Fin de vie de prise de décision
Bulletin WHEC pratique et de directives cliniques de gestion pour les fournisseurs de soins de santé. Subvention à l'éducation fournie par la santé des femmes et de l'Education Center (WHEC).
La raison pour justifier la formation des obstétriciens et gynécologues de fournir des soins palliatifs a été décrit par de nombreux auteurs. Obstétriciens et des gynécologues, y compris celles en matière de formation, les soins pour les femmes tout au long de leur vie et il n'est pas rare ont besoin pour participer en fin de vie de prise de décision. Des accidents tragiques parfois menacer la vie d'une femme enceinte et son foetus, et les résultats terminaux se produire pour certains patients atteints d'un cancer gynécologique. En conséquence, les médecins sont tenus de présenter des options et des patients de guidage comme ils prennent des décisions dans le visage de ces événements. Les programmes hospitaliers de soins palliatifs dans les États-Unis se sont multipliés au cours des 10 dernières années, et les obstétriciens et les gynécologues sont susceptibles d'éprouver des interactions plus fréquentes cliniques avec des services de soins palliatifs dans les hôpitaux. Selon le Centre pour l'avancement des soins palliatifs (PACE), un programme de soins palliatifs soins cliniques existaient dans plus de 31% (1299) de 4,136 hôpitaux appropriés pour les soins palliatifs en 2008 (l'analyse a exclu de réadaptation et les établissements psychiatriques). Cette croissance reflète une augmentation de seulement 632 programmes en 2000 (1). Les hôpitaux ayant des services de consultation en soins palliatifs, par rapport à l'organisation par les pairs, étaient plus susceptibles d'avoir un programme approuvé par le cancer de la American Cancer Society (ACS), d'avoir plus de 250 lits, et d'être un membre du Conseil des hôpitaux d'enseignement (1). Près de 50% des hôpitaux situés dans les villes avec des populations de plus de 1 million de disposer de services de soins palliatifs. Sur le plan de la santé publique, les obstétriciens et les gynécologues peuvent être les cliniciens idéal pour offrir et fournir des soins palliatifs en même temps que les mesures curatives lorsque les trajectoires de maladies sont incertaines. Des situations potentiellement mortelles ne sont jamais faciles à gérer, même pour le bien formés.
Le but de ce document est de discuter de questions liées à la fin de la vie, y compris les soins de termes et définitions, les principes éthiques, des constructions juridiques, communication médecin-patient, et des possibilités d'éducation pertinents pour les spécialistes de la santé des femmes. Le but de cette série de soins de fin de vie est de combler le fossé dans la connaissance des soins palliatifs en donnant un aperçu de la notion de soins palliatifs et une discussion sur les avantages et les obstacles aux soins palliatifs optimale à la fin de la vie. Il énumère les avantages des soins palliatifs à la fin de la vie; décrit les obstacles à la prestation optimale des soins palliatifs par le biais de soins palliatifs, et décrit les composantes de la prise de décision pour la fin de vie des soins. Les médecins doivent veiller à ne pas imposer leur propre conception de bénéfice ou la charge d'un patient. Fin de vie des soins est particulièrement difficile pour les femmes enceintes, dont l'autonomie est limitée dans de nombreux Etats. Beaucoup de conflits apparents seront évités en reconnaissant les intérêts communs de la femme et son foetus.
Introduction
Avec les progrès en cours en médecine et la santé publique, de nombreuses maladies que, une fois causé la mort immédiate sont désormais gérés de maladies chroniques sur une période de temps. L'amélioration des soins de santé ont également conduit à une augmentation de l'espérance de vie pour les hommes et les femmes (et toutes les races) à 77,6 ans (2). En conséquence, bon nombre des principales causes de décès sont les maladies chroniques chez les patients âgés. Il est raisonnable de supposer que de nombreux patients atteints de ces conditions sera l'expérience d'un déclin fonctionnel au cours des 6 à 12 mois avant la mort. En fait, il a été estimé qu'une période de déclin maladie et fonctionnelle précède la mort de 80% à 90% des patients (3). Le taux de cette baisse varie selon la maladie, par exemple, personnes atteintes de cancer aura un déclin constant avec la phase terminale relativement courte, tandis que les personnes atteintes de la maladie cardiaque congestive, maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC), et la démence, aura un rythme plus lent , le déclin progressif marqué par des crises périodiques et de mort subite. Malgré la différence dans les caractéristiques de la baisse, l'approche optimale pour tous les patients pendant ce temps dans le cours de la maladie sont les soins palliatifs ou les soins qui s'adresse à l'amélioration de la qualité de vie du patient. Pourtant, de nombreux patients ne bénéficient pas de cette approche de traitement en raison du manque de connaissances sur ce sujet par de nombreux médecins.
Entre 2004 et 2006, aux États-Unis les coûts hospitaliers ont augmenté de près de 20%, principalement en raison du grand nombre de patients sollicitant des soins dans les hôpitaux, et l'augmentation de la disponibilité de coûteuses interventions de survie (3). Actuellement, les hôpitaux reçoivent 75 cents de chaque dollar d'assurance-maladie. Les frais médicaux engagés au cours des dernières années de la vie sont élevés, plus de 50% des dépenses médicales se produisent à vie après l'âge de 65 ans, et 33% après 85 ans d'âge. Dans la dernière année de vie, un individu encourt une environ 30% de ses dépenses de Medicare vie. Toutefois, les dépenses sur les soins palliatifs et de soins palliatifs interventions des comptes pour un petit pourcentage de ce. En outre, la médecine palliative a été relativement négligée dans le programme de premier cycle aux États-Unis, bien que cela semble changer. Un examen systémique a révélé une augmentation considérable dans la fourniture de formation en soins palliatifs dans les écoles de médecine des États-Unis entre 1999 et 2006, et en 2005 il y avait 52 bourses de recherche en soins palliatifs et médecine palliative (4). La prise en charge des patients atteints de maladie au stade avancé est entravé par le sous-traitement des symptômes physiques et émotionnels, un affaiblissement physique et psychologique des aidants naturels, des conflits sur la prise de décision et la diminution des ressources financières de la famille. Les patients reçoivent souvent des soins qui manque de continuité, avec les établissements de soins multiples, de multiples fournisseurs, les systèmes de paiement de confusion, et le manque de services essentiels tels que la maison et le soutien aux aidants.
Comme la définition des soins palliatifs a évolué, en fin de vie de qualité est devenue un aspect de soins palliatifs? Soins palliatifs. La période de temps attribué à la «fin de vie" n'a pas été défini, avec l'expression utilisée pour décrire derniers mois d'un individu, semaines, jours ou heures (5). L'identification des trois trajectoires différentes maladies rend la désignation? Tion d'une période de temps spécifique pour la "fin de vie" invraisemblable. Ces trajectoires ont été définis comme une longue période de fonctionnement de haut niveau suivie d'une courte période de déclin évident (comme avec le cancer); limitations à long terme avec des exacerbations intermittentes (comme avec orgue en cas de panne maladies), et de bas niveau fonctionne avec le déclin progressif (en raison de la fragilité, la démence, ou à la débilité). Le jugement clinique, les règles de prédiction de survie, patient "préparation", les caractéristiques cliniques, et les scores de performance ont tous été utilisés pour identifier les patients à la fin de la vie dans ces trajectoires, mais aucun n'a été toujours fiable en raison de la variabilité inhérente à un grand nombre de vie en limitant maladies. Le National Institutes of Health (NIH) a déclaré qu'un calendrier précis ne devrait pas être utilisé pour définir la fin de la vie jusqu'à ce que le pronostic devient plus fiable (6). Ce manque de clarté ajoute à la difficulté des cliniciens à parler aux patients au sujet de la fin de vie et crée de la confusion pour les patients et leurs familles. Ces deux facteurs limitent l'accès aux soins palliatifs. L'intégration des soins palliatifs dans tout le continuum des soins peut aider à s'assurer que les patients à la fin de la vie reçoivent des soins qui améliore la qualité de leur vie.
Définition des soins palliatifs
Parmi les premières définitions largement utilisées, établies par l'Organisation mondiale de la Santé (OMS) en 1990, est «l'ensemble des soins actifs chez les patients dont la maladie ne répond pas au traitement curatif» (7). La définition de l'OMS des soins palliatifs comprenant le soulagement de la souffrance, amélioration de la qualité de la vie, et soutien aux patients et aux familles. Il énumère les objectifs et principes suivants:
- Pour regarder la mort comme partie de la vie et un processus normal;
- Ni de hâter ni retarder la mort;
- Pour utiliser une approche d'équipe pour répondre aux besoins des patients et leurs familles, y compris le deuil;
- Pour lancer les soins palliatifs au début de la maladie d'un patient, même quand il ou elle est encore de prolonger leur vie traitements comme la chimiothérapie ou la radiothérapie.
La définition a noté par l'Académie de l'Amérique Hospice and Palliative Medicine (AAHPM) a étendu la notion de soins palliatifs sur une large partie du continuum de soins, donc plus ouvertement aborder la question de concomitante de prolonger la vie de soins: «le but des soins palliatifs est pour prévenir et soulager la souffrance et de soutenir la meilleure qualité de vie possible pour les patients et leurs familles, quel que soit le stade de la maladie ou la nécessité d'autres traitements. les soins palliatifs se développe traditionnels maladie modèle des traitements médicaux pour inclure les objectifs de rehausser la qualité de la vie pour le patient et sa famille, optimisation de la fonction, en aidant à la prise de décision et fournir des opportunités de croissance personnelle. en tant que tel, il peut être livré en même temps que de prolonger la vie des soins ou que l'objectif principal des soins "(3). Comme la définition des soins palliatifs a été affinée, de nombreux professionnels de la santé ont fait écho à la définition AAHPM, appelant à la même prise en charge globale interdisciplinaire assuré par hospice pour être mieux intégrée dans le continuum des soins, du diagnostic à la mort. Cette approche améliore les soins en fournissant une meilleure gestion des symptômes et soutien psychosocial tout au long du parcours de soins palliatifs à la fin de la vie. Le domaine des soins palliatifs ne cesse de croître, et un nombre croissant de programmes de soins palliatifs sont mis en place dans les hôpitaux et autres institutions. Beaucoup de ces programmes ont une composante de soins palliatifs.
Philosophie de l'Hospice
Le mouvement des soins palliatifs contemporaine est à la base pour le domaine des soins palliatifs, de sorte qu'un bref aperçu de l'hospice est nécessaire. Historiquement, la maison était le lieu de naissances et des décès, mais les progrès de la médecine et de la technologie conduit à un traitement dispensés dans les hôpitaux, et la guérison est devenu une attente. Le nombre de patients qui mouraient dans les institutions, seules et en augmentation de la douleur, et le concept de soins palliatifs a été créée pour apporter un indolore, la mort respectueuse de retour dans la maison (8). Le terme «soins palliatifs» est le plus souvent utilisé pour décrire le concept de soins ou des services fournis à domicile, mais il se réfère également à une unité d'hospitalisation au sein d'une institution ou un établissement autonome qui fournit ces services. La philosophie de soins palliatifs est basé sur l'idée que la mort est une partie naturelle du cycle de vie; hospice affirme la vie (9). Le premier hospice, l'hospice St. Christopher, à Londres, a été fondée en 1967 par Dame Cicely Saunders, une infirmière qui devint plus tard un médecin. Saunders, qui est décédé en Juillet 2005, a été le premier à adopter la philosophie d'offrir des soins qualifiés pour répondre aux besoins physiques, psychosociaux et spirituels d'un patient mourant et sa famille (8). L'approche des soins palliatifs est holistique, avec une équipe de soins de santé interdisciplinaire de travailler ensemble pour améliorer la qualité de vie en s'attaquant non seulement aux besoins physiques, mais aussi psychologiques, sociaux et spirituels. Le traitement est individualisé pour répondre aux besoins du patient et de sa famille. L'accent est mis non pas sur un traitement curatif, mais le soulagement de la douleur du patient et de la souffrance est primordial.
Aux États-Unis, le concept de soins palliatifs a commencé comme des programmes de bénévolat pour aider les patients atteints d'un cancer de mourir à la maison, et le programme de soins palliatifs première maison de soins a commencé en 1974 avec l'Hospice du Connecticut, qui a été fondée par l'Institut national du cancer (NCI). Programmes de soins est devenu plus répandu dans les années 1980, lorsque la prestation d'assurance-maladie Hospice a été institué (9). Bien que cet avantage a conduit à un remboursement par Medicaid et les assurances privées, ce qui permet davantage de personnes atteintes d'une maladie terminale pour recevoir des soins palliatifs à domicile et dans les unités de soins palliatifs, les critères d'admissibilité créé quelques difficultés. En 2004, il y avait 3.650 programmes de soins palliatifs opérationnelles Aux États-Unis, desservant plus d'un million de patients (10). Comme prévu, la quasi-totalité des soins palliatifs (96%) sont fournis à titre des soins de routine à la maison. Comme l'espérance de vie continue d'augmenter et les patients à vivre plus longtemps avec une ou plusieurs maladies chroniques, professionnels de la santé ont insisté sur la nécessité pour les éléments de soins palliatifs plus tôt dans l'évolution de la maladie. Au cours de la dernière décennie, de nombreux professionnels de la santé ont appelé à l'élargissement du concept de soins palliatifs pour améliorer les soins des patients qui sont gravement malades, mais ne répondent pas aux critères d'admissibilité en matière de soins ou qui ne souhaitent pas de choisir les soins palliatifs. Ces efforts ont conduit à une augmentation dans les services de soins palliatifs.
L'intégrité éthique du professionnel de santé
Parce que les médecins, comme les patients, sont des agents autonomes, ils ne peuvent généralement pas être contraint de violer des engagements personnels éthiques ou religieuses dans le service au patient (11). Si les médecins ont des réserves morales au sujet fournir certaines formes de prestation de soins ou vers l'arrêt du traitement, ils devraient (si appropriée aux circonstances) le faire savoir dès le départ. Les médecins doivent pas faire obstacle à la voie de désir des patients de chercher d'autres aidants et doit, si possible, aider à guider la transition. La profession de la médecine est guidé par son engagement moral pour éviter de soumettre un patient à des préjudices qui sont supérieurs aux avantages potentiels (le principe de non-malfaisance). Sur cette base, les médecins ont une obligation de présomption de ne pas fournir des traitements qui n'ont pas été testées, contre-indiqué, ou inutile. Pour cette raison, une demande des patients pour les soins qu'elle juge souhaitable n'est pas suffisante pour imposer aux prestataires de l'obligation absolue de fournir des soins qui est futile ou susceptibles de porter préjudice, sans offrir la prestation correspondante.
Good communication is essential to effective palliative care. Key skills for clinicians include:
- Communiquer les mauvaises nouvelles;
- Conduire une réunion l'établissement d'objectifs avec les patients et leurs familles;
- Discuter planification préalable des soins pour inclure la nutrition et l'hydratation artificielles et de ne pas réanimer les commandes (DNR)
Une bonne communication exige la préparation de la rencontre, la création d'un environnement favorable, l'écoute active, la sensibilisation appropriée de comportement non-verbal et de l'empathie exprimer (12). Les cliniciens devraient être ouverts à l'exploration de l'émotion et le sens. Il est important d'évaluer le patient et les connaissances de la famille de la situation actuelle et le désir d'apprendre de nouvelles informations sur le pronostic et ce que l'avenir, et de communiquer d'une manière adaptée à leur culture et l'éducation. Les mauvaises nouvelles peut être suivie par l'acceptation ou le refus et les stratégies appropriées pour les deux situations doivent être préparés. Il est de qualité moyenne la preuve que: l'éducation intensive améliore les compétences de communication des cliniciens et la fourniture de cartes rapides pour les patients améliore la communication. Une bonne occasion pour lancer la discussion sur les soins de remise des objectifs, y compris en fin de vie de qualité, est bien au cours de soins aux patients, soit au moment de l'examen périodique ou pendant la grossesse. Parce que les souhaits du patient en matière de soins pourrait changer au fil du temps ou dans des conditions différentes de la maladie, ces discussions devraient inclure réexamen occasionnelle des valeurs et des buts, et, si nécessaire, la mise à jour des directives anticipées et d'autres documents. La prise de décision doit être traitée comme un processus plutôt qu'un événement..
Développements juridiques de la fin de la vie La décision
En plus des défis émotionnels et médicaux qui accompagnent la décision à la fin de la vie, les soins dans de telles situations peuvent être façonnés par la loi et la législation. Les lois régissant de telles situations varient d'un État à État. Dans les années 1990, il y avait un certain nombre de développements dans le droit que l'influence de fin de vie de prise de décision. Tout d'abord, en Juin 1990, Cruzan v Directeur du Département de la Santé du Missouri, aux États-Unis de la Cour suprême a affirmé que les patients ont un droit protégé par la Constitution de refuser des traitements médicaux non désirées (13). La décision affirme également les Etats «pouvoir d'adopter des règles de procédure pour le retrait et la retenue à la source de prolonger la vie des interventions médicales. Une seconde évolution juridique était le passage de la fédérale Patient Self-Determination Act (PSDA), qui est entré en vigueur Décembre 1, 1991 (14). Le PSDA exige Medicaid et Medicare participante des établissements de soins de santé à informer tous les patients adultes de leurs droits "pour prendre des décisions concernant les soins médicaux, y compris le droit d'accepter ou de refuser un traitement médical ou chirurgical et le droit de formuler et de faire avancer la directive". Dans le cadre du PSDA, les établissements qui reçoivent le remboursement de Medicare ou Medicaid sont légalement tenus de fournir cette information aux patients à l'admission de ses soins ou à l'enrôlement dans une organisation de la maintenance de la santé. L'institution doit noter dans le dossier médical de l'existence d'une directive préalable et doit respecter ces directives dans toute la mesure au regard du droit de l'État. Autrement dit, le but du PSDA est de permettre aux patients de prendre des décisions concernant leurs soins médicaux.
Une troisième évolution se trouve dans les décisions législatives et juridiques concernant l'autonomie de la femme enceinte de refuser un traitement. Bien que les tribunaux sont intervenus à des moments d'imposer un traitement à une femme enceinte, il ya actuellement un consensus général qu'une femme enceinte qui a la capacité de décision a le même droit de refuser un traitement comme non-femme enceinte (15). Quand une femme enceinte n'a pas la capacité de décision, cependant, la législation limite souvent sa capacité à refuser un traitement par le biais d'une directive préalable. En 2006, 31 États avaient vivre statuts volonté qui interdisent explicitement le refus ou le retrait de l'appui de vie soit à partir de toutes les patientes enceintes ou chez les femmes enceintes dont les fœtus pourrait devenir, ou sont actuellement, viable (16). Seuls quatre États autorisent expressément une femme de choisir de refuser un traitement de survie si elle est enceinte. Les autres États qui n'ont pas de statut testament de vie ou ne font aucune mention de la grossesse. Les mêmes types de restrictions existent dans certains Etats par rapport à une mère porteuse qui est nommé pour prendre des décisions au nom d'une femme enceinte (15). Les lois qui interdisent aux femmes enceintes d'exercer leur droit de déterminer ou de refuser, actuel ou futur traitement médical sont contraires à l'éthique.
A se rapporte au développement finales à l'euthanasie et le suicide médicalement assisté. L'euthanasie se réfère à l'administration de médicaments avec l'intention de mettre fin à la vie d'un patient à sa demande. Le suicide médicalement assisté se réfère à la fourniture d'un patient avec des médicaments ou une ordonnance pour les médicaments qui se connaissent permet à un patient de tuer lui-même ou elle-même. Oregon de 1997 Death with Dignity Act, avec les médecins permet d'écrire des ordonnances pour une dose mortelle de médicaments aux personnes ayant une maladie en phase terminale, a été confirmée Janvier 2006 par la Cour suprême. Aucun autre État aux États-Unis permet de tels actes, mais d'autres pays qui autorisent le suicide médicalement assisté ou l'euthanasie sont la Belgique, les Pays-Bas et en Australie. En contraste avec les décisions antérieures et de la législation, certains ont fait valoir que, indépendamment des circonstances spécifiques des individus, le soutien devrait être offert à maintenir la vie.
L'histoire de ne pas réanimer commandes
L'DNR sont des interventions médicales qui empêchent les patients de traitements qui reçoivent ressenti comme inutile et non pas dans leur meilleur intérêt. Comme d'autres interventions médicales, l'DNR comportent des risques et avantages, les effets thérapeutiques et les effets secondaires. La décision concernant une intervention médicale doit être fondée sur le rapport bénéfice-risque des effets intentionnels et non intentionnels. Les effets escomptés de l'DNR sont à épargner aux patients des interventions, telles que les compressions thoraciques, si elles sont peu susceptibles de fournir des avantages importants. En médecine, nous avons également besoin d'examiner les conséquences imprévues des interventions médicales. L'histoire de l'DNR à la Johns Hopkins reflète leur histoire à travers le pays.
Les commandes du MRN à l'Université Johns Hopkins:
- 1977 – La Politique sur l'DNR a été proposé;
- 1982 – Politique a été adoptée;
- 1984 – Un cas controversé dans lequel hyperalimentation a été supprimé par l'équipe de nutrition parce que le patient avait ordonnance DNR dans le tableau donné dans l'examen de la politique;
- 1988 – Examen des conséquences de la politique sur les soins du syndrome de carence en maladie auto-immune (le sida) patients: on craignait que les médecins résidents étaient moins agressives dans le traitement de patients avec un statut DNR, et que la politique a conduit à une approche tout-ou-rien; de vie des testaments ont été proposés comme une solution au problème;
- 1989 – Politique a été clarifié; options ajoutées à l'ordre du DNR pour le statut de la surveillance des signes vitaux, le prélèvement de sang, l'utilisation d'antibiotiques, et de la nutrition / alimentation d'état à l'ordre du DNR;
- 1990 – Disposition a été ajoutée à la politique pour la réanimation des patients avec des ordres DNR dans le dossier qui arrestation au cours d'une procédure.
Au moment où l'DNR ont été mis au point, une série d'études ont suggéré que certains patients avaient un mauvais pronostic quand ils ont subi une réanimation. Par exemple, une étude a montré que moins de 2% des patients des foyers de soins qui ont été donnés réanimation cardio-pulmonaire (CPR) après un arrêt cardiaque ou respiratoire survécu à être déchargé de l'hôpital. En revanche à 10%, ce qui était la moyenne approximative pour la survie après une réanimation chez les patients âgés de plus de 65 ans. Ce fut l'une des nombreuses études qui ont encouragé les cliniciens afin d'éliminer "futile" traitements (17).
Conseiller juridique: les directives anticipées
Les directives anticipées peuvent être un sujet difficile parce qu'ils traitent de fin de vie et d'autres graves situations médicales. Toutefois, les directives anticipées sont précieux pour les patients et les fournisseurs de soins de santé aussi bien parce qu'ils minimiser les conflits entre les fournisseurs de soins de la famille et de la santé en clarifiant et en respectant les souhaits des patients. Une directive anticipée est le mécanisme officiel par lequel un patient peut exprimer ses valeurs au sujet de leur état de santé futur. Il peut prendre la forme d'une directive par procuration ou une directive institutionnelle, ou les deux:
- Les directives par procuration, comme la puissance durable du procureur pour les soins de santé, désigner un substitut pour prendre des décisions médicales au nom du patient qui n'est plus compétent pour exprimer ses choix. Le termes de santé proxy de soins, agent de soins de santé, et de substitution peut être utilisé de manière interchangeable. Le terme un substitut est utilisé dans le présent document.
- Directives d'enseignement, tels que les testaments de vie, se concentrer sur les types de traitement de survie d'un patient qui serait ou ne pas choisir dans diverses circonstances cliniques.
Quelles sont les directives anticipées?
Une directive anticipée est un document dans lequel un individu nomme un agent de soins de santé. Le document énonce des instructions pour le traitement de soins de santé dans le cas de l'individu "n'a pas la capacité de faire ou de communiquer les décisions de soins de santé." Les directives anticipées sont procurations de soins de santé et les testaments de vie. Procurations de la santé sont «document [s] déléguant à un agent le pouvoir de prendre des décisions de soins de santé" et sont régies par la loi de l'État. Living-testaments sont des documents précisant la nature ou la portée des soins médicaux d'une personne souhaite recevoir dans le cas où il ou elle devient inapte. Ces interventions pourraient inclure les efforts de réanimation, l'alimentation et l'hydratation artificielles, et des mesures de confort. Bien que la loi du Massachusetts ne régit pas de vie des testaments, ils prêtent de guider les décisions d'un agent (18).
Agents de soins de santé
Chaque adulte compétent («principe») peut nommer un agent (et un suppléant) qui a le pouvoir de prendre des décisions de soins de santé pour le principe devrait-il ou elle deviendrait incapable. La personne qui exploite administre, ou travaille à une installation dans laquelle le principe est un patient peut servir de proxy de soins de santé, à moins que cette personne est liée au principe par le sang, le mariage ou l'adoption. Un agent a le pouvoir de prendre des décisions de soins de santé pour le principe (sous réserve de toutes limitations identifiées dans la procuration ou par la loi). Pour aider à la prise de décisions, l'agent a droit à toutes les informations médicalement nécessaires par l'intermédiaire des dossiers et des consultations avec les fournisseurs sur le principe de soins de santé. La décision de l'agent a la priorité sur les souhaits d'autres personnes, y compris une personne ayant une procuration durable, sauf disposition contraire de la procuration ou une ordonnance du tribunal au cours d'équitation le proxy.
À propos de procurations de soins de santé
Une procuration de soins de santé doivent: 1) identifier le principe et l'agent, 2) l'état que les gilets principe le pouvoir de prendre des décisions de soins de santé à l'agent, 3) un aperçu des limites sur l'autorité de l'agent, et 4) indiquent que le proxy prend effet sur l'incapacité du principe. La loi présume la validité d 'une procuration de soins de santé sauf preuve du contraire devant les tribunaux. Un fournisseur de soins de santé donné une copie d'une procuration doit le placer dans le dossier médical de ce principe. Une procuration est révoquée quand un principe accomplit un acte que l'intention des preuves de révoquer la procuration, y compris l'exécution d'un proxy ultérieure, ou d'un divorce ou de séparation où un conjoint est l'agent de ce principe. Lorsqu'il est avisé de la révocation d'une procuration, le personnel doit en aviser le médecin traitant du principe de qui doit enregistrer la révocation dans le dossier médical le principe et en avise l'agent oralement et par écrit, ainsi que tous les autres fournisseurs de soins de santé connus de ce principe.
Incapacité
Capacité à prendre des décisions de soins de santé est définie par la loi du Massachusetts comme «la capacité à comprendre et à apprécier la nature et les conséquences des décisions de soins de santé, y compris les avantages et les risques et les alternatives à des soins de santé toute proposition, et à prendre des décisions éclairées." Incapacité d'un principe est déterminé par son médecin traitant (qui n'a pas été nommé agent de ce principe). La détermination doit être faite par écrit dans le dossier médical de ce principe et notamment l '"opinion du médecin sur la cause et la nature de l'incapacité de ce principe ainsi que son étendue et sa durée probable." Si l'incapacité découle d'une maladie mentale ou une déficience intellectuelle, le médecin traitant doit consulter le spécialiste approprié pour déterminer l'incapacité. Une fois que la détermination de l'incapacité a été faite, le médecin doit informer verbalement et par écrit: 1) le principe, si il n'y a aucune indication qu'il ou elle pourrait comprendre l'avis, 2) l'agent, et 3) et le directeur de toute la santé mentale installation ou à partir de laquelle le principe a été transféré. Un médecin peut aussi prendre la décision que le principe a retrouvé sa capacité, dans ce cas, l'autorité de l'agent s'arrête et le principe lui-même doit consentir à un traitement. Procurations de soins de santé exécutés dans un autre Etat, qui sont conformes aux lois de cet Etat, sont valables dans le Massachusetts.
Différences importantes entre les mandataires de soins de santé et testaments de vie
Les directives préalables, tels que procurations de soins de santé et testaments de vie, permettre aux gens de garder le contrôle sur les décisions médicales. La loi du Massachusetts permet aux gens de faire leurs propres procurations de soins de santé, mais ne reconnaît pas officiellement les testaments de vie. Un proxy soins de santé désigne une autre personne à prendre des décisions médicales si vous êtes incapable de le faire, et un testament de vie vous permet de lister les traitements médicaux que vous le feriez ou ne voudrais pas si vous êtes devenu malade en phase terminale et incapables de prendre vos propres décisions. La santé du Massachusetts soins droit Proxy (Massachusetts General Laws, chapitre 201D) permet aux gens de nommer un mandataire de soins de santé (appelé un «agent» dans la loi) en utilisant le formulaire de procuration des soins de santé. Fournisseurs de soins de santé et les installations sont tenus de suivre les décisions de votre agent, comme si elles étaient les vôtres. Vous êtes libre de choisir presque tout le monde comme un agent, mais il est important que vous discutiez de vos préférences de traitement avec votre agent. Vous pouvez également écrire sur les traitements certaine forme que vous faites ou ne veulent pas, ou de limiter l'autorité de votre agent. Vous pouvez également désigner un mandataire suppléant, au cas où votre agent n'est pas disponible ou ne peut pas prendre des décisions concernant vos soins.
Le proxy devient effective lorsque votre médecin détermine que vous êtes incapable de faire ou de communiquer les décisions de soins de santé. Votre médecin doit alors enregistrer dans le dossier de la cause et la nature de votre incapacité, ainsi que son étendue et sa durée probable. Afin de désigner un mandataire, vous devez avoir au moins 18 ans. Vous n'avez pas besoin d'un avocat pour remplir le formulaire et de le rendre juridiquement contraignant. Pour qu'elle soit contraignante, vous devez signer le formulaire en présence de deux témoins majeurs, dont aucun ne sont ni votre agent ou votre agent de suppléant. Une fois que vous avez signé le formulaire, il est recommandé que vous effectuez au moins quatre exemplaires. Gardez l'original vous-même, et en donner copie à votre agent, l'agent suppléant, votre médecin, et tous ceux qui peuvent être impliqués dans les décisions de traitement si jamais vous devenez incapable de prendre des décisions pour vous-même. Des copies du formulaire sont aussi juridiquement valide que l'original. Vous pouvez désigner toute personne de plus de 18 ans d'être votre agent ou mandataire suppléant, à l'exception de l'administrateur, l'exploitant ou employé d'un établissement de soins de santé, comme un hôpital ou des soins infirmiers où vous êtes un patient ou un résident, à moins que cette personne est liée à vous par le sang, le mariage ou l'adoption.
La forme reste valable à moins que vous le révoquer par: la signature d'un autre formulaire de procuration des soins de santé à une date ultérieure; légalement séparer ou de divorcer de votre conjoint et votre conjoint est désigné comme votre agent, votre agent de notification, votre médecin ou un autre fournisseur de soins de santé, oralement ou par écrit, que vous souhaitez révoquer votre procuration des soins de santé, ou de faire autre chose qui montre clairement que vous voulez révoquer la procuration, par exemple, déchirer ou détruire le proxy, les biffant, etc Massachusetts est l'un des seuls trois États qui reconnaît procurations de soins de santé, mais ne reconnaît pas les testaments de vie. Testaments de vie sont encore potentiellement utile, car ils guident les agents et les médecins au sujet des types de choix d'une personne ferait.
Le proxy de soins de santé est un document simple, juridiquement valable dans le Massachusetts, qui vous permet de nommer quelqu'un (un «agent») de prendre des décisions de soins de santé en votre nom si vous êtes incapable de prendre ou de communiquer ces décisions. Ce document Proxy soins de santé, fournis gratuitement, donne une explication claire des responsabilités d'un agent de soins de santé, et des instructions simples sur la façon de remplir et signer le formulaire. Il ya également des instructions sur la façon de révoquer ou d'annuler le document à une date ultérieure, si vous choisissez de le faire.
Massachusetts Health Care informations de proxy, Instructions et formulaires (.pdf, 4 pages)
Informations, instructions et le formulaire pour nommer quelqu'un que vous connaissez et faites confiance pour prendre des décisions de soins de santé pour vous si, pour une raison quelconque et à tout moment, vous devenez incapable de prendre ou de communiquer ces décisions.
Prise de décision partagée ce qui concerne le soins de fin de vie
Le processus de prise de décision concernant la fin de la vie peut avoir lieu dans deux circonstances différentes. Dans la première, les décisions sont prises dans une situation aiguë de la crise sanitaire actuelle, ce sont des choix immédiats qui déterminent effective en fin de vie du traitement. Dans le second, les décisions sont prises de manière proactive que prévoient la possibilité de futurs fin de situations de la vie; ces décisions sont exprimés à travers des directives anticipées. Dans la pratique, toutefois, la distinction ne peut être tiré brusquement, et telle prise de décision est souvent plus appropriée pensé d'un processus continu ou d'une conversation. Parce que les circonstances peuvent changer, les objectifs peuvent également changer au fil du temps et devra être abordée avec toutes les parties concernées sur une base régulière.
Un processus continu de consentement éclairé exige que les médecins de communiquer des informations concernant l'état de santé du patient et les risques et les avantages comparatifs de traitement (y compris l'absence de traitement) de telle sorte que les patients, ou si le patient n'a pas la capacité de décision, de substitution peut déterminer les objectifs de la prise en charge. L'expression «ne peut plus rien faire» est trompeuse à court main qui équivaut mal de soins à la guérison, et, ce faisant, ne tient pas compte de l'importance du rôle du médecin dans la fourniture de confort pour le patient mourant (19). Si le patient ou le substitut et le médecin a finalement pas d'accord sur les objectifs qui devraient guider les soins, un processus clairement défini de discussion et de consultation doivent être suivies pour résoudre le désaccord. Des exemples de processus sont disponibles (20). Dans de nombreux établissements, ces désaccords sont d'abord traitées par un prestataire de services de consultation en éthique afin de clarifier les considérations culturelles, religieuses ou personnelles que la décision prise la forme, les parties peuvent être en mesure de résoudre les conflits apparents. Les détails spécifiques de ce processus peut varier d'une institution et localité.
Les critiques de directives anticipées
Il ya deux principales critiques de directives avancées. D'abord, ils ne sont pas démonstrativement mieux que le jugement du médecin. Deuxièmement, les patients ne comprennent pas vraiment le sens des décisions, ni les décisions subies. Ils sont changeants au fil du temps et affectées par les circonstances de le moment et ne reflètent pas les préférences précises sur le traitement. Bien que les directives avancées peuvent rassurer les patientes qui ont peur d'un avenir d'affaiblissement, ils ont deux inconvénients importants (21). Tout d'abord, ces documents juridiques sont acceptés plus facilement que dans les circonstances dans lesquelles ils sont au moins nécessaires. Lorsque la directive avancée est en alignement avec le jugement du médecin, elle contribue à soutenir les interventions ultérieures. Toutefois, lorsque la directive stipule des soins plus agressifs que appropriés dans les circonstances ou moins de soins que semble approprié, le document juridique confond la fourniture de traitements de montage, ce qui est particulièrement problématique lorsque des décisions doivent être prises rapidement. Deuxièmement, les directives anticipées ne prennent pas en compte l'évolution considérable qui peut se produire dans l'intérêt d'une personne et les valeurs à partir du moment qu'il ou elle signe le document à la fois ses stipulations doivent être appliquées. Plusieurs études ont montré que les décisions directive avancées ne sont pas fiables et qu'ils changent au fil du temps (22).
Comment bien sommes-nous en mesure de prédire le moment où un traitement de survie est futile? Une étude de 1994 a évalué les résultats 3600 patients sur la base du score APACHE II, qui a été utilisé pour prédire à court terme la survie des patients gravement malades. Les patients ont été traitées de façon agressive, indépendamment de leur score initial Apache II. Parmi les 3600 patients, une mort certaine dans les 48 heures a été prévu pour 137. Parmi ceux-ci, tous sauf six sont décédés. Les six patients prédit de mourir qui a survécu représentent cinq pour cent "miracle" taux - les patients qui défient les probabilités. Ainsi, les médecins les plus expérimentés qui sont cliniquement agressive aura une histoire d'une survie miraculeuse. Les auteurs concluent que «... de façon prospective, cet algorithme a le potentiel pour indiquer l'inutilité des soins intensifs suite, mais au prix de 1 à 20 patients qui seraient survivre si des soins intensifs a été poursuivie. " Le document a également examiné le coût par survivant dans le "futile" groupe à l'étude (23). Cela a été calculé en additionnant le coût du traitement tous les patients des soins où regardé futile par le nombre de survivants de ce groupe (le coût total de traiter tous les 137 patients divisés par les 6 survivants) le coût par survivant a été étonnamment faible (environ $ 250 000). C'est parce que les patients de ce groupe qui n'ont pas survécu pour la plupart sont morts rapidement malgré un traitement agressif. Les coûts les plus importants en soins intensifs ne sont pas associé à ceux qui ont le plus pauvre pronostic, mais avec ceux dont le pronostic intermédiaire qui passent souvent beaucoup de temps dans l'unité de soins intensifs (USI) du mal à récupérer. Holmes et ses collègues ont également utilisé un algorithme dans une tentative de prédire la futilité de traitement de survie (24). L'algorithme a été appliqué à 2256 patients après une chirurgie cardiaque. Son utilisation était de 97% prédisent avec une exactitude de mort -. Ce qui signifie que des patients prévus à mourir, 3% ont survécu Toutefois, l'utilisation de l'algorithme aurait sauvé seulement 2% des coûts de traitement. Réduire les coûts de manière significative, il aurait fallu un seuil plus élevé pour un traitement agressif. Ainsi, pour sauver des montants significatifs de l'argent, le traitement aurait été retenue à partir des groupes de patients avec une plus grande chance de survie.
Prise de décisions par substitution
Si le patient qui n'a pas la capacité de décision n'a pas désigné un substitut, loi de l'Etat peut dicter l'ordre dans lequel les parents doivent être appelés à servir dans ce rôle. La personne choisie doit être quelqu'un qui connaît les valeurs du patient et les souhaits et les respecter dans son rôle en tant que décideur de substitution. Si il ya un conflit concernant la désignation d'un substitut, il peut être approprié de demander l'avis d'un comité d'éthique ou d'un consultant ou peut-être, devant les tribunaux. L'avantage de choisir une mère porteuse est incommensurable parce que cet individu a la même autorité que le patient serait le cas si elle était en mesure de prendre des décisions. Le substitut a le droit légal à toutes les informations médicales confidentielles et, idéalement, serait une personne de confiance et choisi par la patiente elle. De façon proactive en choisissant de substitution permet à l'occasion de discuter pertinents convictions religieuses ou morales avec cette personne. Une précaution supplémentaire, un patient peut prendre pour être sûr de ses souhaits sont respectés, c'est l'exécution d'un testament de vie. Le décideur de substitution est l'obligation éthique de fonder les décisions sur les souhaits et les valeurs du patient. Si ces vœux et les valeurs ont été explicitement déclaré, par écrit ou dans la discussion orale, la mère porteuse doit interpréter et les appliquer dans la situation actuelle. Si les souhaits et les valeurs n'ont pas été explicitement stipulée d'avance, la mère porteuse doit tenter de les extrapoler à partir de ce qui est connu sur le patient. Dans certains cas (par exemple, un patient jamais compétente), la mère porteuse devra décider entièrement sur la base de ce qui est dans le meilleur intérêt de ce patient particulier.
Patientes enceintes et décisions de fin de vie: la prévention des conflits
Pour l'écrasante majorité des femmes enceintes, le bien-être du foetus est de la plus grande préoccupation. Cette préoccupation motive les femmes à modifier leurs comportements de mois à la fois et à subir les désagréments et les risques de grossesse et l'accouchement. Cet intérêt de la mère du bien-être fœtal a toujours été la base de l'engagement éthique fondamental des obstétriciens et gynécologues: qu'ils sont responsables à la fois pour la femme enceinte et son fœtus et qu'elles doivent optimiser les avantages à la fois tout en minimisant le risque pour chacun. Ces dernières années, certains ont avancé le point de vue de la "foetus comme patient» - un cadre d'éthique qui met en lumière la question sur ce qui devrait être fait dans les cas où les décisions de la femme enceinte sur sa propre santé semblent peu probable destinée à optimiser le bien-être. Beaucoup de ces conflits apparents seront évités en reconnaissant l'interdépendance de la femme enceinte et le fœtus avec une approche qui met l'accent sur leurs intérêts communs. Dans les cas où leurs intérêts divergent ne, toutefois, une discussion franche de ces questions à l'avance d'une situation, de conflit ou de crise est important. Décisions des femmes enceintes autonomes doivent être respectés, et les préoccupations concernant l'impact de ces décisions sur le bien-être foetal doit être discutée dans le contexte de la preuve médicale et compris dans le contexte des valeurs des femmes et le contexte social (25).
Dans le cadre des soins obstétricaux, les situations se posent rarement quand une femme meurt enceinte doit choisir entre la prestation de soins objectifs qui mettent l'accent traitement palliatif pour sa propre maladie ou une stratégie interventionniste, comme l'accouchement par césarienne, pour le bien de son fœtus. De même, elle pourrait être forcé de choisir entre une stratégie curative, comme la chimiothérapie, pour son cancer du sein métastatique et un cours qui pose moins de risques pour le fœtus qu'elle porte, mais lui offre moins d'avantages anticipés. Dans les deux cas, il est prudent de supposer que, après avoir été fourni avec tous les renseignements cliniques nécessaires pour prendre sa décision, elle concerne le choix difficile, peut-être atroce un et qu'elle souhaite, elle n'a pas eu à faire. Le patient avec une condition potentiellement mortelle identifie les objectifs du traitement en tenant compte de ses croyances et ses valeurs dans le contexte des obligations et des préoccupations pour sa famille, son fœtus, et sa propre santé et les perspectives de vie.
Les obstétriciens et les gynécologues, en tant que défenseur de la femme, devraient essayer de s'assurer que les souhaits de la patiente enceinte sont suivies. Même si le patient n'est plus en mesure de prendre ses propres décisions, son souhaits précédemment exprimés et des valeurs (qu'ils soient exprimés en une instruction ou par le biais de la nomination d'un décideur de substitution) devraient guider au cours du traitement, chaque fois que possible légalement. Lorsque cela n'est pas possible, les cliniciens devraient préconiser des changements dans la loi (26).
Aspects éthiques et juridiques de soins palliatifs
Les médecins sont tenus par l'éthique à respecter les principes du consentement éclairé et à évaluer objectivement des patients la capacité de décision. En outre, les médecins devraient promouvoir la réalisation des directives anticipées, afin d'assurer l'autonomie du patient et le droit des patients à avoir leurs souhaits pour le traitement rencontrés. Soins palliatifs de haute qualité peuvent être livrés sans entrave juridique, à condition que les médecins comprennent la clinique aux normes de pratique cliniques et les exigences légales de leurs propres Etats. Le consentement éclairé est la base de décisions dans les soins de santé, c'est une obligation légale et éthique pour toutes les interventions médicales (27). La capacité du patient à prendre des décisions de soins de santé est un élément essentiel du consentement éclairé. Le patient a le droit d'accepter ou de refuser un traitement, à condition qu'il ou elle comprend les risques et les avantages du traitement. La capacité de décision est généralement remis en question seulement quand un professionnel de santé ou membre de la famille estime que la décision d'être «déraisonnable». Dans la plupart des cas, le médecin peut déterminer la prise de décision du patient la capacité. Les trois éléments essentiels dans l'évaluation de la capacité de décision sont la capacité du patient à comprendre, à évaluer et à communiquer (28).
À l'occasion, il peut être nécessaire pour obtenir une référence psychiatrique ou psychologique. Certains outils qui peuvent être des avantages comprennent l'examen Mini-Mental State, qui établit la capacité de raisonnement, et l'Échelle d'évaluation de la démence et de l'échelle de la maladie d'Alzheimer Note, à la fois de ce qui mesure la fonction cognitive. Bien qu'aucun de ces tests peuvent évaluer spécifiquement la capacité de prise de décision, ils peuvent contribuer à une évaluation globale. Plusieurs points ne faut pas oublier lors de l'évaluation de la capacité. Lorsque le patient n'a pas la capacité de décision, la tutelle et les lois de maternité de substitution sont des dispositifs juridiques disponibles pour la prise de décisions. Avec ces deux dispositifs, un membre de la famille nommé est responsable de la prise de décision sur la base de «l'intérêt supérieur" du patient. Un consensus basé sur la prise de décision de stratégie, impliquant la famille et les aidants naturels, a été recommandée. La meilleure approche, cependant, est la planification des directives préalables, ce qui le document souhaits du patient avant l'incapacité développés.
La mort est souvent précédée par des décisions médicales qui pourraient abréger la vie (fin de vie des décisions), par exemple, la décision de refuser ou d'interrompre un traitement. Le respect de l'autonomie du patient exige que les médecins de faire participer leurs patients dans cette prise de décision. L'objectif de cette étude était d'examiner la participation des avancées de cancer du poumon des patients et leurs familles dans la prise de décision en fin de vie et de comparer leur implication effective de leurs préférences énoncées précédemment pour la participation (29). Dans la moitié des cas, les patients du cancer du poumon avancés, ou de leurs familles dans les cas d'incompétence, n'ont pas été impliqués dans la fin de vie de prise de décision, en dépit des souhaits de la plupart d'entre eux. Les médecins doivent discuter ouvertement de décisions de fin de vie et les préférences de participation avec leurs patients atteints de cancer avancé.
Mise à jour législative: Personnalisez votre loi sur les soins de l'année 2011; 4/15/2011 – introduit. Personnalisez votre loi sur les soins de l'année 2011 - Modifie titres XVIII (Medicare) et XIX (Medicaid) pour couvrir une consultation préalable volontaire planification des soins. Charge le Secrétaire de la Santé et des Services humanitaires (HHS) pour verser des subventions à des entités admissibles à: 1) établir des programmes pour les ordonnances du médecin échelle de l'État pour un traitement de survie, ou 2) développer ou améliorer des programmes existants pour les commandes de médecins pour un traitement de survie. Charge le Secrétaire d'adopter, par la règle, les normes pour un dossier de santé électronique qualifiée, en ce qui concerne les communications des patients avec un fournisseur de soins de santé sur les valeurs et les objectifs de soins, afin de bien afficher actuel du patient: directive préalable 1), et / ou 2 ordonnance du médecin) pour un traitement de survie. Exige en vertu du Medicare et Medicaid qui une directive préalable valablement exécutés en dehors de l'état dans lequel la directive est présentée doit être mis en vigueur par un prestataire de service ou une organisation dans la même mesure que d'une directive préalable valablement exécutée selon les lois de l'état dans lequel il est présenté. Exige que, en l'absence d'une directive préalable valablement signé, toute expression authentique des désirs d'une personne à l'égard de soins de santé soient respectés.
Résumé
Efficace de communication proactive entre le patient et le médecin est la pierre angulaire de la relation thérapeutique. Parfois, la maximisation du confort est l'objectif choisi thérapeutique. Dans ce cas, l'offre de soins par le médecin peut continuer à bénéficier le patient dans un certain nombre de moyens importants en fournissant des soins humains et de soutien à la fin de la vie. L'identification explicite des objectifs du dispositif de soins est importante pour quatre raisons:
- Hypothèses relatives à l'objectif des soins inévitablement façonner les perceptions sur le cours de traitement approprié;
- Ces objectifs peuvent être interprétés différemment par le patient et ses aidants naturels;
- Non-dits engagements à certains objectifs peuvent conduire à des malentendus et des conflits;
- Les objectifs de soins peuvent évoluer et changer en réponse à des facteurs cliniques ou autres.
La médecine palliative est axé sur les soins médicaux soulagement de la souffrance physique, émotionnelle et existentielle, et le soutien pour une meilleure qualité de vie possible pour les patients et leurs aidants naturels. Dans la pratique, les soins palliatifs implique l'évaluation et le soulagement des symptômes inquiétants ainsi que la communication avec les patients qualifiés et les familles sur les objectifs des soins et le plan de traitement qui permettra d'atteindre ces objectifs et d'attention à la sécurité des soins et le bien-coordonnée à travers les paramètres multiples que les patients traverser en cas de maladie grave. Les hôpitaux sont de plus en plus investir dans les services de soins palliatifs pour améliorer les soins aux patients, améliorer la satisfaction, et de réduire les journées d'hospitalisation aux soins intensifs et le total et les coûts. Dans l'ensemble, ces programmes ont été jugés efficaces pour faciliter les transitions des patients à partir de courte durée, coût élevé des hôpitaux à des cadres plus appropriés, tels que la maison. Palliatifs se rapproche aux soins sont une des principales responsabilités de cliniciens de toutes les spécialités, avec consultation d'experts a demandé pour problème insoluble ou particulièrement complexe. En prenant le temps de remplir une procuration de soins de santé à l'avance d'une maladie ou une blessure, les patients peuvent exprimer leurs préférences pour un traitement médical. Cela permettra non seulement d'assurer les souhaits des patients sont remplies, mais soulager les membres de la famille de la charge de faire difficiles, des décisions non éclairées. Quand un patient n'a pas de proxy de soins de santé, un fournisseur de soins de santé peut s'appuyer sur le consentement éclairé des parties responsables pour les patients incapables tel que prévu par la loi.
Financement: WHEC Initiative pour la santé mondiale a fourni le financement pour la recherche, l'écriture et le développement du Fin de vie Soins series.
Suggestions de lecture
- Mondiale de la Santé (OMS) de Soins Palliatifs
http://www.who.int/cancer/palliative/en/ - American Academy of Hospice and Palliative Medicine
(AAHPM)Comprehensive end-of-life care
href=http://www.aahpm.org
Resources
- Loi du Massachusetts sur Proxy soins de santé et les testaments de vie
- Massachusetts Commission sur soins de fin de vie
Références
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Publié: 24 April 2012
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