Flags

مركز صحة المرأة والتعليم

التوليد

طباعة هذه المادةحصة هذه المادة

ولادة جنين ميت: تقييم وإدارة

[وهك] ممارسة نشرة وسريرية إدارة لمقدمي الرعاية الصحية.منح التعليمية التي تقدمها لصحة المرأة ومركز التعليم ([وهك]).

ولادة جنين ميت هي واحدة من أكثر المضاعفات المدمرة، وكذلك التوليد المشترك، مما يؤثر على مدى 3 مليون حالة حمل سنويا في جميع أنحاء العالم (1) . والسؤال الكبير هو التقييم لم يتم الرد عليها الأمثل لتشخيص حالات الإملاص. قضايا هامة نفسي وعاطفي تنشأ عند التعامل مع الحمل مما يؤدي إلى ولادة جنين ميت. وغالبا ما تواجه الأزواج مشاعر القلق، وعدم، والشعور بالذنب الشخصية، والخوف عندما تفكر في الحمل بعد إنجاب طفل ولد ميتا. العديد من النساء لا يحصلون على المشورة فيما يتعلق شاملة سبب ولادة جنين ميت لأنه كان يقوم بإجراء تقييم غير مكتملة، وفي 50٪ من الحالات السبب لا يزال مجهولا. يصعب على الأطباء للمحامي، تقييم، وإدارة حالات الحمل اللاحقة على النحو الأمثل لأنه من المعروف القليل جدا عن نتيجة الحمل بعد ولادة جنين ميت. هناك عدة أسباب لماذا يمكن أن يكون من الصعب التأكد من "السبب" من ولادة جنين ميت. أولا، قد سبب ولادة جنين ميت تكون معقدة ومتعددة العوامل. قد تحدث في وقت واحد عدة شروط تسهم في ولادة جنين ميت معين، وأنه قد لا يكون من الممكن تحديد سبب واحد قريب. الثانية، العديد من الشروط هي "عوامل الخطر" بدلا من أسباب الإملاص. هذه الظروف غالبا ما تكون موجودة في حالات الحمل مع ولادة حية. ومن الأمثلة على ذلك التدخين، والسمنة، ومرض السكري أو التي تسيطر عليها بشكل جيد. قد لا الثالث، وهو سبب الوفاة الكشف عن هويته، حتى بعد إجراء تقييم شامل لولادة جنين ميت. وأخيرا، هناك الأسباب المحتملة لولادة الجنين ميتا التي لم يتم اكتشافها.

والغرض من هذه الوثيقة هو استعراض المعلومات الحالية عن ولادة جنين ميت، بما في ذلك التعاريف والإدارة، وتقييم لولادة جنين ميت، واستراتيجيات للوقاية. هناك ندرة في المعلومات عن نتائج الحمل بعد ولادة جنين ميت. ويرتبط الإملاص قبل مع المخاطر 2 أضعاف أضعاف إلى 10 زيادة في الحمل ولادة جنين ميت في المستقبل. مخاطر يعتمد على المسببات من قبل ولادة جنين ميت، ووجود قيود نمو الجنين، عمر الحمل من ولادة جنين ميت قبل، والعرق. ويفضل في فترة ولادة جنين ميت بين الجماعات الأم، والجهود البحثية الأخيرة قد بدأت باستخدام هذا المصطلح في مكان وفاة الجنين. لذلك، في هذه الوثيقة، يتم استخدام مصطلح ولادة جنين ميت. يجب التأكيد على أن معايير الإملاص لا تعني نقطة حيوية وتم اختيار موحدة لتسهيل جمع البيانات. في الولايات المتحدة، وعلى وجه التحديد استبعاد الخسائر المتعلقة الجنين إنهاء الحمل عن الحالات الشاذة الجنين الفتاكة والحث على عمل سابق لأوانه لتمزق الأغشية previable من الإحصاءات الإملاص وتصنف على أنها إنهاء الحمل.

بائيات الإملاص

ولادة جنين ميت هي واحدة من نتائج الحمل السلبية الأكثر شيوعا في الولايات المتحدة، والتي تحدث في واحد من كل حالات الحمل 200، والتي تبلغ حوالي 26،000 الإملاص كل عام (2) . انخفض معدل الإملاص في الولايات المتحدة قليلا على مدى السنوات ال 15 الماضية، بمعدل قدره 6.2 لكل 1،000 ولادة حية في عام 2003 (2) . هذا هو تقريبا 1 في 160 حالة حمل. وكان الانخفاض في المواليد الموتى في المقام الأول في موت الجنين داخل الرحم بعد 28 أسبوعا من الحمل. موت الجنين داخل الرحم من العديد من الأسباب الوراثية. وتشمل هذه اختلال الصيغة الصبغية، المتلازمات، والتشوهات، واحد الجينات (بما في ذلك مندلية) اضطرابات. موت الجنين داخل الرحم تشكل نصف جميع وفيات ما حول الولادة، و 50٪ لديهم سبب غير محدد من الموت. هناك تفاوت العنصري كبير في معدل الإملاص، ومعدل لغير اللاتينيين النساء السود أكثر من ضعف ما كان عليه غير اللاتينيين النساء البيض (2) .

1950s (20 لكل 1،000 ولادة) من خلال 1980s مع تحسين الرعاية لحالات مثل مرض السكري والأحمر alloimmunization الخلية، وتسمم الحمل. ومع ذلك، فقد كانت معدلات الإملاص مستقرة نسبيا على مدى السنوات ال 20 الماضية، لتصل إلى الهضبة في الولايات المتحدة. منذ عام 1990، فإن معدل الإملاص المبكر (20 27weeks)، ظلت مستقرة عند حوالي 3.2 لكل 1،000 ولادة، في حين أن معدل المواليد الموتى في وقت متأخر (28 أسابيع أو أكثر) قد انخفض 4،3 حتي 3،1 لكل 1،000 مولود. في عام 2004، كان معدل الإملاص في الولايات المتحدة 6.2 في 1000 بانخفاض من 6.4 لكل 1،000 ولادة في عام 2002 (2) . في البلدان المتقدمة، وعوامل الخطر المرتبطة الأكثر انتشارا هي ولادة جنين ميت غير اللاتينيين الجنس الأسود، عدم الولادة، عمر الأم المتقدمة، والسمنة. من منظور الصحة العامة، والسمنة، والتدخين، واستخدام المخدرات والكحول شائعة يحتمل عوامل الخطر القابلة للتعديل لنتائج الحمل السلبية. في عام 2001، عانى الأميركيون الأفارقة معدل الإملاص عند 12.1 لكل 1،000 ولادة مقارنة مع 5.5 لكل 1،000 للبيض (3) .

تعريف

تعاريف الإملاص (ولادة جنين ميت، وبالتالي أسعار) تختلف في بلدان مختلفة، استنادا إلى عمر الحمل. في الولايات المتحدة، ولادة جنين ميت (كما هو محدد في وفاة الجنين الحمل> 20 أسابيع) يصيب حوالي 1 في 160 حالات الحمل (6-7 لكل 1،000 ولادة). بسعر مماثلة في معظم البلدان ذات الدخل المرتفع (3-5 لكل 1،000 ولادة)، ولكن أعلى بكثير (20-100 لكل 1،000 ولادة) في البلدان المنخفضة والمتوسطة الدخل (1) . الولايات المتحدة المركز الوطني للإحصاءات الصحية يعرف موت الجنين (ولادة جنين ميت) وتسليم الجنين يظهر أي علامات على الحياة كما يدل على ذلك عدم وجود التنفس، ضربات القلب، نبض الحبل السري، أو حركات محددة للعضلات الإرادية (4) . لا يوجد التوحيد الكامل فيما بين الدول فيما يتعلق الوزن عند الولادة والعمر الحملي معايير للإبلاغ عن وفاة الجنين. ومع ذلك، فإن المقترح هو شرط للإبلاغ عن موت الجنين في 20 أسبوعا أو أكثر من الحمل (إذا كان من المعروف أن عمر الحمل)، أو على وزن أكبر من أو يساوي 350 غرام في حالة عدم معرفة عمر الحمل. وقطع 350 غرام من هو المئين 50 لوزن عند 20 أسبوعا من الحمل.

تصنيف الإملاص

في كثير من الحالات فإنه من الصعب أن تكون على يقين من مسببات ولادة جنين ميت. أولا، كثير من الحالات غير المبررة هي، على الرغم من التحقيق المكثف من الأسباب المحتملة. الثانية، قد أكثر من شرط واحد تساهم في ولادة جنين ميت في حالة فردية معينة. على سبيل المثال، يمكن أن تحدث العدوى في الجنين مع تريسمي 18. قد لا يكون من الممكن تحديد بالضبط التي اضطراب مسؤول بصفة مباشرة عن الخسارة. في الواقع، فمن المرجح أن بعض حالات الإملاص ومن المقرر أن مساهمات من عوامل متعددة. وأخيرا، قد تكون مرتبطة مع ظروف ولادة جنين ميت دون أن تسبب لهم مباشرة. وقد أدت هذه المخاوف إلى تطوير أنظمة تصنيف لعدة أسباب ولادة جنين ميت. هي مقبولة عالميا لا نظام تصنيف واحد، ولكل منها نقاط القوة والضعف. في عام 1980 قدم يجلزوورث والمتعاونين تصنيف الفئة 9 النظام الذي يتم حاليا الأكثر شيوعا في الإبلاغ عن معدلات الوفيات قبل الولادة (5)

I. يجلزوورث التصنيف:

  • عيب خلقي / تشوه (قاتلة أو حادة)؛
  • غير المبررة وفاة الجنين قبل الوضع؛
  • الموت من الاختناق أثناء الولادة، نقص الأكسجين، أو الصدمة؛
  • عدم النضج؛
  • العدوى؛
  • نتيجة لأسباب أخرى محددة الموت؛
  • الموت المفاجئ الرضع، والسبب غير معروف؛
  • Unclassifiable.

Gardosi آخرون اقترحت مؤخرا خطة التصنيف الجديد الذي يتم استبعاد وفيات الولدان (6) . على الرغم من أن هذا التصنيف يذكر ترميز "الأسباب" الابتدائية والثانوية من ولادة جنين ميت، والهدف هو التعرف على الظروف ذات الصلة حاضرا في وقت وفاته في الرحم. وهو تصنيف طبقي، أي أن التسلسل الهرمي يبدأ من الظروف التي تؤثر بشكل مباشر على الجنين ويتحرك إلى الخارج في مجموعات التشريحية. أظهرت انخفاض كبير من الكتاب من ولادة جنين ميت غير المصنفة مقارنة مع تصنيف يجلزوورث ل. هؤلاء المؤلفين التأكيد على أهمية مساهمة تقييد نمو الجنين، مع ما يقرب من 50٪ من ولادة جنين ميت المرتبطة تقييد نمو الجنين

II. إعادة رمز (حالة وفاة ذات الصلة) التصنيف:

  • الجنين: شذوذ خلقي قاتلة؛ العدوى المزمنة (مثل TORCH *)، الحادة، وعدم المناعة موه؛ تمنيع إسوي؛ فيتو-الأمهات النزف؛ التوأم المزدوج نقل؛ الاختناق أثناء الوضع؛ الجنين تقييد النمو، وغير ذلك.
  • الحبل السري: هبوط؛ حلقة تشنجا أو عقدة؛ الإدراج غلافي؛ الأخرى.
  • المشيمة: انفصال؛ منزاحة؛ الأوعية منزاحة، احتشاء المشيمة؛ قصور المشيمة الأخرى؛ الأخرى.
  • السلوي السائل: شريوأمنيونيتيس]؛ قلة السائل السلوي؛ موه السلى، وغير ذلك.
  • الرحم: تمزق؛ الشذوذ الرحم، وغير ذلك.
  • الأم: مرض السكري، أمراض الغدة الدرقية، ارتفاع ضغط الدم الأساسي، والأمراض ارتفاع ضغط الدم في الحمل؛ الذئبة / متلازمة الفوسفولبيد؛ ركود صفراوي، تعاطي المخدرات، وغير ذلك.
  • الصدمة: الخارجية؛ علاجي المنشأ.
  • غير مصنف: لا يوجد الحالة ذات الصلة المحددة؛ لا توجد معلومات متاحة.

*TORCH: داء المقوسات، والالتهابات الأخرى، والحصبة الألمانية، الفيروس المضخم للخلايا، وفيروس الهربس البسيط

عوامل الخطر

العوامل الديموغرافية متسقة لالإملاص تشمل العرق أو الوضع الاجتماعي والاقتصادي المنخفض، عدم كفاية الرعاية السابقة للولادة، وأقل التعليم، وعمر الأم المتقدم (7) . الأمريكيات من أصل أفريقي لديها معدلات الإملاص التي هي أكثر من ضعف المعدل بالنسبة للأمهات الأبيض. في جزء منه، وهذا قد يكون راجعا إلى عوامل الخطر الثانوية مثل الوضع الاجتماعي والاقتصادي وعدم وجود رعاية ما قبل الولادة

 

عوامل الخطر شيوعا الأم وأسباب الإملاص ل (8):

البلدان نموا البلدان النامية
التشوهات الخلقية والنمط النووي؛ وعرقلت العمل لفترات طويلة والاختناق المرتبطة بها، والعدوى، وإصابة المواليد؛
تقييد النمو وتشوهات المشيمة؛ عدوى مرض الزهري خاصة والالتهابات سلبية الغرام؛
الطبية الأمراض مثل الذئبة الحمامية الجهازية مرض السكري، وأمراض الكلى، وأمراض الغدة الدرقية، وركود صفراوي من الحمل؛ ارتفاع ضغط الدم مرض ومضاعفات تسمم الحمل وتسمم الحمل؛
ارتفاع ضغط الدم مرض وتسمم الحمل؛ التشوهات الخلقية؛
العدوى مثل البارفو الإنسان 19، والزهري، والعدوى العقدية، والليستيريا؛ الحالة التغذوية الفقراء؛
التدخين؛ الملاريا؛
الحمل المتعدد؛ مرض فقر الدم المنجلي؛

 

الكروموسومات الوراثية وشذوذ

ويمكن العثور على النمط النووي غير طبيعية في حوالي 8-13٪ من حالات الإملاص (9) . معدل تشوهات النمط النووي يتجاوز 20٪ في الأجنة مع شذوذ تشريحي أو في تلك مع تقييد النمو، ولكن تم العثور على حالات الشذوذ الكروموسومي معدل الأجنة وجدت في تشكيل عادة أن تكون 4.6٪ في سلسلة واحدة كبيرة (9) . إذا تم العثور على النمط النووي الشاذ بالتعاون مع ولادة جنين ميت، وشذوذ الأكثر شيوعا هي أحاد الصبغي X (23٪)، تثلث الصبغي 21 (23٪)، تثلث الصبغي 18 (21٪)، وتثلث الصبغي 13 (8٪). الاصباغ المشيمة يقتصر أيضا ارتبط مع زيادة مخاطر ولادة جنين ميت من، ولكن في الوقت الحالي ليس جزءا من اختبار مستوى (10) . تحليل النمط النووي يقلل من مساهمة إلى خلل وراثي ولادة جنين ميت لأنه في ما يصل الى 50٪ من النمط النووي الخلية الثقافة محاولات غير ناجحة (10) . استراتيجية واحدة لزيادة الغلة من ثقافة الخلية لتنفيذ بزل السلى قبل الولادة. عادة يتم تنفيذ هذه المرأة بعد وأتيحت له الفرصة لمعالجة وفاة طفلها وبعد يتم وضع فوق الجافية. في دراسة هولندية كبيرة، واختبار الغازية لديها ثقافة الأنسجة أكبر بكثير معدل (85٪) من عينة أنسجة الجنين بعد الولادة (28٪). وبالإضافة إلى ذلك، والتقييمات الروتينية للعيوب جين واحد وmicrodeletions حاليا لا ينصح بسبب عدم التيقن من دور هذه الحالات الشاذة الوراثية. ومع ذلك، فمن المرجح أن لا عيب واحد الجينات ومن المرجح أن تكون مسؤولة عن نسبة كبيرة من ولادة جنين ميت. وينبغي أن يسترشد التقييم الوراثي للشذوذ محددة من التاريخ الطبي والكشف عن تشوهات الجنين. حوالي 20٪ من أجنة ولدت ميتة لها ميزات تشوه الهيكل العظمي وتشوهات أو 15-20٪ لديه تشوه كبير (11) .

التشوهات الخلقية

على الرغم من أن البعض بأن يتم تنفيذ تقييم ما بعد الولادة واسعة من الجنين إلا في حالات محددة، وتكرار وقوع نتائج غير متوقعة وغير متوقعة هو حجة لتقييم والروتين شامل لجميع المواليد الموتى (12) . وباستخدام هذا النهج، وحوالي 20٪ من التشوهات الخلقية يكون stillborns للكشف عن أسباب الوفاة الجنين. ويمكن اعتبار A تشوه سبب الوفاة بناء على معايير محددة؛ تحقيق أي واحدة من التالية كافية لافتراض أن عملية معينة هو السببية:

  • هناك بيانات وبائية مما يدل على زيادة وفيات داخل الرحم (على سبيل المثال، متلازمة تيرنر، متلازمة داون، تريسمي 18، ومتلازمة سميث Lemli Optiz).
  • وينظر عملية نادرا ما يعيش في المولد حديثي الولادة (على سبيل المثال، انخفاض العيوب أرومية متوسطة، تثلث الصيغة الصبغية، وأوائل تعطيل السلى).
  • عندما ينظر إلى عملية في حي المولد حديثي الولادة، وأنه يؤدي في كثير من الأحيان في وفاة الولدان (انعدام الدماغ، القلب الخلقية، موه انعدام المخ، والأطراف والجسم تسلسل تعطيل الجدار).
  • هناك معقولية البيولوجية التي يمكن أن تؤدي إلى الوفاة (aprosencephaly متلازمة، متلازمة ميكل، وعرقلة jugulolymphatic تسلسل).

إذا تم استيفاء معايير متعددة، ويزداد احتمال أن عملية تسبب الموت.

أقدم عمر الأم عن 35 سنة

ويرتبط عمر الأم الأكبر سنا مع زيادة خطر ولادة جنين ميت في كل من المرأة عديمة الولادة ومتكررة الولادات (13) . وترتبط نسبة كبيرة من وفيات الفترة المحيطة بالولادة ينظر في النساء الأكبر سنا إلى التشوهات الخلقية الفتاكة والكروموسومات. وقد ساهم تطبيق القائمة على السكان الكشف عن شذوذ الكروموسومات إلى انخفاض معدلات هذا النوع من زوال فترة ما حول الولادة. على نطاق واسع تشير الدراسات إلى أن زيادة خطر ولادة جنين ميت غير المبررة في وقت متأخر من الحمل لا يزال مستمرا في كبار السن من النساء، حتى بعد ضبط عوامل الخطر مثل ارتفاع ضغط الدم والسكري والمشيمة المنزاحة، ويتعدد عملية حمل (13) ، (14) . وبالإضافة إلى ذلك، يبدو أن هناك تفاعل بين الولادة الأولى وعمر الأم المتقدم الذي يضع primiprous المسنات في خطر متزايد (13) . بناء على دراسة واحدة، من مخاطر ولادة جنين ميت المقدرة هو 1 في 116 في امرأة عمرها 40 عاما عديمة الولادة بعد 37 أسبوعا من الحمل، مقارنة مع 1 في 304 امرأة في متكررة الولادات من نفس الفئة العمرية (13) .

عدوى

ارتبط مع إصابة 10٪ إلى 25٪ من حالات الإملاص في البلدان المتقدمة (15) . وترتفع هذه النسبة إلى حد كبير في البلدان النامية. قد تؤدي العدوى إلى ولادة جنين ميت في مجموعة متنوعة من الطرق. وتشمل هذه العدوى الجنين مباشرة مع الأضرار التي لحقت الجهاز الحيوي، تشوه الجنين، مما يؤدي إلى الإصابة المشيمة المشيمة وظيفة المتضررة، والإصابة الشديدة التي تؤدي إلى الأمهات النظامية الإنتان، والعدوى التي تؤدي إلى الولادة المبكرة وفاة الجنين أثناء الولادة مع. قد يكون من الصعب تحديد ما إذا كانت ولادة جنين ميت هو نتيجة للعدوى لأن بعض الكائنات موجودة في النساء الأصحاء الذين لديهم حالات الحمل العادية. وينصح الحذر قبل افتراض أن الإصابة هي سبب ولادة جنين ميت.

الالتهابات البكتيرية: البكتيريا قد تورطت عديدة وأسباب الإملاص. العديد من هذه النباتات المهبلية التي تصل إلى المسالك التناسلية العليا من خلال عنق الرحم. فإنها قد تصيب deciduas والمشيمه ويصل في النهاية الجنين من خلال السائل الذي يحيط بالجنين. هذه الكائنات تشمل الإشريكية القولونية، الكلبسيلة، مجموعة B العقدية، hominus الميكوبلازما، الميورة الحالة لليوريا، و العصوانية الأنواع. نادرا ما، مثل البكتيريا المستوحدة الليستيريا يمكن أن تصل إلى الجنين عن طريق نقل الدموي. قد يكون بعض من هذه الكائنات سبب واضح سريريا العدوى داخل السلى مع الألم، والحمى في البطن، وتقلصات الرحم. ومع ذلك، قد تكون الأعراض غامضة، مما يجعل التشخيص صعبا، خاصة في حالات العدوى مع الكائنات كسلان نسبيا مثل مسببة للUreaplasmas، والليستيريا .

العدوى الفيروسية: العدوى الفيروسية الأكثر شيوعا هو الفيروس المضخم للخلايا (CMV). عادة ما يرتبط عدوى الجنين مع العدوى الأولية الأمهات، والذي يحدث في حوالي 1٪ من حالات الحمل في الولايات المتحدة (16) . على الرغم من أن العديد من الأجنة المصابة تعاني من آثار سلبية CMV، ولادة جنين ميت أمر نادر الحدوث. لأن الجنين CMV العدوى هو شائع، والبقاء على قيد الحياة أكثر الأطفال الرضع، يجب أن أدلة نسيجية من CMV في الجنين والمشيمة تكون موجودة إذا الإملاص هو يجب ان ينسب الى CMV. هو الأكثر شيوعا ويرتبط B19 البارفو لفقدان الحمل. الفيروس يهاجم خلايا كرات الدم الحمراء والسلائف عضلة القلب، مما يؤدي إلى فقر الدم، وضعف عضلة القلب، وموه في الحالات الشديدة ولادة جنين ميت. تم إبلاغ الإدارة عن B19 البارفو أن يكون حاضرا في 7.5٪ من وفيات الأجنة في دراسة سويدية أن استخدام تفاعل البلمرة المتسلسل لتقييم الإصابة (17) . وقد ارتبطت العديد من الفيروسات الأخرى مع حالات الإملاص متفرقة. يمكن كوكساكي A B والفيروسات تسبب الالتهاب المشيمة، التهاب عضلة القلب، موه، والموت. وتشمل الفيروسات الغدية الفيروسات الأخرى، echoviruses، الفيروسات المعوية، الحماق، الحصبة الألمانية (الحصبة)، النكاف، والحصبة الألمانية. ويمكن من مخاطر ولادة جنين ميت من بالاشتراك مع بعض هذه الفيروسات إلى حد كبير مع انخفاض التطعيم. قد فيروس نقص المناعة البشرية (HIV) يصيب الجنين في الرحم، ولكن نادرا ما يسبب ولادة جنين ميت. في المقابل، فإن فيروس الهربس البسيط نادرا ما يصيب، ولكن يمكن أن يسبب ولادة جنين ميت.

غيره من الأمراض: هناك العديد من الأسباب المعدية الشائعة من ولادة جنين ميت، بما في ذلك اللولبيات، والطفيليات، وأنواع أخرى من الكائنات الحية. الزهري، والناجمة عن اللولبية الشاحبة يرتبط، مع ولادة جنين ميت. قد ملتوية عبر المشيمة في الجزء الأخير من الحمل. ولادة جنين ميت قد تحدث إما بسبب العدوى أو التهاب الجنين مباشرة المشيمة واعتلال وعائي استجابة للإصابة المشيمة. مخاطر ولادة جنين ميت بسبب زيادات الزهري مع تقدم عمر الحمل. اللولبية الشاحبة لا يزال يسبب موت الجنين داخل الرحم في بعض الأحيان في الولايات المتحدة، حيث بلغ معدل الزهري الخلقي من 10 في المائة حوالي 100،000 (18) . فمن أكثر شيوعا إلى حد كبير في بعض المناطق الموبوءة، مثل دلتا الميسيسيبي، والمناطق الحضرية المحرومة، والمناطق الحدودية بين الولايات المتحدة والمكسيك، وكذلك في البلدان النامية مع ارتفاع معدل انتشار الظروف. اللولبيات الأخرى مثل بكتريا البورلية ، العامل المسبب في مرض لايم، تنتج حالات الإملاص متفرقة. جوندياي التوكسوبلازما هو طفيلي ينتقل عن طريق اللحوم غير المطبوخة جيدا أو عن طريق براز القطط. قد تعبر المشيمة بعد الإصابة الأمهات، مما يؤدي للإصابة الجنين والوفاة. عدوى الجنين يحدث في حوالي 40٪ من الحالات وعلى الأرجح في وقت لاحق من الحمل (19) . ومع ذلك، فإن النتائج المترتبة على الإصابة الجنين أكثر حدة في وقت سابق من الحمل. وتشير التقديرات إلى أن 5٪ من حالات العدوى الجنين بين 10 و 24 أسبوعا نتيجة "الحمل في مشاكل خطيرة، بما في ذلك الوفاة (19) . جوندياي التوكسوبلازما هو نادر في الولايات المتحدة (حوالي 1 في 1،000)، وأنه من المرجح سبب نادر من ولادة جنين ميت (15) . انتشار أعلى بكثير في بلدان أخرى.

الانتانات الجهازية: شديد العدوى النظامية الأمهات يمكن أن يؤدي أيضا إلى ولادة جنين ميت. وكذلك الإصابات الأكثر التسامح الأجهزة عن طريق الجنين. ومع ذلك، يمكن أن يؤدي إلى نقص تروية الإنتان الرحم والمشيمة انخفضت التروية، مما يؤدي إلى ولادة جنين ميت قبل الوضع. بدلا من ذلك، في بعض الأحيان العدوى النظامية يبدأ المخاض قبل الأوان والتسليم. وخاصة في تحديد الرضع وpreviable، وهذا قد يؤدي إلى ولادة جنين ميت أثناء الوضع.

 

تقييم لالإملاص

الاختبارات الأكثر أهمية في تقييم لتشريح الجثة ولادة جنين ميت والجنين، ودراسة المشيمة، والحبل، والأغشية، وتقييم النمط النووي. بالإضافة إلى تحديد العيوب الخلقية وتشوهات مورفولوجية يشير خلل وراثي أو التنموية، ويمكن تحديد التشريح و / أو تأكيد أسباب أخرى عديدة من ولادة جنين ميت. ومن المفيد أن نسأل عن مخاوفهم أسر معينة وأسباب رفض تشريح الجثة. في كثير من الحالات، يمكن التخفيف من حدة مخاوفهم مع التعليم أو تعديل الإجراء. في الحالات حيث تم رفض التشريح، تشريح الجثة أو بعد الولادة قد المغناطيسي التصوير بالرنين جزئية (MRI) تقديم معلومات جوهرية (20) . عندما يتم تنفيذ كامل تشريح الجثة، ينبغي أن تتبع مبادئ توجيهية لتشريحها نشرت في الفترة المحيطة بالولادة. يجب أن تكون على علم الطبيب الشرعي من التاريخ الطبي والتشخيص الجيني المشتبه بهم، فضلا عن أي جمع الأنسجة الضرورية التي تحتاج إلى أن يتم تنفيذ لتحاليل إضافية. وتعطى خوارزمية لتقييم أدناه. (11).

 

الرسم البياني لتقييم الجنين والمشيمة (11):


الفيزيولوجيا المرضية للألم والعقم المرتبطة بطانة الرحم

بدائل لتشريح الجثة كاملة

الفحص الإجمالي والمجهرية من المشيمة عنصر أساسي في تقييم أي ولادة جنين ميت ويجب أن تتضمن دراسة الأغشية والحبل السري التي قد تثبت نتائج تشريح الجثة. حتى لو رفض الأسرة الجنين التشريح، دراسة نسيجية من المشيمة وعادة ما يكون مقبولا ويمكن أن تكون ذات قيمة في تحديد مسببات الكامنة.

  • المشيمة والفحص الفحص الخارجي الطبيب الشرعي الفترة المحيطة بالولادة (ويشمل بصفة عامة قياسات للطفل، والأشعة السينية، والصور الفوتوغرافية). وسوف تكون أكثر عرضة لتحديد المتلازمات، الشذوذ الخلقي، وتوقيت الإعدام، وكذلك تشوهات النمو. وسوف تكون قادرة على الكشف عن الإصابات المشيمة والحبل. يمكن أن تفوت العدوى الجنين والجهاز العصبي الخلقية الداخلية والوسطى (CNS) الحالات الشاذة.
  • المشيمة والفحص الفحص من قبل الطبيب الشرعي الخارجي في الفترة المحيطة بالولادة، والخزعات مختارة (وهذا يشمل عموما قياسات للطفل، الأشعة السينية، والصور الفوتوغرافية). قد يكون أكثر عرضة للالتهابات تحديد الجنين، ويتم ذكر حدودها أعلاه.
  • يتم ترك الفحص المجهري والمشيمة الإجمالي والفحص الداخلي والخارجي للجنين من قبل الطبيب الشرعي قبل الولادة والهيئات ومع الجسم، ويتم فحص الدماغ (وهذا يشمل عموما قياسات للطفل، الأشعة السينية، والصور الفوتوغرافية). أنها تسمح ليتم إرجاعها للطفل لعائلة مع جميع الأجهزة. وسوف يغيب CNS علم الأمراض، ولكن سيتم الكشف عن التشوهات الخلقية الداخلية وتكون قادرة على تقييم دور العدوى.
  • رئيس يجنب تشريح الجثة. لديها مزايا التشريح الكامل؛ قد يغيب بعض CNS علم الأمراض.
  • توجه التصوير بالرنين المغناطيسي (MRI) مع زائد أو ناقص إبرة الخزعة. قد يكون من المفيد جدا مع الأسرة يتطلب دفن سليمة في الوقت المناسب. التصوير بالرنين المغناطيسي هو جيد في تحديد أمراض الجهاز العصبي المركزي، ولكن تشوهات أخرى مثل تشوهات القلب هم أكثر عرضة ينبغي تفويتها. لن يتم تشخيص العدوى ما لم تعتبر الخزعات إبرة إضافية. لم هذه الاستراتيجية مقارنة مع التشريح التقليدية.
  • الموجات فوق الصوتية. من الأفضل القيام به أثناء وجوده في الرحم، ولكن يمكن القيام به بعد الولادة. يمكن تقييم الرأس والكلى، أو البطن، ولكن يمكن أن ينظر إلى الصور الثابتة فقط من القلب. أنها ليست جيدة كما MRI للدماغ، ولكن قد تكون قادرة على توفير بعض المعلومات المفيدة إذا لم يتم تنفيذ المسح الإشعاعي سابقة الجنين. ويقتصر من قبل على درجة التعطين، وتقييم دور لا من الإصابة في وفاة الجنين.

مختبر الدراسات الجنين

النمط النووي الجنيني هو قيمة، وخاصة في الحالات حيث لم يتم تنفيذ تشريح الجثة. شذوذ الكروموسومات موجودة في لا يقل عن 6 إلى 12٪ من حالات الإملاص (21) . من خطر على النمط النووي الشاذ هو أعلى بالنسبة للأجنة مع تشوهات هيكلية، وميزات تشوه أو الذين يموتون في وقت سابق من الحمل. ويمكن استخدام هذه عوامل الخطر لخطر تطبق إذا كانت التكلفة هي قضية. الأنسجة الأكثر احتمالا لتوفير الخلايا التي يمكن أن تنمو بنجاح في الثقافة تشمل المشيمة (المشيمي لوحة خاصة)، لاتا اللفافة والجلد من مؤخر العنق، والأوتار. ومن الناحية المثالية، ينبغي أن الطبيب الشرعي المدربين لإرسال أنسجة النمط النووي بعد التقييم الإجمالي للجنين والمشيمة. إذا لم يكن ذلك ممكنا، ينبغي للأطباء الحرص على عدم وضع المشيمة أو الجنين الأنسجة في الفورمالين بحيث يمكن إجراء محاولات لخلايا الثقافة. التهجين الجينومي المقارن يظهر وعد هائلة لتحديد شذوذ الكروموسومات في الخلايا الجنينية فيها موت الجنين داخل الرحم لا يمكن أن يكون مثقف بنجاح (22) . في حالات زراعة الخلايا غير ناجحة، ينبغي للأطباء التحقيق فيما إذا المقارنة التهجين الجينومي يوجد في مركزها. خلل وراثي لم يحددها النمط النووي بالتأكيد تقريبا المساهمة في بعض حالات الإملاص. الاختبارات الجينية قد إضافية لشروط معينة يكون من المناسب بناء على اشتباه جمعها من خلال تشريح الجثة ما حول الولادة. ومع ذلك، لا يزال يعتبر على نطاق واسع اختبار لاضطرابات جين واحد، microdeletions، والاصباغ المشيمة تقتصر التجريبية والأدلة لتقديم هذه الاختبارات على أساس روتيني غير متوفرة. النمط النووي الجنين المهم أيضا إذا كان أحد الوالدين يحمل إعادة ترتيب الكروموسومات متوازن (مثل النبات أو انعكاس) أو لديه النمط النووي الفسيفساء. ويمكن الحصول على عينات من السائل الذي يحيط بالجنين، الحبل السري، والأنسجة الجنينية، أو المشيمة لإجراء فحوص الكروموسومات ذات الصلة وغيرها من وجدت. بزل لالنمط النووي الجنيني لديها أعلى عائد وقيمة خاصة إذا لم يتم تسليم شيك المتوقع. (9)

الأمهات التقييم

وينبغي اتخاذ التاريخ الدقيق الأمهات يبحث عن الظروف المعروفة أو أعراض توحي تلك التي ارتبطت ولادة جنين ميت. المكونات والعناصر الأساسية لتاريخ ولادة جنين ميت والتقييم هي:

  • التاريخ العائلي: الإجهاض التلقائي المتكرر؛ الجلطات الدموية الوريدية أو الانسداد الرئوي؛ شذوذ خلقي أو غير طبيعية النمط النووي؛ حالة وراثية أو متلازمة؛ تأخر النمو وزواج الأقارب.
  • التاريخ الأمهات: قبل الجلطات الدموية الوريدية أو الانسداد الرئوي؛ داء السكري؛ ارتفاع ضغط الدم المزمن؛ أهبة التخثر؛ الذئبة الحمامية الجهازية، وأمراض المناعة الذاتية، الصرع؛ فقر الدم الشديد؛ أمراض القلب؛ التبغ والكحول والمخدرات أو تعاطي الدواء.
  • تاريخ الولادة: الإجهاض المتكرر؛ الطفل السابقة مع الشذوذ، حالة وراثية، أو تقييد النمو؛ ارتفاع ضغط الدم الحملي أو تسمم الحمل السابقة؛ داء سكري الحمل السابقة؛ انفكاك المشيمة السابقة؛ فاة الجنين السابق.
  • الحمل الحالي: عمر الأم؛ عمر الحمل في موت الجنين؛ تعقيد الظروف الطبية الحمل (مثل ارتفاع ضغط الدم، داء السكري، الذئبة الحمامية الجهازية، ركود صفراوي)، الحمل زيادة الوزن ومؤشر كتلة الجسم، مضاعفات الحمل من multifetal، مثل متلازمة نقل الدم بين التوأم التوأم ، عكس التوأم متلازمة الشرايين التروية، والنمو المتنافرة؛ انفكاك المشيمة؛ الصدمة في منطقة البطن؛ الولادة المبكرة أو تمزق الأغشية؛ عمر الحمل في بداية رعاية ما قبل الولادة؛ تشوهات ينظر اليه على صورة الموجات فوق الصوتية؛ التهابات أو شريوأمنيونيتيس].
  • تقييم الأمهات في وقت زوال: عد الدم الكامل؛ الأمومة و الأجنة الشاشة نزف: Kliehauer-Betke الاختبار أو اختبار مشابه لخلايا الجنين في التداول الأمهات؛ المناعي البشري B19 البارفو G الغلوبولين المناعي الأجسام المضادة وM؛ الزهري؛ تخثر الذئبة؛ الأجسام المضادة الكارديوليبين؛ الغدة الدرقية الهرمون المنبه لل؛ أهبة التخثر (في حالات مختارة) - عامل V ليدن، البروثرومبين الطفرة الجينية، مضاد الثرومبين الثالث، الهموسيستين الصيام.
  • بعد الولادة: البروتين S وبروتين C النشاط (في حالات مختارة)؛ الوالدين النمط النووي (إذا كان ذلك مناسبا)؛ غير المباشرة اختبار كومس؛ الفرز الجلوكوز (عن طريق الفم اختبار تحمل الجلوكوز، والهيموجلوبين A1C)؛ الشاشة السموم. في حالات مختارة للنواة اختبار الأجسام المضادة والأمصال TORCH. نادرا ما مفيدة، يرصد الموت عدوى تسبب التاريخ ودراسة الطفل، والمشيمة، والحبل.
  • تطوير تقنيات (22) : التهجين الجينومي المقارن؛ اختبار واحد الجينات الطفرات؛ اختبار لالاصباغ المشيمة وتقتصر القائمة على الحمض النووي اختبار للعدوى.

 

إدارة الحالية مع الحمل وفاة الجنين

معظم النساء يفضلن المضي قدما في ولادة الجنين بعد تشخيص موت الجنين. فمن مرهقة عاطفيا لحمل الجنين غير قابل للحياة، لا سيما في أواخر الحمل. من المهم أن نقدم كل الخيارات التسليم والتدبير التوقعي للنساء اللاتي يتعرضن موت الجنين. مخاطر التدبير التوقعي تشمل العدوى داخل الرحم وكغلوبثي الأمهات. وتتميز هذه المخاطر ضعيفة بسبب القلة النسبية لعمليات التدبير التوقعي. وتفيد التقارير بأن أقدم 80-90٪ من النساء سوف عمالة تلقائيا في غضون أسبوعين من وفاة الجنين (3) . ومع ذلك، قد يكون هذا "الكمون" فترة أطول بكثير. يبدو من الحكمة إجراء ترصد العدوى وتجلط الدم في النساء الحوامل تمر الرعاية. ومن الأمثلة على ذلك تقييم المسلسل من درجة حرارة الأم، ألم في البطن، والنزيف، والعمل. قد زيارات مكتبية عادية (مثل الأسبوعية) أن تكون مفيدة للدعم العاطفي والمراقبة الطبية. بعض السلطات المشورة مسلسل (الأسبوعية مثلا) تحديد تعداد الدم الكامل، تعداد الصفيحات، ومستوى الفيبرينوجين. فائدة هذا غير مؤكد. وتم الإبلاغ عن كغلوبثي الاستهلاكية في 25٪ من المرضى الذين يحتفظون الجنين ميتا لأكثر من 4 أسابيع (23) ، ولكن الشرط هو نادر في الممارسة السريرية وغير مرتبط عادة مع عقابيل السريرية. ويعتبر مستوى الفيبرينوجين أقل من 100mg/dL دليل على تجلط الدم. وينبغي نصح المرضى أن يقدم على الفور أعراض مثل الألم والحمى والنزيف، تقلصات، السائل تسرب، أو إفرازات كريهة.

طريقة وتوقيت التسليم بعد وفاة الجنين يعتمد على عمر الحمل الذي وفاة وقعت في تاريخ الأمهات من ندبة الرحم والسابقة، وتفضيل الأمهات. على الرغم من أن معظم المرضى سوف رغبة التسليم الفوري، وتوقيت التسليم ليست حرجة، وترتبط مع الاحتفاظ coagulopathies الجنين لفترات طويلة غير شائعة. في الثلث الثاني من الحمل، يمكن أن تقدم توسع والإجلاء إذا موفر ذوي الخبرة متاح، وإن كان ينبغي نصح المرضى أن توسع والإجلاء قد تحد من فعالية تشريح الجثة للكشف عن تشوهات الجنين العيانية. تحريض المخاض من المناسب في سن الحمل في وقت لاحق. قبل 28 أسبوعا من الحمل، الميزوبروستول المهبلي يبدو أن الأسلوب الأكثر فعالية في الحث، بغض النظر عن درجة المطران عنق الرحم (24) ، على الرغم من ضخ جرعة عالية من هرمون الأوكسيتوسين هو أيضا خيارا مقبولا. جرعات نموذجية للاستخدام الميسوبروستول عن طريق المهبل هي 200-400 ميكروغرام كل ساعة 4-12. بعد 28 أسبوعا من الحمل، يجب أن تدار تحريض المخاض وفقا لبروتوكولات الولادة المعتادة. يجب أن يحتفظ الولادة القيصرية للفاة الجنين لظروف غير عادية لأنه يرتبط مع مراضة الأمهات المحتملة دون أي فائدة الجنين. لقد قيمت عدة دراسات استخدام الميسوبروستول في جرعة 400 ميكروغرام كل 6 ساعات في النساء مع الإملاص بين 24 و 28 أسبوعا من الحمل وقبل ندبة الرحم (25) . الأدلة المتاحة من التجارب العشوائية يدعم استخدام الميسوبروستول عن طريق المهبل كعلاج طبي لإنهاء الحمل غير قابلة للحياة قبل 24 أسبوعا من الحمل (25) . مطلوب مزيد من البحوث لتقييم فعالية وسلامة، والطريق الأمثل للإدارة، وجرعة. في المرضى بعد 28 أسبوعا من الحمل، وقد ارتبط مع نضج عنق الرحم قسطرة فولي ترنسرفيكل مع أسعار مماثلة لتمزق الرحم العمل العفوي وهذا قد يكون مساعدا مفيدا في المرضى الذين يعانون من سرطان عنق الرحم الفحص سلبية (26) . لذلك، استنادا إلى بيانات محدودة في المرضى الذين يعانون من انخفاض قبل الولادة القيصرية عرضية، والمحاكمة من العمل لا يزال خيارا مواتية. هناك بيانات محدودة لتوجيه الممارسة السريرية في المرضى مع الولادة القيصرية قبل الكلاسيكية، وينبغي أن تكون فردية خطة التسليم.

مخاطر ولادة جنين ميت بعد 32 أسابيع من الحمل يزيد مع العمر الحملي، ونصف هذه الوفيات تحدث في الجنين في وقت متأخر الأجل، وخاصة في كبار السن من النساء أكثر من 35 سنة من العمر (13) . ولادة جنين ميت يمكن نظريا المدى يمكن تجنبها من خلال الاستخدام الحكيم للتحريض المخاض، ومنع ولادة جنين ميت تقع في قلب العديد من المؤشرات المقبولة لتحريض المخاض. ومع ذلك، مرة واحدة ولادة الطفل، وقال انه أو انها تواجه مخاطر وفيات جديدة، وغالبا ما المخاطر التي قد تحدد جزئيا عمر الحمل عند الولادة. تحديد الوقت الأمثل للتسليم لتقليل مخاطر ولادة جنين ميت من يجب أن يشمل بالضرورة النظر في المخاطر التي تواجهها وفيات الطفل بعد الولادة. لغير الشاذة الرضع المولودين عند الأوان، أكثر الأسباب شيوعا للوفاة هي الاختناق، والعدوى، ومتلازمة موت الرضيع الفجائي (SIDS). معدلات الإصابة وانخفاض SIDS مع زيادة عمر الحمل في الأجل، وفقا لأعلى معدلات في 37 أسبوعا (31) . وقد تبين من خطر الموت على حد سواء حديثي الولادة والرضع في دراسات متعددة إلى الانخفاض مع زيادة عمر الحمل في الأجل لكن بعد ذلك مرة أخرى زيادة في 41 أسبوعا من الحمل ((31) ، (32) . والدافع جزءا من العلاقة بين عمر الحمل وفيات الرضع من حقيقة أن الدول الجزرية الصغيرة النامية هي السبب الرئيسي للموت ما بعد الولادة في غير الشاذة الرضع (33) . هذه الدراسة الأخيرة (34) تقدر أبعاد متعددة من المخاطر التي تواجهها المرأة الحامل ومقدمي الرعاية الصحية لهم عند مقارنة مخاطر ولادة جنين ميت في الأمد مع خطر الموت الرضع بعد الولادة. كان الختام، معدلات وفيات الرضع بنسبة 40، 39، و 41 أسبوعا من الحمل أقل من خطر الوفاة العامة للالتدبير التوقعي لل1 أسبوع. الدراسة الحالية تشير إلى أن تسليم ينطوي على مخاطر أكبر من وفيات التدبير التوقعي في 37 أسبوعا من الحمل، يحمل مخاطر يعادل في 38 أسبوعا من الحمل، ولكن من المفيد يصبح في 39 أسبوعا من الحمل وبعده.

الثكل

تيسير الفجيعة هو فرصة هامة بالنسبة للأطباء لمساعدة الأسر. يجب دعم المريض وتشمل الدعم العاطفي والاتصالات واضحة من نتائج الاختبار. قد الإحالة إلى مستشار الفجيعة، زعيم ديني، مجموعة دعم الأقران، أو العقلية والصحة المهنية يكون من المستصوب لإدارة الحزن والاكتئاب. الشعور بالذنب أو الغضب في الآباء الذين يعانون من الموت قبل الولادة شائعة ويمكن تضخيم عند وجود طفل غير طبيعي أو وجود خلل وراثي. ومن المفيد لوضع بروتوكول قياسي، لا سيما في الوحدات التي نادرا ما تقدم وفاة الجنين (27) . وينبغي أن تقدم المرضى الفرصة لعقد أطفالهن الرضع وللحفاظ على تذكارات مثل الصور والقدم واليد يطبع، ويلقي ظلالا من الجص. بعض الآباء قد نرحب مناقشة وإيجاد الإغاثة في نتائج التشريح. نتائج اختبارات مهمة حتى عندما يتم تحديد أي تشخيص محدد. وينبغي أن يسمح المرضى على اتخاذ خيارات أكبر عدد ممكن بشأن خبرتهم. المستشفيات لفترات طويلة غير ضرورية وينبغي تجنب الاسترداد على أجنحة ما بعد الولادة.

الحمل اللاحقة إدارة

وتتأثر من خطر تقريبا جميع نتائج الحمل السلبية قبل التاريخ التوليد ولادة الجنين ميتا ليست استثناء. لا خطر تكرار لالإملاص مدروسة وأرقام موثوق بها لمرضى الفردية غالبا ما تكون غير متوفرة. وأشار الأخيرة دراسة على أساس السكان من ولاية ميسوري معدل الإملاص من 22.7 في 1،000 في النساء مع ولادة جنين ميت قبل، وهو ما يمثل نسبة قدرها 4.7 غريبا مقارنة مع النساء دون ولادة جنين ميت قبل (28) . ولوحظت زيادة في مخاطر تكرار الأمريكيين من أصل أفريقي (35.9 / 1،000) مقارنة مع البيض (28) . يمكن أن تعوق المشورة من عدم كفاية المعلومات فيما يتعلق بأسباب من قبل ولادة جنين ميت. في كثير من الحالات، قد تكون غير المبررة ولادة جنين ميت قبل على الرغم من إجراء تقييم شامل. وفيما يلي العناصر الرئيسية للإدارة:

  • قبل الحمل أو قبل الولادة الأولي زيارة: طبي مفصل والتوليد التاريخ؛ التقييم وworkup من ولادة جنين ميت السابقة؛ البت في مسألة الخطر تكرار؛ الإقلاع عن التدخين، وفقدان الوزن في النساء البدينات قبل الحمل في فترة؛ الاستشارة الوراثية اذا كان الشرط موجود عائلية وراثية؛ السكري الشاشة؛ أهبة التخثر workup - هذه الأجسام إلا إذا أشارت على وجه التحديد، ودعم والطمأنينة.
  • الفصل الأول: التعارف عن طريق الموجات فوق الصوتية؛ الأشهر الثلاثة الأولى من الشاشة - الحمل المرتبطة بروتين البلازما A، موجهة الغدد التناسلية المشيمية البشرية، والشفافية القفوي (29) ، وتقديم الدعم والطمأنينة.
  • الفصل الثاني: الجنين بالأشعة فوق الصوتية مسح تشريحي في 18-20 أسبوعا من الحمل؛ الفرز مصل الأم (رباعية) أو بروتين جنيني ألفا واحد إذا علامة فحص الثلث الأول من الحمل (29) ، وتقديم الدعم والطمأنينة.
  • الفصل الثالث: فحص بالأشعة فوق الصوتية للتقييد نمو الجنين بعد 28 أسبوعا من الحمل؛ التهم ركلة ابتداء من الساعة 28 أسبوعا من الحمل. وقد أظهرت دراسات متعددة أن النساء اللواتي يبلغن عن حركة الجنين انخفضت هي في خطر متزايد للنتائج السلبية في الفترة المحيطة بالولادة (30) . على الرغم من أن الجنين العد ركلة هو اختبار غير مكلفة الرفاه الجنين، وفعالية في منع ولادة جنين ميت غير مؤكد. قبل الوضع المراقبة الجنين ابتداء من الساعة 32 أسبوعا من الحمل أو 1-2 أسابيع في وقت سابق من قبل ولادة جنين ميت. من الجدير بالذكر أنه بالإضافة إلى فقدان الحمل المتكرر، ولادة جنين ميت قبل ليزيد من خطر مضاعفات الولادة كثيرة، بما في ذلك تقييد النمو داخل الرحم، انفصال، والولادة قبل الأوان. الأسلوب الأكثر استخداما المراقبة هو اختبار غير الإجهاد. دوبلر velocimetry، والفهارس السائل الذي يحيط بالجنين، وultrasonograms مسلسل لتقييم وظيفة المشيمة. على الرغم من تطمينات، والمريض من المرجح أن تكون حريصة وتحتاج إلى دعم مستمر. في الواقع، جزء كبير من توفير رعاية جيدة في حالات الحمل اللاحقة في النساء مع ولادة جنين ميت قبل أن تميل لاحتياجات المريض العاطفية. الزيارات المتكررة، وتوثيق نغمات قلب الجنين والرفاه والكثير من التعزيز الإيجابي لا تقدر بثمن.
  • توقيت التسليم: قرار المضي قدما في التسليم المبكر لمنع ولادة جنين ميت يجب أن تتضمن فهم المخاطر المتزايدة للمضاعفات الحمل والولادة والأطفال حديثي الولادة مقارنة مع الفوائد المحتملة. وترتبط الولادة قبل 39 أسبوعا من الحمل مع زيادة خطر القبول في وحدات حديثي الولادة عناية خاصة لمضاعفات مرضية في الجهاز التنفسي والأطفال حديثي الولادة أخرى. معظم الكتاب تشير إلى تحريض انتخابي في 39 أسبوعا من الحمل؛ وينصح إذا التسليم قبل 39 أسبوعا من الحمل وقررت موثقة جنينية رئة نضج من بزل السلى.

 

ملخص

على الرغم من التحسينات في الرعاية قبل الولادة وأثناء الوضع، ولادة جنين ميت، على النحو المحدد في الرحم وفاة الجنين في 20 أسبوعا من الحمل أو أكبر، وبقايا مهمة، المشكلة غير مدروسة إلى حد كبير، ومؤثرة في التوليد. تم الإبلاغ عن أكثر من 26،000 موت الجنين داخل الرحم في الولايات المتحدة في عام 2004. على الرغم من الظروف وقد تم ربط العديد من ولادة جنين ميت، فإنه من الصعب تحديد المسببات الدقيق في كثير من الحالات. يناقش هذا التعليق الأسباب المعروفة والمشتبه في ولادة جنين ميت بما في ذلك خلل وراثي، والعدوى، والنزف الأمومة و الأجنة، ومجموعة متنوعة من الظروف الطبية في الأم. نسبة المواليد الموتى التي لديها تفسير التشخيص أعلى في المراكز التي تجري تقييما محددة والنظامية. في منخفضة المخاطر مع النساء ولادة جنين ميت غير المبررة ويقدر خطر ولادة جنين ميت تكرار بعد 20 أسبوعا من الحمل في 7،8-10،5 لكل 1،000 ولادة مع معظم هذه المخاطر التي تحدث قبل الأسبوع 37 من الحمل. عامل الخطر الأكثر انتشارا المرتبطة الإملاص هو غير ابيض الجنس الأسود، عدم الولادة، عمر الأم المتقدمة، والسمنة. مخاطر ولادة جنين ميت اللاحقة هو ضعف ما للمرأة مع الرضع قبل ولد يعيش النمو، خاصة تسليم قبل 32 أسبوعا من الحمل للنساء من ولادة جنين ميت مع السابقة. بزل لتنميط نووي الجنين لديها أعلى عائد وقيمة خاصة إذا لم يتم تسليم المتوقع على الفور.

في الثلث الثاني من الحمل، يمكن أن تقدم توسع والإخلاء. تحريض المخاض هو أيضا مناسبة في سن الحمل في وقت لاحق، توسع حالة فوز الثلث والإجلاء غير متوفر، أو على أساس تفضيل المريض. تحريض المخاض مع الميسوبروستول عن طريق المهبل هو آمنة وفعالة في المرضى الذين يعانون من الولادة القيصرية قبل مع ندبة الرحم منخفضة عرضية قبل 28 أسبوعا من الحمل. الأمثل "workup" ولادة جنين ميت لغير مؤكد. الاختبار الأكثر أهمية في تقييم لتشريح الجثة هو ولادة جنين ميت الجنين، ودراسة الحبل، المشيمة والأغشية، وتقييم النمط النووي. اختبارات أخرى لتشمل النظر في Kliehauer-Betke، وشاشة الأجسام المضادة، الأمصال لمرض الزهري، والأجسام المضادة الكارديوليبين، الذئبة شاشة مضادة للتخثر، واختبار لالموروثة thrombophilias والبول والأمصال علم السموم الشاشة البارفو. قد يكون الحمل اللاحقة في خطر متزايد لمضاعفات التوليد والإملاص. قد العلاج من الرعاية الطبية الأساسية أو شروط التوليد والمراقبة السابقة للولادة، وتحريض المخاض مع النضج الجنين تحسين النتيجة. يجب دعم المريض وتشمل الدعم العاطفي والاتصالات واضحة من نتائج الاختبار. قد الإحالة إلى مستشار الفجيعة، زعيم ديني، مجموعة دعم الأقران، أو العقلية والصحة المهنية يكون من المستصوب لإدارة الحزن والاكتئاب.

الاعتراف:

يذكر امتناننا لDr. Robert M. Silver أستاذ أمراض النساء والتوليد، رئيس شعبة طب الأمومة والجنين، جامعة ولاية يوتا الصحة مركز العلوم، سولت لايك سيتي، UT (USA) للمساهمات واقتراحات مفيدة في إعداد المخطوط. شكر خاص

 

اقترح القراءة

مراجع

  1. Stanton C, Lawn JE, Rahman H, et al. Stillbirth rates: delivering estimates in 190 countries. Lancet 2006;367:1487-1494
  2. MacDorman MF, Hoyert DL, Martin JA, et al. Fetal and perinatal mortality, United States, 2003. Natl Vital Stat Rep 2007;55:1-17
  3. Silver RM. Fetal death. Obstet Gynecol 2007;109:153-167
  4. National Center for Health Statistics. State definitions and reporting requirements for live births, fetal deaths, and induced terminations of pregnancy. 1997 revision. Hyattsville (MD): NCHS; 1997. Available at: http://www.cdc.gov/nchs/data/misc/itop97.pdf Accessed 12 June 2012
  5. Silver RM, Varner MW, Reddy UM, et al. Work-up of stillbirth: a review of evidence. Am J Obstet Gynecol 2007:196(5):433-444
  6. Gardosi J, Kady SM, McGeown P, et al. Classification of stillbirth by relevant condition at death (ReCoDe): population based cohort study. BMJ 2005;331:1113-1117
  7. Fretts RC. Etiology and prevention of stillbirth. Am J Obstet Gynecol 2005;193:1923-1925
  8. McClure EM, Nalubamba-Phiri M, Goldenberg RL. Stillbirth in developing countries. Int J Gynecol Obstet 2006;94(2):82-90
  9. Korteweg FJ, Bouman K, Erwich JJ, et al. Cytogenetic analysis after evaluation of 750 fetal deaths: proposal for diagnostic workup. Obstet Gynecol 2008;111:965-874. (Level III)
  10. Laury A, Sanchez-Lara PA, Peokowitz S, et al. A study of 534 fetal pathology cases from prenatal diagnosis referrals analyzed from 1989 through 2000. Am J Med Gent A 2007;143A:3107-3120. (Level III)
  11. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) Practice Bulletin. Management of stillbirth. Number 102; March 2009. Obstet Gynecol 2009;113:748-761
  12. Reddy UM, Goldenberg R, Silver RM, et al. Stillbirth classification - developing an international consensus for research. Obstet Gynecol 2009;114:901-914
  13. Reddy UM, Ko CW, Willinger M. Maternal age and the risk of stillbirth throughout pregnancy in the United States. Am J Obstet Gynecol 2006;195:764-770. (Level II-3)
  14. Huang DY, Usher RH, Kramer MS, et al. Determinants of unexplained antepartum fetal deaths. Obstet Gynecol 2000;95:215-221. (Level II-3)
  15. Goldenberg RL, Thompson C. The infectious origins of stillbirth. Am J Obstet Gynecol 2003;189(3):861-873
  16. Hassan J, Connell J. Translational mini-review series on infectious disease: congenital cytomegalovirus infection: 50 years on. Clin Exp Immunol 2007;49(2):205-210
  17. Skjoldebrand-Sparee L, Tolfvenstam T, Papdogiannakis N, et al. Parvovirus B19 infection: association with third-trimester intrauterine fetal death. BJOG 2001;107(4):476-480
  18. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Congenital syphilis - United States, 2002. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2004;53(31):716-719
  19. Montoya JG, Remington JS. Management of Toxoplasma gondii infection during pregnancy. Clin Infect Dis 2008;47(4):554-566
  20. Fretts RC. Etiology and prevention of stillbirth. Am J Obstet Gynecol 2005;193:1923-1935. (Level III)
  21. Wapner RJ, Lewis D. Genetics and metabolic causes of stillbirth. Semin Perinatol 2002;26:70-74
  22. Christiaens GC, Vissers J, Poddighe PJ, et al. Comparative genomic hybridization for cytogenetic evaluation of stillbirth. Obstet Gynecol 2000;96:281-286
  23. Korteweg FJ, Erwich HM, Timmer A, et al. Evaluation of 1025 fetal deaths: proposed diagnostic workup. Am J Obstet Gynecol 2012;206:53.e1-12
  24. Tang OS, Lau WH, Chan CC, Ho PC. A prospective randomized comparison of sublingual and vaginal misoprostol in second trimester termination of pregnancy. BJOG 2004;111:1001-1005. (Level I)
  25. Dickinson JE. Misoprostol for second-trimester pregnancy termination in women with a prior cesarean delivery. Obstet Gynecol 2005;105:352-356. (Level II-2)
  26. Bujold E, Blackwell SC, Gauthier RJ. Cervical ripening with transcervical Foley catheter and the risk of uterine rupture. Obstet Gynecol 2004;103:18-23. (Level II-2)
  27. Leduc L, Farine D, Armson BA, et al. Stillbirth and bereavement: guidelines for stillbirth investigation. Maternal-Fetal Medicine Committee; Clinical Practice Obstetrics Committee. J Obstet Gynecol Can 2006;28:540-552. (Level III)
  28. Sharma PP, Salihu HM, Oyelesse Y, et al. Is race a determinant of stillbirth recurrence? Obstet Gynecol 2006;107:391-397
  29. Reddy UM. Prediction and prevention of recurrent stillbirth. Obstet Gynecol 2007;110:1151-1164
  30. Froen JF. A kick from within - fetal movement counting and the cancelled progress in antenatal care. J Perinat Med 2004;32:13-24
  31. Zhang X, Kraner MS. Variations in mortality and morbidity by gestational age among infants born at term. J Pediatr 2009;154:358-362, 362.e1
  32. Donovan EF, Besl J, Paulson J, et al. Ohio Perinatal Quality Collaborative. Infant death among Ohio resident infants born at 32 to 41 weeks of gestation, Am J Obstet Gynecol 2010;203:58.e1-5
  33. Halloran DR, Alexander GR. Preterm delivery and age of SIDS death. Ann Epidemiol 2006;16:600-606
  34. Rosenstein MG, Cheng YW, Snowden JM, et al. Risk of stillbirth and infant death stratified by gestational age. Obstet Gynecol 2012;120:76-82

نشر: 26 November 2012

Women's Health & Education Center
Dedicated to Women's and Children's Well-being and Health Care Worldwide
www.womenshealthsection.com