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El Centro para la Salud y la Educación de las Mujeres

Políticas de la Salud de las Mujeres

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Responsabilidad Médica: Gestión de Riesgos

WHEC Boletín de la práctica clínica y directrices de gestión de los proveedores de atención médica. Educación subvención concedida por la Salud de la Mujer y el Centro de Educación (WHEC).

La gestión de riesgos en la profesión de la salud se refiere a las estrategias diseñadas para mejorar la seguridad del paciente, disminuye el riesgo de demandas por negligencia, y minimizar la pérdida. La mayoría de la gente de acuerdo en que la situación de negligencia médica en los Estados Unidos se encuentra en grave necesidad de reparación. La sociedad está herido de varias maneras: miedo de ser demandado es la causa principal de la medicina defensiva, que cuesta nuestro país miles de millones de dólares cada año. El impacto de la responsabilidad profesional en obstetricia y ginecología es bien reconocida. Las ramificaciones del medio ambiente de responsabilidad profesional que el debate simulado sobre los enfoques que podrían utilizarse para reducir la carga de las primas de seguro de mala praxis y los pagos de responsabilidad. Una atención particular ha sido en la mejora de la atención obstétrica, ya que menos resultados adversos no son sólo para los pacientes, pero en teoría debería resultar en un menor número demandas también. Sin embargo, los mecanismos que permitan a los resultados adversos que deben evitarse, y que sería aplicable y emergentes a través de muchos centros asistenciales e instituciones, no son del todo ciertas. La aplicación de principios defendidos por el Instituto de Medicina (Washington, DC) hace una década se ha traducido en reducir los resultados adversos en los Estados Unidos, como se refleja en la siniestralidad. progreso particular se ha hecho en la normalización y documentación de procesos críticos, el establecimiento de parámetros de calidad nacionales, la reducción en las entregas electiva <39 semanas de gestación, y la reducción en la embolia pulmonar fatal después de la cesárea. Nuestra experiencia nos proporciona un modelo útil para el progreso similar en los sistemas de salud. instituciones de salud implementar programas interdisciplinarios basados ​​en la gestión de riesgos para garantizar la atención médica de alta calidad se proporciona a los pacientes y reducir el riesgo de demandas por negligencia contra la institución y / o sus médicos tratantes y otros profesionales sanitarios. Obstetras y ginecólogos son especialmente vulnerables a la mala práctica, con más demandas por mala praxis una mayor carga total de resultados graves y mortalidad asociadas a la atención tanto en pacientes ambulatorios y de hospitalización. Por lo tanto, este curso se centra en los programas de gestión de riesgos para proveedores de atención médica en consultas externas, así como en pacientes hospitalizados.

El propósito de este documento es proporcionar información para el médico, asistentes médicos, enfermeras y otros proveedores de asistencia sanitaria que deseen mejorar su conocimiento de las estrategias de gestión de riesgos, especialmente en el ámbito clínico. Con la seguridad del paciente como prioridad, la gestión del riesgo debe centrarse en la prevención de errores médicos, como son, junto con el adecuado consentimiento informado, las afirmaciones más comunes en las demandas por negligencia en los Estados Unidos. Esperamos que este capítulo se ofrece profesional de la salud la información necesaria para participar en las prácticas de gestión de riesgos, incluyendo una variedad de estrategias probadas para evitar la mala praxis. gestión de riesgos eficaz es esencial no sólo por el valor inherente de la seguridad del paciente, sino también por la alta prevalencia de demandas por negligencia, lo que lleva a grandes costos en términos de dinero, tiempo, y las pérdidas personales y profesionales. El objetivo de esta serie sobre la responsabilidad médica es mejorar la seguridad del paciente, disminución de lesiones en el paciente, y disminuir las pérdidas de la responsabilidad a través de un programa que identifica e inicia de riesgo específicos de reducción de las prácticas clínicas y crea una cultura integral de seguridad.

Definición de Gestión de Riesgos

La gestión de riesgos es un programa de estrategias para minimizar el riesgo de daño a los pacientes y disminuir la exposición del profesional médico de la responsabilidad. Un programa de gestión de riesgos efectiva incluye tanto componentes proactivos y reactivos (1). El componente activo consiste en estrategias para prevenir los sucesos adversos, y el componente reactivo incluye estrategias para hacer frente a estos hechos (es decir, minimizando la pérdida). Minimizar la pérdida implica el desarrollo de un proceso para manejar una demanda por negligencia con la mayor eficacia posible. La garantía de calidad es también un factor importante en la gestión de riesgos, como la mejora de la calidad de la atención médica, es la base teórica de evitar la mala práctica (2). Los siguientes son algunos de los temas más importantes relacionados con la gestión de riesgos (3):

  • Comunicación (con los pacientes y los profesionales de la salud personal y otros);
  • Seguimiento de resultados de la prueba;
  • Documentación;
  • Gestión de los medicamentos;
  • Satisfacción del paciente;
  • Alcance de la práctica;
  • Paciente de terminación;
  • Médico de retención de registros.

Las encuestas de prácticas de las oficinas médicas han demostrado que los problemas relacionados con la gestión de riesgos son comunes a todas las especialidades médico (4). Estos problemas se garantiza y mejora los esfuerzos de atención, no sólo porque se asocian con un riesgo de mala praxis, sino también porque tienen el potencial de causar errores médicos, que han demostrado ser muy frecuente y altamente prevenibles (4). Una comprensión general de negligencia y de sus componentes clave es necesaria para proporcionar un marco para definir y discutir estrategias eficaces de gestión de riesgos.

Causas subyacentes

¿Cuál es la acusación más común en las demandas por negligencia? error de diagnóstico (falta o retraso) es la acusación más común en las demandas por negligencia, observó en el 24% a 78% de todas las reclamaciones (5). En septiembre de 1999, el Instituto de Medicina (Washington, DC) evaluó la prevalencia y el impacto de los errores médicos en los Estados Unidos, estimando que escalonamiento 44,000-98,000 pacientes mueren cada año como resultado de errores médicos (3). Concluyendo que la mayoría de los errores médicos son causados ​​por defectos corregibles, este informe era una "llamada a las armas" para prestar atención de forma más segura. Desde entonces, las mejoras en seguridad se han documentado en cardiología, cuidados intensivos y anestesia, aunque hay una relativa escasez de literatura sobre control y prevención de eventos obstétricos adversos. Esto es notable, dado que las cuentas del parto por 4 millones de hospitalizaciones cada año, ocupando el segundo lugar después de las enfermedades cardiovasculares y la obstetricia se considera que en una crisis de responsabilidad (6). El impacto individual de un resultado adverso obstétrica es considerable: dos pacientes a menudo son heridos (la madre y el recién nacido) y la injuria neonatal puede dar lugar a importantes consecuencias a largo plazo para las familias, incluyendo el esfuerzo y el costo de la atención de toda la vida. En obstetricia, los resultados se esperan buenos resultados adversos, mientras que a menudo se consideran inevitables porque las tendencias y las causas pueden ser difíciles de discernir, sin un programa de seguimiento formal. Los errores de medicación y acontecimientos adversos de drogas representan un 6,3% de las demandas por negligencia, y el acontecimiento adverso ha sido considerado como evitable en cerca del 28% al 73% de las reclamaciones (7). La mayoría de los errores de medicación no causan efectos adversos, pero cuando lo hacen, un perjuicio grave puede ser el resultado, un 38% a 46% de eventos adversos fueron reportados a amenazar la vida o la muerte (7). Una variedad de otras causas han sido identificadas, incluyendo o retraso en el tratamiento inadecuado, falta de vigilancia o seguimiento del caso, la mala ejecución del procedimiento, el fracaso o retraso en la remisión, y falta de reconocimiento de las complicaciones del tratamiento (6)(7).

La mayoría de errores se producen como consecuencia de fallos del sistema en lugar de fracasos individuales. Errores en el cuidado de la salud en general, no son el resultado de los profesionales sanitarios incompetentes, pero los trabajadores en lugar de trabajo competente en un ambiente muy imperfecto y complejo. Un cambio es necesario en el proceso de cómo los errores de la salud se revisan y analizan si la mejora en el sistema es el objetivo final. Un análisis de causa raíz es un tipo de evaluación que busca comprender mejor y la multiplicidad de factores, con énfasis en aquellos que están basados ​​en sistemas que contribuyeron a la reacción adversa. Los sistemas de notificación, por otra parte, debe incluir no sólo los eventos que resultan en daño a los pacientes, sino también lo que se conoce como cuasi accidentes. Cuasi accidentes son eventos que podrían haber resultado en daño a los pacientes, pero no lo hizo. Cercanos a la falta de información puede detectar la debilidad en el sistema, que podrían ser mejoradas antes de que un resultado adverso real ocurre.

Un programa efectivo de gestión de riesgos

Cuando se desarrolla un programa de gestión de riesgos, un médico debe abordar las causas subyacentes, diagnósticos y motivadores pacientes que se han identificado con mayor frecuencia en las demandas por negligencia, especialmente en lo que corresponde a su especialidad médica. Las encuestas de prácticas de las oficinas médicas han demostrado que, a través de todas las especialidades médico, los problemas más comunes relacionados con la gestión de riesgos incluyen (4)(8):

  • proceso ineficaz de seguimiento de los resultados de pruebas de diagnóstico / consulta;
  • documentación incompleta o deficiente;
  • La falta de revisión de medicamentos de los pacientes y proporcionar una educación de tomar los medicamentos prescritos.

Los siguientes elementos son esenciales para un programa de gestión de riesgos efectiva:

  • Óptima de la comunicación médico-paciente;
  • Mandato para el consentimiento informado;
  • Apropiada y completa la documentación;
  • Establecimiento y mantenimiento de los procesos administrativos eficientes;
  • Programa de garantía de calidad;
  • Sistema de evaluación de conductas prácticas;
  • El desarrollo continuo de habilidades y técnicas de diagnóstico.

Lecciones aprendidas del enfoque adoptado por la Sociedad Americana de Anestesia para hacer frente a los errores clínicos y los crecientes costos de la responsabilidad en la década de 1980 debería ser aplicable a la obstetricia. La Sociedad Americana de Anestesia Anestesia fundó la Seguridad del Paciente de la Fundación en 1985 con una representación multidisciplinaria para examinar sistemáticamente las reclamaciones nacionales cerrados, identificar las principales causas de morbilidad y mortalidad, y recomendar cambios a la práctica de la anestesiología (9). En general, el efecto combinado de todas estas iniciativas ha sido un 10 - a la reducción de 20 veces en la mortalidad y la morbilidad catastrófico para los pacientes sanos sometidos a anestesia de rutina. A mediados de la década de 1990, los desembolsos de responsabilidad había disminuido en un porcentaje proporcional a la reducción de la morbilidad y el seguro de "la relatividad de calificación de riesgo" para la anestesia en comparación con otras especialidades había sido drásticamente reducida (9).

Tripulación de Gestión de Recursos en Obstetricia

Recursos de la Tripulación de Gestión es la organización de los individuos en los equipos eficaces para llevar a cabo un objetivo común con la interacción eficiente, seguro y confiable. Se originó en la década de 1970 cuando se reconoció que los accidentes mortales de avión estaban relacionados principalmente a los errores humanos con la falta de coordinación y trabajo en equipo entre los pobres de la tripulación (10). Varias generaciones de Recursos de la Tripulación de formación de gestión han evolucionado desde su creación y gestión de recursos de la tripulación, que se ha asociado con los cambios deseados de comportamiento y desempeño eficaz, es actualmente una parte integral de todo el entrenamiento de vuelo. Componentes de Recursos de la Tripulación de gestión incluyen: liderazgo de equipos eficaces, la comunicación efectiva, la afirmación apropiada; un lenguaje normalizado, conocimiento de la situación; información, y dar parte. Inherentes a una cultura de seguridad que se basa en el concepto de Gestión de Recursos de la Tripulación es la existencia de protocolos y procedimientos estándar, y la minimización de la dependencia de la memoria para la función crítica, el reconocimiento de los efectos de la fatiga sobre el rendimiento, y el análisis y revisión de los eventos adversos . El sistema médico excede la industria aérea en su complejidad y en la necesidad de información oportuna y precisa para tomar las mejores decisiones en forma rápida. interrupción de la comunicación y el trabajo-los problemas del equipo fueron citados por la Comisión Conjunta de Acreditación de Organizaciones de Salud como la principal causa de la mayoría de la mortalidad perinatal y las lesiones en un centinela alerta emitida en 2004 (3)(11). Aplicación de estrategias de trabajo en equipo en la medicina perinatal ha sido defendida por el Institute for Healthcare Improvement con los resultados objetivos de reducción de trauma del nacimiento y el establecimiento de fuertes normas internas a fin de que las demandas de responsabilidad o las denuncias son los mejores y defendida adecuadamente.

La aplicación de Gestión de Recursos de la Tripulación principios y componentes para el medio ambiente de trabajo y la entrega es un concepto prometedor. Por ejemplo, SBAR (situación, es decir, de fondo, la evaluación y la recomendación), una forma estandarizada de comunicación que proporciona una estructura común y predecible sobre las circunstancias del paciente, se ha introducido en el medio ambiente y la entrega del trabajo (12). la formación del equipo, con la participación de la tripulación de Gestión de Recursos, se ha incorporado en muchas instituciones en los Estados Unidos, incluido un enfoque estructurado para las reuniones del equipo, seguimiento de la situación, y el apoyo mutuo entre los trabajadores de la salud y la creación de la base, de coordinación, y los equipos de contingencia en el trabajo de parto (13). El equipo central, compuesto por enfermeras, médicos y parteras, a condición de atención directa en el trabajo y la entrega, el equipo coordinado administrado las cargas de trabajo, resolución de conflictos y mantenimiento de la estructura del equipo, y el equipo de contingencia consistió en individuos predeterminada del equipo central que respondieron en situaciones de emergencia. Los componentes del programa incluyen la capacitación en el concepto de un modelo mental compartido para la comunicación, SBAR, el uso de palabras clave (por ejemplo, incómodo en cuestión, y miedo) para reducir la ambigüedad en la comunicación, y los elementos cruciales de una mano para el tratamiento del efectivo ( 13). La realización de este entrenamiento es una condición para el empleo o privilegios clínicos o ambos, en muchos centros de salud en EE.UU..

Óptima del paciente-médico Comunicación

La falta de médico-paciente la comunicación efectiva se ha observado que tal vez el líder segunda causa de mala praxis (14). En un estudio, se observaron problemas de comunicación por los pacientes en el 70% de las deposiciones negligencia (15). Además, los problemas con la comunicación médico-paciente se ha informado que contribuyen significativamente a la insatisfacción de los pacientes, que es comúnmente un precursor de una demanda por negligencia (15). La calidad de la relación médico-paciente afecta a muchas áreas dentro de un programa de gestión de riesgos, incluyendo el diagnóstico, la satisfacción del paciente, la revelación de errores, el consentimiento informado, y administración de medicamentos. La comunicación efectiva también sirve para establecer una relación, para fortalecer la confianza mutua, y para demostrar el respeto del médico de las preferencias del paciente y la cultura, que puede ayudar a evitar las demandas por negligencia. Por el contrario, la comunicación ineficaz médico-paciente puede llevar a la ira, los malos entendidos, y las expectativas poco realistas, todos los cuales han sido asociados con las demandas por negligencia. Mejora de la comunicación médico-paciente puede mitigar el daño causado por los errores médicos en algunos casos y también puede ayudar a reducir la frecuencia de errores en el futuro. Por lo tanto, optimizar la comunicación médico-paciente y el fortalecimiento de la relación médico-paciente es una prioridad en la gestión de riesgo. Óptima de la comunicación médico-paciente implica garantizar que los pacientes reciban una información adecuada, que incluye hacer frente a nivel del paciente, la alfabetización y el contexto cultural, asegurando que los pacientes están satisfechos con su atención y alertar a los pacientes acerca de los errores de una manera oportuna.

Para ayudar a asegurar que las personas estén debidamente informadas sobre su salud y la atención, la Asociación para la Comunicación Clara sobre Salud puso en marcha la campaña Pregúntame 3. Esta iniciativa de educación del paciente está diseñado para alentar a los pacientes a entender las respuestas a tres preguntas básicas (16):

  • ¿Cuál es mi problema principal?
  • ¿Qué tengo que hacer?
  • ¿Por qué es importante para mí hacer esto?

Si el paciente no hacer estas preguntas, el médico debe hacer hincapié en la importancia de comprender las respuestas. Varias otras estrategias han sido recomendados como medios para fortalecer la comunicación y mejorar la relación médico-paciente, tales como (17):

  • Preséntese a los pacientes nuevos;
  • Escucha con atención, sin interrumpir;
  • Evitar actuar precipitada, y proporcionar tiempo suficiente para hablar con cada paciente;
  • Explicar los planes para el tratamiento y seguimiento;
  • Use un lenguaje que el paciente pueda entender - evitar la jerga y proporcionar servicios de interpretación, si es necesario;
  • Pedir disculpas por los retrasos en el horario de oficina;
  • Permanezca dentro de su ámbito de aplicación de la atención y la competencia, proporcionando referencias oportunas en caso necesario;
  • Animar a los pacientes a escribir sus preguntas antes de que vengan a la oficina;
  • No garantizan el resultado de un tratamiento;
  • Proporcionar recursos educativos para los pacientes, pidiéndoles su preferencia por los formatos de medios;
  • Pida al paciente acerca de su nivel preferido de la participación en la toma de decisiones (y este documento en el expediente del paciente).

Considere la posibilidad de Alfabetización y contexto cultural: alfabetización para la salud, la capacidad de comprender la información de salud y tomar decisiones informadas sobre la salud, es parte integral de los resultados de una buena salud. La Evaluación Nacional de Alfabetización de Adultos estima que sólo el 12% de los adultos "competente" educación para la salud y el 14% tienen "por debajo del básico" educación para la salud (18). Las tasas de alfabetización de la salud son especialmente bajos entre las minorías étnicas y personas mayores de 60 años de edad (18). Para agravar el problema de la alfabetización de la salud es la alta tasa de personas con habilidad limitada del Inglés. Según datos de la Oficina del Censo de EE.UU. a partir de 2008, casi 38 millones de estadounidenses nacidos en el extranjero y más de 24 millones (8,6% de la población) hablan Inglés menos que "muy bien" (19). Médico debe evaluar el nivel de sus pacientes la alfabetización y la comprensión y aplicación de intervenciones según el caso. Además, los médicos deben hacer lo que los pacientes prefieren el idioma para su información, atención médica, como algunos prefieren su lengua materna a pesar de que han dicho que puede entender y discutir los síntomas en Inglés. "Ad hoc" intérpretes, tales como familiares, amigos y personal bilingüe, se utilizan a menudo en lugar de intérpretes profesionales para una variedad de razones, entre ellas la conveniencia y costo. Los médicos deben consultar con los funcionarios estatales de salud de su sobre el uso de intérpretes ad hoc, ya que varios estados tienen leyes sobre quién puede interpretar la información médica de un paciente (20). Incluso cuando lo permita la ley, el uso de la familia de un paciente miembro, los niños o un amigo como intérprete debe evitarse, ya que el paciente no puede ser lo más próxima con la información y el miembro de la familia, los niños o un amigo no puede ser objetivo. La importancia de los intérpretes profesionales de la comunicación eficaz y la seguridad del paciente ha sido organizada por el desarrollo de una Certificación Nacional de Intérpretes Médicos por el Organismo Internacional de Intérpretes de la Asociación Médica en 2009. Una referencia a un médico que habla el idioma primario del paciente puede ser apropiado. Los EE.UU. Departamento de Salud y Recursos Humanos también ofrece información valiosa sobre la competencia cultural de los Recursos de Salud y Administración de Servicios de Salud (HRSA) y la Oficina de Salud de las Minorías. La HRSA ofrece un título libre curso en línea: "Único de Salud Comunicación 101: Abordar la salud de la Alfabetización, Competencia Cultural y Dominio de Inglés Limitado". Otro recurso es la diversidad Rx, una iniciativa conjunta de los Recursos Culturales de la Cruz de Salud y el Centro de Salud La igualdad en la Universidad de Drexel Escuela de Salud Pública. Las cuestiones relacionadas con la alfabetización y la interpretación debe tenerse en cuenta en el expediente del paciente para obtener la documentación de evaluación del médico de la comprensión.

Esforzarse para lograr y mantener la satisfacción del paciente: Los pacientes que han sufrido daños causados ​​por un error médico tienen menos probabilidades de presentar una demanda por negligencia si consideran que su médico para el cuidado compasivo o, en cambio, los pacientes que no están satisfechos con sus médicos son más propensos a presentar un reclamo (21). Por lo tanto, haciendo esfuerzos para asegurar que los pacientes están satisfechos con su atención es otro aspecto integral de un programa de gestión de riesgos. La satisfacción del paciente puede ser mejorada mediante la mejora de servicio a través de la oficina. Médico debe evaluar cada aspecto de la oficina, incluyendo la sala de espera, personal de recepción y los procedimientos de facturación y la programación, y las interacciones del personal, para garantizar que los pacientes reciban una experiencia positiva en toda la oficina (14). Después de estos aspectos han sido evaluados, las maneras de mejorar el servicio debe ser discutido con todos los miembros del personal y el servicio deben ser evaluados de manera permanente. Asignación de un miembro del personal para recibir y examinar las quejas y la dirección de una manera oportuna puede ayudar a mitigar la insatisfacción del paciente. Además de ayudar a atender la preocupación de un paciente, manejo de una queja también provee evidencia de los esfuerzos para abordar la situación de presentación de una reclamación presentada. La documentación de las denuncias y su resolución puede servir también como un aspecto importante de un programa de garantía de calidad.

Revelar los errores: Numerosos estudios han demostrado que los pacientes prefieren la divulgación completa de un error médico y quieres más detalles acerca de cómo se produjo el error, cuáles son las consecuencias (incluyendo costos financieros), y qué medidas se están adoptando para prevenir el mismo error se produzca de nuevo ( 22). La divulgación de los errores se ha relacionado con muchos beneficios, incluyendo una mayor satisfacción del paciente, una mayor confianza con el médico, y una mayor probabilidad de experiencia positiva de un paciente, todos los cuales están relacionados con una menor probabilidad de que un paciente va a demandar. Los médicos y especialistas en ética han reconocido desde hace tiempo que los médicos tienen la obligación ética y moral de revelar errores. Sin embargo los médicos, durante muchos años, los abogados defensores han aconsejado para evitar pedir disculpas a un paciente para un evento adverso por temor a que la disculpa se utilizaría como una admisión de culpabilidad. Este enfoque está cambiando. Varias asociaciones profesionales y organizaciones de seguridad del paciente han establecido declaraciones apoyando la divulgación. La legislación también ha abordado la divulgación, con algunos estados requieren que los hospitales notificar a un paciente (o de la familia del paciente) sobre un "hecho grave" por escrito dentro de un período específico de tiempo después del evento (23). Las Obras Lo sentimos! Coalición fue fundada en 2005 y se ha convertido en un grupo aboga por la divulgación, disculpa (cuando proceda), y la compensación (si es necesario) después de los eventos médicos adversos. Lo sentimos funciona! Este grupo toma nota de cuatro hechos básicos cada médico debe saber acerca de la revelación (24):

  • Divulgación de los beneficios médicos y enfermeras, hospitales y aseguradoras;
  • divulgación éxito depende de la comunicación en general buena, el consentimiento informado, y excelente servicio al cliente;
  • Una disculpa empatía debe ser siempre inmediatamente después de un evento adverso;
  • Después de disculparse, el profesional sanitario debe llamar inmediatamente a un gestor de riesgos, la compañía de seguros o un abogado defensor.

Simulación de formación en Obstetricia

La formación tradicional de los trabajadores de salud se ha basado en la interacción con pacientes reales en entornos clínicos. Este enfoque de formación, que puede trabajar bien con condiciones clínicas comunes, pueden ser menos adecuadas para las condiciones comunes debido a la falta de oportunidades para la experiencia repetida y frecuente. Además, las condiciones emergentes, que surgen inesperadamente y que requieren velocidad y atención de urgencia, no se prestan de forma óptima con el enfoque tradicional de la educación médica. Por ejemplo, cuando la necesidad de atención aguda y urgente se plantea, es común que el trabajador de salud de más alto rango para proporcionar esta atención a la evolución clínica del paciente es optimizar. ejercicios de simulación y simulacros son una oportunidad para los trabajadores de salud para preparar y formar para las intervenciones en caso de una emergencia obstétrica. Simulación se refiere a la recreación de un hecho real que ya ha ocurrido o podría ocurrir potencialmente (25). El valor de la simulación en la asistencia sanitaria es que se puede repetir para perfeccionar una acción, un procedimiento, o una conversación sin tener que exponer a los proveedores o los pacientes con daño (25). Aunque uno de los beneficios de la simulación es la mejora del desempeño individual, y el beneficio adicional de la simulación es la mejora de la comunicación y la percepción mental del equipo de salud en su conjunto y en poner de relieve los errores en la configuración de la simulación. sesiones informativas a la conclusión de los ejercicios de simulación, que reflexionar sobre el desempeño de individuos y equipos, son cruciales para la experiencia de aprendizaje. simulación eficaz en la asistencia sanitaria, por tanto, implicar un enfoque multidisciplinario a una situación emergente en el que se evalúa el desempeño del equipo y discutidos.

La Comisión Conjunta de Acreditación de Organizaciones de Salud ha recomendado una estrategia de reducción de riesgos para reducir las muertes perinatales o lesión, que incluye simulacros de parto por cesárea, y la hemorragia materna (10)(11). Simulación en obstetricia podrá implicar ni de baja fidelidad o la fidelidad de simulación de laboratorio de alta o en una clínica unidad real (26). En la simulación de baja fidelidad, los alumnos participan en un evento sin un maniquí u otras ayudas técnicas que se aproxima mucho a los procesos biológicos en una determinada situación médica. de simulación de alta fidelidad, por su parte, incluye equipos tales como un maniquí que imita a eventos tales como la distocia de hombros, pérdida de sangre, y la inestabilidad hemodinámica. Simulaciones en la eclampsia, la distocia de hombros, parto de nalgas, hemorragia posparto, y el parto vaginal instrumentado han sido descritos (27). Estos programas han incluido distintas combinaciones de baja y alta fidelidad, así como de laboratorio y "en las salas" enfoques. A pesar de la mejora de las competencias durante la simulación es un resultado bien intermedio, que no garantiza que estas habilidades mejora se traduce a la práctica real. Estudios adicionales serán necesarios para demostrar que la intervención o la combinación de las intervenciones son más eficaces y para determinar lo que su beneficio marginal es en beneficio de los resultados adversos obstétricos y la responsabilidad profesional relacionada.

La "regla de 30 minutos"

La mayoría de los casos de parálisis cerebral se relacionan con los factores antes del parto y no con eventos aislados durante el parto o dificultades durante el proceso de parto y el alumbramiento. condiciones anteparto asociados con la parálisis cerebral incluyen nacimientos prematuros, infecciones intrauterinas, como corioamnionitis, restricción del crecimiento intrauterino, embarazos múltiples, trastornos de la coagulación, hemorragia antes del parto, anomalías congénitas o genéticas, y tratamiento de la infertilidad. factores de riesgo preconcepcional y antes del parto son diferentes de la encefalopatía neonatal que para la parálisis cerebral. A pesar de estas condiciones son a menudo considerados conjuntamente, es importante distinguirlos. Los bebés con parálisis cerebral con frecuencia no tienen la encefalopatía neonatal, lo que implica las dos condiciones puede representar diferentes tipos de intervalos de tiempo y de los daños cerebrales. Los factores de riesgo para la encefalopatía neonatal son la edad materna, antecedentes familiares de trastornos neurológicos, enfermedad tiroidea materna, hipertensión materna, sangrado vaginal, la infertilidad, y la evidencia de la restricción del crecimiento (28). Evaluación de los datos de la National Collaborative Perinatal Project para los eventos antes del parto demostrado diversas complicaciones asociadas con un aumento en las tasas de parálisis cerebral, pero las tasas absolutas observadas para cada condición específica no eran altos, y ninguno más de 2% en los bebés que pesan más de 2.500 g al nacer. Las complicaciones en relación con parálisis cerebral llegó a ser importante cuando la puntuación de Apgar a los 5 minutos fue entre 0 y 3 para las condiciones de polihidramnios, disminución de la frecuencia cardíaca fetal (<100 latidos por minuto), y circular de cordón. No hubo aumento en el riesgo de parálisis cerebral a raíz de una complicación obstétrica si el minuto Apgar-5 fue de 7 o más (28). El análisis univariante de los datos reveló que los antecedentes maternos de retraso mental, convulsiones, hipertiroidismo, o ciclos menstruales inusuales o largo plazo se asoció con un mayor riesgo de parálisis cerebral.

Ha habido mucha controversia sobre la llamada "regla de 30 minutos" - la capacidad para iniciar un parto por cesárea en 30 minutos de la decisión de llevarla a cabo (29). Este límite de tiempo arbitrario se llevó a cabo para fomentar los hospitales con servicios de obstetricia de proporcionar recursos de anestesia y quirófanos, así como de enfermería, obstetricia y pediatría, y el personal pediátrico que puede realizar un parto por cesárea y la reanimación neonatal en el momento oportuno. El parto por cesárea debe realizarse tan pronto como sea posible para un hospital determinado para ciertas afecciones, tales como prolapso del cordón umbilical o ruptura uterina. Del mismo modo, no siempre es necesario o incluso deseable para lograr un parto por cesárea en 30 minutos para algunas condiciones, tales como inducción fallida del trabajo o la falta de progreso del parto. La relación entre el momento de la asfixia aguda catastróficos y la evolución neurológica neonatal no es sencilla y depende de una serie de factores independientes y difícil de alcanzar. Como se observa en los múltiples estudios resumidos anteriormente, el resultado neonatal adverso puede ocurrir incluso cuando el intervalo de decisiones hasta la entrega a sólo unos minutos. El margen entre el nivel de hipoxia que resulta en la parálisis cerebral y que resulta en la muerte perinatal es estrecha. La mayoría de los casos en los que se somete al feto a la hipoxia de la magnitud suficiente como para abrumar a los mecanismos de compensación proteger el resultado del sistema nervioso en la muerte perinatal. De los que sobreviven, sólo unos pocos desarrollan parálisis cerebral (28). Como corolario, la mayoría de los recién nacidos que sobreviven a un evento hipóxico agudo catastrófico se espera que el resultado neurológico normal. Cualquiera de las causas de la asfixia aguda durante el parto puede resultar catastrófica en la morbilidad y las secuelas neurológicas. El resultado de cada insulto, sin embargo, no es seguro y depende de una multitud de factores poco conocidos. Clínicamente, una asociación dosis-respuesta entre la magnitud de los daños neurológicos y la hipoxia no siempre está presente. resultados normales han sido notificadas tras la hipoxia prolongada y viceversa.

Uso Seguro de los Medicamentos

El error de medicación es un evento prevenible que puede causar o conducir a un uso inapropiado de la medicación o el daño al paciente, mientras que el medicamento está en el control del profesional de la salud, el paciente o el consumidor. Estos hechos pueden estar relacionados con la práctica profesional, productos sanitarios, procedimientos y sistemas, incluyendo la prescripción, comunicación fin, el etiquetado del producto, empaque, y la nomenclatura, composición, dispensación, distribución, administración, educación, vigilancia, y el uso (30). Los errores de medicación uso son la fuente más importante de prevenir los eventos adversos. Para minimizar el riesgo de errores de uso de medicamentos, los obstetras y ginecólogos deberían centrarse en varios elementos de la orden de medicamentos por escrito, tales como el uso adecuado de decimales y ceros, abreviaturas estándar, y asegurar la legibilidad. Además, es importante para ayudar al paciente en la comprensión de la condición médica por la que se prescribe un medicamento. Centrándose en los elementos que pueden impedir que los errores de medicación y ayudar a los pacientes a entender cómo el uso de medicamentos prescritos correctamente puede ayudar a disminuir la ocurrencia de errores de uso de medicamentos. Como parte de su práctica diaria de la medicina, los médicos deben familiarizarse con los medicamentos disponibles para tratar a sus pacientes, y hay varios pasos que pueden tomar para lograr esto:

  • Mantener actualizada la referencia actual de los medicamentos actuales;
  • Entender las indicaciones del medicamento considerado, incluyendo todas las terapias alternativas;
  • Teniendo en cuenta las condiciones que puedan afectar a la eficacia de los medicamentos, tales como esquemas de dosificación, vía de administración, el peso del paciente, y el funcionamiento renal y hepática;
  • Comprender la interacción de los agentes considerados con otros medicamentos utilizados por el paciente, así como terapias en estudio (incluyendo tratamientos quirúrgicos);
  • Garantizar que los medicamentos actuales de un paciente se continúa, en su caso, al admitir que el paciente a la estancia hospitalaria es compatible con el régimen terapéutico actual del paciente.

ordenar errores de medicación son la principal causa de errores médicos (30). problemas con receta, tales como palabras ilegibles, componentes que faltan, y el uso inadecuado de las abreviaturas se han reportado anecdóticamente por muchos años. El problema se ha agravado en los últimos años debido a la afluencia de nuevos fármacos con "similares" y el sonido por igual "nombres", haciendo más difícil la interpretación de prescripción (31). Los médicos deben ayudar al paciente a entender la condición médica por la que ha sido un medicamento recetado. La participación del paciente en su propio cuidado mejora el cumplimiento, los resultados y la satisfacción del paciente y reduce el error. Esto requiere el esfuerzo concertado de todos los miembros del equipo médico, tanto dentro como fuera del hospital. Tal educación puede adoptar la forma de comunicación oral o folletos que explican el uso, la dosis, los beneficios esperados, y todos los posibles efectos secundarios de la medicación que se prescribe. Los pacientes deben recibir una amplia oportunidad de hacer preguntas y reiterar, a la satisfacción del médico, su comprensión del uso correcto de los medicamentos. Las alergias deben estar bien documentados y revisados ​​con el paciente. Una lista de otros medicamentos actualmente en uso por el paciente debe conservar una copia de la lista para beneficio personal y para mostrar a otros proveedores en el futuro. Incluidos los miembros de la familia que ayuden al paciente en el uso de medicamentos en ese tipo de educación le ayudará a garantizar la utilización correcta de la medicación prescrita.

Sistemas de seguimiento y recordatorio

Un seguimiento preciso y eficaz sistema de recordatorio o es útil para la práctica moderna de la obstetricia y la ginecología. No es suficiente confiar solamente en el paciente para completar todos los estudios ordenados y dar seguimiento a las recomendaciones del médico. Obstetras-ginecólogos tienen la obligación de los pacientes de atención dentro de un marco de tiempo aceptable. Cada oficina debe establecer un sistema de seguimiento simple, confiable y un sistema de recordatorio para mejorar la seguridad del paciente y una atención de calidad y reducir al mínimo diagnósticos fallidos. El proceso para la buena seguimiento de los pacientes comienza con el médico explique al paciente en la visita inicial de cualquier prueba necesaria, la remisión, o el seguimiento y documentación de esta discusión en la tabla. Una información clara y las instrucciones ayudar al paciente a participar en su cuidado y entender por qué una prueba o una cita es importante. El siguiente paso es el registro de estos elementos abiertos en el sistema de seguimiento o recordatorio inmediato y revisar con frecuencia y regularidad de acuerdo a los procedimientos establecidos de la oficina. Un sistema de seguimiento adecuado puede ser manual o electrónica. Un exitoso sistema puede ser en forma de un libro de registro, archivos de tarjetas, carpetas de archivos, el sistema informático, o cualquier otro sistema de acceso de actualización permanente y seguimiento. Una vez que la información se introduce en el sistema, debe ser recuperada y revisada periódicamente con el acompañamiento de la documentación de todas las medidas adoptadas o discusiones con el paciente. La información de cada paciente debe ser revisado a lo largo de todo el proceso de entrada de datos a través de la resolución. La siguiente lista refleja el seguimiento de las necesidades comunes para muchos y ginecológica prácticas obstétricas (32):

  • resultados de la prueba de Papanicolaou y el seguimiento, la necesidad de colposcopia;
  • resultados de la mamografía y el seguimiento necesario;
  • Todas las pruebas de laboratorio y estudios radiológicos;
  • Informes de patología;
  • De rutina, así como pruebas especiales obstétricas, tales como estudios de marcadores múltiples;
  • Después de horas y emergencias de guardia, incluido el seguimiento de los estudios de laboratorio y radiología del hospital y el departamento de emergencia.

Las citas de seguimiento debe ser programado. Los pacientes deben ser un recordatorio acerca de la importancia de mantener las visitas postoperatorias y otras citas de seguimiento. Siempre que un paciente no aparece para una cita programada, que debe quedar registrado en su expediente médico. Al comunicarse con los pacientes, los médicos y su personal debe seguir Health Insurance Portability and Accountability Act (HIPPA) reglamentos. Por ejemplo, recordatorios postales no son compatibles. Además, e-mail no es HIPAA menos que la oficina y sistemas del paciente son seguras. La mayoría de los servicios personales de correo electrónico no son seguras.

Remodelación de Calidad de la Atención de la Mujer

El paciente Protección y asequible Ley de atención es una ley federal que fue firmada en ley 03 2010 (33). Se trata de abordar muchos de los problemas fundamentales con el sistema de salud actual, incluyendo los no asegurados, los crecientes costos de atención médica y atención de calidad. La ley incluye numerosas disposiciones incluyendo los no asegurados, los crecientes costos de atención médica y atención de calidad. La ley incluye numerosas disposiciones, incluyendo pero no limitado a la ampliación de elegibilidad de Medicaid y el establecimiento de intercambios de seguros de salud. Se prevé con la protección del paciente y asequible Ley de atención, y la creación de bolsas de seguro de salud, las métricas de calidad se incrementará. presentación de informes de calidad ha estado en desarrollo durante años (por sectores privados y gubernamentales), sin embargo, el impulso está creciendo. Aprobaciones de medir el desempeño a través del Foro Nacional de Calidad se creó ya en 1999 (33). En los últimos años, los Centros para Medicare y Medicaid han prestado apoyo financiero para el Foro Nacional de Calidad. Además, se contraen con el Departamento de Salud y Servicios Humanos. Una agencia dentro del Departamento de Salud y Servicios Humanos es la Agencia para la Investigación y la Calidad. Su misión es mejorar la calidad, seguridad, eficiencia y eficacia de la atención de salud para todos los estadounidenses y para apoyar la investigación dentro de su misión. Otro organismo gubernamental que participan en la vigilancia de la calidad son los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid. Su visión es lograr un sistema de salud transformado y modernizado. En 2006 la desgravación fiscal y Ley de salud requiere el establecimiento de un sistema de calidad de médico de informes, incluyendo un incentivo para los profesionales que reúnan los requisitos satisfactoriamente informe datos sobre las medidas de calidad proporcionada a los beneficiarios de Medicare. Los Centros para Medicare y Medicaid llamado este programa, el médico de calidad Reporting Initiative.

Uno de los principales resultados de la reforma de salud es el desarrollo de intercambios de seguros de salud, que se extenderá la medida de calidad. Bolsas de promover la compra de seguro de salud establecido como entidades gubernamentales financiadas a ayudar a los aseguradores cumplan con la protección al consumidor (la competencia comercial justa y libre flujo de información), reducir los costos médicos en general, y para ampliar la cobertura de seguro a más personas (34). Esencialmente, el contrato de intercambio con las aseguradoras privadas, con el potencial de ofrecer planes públicos. Dos opciones están estudiando para el cuidado de la salud, ambas centradas en la mejora de la calidad, incluyen la compra basada en valores y responsables las organizaciones de atención. Valor de compra basada en un enfoque centrado en el seguro que conduce a disminución secuencial en el reembolso. Responsable de atención es un enfoque centrado en el paciente con el objetivo de reducir el coste total de la atención a una población definida impulsado por los proveedores. En ambos modelos hasta el 30% de pago puede estar en riesgo basado en los resultados de calidad. En la actualidad, existe evidencia limitada sobre la compra basada en valores. Se prevé que los empleadores estrechas redes para guiar a los pacientes a la alta calidad, los médicos de bajo coste y los proveedores del hospital. Los médicos en virtud de estos acuerdos son recompensados ​​por reunión métricas establecidas. Implican continua evaluación clínica con los datos de resultados de los pacientes. Falta de incentivos, tales como la eliminación de los pagos de las complicaciones y las consecuencias negativas de la atención se proponen. Los estudios piloto para la compra basada en valores están en marcha.

Resumen

La amenaza alta responsabilidad y la carga financiera de una cobertura adecuada de las primas de seguros están poniendo obstetricia y ginecología de riesgo significativo. Por otra parte, demandas por negligencia médica ya un acceso limitado a la atención de las mujeres en ciertas áreas en los Estados Unidos. A pesar de los continuos esfuerzos deben tratar de optimizar el sistema jurídico actual, muchos creen que la reforma de responsabilidad civil por sí mismo no resolverá este problema. Aumento de la seguridad de las mujeres en los hospitales y reducir al mínimo los errores no es sólo una obligación ética y moral, sino también un componente esencial de la reforma de la responsabilidad. De acuerdo con el Instituto de Medicina (Washington, DC) y los líderes de las recomendaciones de seguridad, le recomendamos los siguientes seis pasos: 1) el establecimiento de bases nacionales de seguridad obstétrica que supervisa el desarrollo de un sistema de notificación no punitiva a una nomenclatura normalizada y comentarios cerrado reclamaciones obstétrica de aprender de los errores, difundir los resultados, y recomendar las pautas uniformes, cuando sea aplicable, 2) el desarrollo de indicadores estandarizados nacionales obstétrica de calidad y seguridad, que permite control de la calidad y la comparación entre los hospitales y grupos clínicos, 3) el desarrollo y difusión de protocolos normalizados nacionales y listas de comprobación en su caso los procedimientos obstétricos, 4) la creación y difusión de protocolos de simulación para la emergente condiciones obstétricas como la hemorragia obstétrica, parto por cesárea emergente, y la distocia de hombros, 5) la incorporación de los principios y la práctica de la seguridad en los programas de residencia en obstetricia y ginecología, y 6) el fomento y financiación de la investigación sobre seguridad del paciente por el gobierno federal y las sociedades nacionales para evaluar los componentes de las iniciativas de seguridad de obstetricia y cómo se relacionan con los patrones de práctica mejorada y las demandas por negligencia. Dado que la obstetricia es la causa número uno de la admisión a los hospitales y que el sistema de responsabilidad profesional, tal como existe ahora, pone en peligro tanto la capacidad de los proveedores de continuar con la atención obstétrica y mujeres para acceder a la atención, es imprescindible asumir un papel protagonista en el paciente la seguridad y el trabajo hacia la optimización de resultados para nuestros pacientes. Todos los médicos tienen un gran sentido de urgencia para reducir los errores médicos que se producen como resultado de su cuidado. Debido a que los obstetras se ocupan a menudo tanto a la mujer embarazada y su feto, que tienen una mensurable aumento de la necesidad de proteger atentamente a sus pacientes. Después de estas sugerencias no sólo reducir los errores, pero, más importante aún, va a crear la conciencia necesaria para prestar atención de forma más segura. Uno de los objetivos de la reforma de salud es mejorar el acceso de las mujeres a los médicos de calidad. Es imperativo que nosotros, como los obstetras y ginecólogos, están involucrados en la reforma de salud que inevitablemente implica el cuidado de la mujer. Como responsable de proyectos de atención demostración organización avanzar, por lo que se compra basada en valores. Habrá desafíos y remodelación que el sistema aprende.

Lecturas recomendadas

  1. National Patient Safety Foundation
  2. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG)
    Making Obstetrics and Maternity Safer

Financiación: Salud de la Mujer y el Centro de Educación (WHEC) con sus socios en materia de salud, ha desarrollado este programa que va a permitir y fomentar las escuelas de medicina y profesionales de la salud para incluir la seguridad del paciente en sus cursos. La serie sobre la responsabilidad médica es financiada por WHEC Iniciativa por la Salud Global.

Referencias

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  33. National Quality Forum. Health care reform bill. Available at: https://www.qualityforum.org Retrieved 10 May 2011
  34. Gruenigen VE, Deveny TC. Health care reform -- will quality remodeling affect obstetrician-gynecologists in addition to patients? Obstet Gynecol 2011;117:1167-1169

Publicado: 26 May 2011

Women's Health & Education Center
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