复杂化从这些综合症状也许是不同的。

介绍:

全国高血压教育规划工作团体推荐, 条款"gestational 高血压" 替换条款"怀孕导致的高血压" 描述举起血压没有proteinuria 显现出在一名妇女在20 个星期怀孕以后并且血压水平返回到法线在postpartum period(1) 的案件。高血压在怀孕期间被定义作为140 毫米百克或更高或发生在40 个星期怀孕以后在一名妇女以早先正常血压的一个舒张血压水平的一个心脏收缩的血压水平90 毫米百克或更高。多达妇女的四分之一以gestational 高血压将开发proteinuria, ie, preeclampsia 。展示超过30 毫米百克心脏收缩或超过15 毫米百克海拔舒张在基础线保证关闭观察之上的妇女。

Preeclampsia: 是通常出现在20 个星期怀孕以后的怀孕具体综合症状。标准为preeclampsia 诊断是:

  • 发生在20 个星期怀孕以后在一名妇女以早先正常血压140 毫米百克心脏收缩或更高或90 毫米百克的血压舒张或更高
  • Proteinuria, 被定义作为0.3 g 蛋白质的泌尿排泄或高在24 小时尿样
  • 愿同其它标志联系在一起和症状, 譬如肿鼓, 视觉干扰、头疼, 和上腹部的痛苦
  • 实验室反常性也许包括hemolysis 、被举起的肝脏酵素, 和低血小板计数(HELLP 综合症状)

严厉Preeclampsia: preeclampsia 被认为严厉如果一个或更多以下标准是存在:

  • 160 毫米百克心脏收缩或更高或110 毫米百克血压舒张或更高在二个场合至少6 个小时单独当患者是在床休息
  • Proteinuria 5 g 或高在24 小时尿样或3+ 或伟大在二任意尿样收集了至少4 个小时单独
  • 少于500 机器语言尿少在24 小时
  • 大脑或视觉干扰
  • 肺肿鼓或青紫
  • 上腹部或正确的上部象限痛苦
  • 被削弱的肝功能
  • Thrombocytopenia
  • 胎儿成长制约

惊厥: 被定义作为新起始盛大mal 夺取出现在一名妇女以preeclampsia 。其它夺取的起因除惊厥之外包括灵菌动静脉畸形、被爆裂的动脉瘤, 或先天夺取混乱。

被叠加的Preeclampsia: 诊断标准包括在一名妇女以高血压在20 个星期怀孕、在proteinuria 的突然的增量如果已经当前在早期的怀孕, 在高血压的突然的增量, 或HELLP 综合症状的发展之前。开发头疼充满慢性高血压, scotomata, 或上腹部的痛苦的妇女也许还叠加了preeclampsia 。

风险因素:

preeclampsia 的确切的发生是未知的但它被报告是大约5-8% 。Preeclampsia 是主要第一次怀孕混乱。其它风险因素包括multifetal 怀孕、preeclampsia 在早先怀孕, 慢性高血压, pregestational 糖尿病, 血管和结缔组织疾病, 肾病, antiphospholipid 抗体综合症状, 肥胖病, 变老35 年或更老, 和非洲人- 美国种族。妇女与thrombophilias 也许有基因素质对preeclampsia 。

病理生理学:

preeclampsia 原因论是未知的, 虽然许多文学集中于程度trophoblastic 入侵由胎盘。在preeclampsia 案件, 入侵由trophoblast 看来是残缺不全的。而且, 高血压严肃也许与程度trophoblastic 入侵有关。Preeclampsia 也许还同重大改变联系在一起在免疫反应。

  1. 血管变动: hemoconcentration, 除高血压之外, 是重大的血管变动, 因为妇女以preeclampsia 惊厥综合症状不能开发怀孕正常hypervolemia 。vasospasm 和随后hemoconcentration 同血管内的空间的收缩联系在一起。由于血丝泄漏和被减少的胶态oncotic 压力经常与相关苍劲的可变的疗法, 这也许导致肺血丝楔子压力和甚而肺肿鼓的海拔。
  2. 血液学变动: thrombocytopenia 和hemolysis 也许发生作为HELLP 综合症状一部分, 虽然原因论是未知的。血流比容计水平也许是非常低由于hemolysis 或非常高次要对hemoconcentration 在没有hemolysis 时。Lactate 脱氢酶是存在在红血球在高浓度。lactate 脱氢酶的水平的不均衡的海拔在清液也许是hemolysis 的标志。
  3. 肝变动: 它也许显著被修改在妇女以严厉preeclampsia 。胺基代丙酸aminotransferase 和aspartate aminotransferase 也许被举起。Hyperbilirubinemia 也许发生, 特别是在hemolysis 面前。肝出血, 通常体现作为一subcapsular hematoma, 也许还发生, 特别是在充满preeclampsia 和上部胃肠痛苦妇女。很少, 肝破裂, 同高死亡率联系在一起, 发生。
  4. HELLP 综合症状: 妇女以preeclampsia 和肝介入也许开发HELLP 综合症状。一些研究显示它可以发生在大约20% 妇女中以严厉preeclampsia 。它同有害结果, 包括胎盘分离, 肾衰竭、subcapsular 肝hematoma 、周期性preeclampsia 、preterm 交付, 和胎儿或母亲死亡联系在一起一种增加的风险。
  5. 神经学和大脑显示: 惊厥依然是母亲必死的起因, 通常与颅内的出血有关系。虽然不凡, 临时盲目性也许还伴随严厉preeclampsia 和惊厥。其它神经系统显示包括头疼、被弄脏的远见、scotomata, 和hyperreflexia 。
  6. 肾脏变动: 由于vasospasm, 正常期望的增量在glomerular 滤清率和肾脏血流和期望的减退在清液肌氨酸酐里不能发生在妇女以preeclampsia, 特别是如果疾病是严厉的。尿少作为少于被定义500 机器语言在24 小时, 也许还发生次要对hemoconcentration 和被减少的肾脏血流。很少, 坚持尿少也许反射深刻筒形坏死, 也许导致急性肾衰竭。
  7. 胎儿变动: 由于被削弱的uteroplacental 血流或胎盘梗塞, preeclampsia 的显示也许也看在胎儿胎盘单位。这些包括子宫内成长制约, oligohydramnios, 胎盘分离, 和非再保险胎儿状态被展示在antepartum 监视。

严厉Preeclampsia 有差别的诊断:

有与严厉preeclampsia hemolysis 、被举起的肝脏酵素, 和低小片综合症状分享许多患者的临床和实验室研究结果的几产科, 医疗, 和外科混乱。这些情况同高母亲必死联系在一起, 并且幸存者也许面对长期sequelae 。有差别的诊断也许困难归结于几个这些综合症状的临床和实验室研究结果交叠。

  1. 怀孕的深刻肥腻肝脏(AFLP) - 这是第三三个月的罕见但潜在地致命复杂化。这混乱的发生范围从1 在10,000 到1 在15,000 交付。症状临床起始范围从27 到40 个星期, 以平均36 星期怀孕。在某些情况下, 第一标志和症状也许在在postpartum 期间。患者典型地出席以不适的1 个到2 个星期历史、厌食, 恶心, 呕吐, 中间上腹部或正确的上限痛苦、头疼, 或黄疸。preterm 症状劳动或缺乏胎儿运动也许是提出的怨言在这些患者。体格检查显露一不适出现耐心对黄疸。一些患者有低年级热病。凝固研究结果与传播的血管内coagulopathy 是一致的(DIC) 。增量在胆红素里是主要被共轭的形式, 用水平通常超出5 mg/dL 。氨水平并且被增加, 特别在疾病的阶段晚期。淀粉酵素和脂肪分解素价值也许被举起在伴随胰腺炎(4) 面前。肝炎外形为A 、B, 和C 将是消极的。肝脏的Ultrasonography 也许显露增加的echogenicity 出现在严厉案件; 但是它比计算X线体层照相术和磁共振图象较不敏感的。肝脏切片检查法是标准为证实怀孕的深刻肥腻肝脏诊断, 但它很少被使用在临床实践。总之, 多数患者与怀孕的深刻肥腻肝脏将开始改进2-3 天在交付以后。在某些情况下, 然而, 恶化在肝功能测试和coagulopathy 也许继续在大约1 个星期。在罕见的案件, 患者将进步入猛烈的肝失败要求肝脏移植。


  2. Thrombotic thrombocytopenic 紫斑症(TTP) - 部下的病理性干扰介入小片在小动脉之内和血丝的系统或内部肾脏族聚与内皮细胞的细胞伤害有关系。患者与TTP 在怀孕期间也许有先天(familial) 型或被获取的先天型。贫血症和thrombocytopenia 频繁地是严厉的。提出的症状也许包括胃肠痛苦、恶心, 呕吐的, 食道灵菌、流鼻血、petechiae, 或紫斑症。神经学反常性经常难诊断和包括头疼、视觉变动、混乱、失语症、瞬变局部麻痹、弱点, 和夺取(5) 。实验室研究结果将显露thrombocytopenia (血小板计数少于100,000/mm3, 通常少于20,000), lactate 脱氢酶的清液水平的明显海拔(LDH), 和被分割的红血球出现(schistocytes 和盔甲细胞) 。


  3. 溶血尿毒症的综合症状(HUS) - 它是极端罕见的在怀孕期间, 并且几乎所有案件被描述了在postpartum 期间(在48 个小时到10 个星期之内) 。microvascular 伤害主要影响肾脏和结果从glomerular 和小动脉的纤维蛋白血栓。患者出席以肿鼓、高血压、流血的显示, 或严厉肾衰竭(6) 。肾脏介入比其它microangiopathies 严厉的。急性肾衰竭是一个重要特点在疾病的临床课程, 并且多数患者与HUS 在怀孕postpartum 将被留下以某种残余的肾脏缺乏的形式。


  4. 系统lupus erythematosus (SLE) 恶化- 这是为抗原抗体复合体储蓄描绘在血丝和各种各样的发自内心的结构里的自动免疫的混乱。多数患者是女性和再生年龄(26-40 年年纪) 。临床研究结果也许是温和或严厉的, 影响多个机构系统, 包括肾脏(肾炎), 肺(pleuritis 或肺炎), 肝脏, 和脑子。在活跃阶段SLE 恶化期间, 实验室研究结果将显示血细胞减少、thrombocytopenia 、溶血贫血症, 和在反Dna 抗体的增量(7) 。确切的诊断也许是困难的, 特别在那些与伴生的antiphospholipid 抗体(APA) 。这些患者是在增加的风险为thrombotic 事件。

实验室研究结果在Preeclampsia 之中- 惊厥(8) 的模仿者:

实验室研究结果

HEELP 综合症状

     AFLP

      TTP

     HUS

SLE 的恶化

Thrombocytopenia (较少比100,000/mm3)

超过20,000

超过50,000

20,000 或较少

超过20,000

超过20,000

Hemolysis (%)

50-100

15-20

100

100

14-23 与APA

贫血症(%)

少于50

缺席

100

100

14-23 与APA

DIC (%)

少于20

50-100

罕见

罕见

罕见

低血糖症(%)

缺席

50-100

缺席

缺席

缺席

冯Willebrand 因素multimers (%)

缺席

缺席

80-90

80

少于10

ADAMTS13 少于5% (%)

缺席

缺席

33-100

罕见

罕见

被削弱的肾脏作用(%)

50

90-100

30

100

40-80

LDH (IU/L)

600 或更多

易变

更多比
1,000

超过1,000

与APA

被举起的氨(%)

罕见

50

缺席

缺席

缺席

被举起的胆红素(%

50-60

100

100

不可利用

少于10

被举起的胺基移转(%)

100

100

通常少于100 IU/L

通常较少比100IU/L

与APA

做正确的诊断是极端重要关于决定关于对交付的需要并且治疗和复杂化。终于, 一个迅速诊断和密切咨询与医师譬如一名母亲胎儿医学专家, 肾脏病学家, 血液学家的一个学科队, 并且重要关心专家, 也许导致优选的结果为母亲和胎儿。

胎儿监视为Preeclampsia:

试镜头为preeclampsia 未被发现可靠和有效的。尿酸是最常用的测试的当中一个但它有一个正面预计值的仅仅33% 和未证明有用在预言的preeclampsia 。胎儿和母亲评估是根本的。工作团体推荐每周非注重测试, 生物物理学的外形, 或两个, 应该被重覆依照被表明根据母亲情况。测试每周被推荐两次为被怀疑的胎儿成长制约或oligohydramnios 。每日胎儿运动评估也许还证明有用。多谱勒仪velocimetry 子宫动脉被报告不是一个有用的测试为掩护孕妇在低风险为惊厥。它是有用的在有胎儿成长制约或oligohydramnios 的箱子。(1)

母亲评估: 包括主要频繁评估为恶化preeclampsia 。最初的实验室试验包括血小板计数的评估、肝脏酵素、和肾脏作用和一个12 个小时到24 小时尿汇集为蛋白质。以温和的疾病和没有进步, 这些测试可能每周被重覆。测试应该被重覆快如果疾病进步是可疑的。决定搭载有preeclampsia 一名病人必须平衡母亲和胎儿风险。

严厉Preeclampsia: 一名妇女的管理与严厉preeclampsia 遥控从条款最好被处理在三重关心设置或在咨询与母亲胎儿医学次级专家。实验室评估和胎儿监视也许每天被表明根据混乱的严肃和进步。就HELLP 综合症状而论的严肃的本质, 妇女以这复杂化应该搭载不管他们的gestational 年龄。

管理:

妇女的管理的二个主要目标以preeclampsia 在劳方和交付期间是夺取或惊厥的高血压预防和控制。虽然没有观点全体一致关于对镁sulfate 的预防疾病的用途为夺取的预防在妇女以温和的preeclampsia 或gestational 高血压, 证据一个重大身体证实对镁sulfate 效力在妇女以严厉preeclampsia 和惊厥。住院治疗经常最初地被推荐为妇女以新起始preeclampsia 。在母亲和胎儿情况连续地被估计之后, 随后管理也许继续在医院, 在托儿单位, 或在家根据最初的评估。如果日托或家庭管理被选择, 它应该包括频繁母亲和胎儿评估和访问对医疗保健提供者。如果恶化preeclampsia 依照由实验室研究结果、症状, 和临床标志确定被诊断, 住院治疗被表明。
Preeclampsia 的Antihypertensive 治疗: 它一般被推荐为105-110 毫米百克的舒张血压水平或更高。常用的医学是:

  1. Hydralazine: 5-10 毫克静脉内药量每15-20 分钟直到渴望的反应达到。
  2. Labetalol: 20 毫克静脉内一小团药量被40 随后了而来毫克不有效在10 分钟内; 然后, 80 毫克每10 分钟对最大总药量220 毫克。(1)

交付优选的方式为妇女以preeclampsia:

  • 为温和的preeclampsia, 阴道交付在条款更喜欢。决定执行剖腹交付应该被赋予个性。
  • 劳方的归纳为严厉preeclampsia 遥控从条款是合理的并且研究显示了它对低诞生重量婴儿不是"有害的" 。胎儿监视在劳方期间是根本的。剖腹交付并且被认为选择方法在许多情况下。

惊厥的管理: 妇女以惊厥需要及时干预。当eclamptic 夺取发生, 妇女应该医疗上被稳定。首先, 它是重要对控制抽风和防止他们的再现与静脉内或肌肉内镁sulfate 。一个协议是4 g 对6 g 装货药量被稀释在100 机器语言流体静脉内被执行15-20 分钟, 跟随被2 g 每小时作为连续的静脉内注入。Antihypertensive 疗程应该被使用为妇女以105-110 毫米百克的舒张血压水平或更高。在多数情况, 对呼吸作用的临床评估, 深刻的腱反射, 和尿产品是充分的监测为母亲镁毒力没有需要确定实际母亲清液镁水平。如果毒性清液成水平或副作用遇到, 镁sulfate 注入必须被中断, 并且钙葡糖酸盐也许被执行扭转副作用。(2)
有惊厥病人应该及时地搭载。胎儿心跳缓慢频繁地发生在eclamptic 夺取期间。一旦患者被稳定, 交付方法应该依靠, 一部分, 因素譬如gestational 年龄, 胎儿介绍, 和子宫颈考试的研究结果。

麻醉在劳方期间和交付在妇女以preeclampsia: 与改善的技术过去二十年, 地方麻醉成为了妇女的更喜欢的技术以严厉preeclampsia 和惊厥两的劳方和交付。许多研究表示, 硬膜外麻醉不同剖腹交付、肺肿鼓, 或肾衰竭联系在一起的增加的率。地方麻醉一般contraindicated 在coagulopathy 面前由于在出血性的复杂化的潜力。而且一般麻醉比地方麻醉具有更多风险对孕妇。(3)

preeclampsia 可能被防止吗?

许多产科研究在过去几年内被指挥了在发现办法防止preeclampsia 和惊厥。最近研究集中于低药量aspirin 、钙补充, 和抗氧化疗法。多数证据建议, 低药量aspirin 疗法是一点, 如果有, 好处在防止preeclampsia 在低风险妇女。有争论关于对钙补充的用途防止preeclampsia 。许多研究未显示好处。
抗氧化疗法与1,000 毫克每天维生素C 和400 毫克每天维生素E 显露才华在防止preeclampsia 。许多研究是需要的证实结果。

重要方向为将来:

影响2.8% 怀孕在发展中国家和0.4% 在发达国家怀孕的经典复杂化包括preeclampsia 和惊厥, 带领许多威胁生命的案件和63,000 母亲死亡全世界每年。胎儿关心开始了在20 th 世纪的前半 作为手段教育"无知的" 妇女重点放在婴幼儿的福利。胎儿关心取得了进展, 但可能去更加进一步。四个方向是重要的: 合理化关心仪式, 滚动在胎儿关心之外作为一个平台为一定数量的其它钥匙健康项目, 更加有效地建立与妇女的通信, 和避免可能做更多害处比好的在疗程。最重要地, 到达怀孕的所有妇女未完成的议程应该应付(9) 。严厉preeclampsia 的管理的中流砥柱包括, 对母亲的充分评估和婴孩; 并且交付在最佳的天用最佳的方式。它被观察, 规范化关心同被减少的有害健康结果联系在一起。疏忽规范化关心同更加粗劣的结果联系在一起。

规范化的监视指南由码头(Preeclampsia 集成估计风险) 学习小组(10) 开发。它被显示减少母亲和出生时期前后的必死和病态。除母亲血压的定期测量之外, 调查是包括的: 1) 血液学- 充分的血液屏幕, 国际正常化的比率(INR), 被激活部份凝血因子时间(APTT), 和纤维蛋白原; 2) 肾脏- 尿素、肌氨酸酐、电解质、尿酸, 和量油计。当其他测试每周发生两次, 尿由24 小时尿并且估计了为蛋白质和肌氨酸酐清除(在入场和一次每周尔后); 3) 肝- aspartate 胺基移转(AST), 胺基代丙酸胺基移转(ALT), lactate 脱氢酶(LDH), 胆红素、白蛋白(血浆), 和任意葡萄糖; 4) 呼吸- 脉冲oximetry; 5) 胎儿监视(antenatally 只) - cardiotocography (CTG; 每日), 超声波为对胎儿重量(每14 天的) 评估, 和羊膜流体容量和脐带动脉多谱勒仪(两次每周) 。

总结:

妇女作为有应该被考虑严厉preeclampsia 如果他们有160 毫米百克的血压水平心脏收缩或更高或110 毫米百克舒张或更高在二个场合至少6 个小时单独当患者是在床休息, proteinuria 5 g 或高在一24 小时尿样或3+ 或伟大在二任意尿样收集了至少4 个少于500 机器语言小时单独, 尿少在24 小时, 大脑或视觉干扰、肺肿鼓或青紫、上腹部或正确的上部象限痛苦、被举起的肝脏酵素、thrombocytopenia, 或胎儿成长制约。镁sulfate 应该被使用为夺取的预防和治疗在妇女以严厉preeclampsia 或惊厥。如果analgesia/anesthesia 必需, 地方或neuraxial analgesia/anesthesia 应该被使用因为这是有效和保险柜为妇女的Intrapartum 管理以严厉preeclampsia 在没有coagulopathy 时。实习者应该知道虽然各种各样的实验室试验也许是有用的在妇女的管理以preeclampsia, 没有迄今可靠的有预测性的测试为preeclampsia 。

建议的读书:

  1. 世界卫生组织
    什么是胎儿关心和财政和组织涵义的efficacy/effectiveness? (pdf)
  2. 健康全国学院
    高血压在怀孕

参考:

  1. 全国高血压教育规划工作团体的报告在高血压在怀孕: 上午J Obstet 。Gynecol 2000 年; 183: S1-S22 。
  2. Cunningham FG, 格兰特NF, Leveno KJ, Gilstrap LC III, Hauth JC, Wenstrom KD: 高血压混乱在怀孕。在: 威廉斯产科学。第21 个编辑。纽约: McGraw 小山2001 年: 567-618 。
  3. Hogg B, Hauth JC, Caritis 锡, Sibai BM, Lindheimer M, 范・Dorsten JP, 等。 辛苦硬膜外麻醉安全为妇女以严厉高血压疾病。儿童健康和人的发展母亲胎儿医学单位网络全国学院。上午J Obstet 。Gynecol 。1999 年; 181: 1096-1101 (水平II-2) 。
  4. 守夜De Garcia P, Lavergne JA 。怀孕的深刻肥腻肝脏。上午J Gynaecol Obstet 2001;72:193-195 。
  5. 乔治JN 。临床实践。Thrombotic thrombocytopenic 紫斑症。N Engl J Med 2006;354:1927-1935 。
  6. Allford SL, 搜索BJ, 罗斯P, Machin SJ 。体内平衡和血栓形成工作小组, 英国的委员会为标准在血液学方面。指南在thrombotic microangiopathic 溶血anaemias 的诊断和管理。Br J Haematol 2003;120:556-573 。
  7. Tincani A, Bompane D, Danieli E, Doria A. Pregnancy, lupus 和antiphospholipid 综合症状(休斯综合症状) 。Lupus 2006;15:156-160 。
  8. Sibai BM 。严厉preeclampsia 的模仿者。Obstet Gynecol 2007;109:956-966 。
  9. 世界卫生组织。世界健康报告2005 年: 使每个母亲和孩子计数。
  10. Menzies J, Magee LA, 李・J 等。设立监视指南和有害结果在preeclampsia 。Obstet Gynecol 2007;110:121-127 。

发布时间: 7 August 2009

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