生命結束的決策
WHEC实务公告和临床管理指南为医疗服务提供者。 妇女的健康和教育中心（WHEC）提供教育补助金。
許多作者已被描述的理由來證明提供姑息治療的產科醫生和婦科醫生的培訓。產科醫生和婦科醫生，包括那些在訓練中，婦女在整個生命的關懷和不經常需要在生命結束的決策參與。悲慘的事故偶爾危及孕婦和胎兒的生命，和終端的結果出現一些婦科癌症患者。因此，醫生們預計，提出方案和指導患者在面對這樣的事件，因為他們決定。醫院為基礎的姑息護理方案，在美國已經擴散，在過去10年，並有可能會遇到更頻繁的臨床相互作用與姑息治療服務，在他們醫院婦產科。據該中心推進姑息護理（社區事務），超過31％（1,299）4136醫院姑息護理（不包括康復和精神病設施的分析）在2008年適當的存在臨床姑息治療方案。這一增長反映了從只是在2000年的632計劃 (1)增加。醫院緩和醫療諮詢服務，同儕組織相比，更容易有癌症計劃，由美國癌症協會（ACS）的批准，有超過250張病床，是一個教學醫院的理事會成員（ 1）。近50％的人口超過一百萬的城市位於醫院姑息治療服務。產科醫生和婦科醫生可能對公眾的健康水平，是理想的臨床醫生提供治療措施，並提供姑息治療的同時疾病的軌跡時，是不確定的。危及生命的情況下是不容易對付，即使是訓練有素的。
本文件的目的是討論有關結束的生活護理的問題，包括術語和定義，倫理原則，法律結構，醫患溝通，和教育機會，婦女的醫療保健方面的專家有關。這個最終的生活護理系列的目的是彌合提供概述姑息治療的概念和討論的好處和最佳的姑息治療的障礙，在生命的盡頭，在姑息治療的知識差距。姑息治療的好處，它列出了在生命的盡頭，描述通過臨終關懷姑息治療的最佳交付的障礙;並介紹了最終的生活護理決策的組成部分。醫生必須小心，不要對病人他們自己的利益或負擔的概念。結束時的生活護理，特別是具有挑戰性的孕婦，其自主權，在許多國家限制。認識的女人和她的胎兒的共同利益，將避免許多衝突。
介紹
在醫藥和公共健康的持續進步，許多疾病，造成立即死亡，現在慢性疾病，可以通過一段時間的管理。在醫療保健的改善，也導致平均預期壽命為77.6歲 (2)男性和女性（和所有種族）增加。因此，許多死亡的主要原因是老年患者的慢性疾病。假設它是合理的，符合這些條件的許多患者將超過6至12個月前死亡的體驗功能下降。事實上，據估計，疾病和功能衰退期之前為80％至90％的患者(3)死亡。這種下降的速度，根據不同的疾病，例如，與癌症的人都會有一個相對較短的終端階段的穩步下降，而充血性心臟疾病，慢性阻塞性肺疾病（COPD），和老年癡呆症的人，才會有慢，逐漸下降的週期性危機和突然死亡的標記。儘管下降的特點的差異，所有患者在這段時間在病程的最佳方法是姑息治療或護理，提高病人的生活質量。然而，許多患者不利於治療方法，這是因為許多醫生對本主題的知識缺乏。
2004年和2006年之間，美國醫院的成本上升了近20％，這主要是因為大量尋求在醫院照顧病人，在昂貴的維持生命的干預措施(3)可用性的增加。醫院現在收到的每一個醫療保險美元75美分。在生命的最後幾年所發生的醫療費用高;終身醫療費用的50％以上發生在65歲後，和33％後，85歲。在生命的最後一年，個別招致約30％，他或她一生的醫療支出。然而，花姑息治療和善終干預帳戶為一個很小的比例。此外，姑息醫學已相對忽視了在美國的本科課程，雖然這似乎正在改變。一個系統性的審查發現，在大量增加提供姑息護理培訓學校在1999年和2006年之間在美國的醫療，到2005年，有52獎學金在安寧緩和醫療(4)。在處理身體和情緒症狀，照顧者的心理和身體虛弱，對決策的衝突，家庭財務資源的減少阻礙了晚期疾病患者的護理。患者往往缺乏連續性，與多照顧照顧設置，多個供應商，支付系統混亂，缺乏關鍵服務，如家庭和照顧者的支持。
作為姑息治療的定義的演變，已成為最終的生活護理姑息治療的一個方面。分配到"生命結束的一段時間"並沒有被定義，這句話被用來形容一個人的最後幾個月，週，天，或小時(5)。三種不同的疾病軌跡識別指定一個特定的時間段為"生命的盡頭"令人難以置信的。這些軌跡都被定義為長短期內明顯下降（如癌症）的一個高層次的運作期間間歇性加重（如器官衰竭疾病）的長期限制;和低水平運作與逐漸下降（由於體弱，老年癡呆症，或衰弱）。臨床判斷，生存預測規則，耐心"的準備，"臨床特點，性能得分都被用來確定患者生活在這些軌跡，但沒有一直穩定可靠，因為許多生活的限制固有的變異疾病。國立衛生研究院（NIH）曾表示，一個特定的時間框架，不應用來定義生命的盡頭，直到預測變得更加可靠(6)。這種缺乏透明度，增加了臨床醫生在談論到病人生命的盡頭的困難，並為病人及其家屬創造的混亂。這些因素都限制訪問的姑息治療。整合整個持續照顧的姑息治療，可以幫助確保患者在生命的盡頭，改善他們的生活質量得到照顧。
姑息治療的定義
在廣泛使用的第一個成立於1990年由世界衛生組織（WHO）的定義，(7)"活動全面照顧患者的疾病治療時不響應"。世衛組織姑息治療的定義，包括減輕痛苦，提高生活質量，對病人和家屬的支持。它列舉了以下的目標和原則：
- 把死亡作為生活的一部分，一個正常的過程;
- 既不加速也不延遲死亡;
- 使用一個團隊的方式來處理病人和他們的家庭，包括喪親之痛的需求;
- 早在病人的病情，甚至當他或她仍然接受生活發起姑息治療，延長治療，如化療或放療。
的定義指出，美國臨終關懷和姑息醫學（AAHPM）延長姑息治療的持續照顧的概念更廣泛的部分，從而更公然解決伴隨延長生命的護理問題："姑息治療的目標是以防止和減輕痛苦，並支持盡可能為病人及其家屬生活質量，無論疾病階段或其他療法的需要。姑息治療，擴大了傳統的疾病醫療模式，包括提高質量的目標病人和家屬的生活，優化功能，幫助決策，並提供個人成長的機會。因此，它可以傳遞的同時，延長生命的照顧或護理的主要焦點"(3)。作為姑息治療的定義已得到改進，許多醫療專業人員呼應AAHPM的定義，要求相同的綜合性，跨學科的善終通過提供更好的集成，是貫穿整個醫療連續，從診斷到死亡的護理。這種做法增強了通過提供更好的症狀管理和姑息治療，在生命的盡頭當然整個社會心理支持的護理。姑息治療領域的持續增長，越來越多的姑息治療方案在醫院和其他機構正在建立。許多這些方案有一個安寧的組件。
善終哲學
現代臨終關懷運動是姑息治療領域的基礎，因此需要一個安寧的簡要概述。歷史上，家裡的出生和死亡的地方，但在醫學和技術的進步導致在醫院提供的治療，治愈成為一個期望。機構死亡的病人，獨自在痛苦中的數量增加，並成立臨終關懷的概念帶入家庭(8)無痛，尊重死亡。是最常用的"臨終關懷"一詞來形容在家裡照顧或提供的服務的概念，但它也指在一個機構或一個獨立的設施，提供此類服務的住院單位。臨終關懷的理念是基於對死亡的想法，是一個生命週期的自然部分;善終肯定生活(9)。第一善終，聖克里斯多福臨終關懷，在倫敦，成立於1967年，後來成為一名醫生，一名護士誰聖母院西塞莉桑德斯。桑德斯，在2005年7月去世，是率先採用提供熟練的護理理念，以解決一個垂死的病人和他或她的家人(8)的生理，心理和精神需求。臨終關懷的方法是全面的，跨學科的醫療團隊共同努力解決生理需求不僅提高了生活質量，而且心理，社會和精神需求。個體化治療，以滿足病人和他或她的家庭的需求。重點是根治性治療;然而，減輕病人的痛苦和苦難是至關重要的。
在美國，臨終關懷的概念開始作為志願者計劃，以幫助癌症患者死在家裡，和康涅狄格善終，這是由國家癌症研究所（NCI）成立於1974年開始的第一個安寧居家護理方案。臨終關懷計劃成為更廣泛的傳播，在20世紀80年代初，當醫保善終效益(9)被提起。雖然這樣做的好處，通過醫療保險和私人保險報銷，絕症，使更多的人接受姑息治療，在家中和臨終關懷單位的資格要求創造了一些新的挑戰。截至2004年，有美國張祖興3650業務善終服務計劃，為超過一百萬患者(10)。正如所料，幾乎所有的臨終關懷（96％）作為家中的日常護理。隨著預期壽命的不斷增加，患者的生活與一個或以上的慢性疾病，醫療專業人員一直強調的善終元素早在病程的需要。在過去十年中，許多醫療專業人士呼籲擴大臨終關懷的概念，以提高護理病人誰是患了重病，但不符合安寧或誰不想選擇臨終關懷的資格。這些努力已經取得了增加姑息治療服務。
保健專業道德操守
因為像病人的醫生，是自治區的代理商，他們通常不能被強迫違反個人的道德或宗教在對病人的服務承諾(11)。如果醫生有道德保留約提供某種形式的照顧家人或停止治療，他們應該（如果適當的情況下）使，在一開始就被稱為。醫生必須站在病人的願望的方式，尋求其他照顧者，並應在可能的情況下，幫助指導過渡。醫藥行業是引導其道義上的承諾，以避免病人遭受危害大於潛在的好處（非瀆職原則）。在此基礎上，醫生不提供未經檢驗的，禁忌，或無用的治療方法，有一個推定義務。出於這個原因，她認為適宜的護理病人的需求是不足以對供應商施加絕對的義務提供照顧，是徒勞的，或沒有提供相應的利益可能是有害的。
良好的溝通是必不可少的有效的姑息治療。對臨床醫師的關鍵技能，包括：
- 傳達壞消息;
- 與病人及其家屬進行目標設定會議;
- 討論預先護理計劃，包括人工營養與水分和不施行心肺復甦術（DNR的）
良好的溝通，需要準備的遭遇，創造一個有利的環境，積極傾聽，適當的非言語行為的認識和表達同情(12)。臨床醫生應該是開放的探索情感和意義。重要的是要評估病人和家庭的當前形勢和渴望學習新的信息，有關預後和自己的前途和溝通的方式，適合於他們的文化和教育的知識。壞消息後面可能接受或拒絕，並為這兩種情況下，應準備適當的策略。中等質量的證據有：強化教育，提高臨床醫生的溝通技巧;和為病人提供提示牌，提高溝通。一個很好的機會，發起討論護理，給目標，包括最終的生活護理，病人護理，無論是在定期檢查時，或在懷孕期間，期間。有關照顧的病人的意願，因為隨著時間的推移可能會改變或疾病的不同條件下，這些討論應包括偶爾的價值觀和目標的複審，並在必要時，更新的預先指示和其他文件。決策應被視為一個過程，而不是一個事件。
的生命結束時決定的法律發展決策
除了情緒和醫療的挑戰，決定陪在生命的盡頭，在這種情況下，可塑造法規和立法。規律，這種情況下，不同的州。 20世紀90年代，有一些法律的發展，影響生命結束的決策。首先，在1990年6月，克魯贊訴密蘇里州健康部總監，美國最高法院確認，患者有憲法保護的權利，拒絕不必要的醫療(13)。這項裁決還申明美國採取用於代扣撤回和生活延長醫療干預措施的程序要求的權力。第二個法律的發展是通過聯邦政府病人自決法案（PSDA），1991年12月1日開始生效，這(14)。 PSDA需要醫療補助和醫療保健機構參與，告知他們的權利"作出的決定，關於醫療，包括有權接受或拒絕醫療或手術治療，並有權制定和推進指令"的所有成年患者。下PSDA，收到醫療保險或醫療報銷機構法律要求患者入院護理，或在一家健康維護組織的入學提供此信息。該機構必須注意在病歷預先指令的存在，必須根據國家法律最大限度地尊重這些指令。簡單地講，的PSDA的目的是使病人作出決定，關於他們的醫療。
被發現的第三個發展在立法和法律的裁決有關的孕婦拒絕治療的自主權。雖然有時法院干預對孕婦的治療，目前還普遍認為，孕婦，有決策能力的具有相同的非孕婦(15)拒絕治療的權利。然而，當孕婦不具備決策能力，立法經常限制了她的能力通過預先指令，拒絕治療。截至2006年，31個州已居住意願的法規，明確禁止從所有孕婦或懷孕的患者，其胎兒可能成為扣繳或撤銷生命支持，或目前是可行的(16)。只有四個國家，特別是允許一個女人選擇拒絕接受維持生命治療，如果她是懷孕。有沒有生活意志的章程或其他國家沒有提及懷孕。一名被任命為代表的孕婦(15)決定的替代，在一些國家存在類似類型的限制。禁止懷孕婦女行使其權利，以確定或拒絕目前或未來的醫療規程是不道德的。
一個最終的發展涉及到安樂死和醫生協助自殺。安樂死是指藥品監督管理局與打算結束病人的生命，在她的要求。醫生協助自殺是指提供病人的藥物或處方為了解藥物使病人殺死自己。 1997年俄勒岡州的死亡有尊嚴的許可證寫絕症的人的致死劑量的藥物處方的醫生法"，2006年1月由最高法院維持。沒有在美國的其他國家允許這樣的行為，但授權醫生協助自殺或安樂死的其他國家，包括比利時，荷蘭和澳大利亞。在先前的決定和立法相反，有些人認為，不論個人的具體情況，支持應提供維持生命。
DNR的訂單歷史
DNR的訂單是防止接收認為是徒勞的，不是他們的最佳利益的治療，患者的醫療干預。其他醫療干預一樣，柔紅黴素的訂單風險和收益，治療效果，且副作用。關於醫療干預的決定，應當根據風險收益比的預期和非預期的效果。 DNR的訂單預期效果免受干預措施，如胸外按壓的患者，如果他們是不可能提供極大的好處。在醫學上，我們還需要考慮醫療干預的意想不到的後果。 DNR的訂單，在約翰霍普金斯大學的歷史，反映了他們的歷史，在全國各地。
在約翰霍普金斯大學的DNR的訂單：
- 1977 - DNR的訂單上的政策建議;
- 1982 - 政策獲得通過;
- 1984 - 在這些高營養的一個有爭議的情況下停止營養團隊，因為病人有DNR的圖表為了在政策檢討;
- 1988 - 回顧自身免疫性症綜合徵（AIDS）患者的護理政策的後果：有人擔心，醫護人員在積極治療與DNR的訂單，該政策導致一個全或無的方式。生活的意志，提出了作為一個解決問題的辦法;
- 1989 - 政策，澄清;選項添加到DNR的生命體徵監測，抽血，使用抗生素，營養與餵養狀況紅黴素為了順序;
- 1990 - DNR的訂單紀錄誰被逮捕的過程中對病人的復甦提供政策。
在DNR的訂單正在開發的時間，一系列研究表明，某些患者預後較差，當他們經歷了復甦。例如，一項研究發現，不到2％的療養院病人心肺復甦（心臟或呼吸驟停，心肺復甦後）存活出院。相比之下至10％，這是大約平均在65歲以上的患者復甦後的生存。這是許多研究，鼓勵臨床醫生，以消除"徒勞的"處理(17)之一。
法律顧問：預先指示
事前指示可以是一個困難的話題，因為他們處理結束生命和其他嚴重的醫療情況。然而，患者和醫療機構都預先指令是有價值的，因為他們最大限度地減少家庭和衛生保健提供者之間的衝突，澄清，尊重病人的意願。預先指令是正式的機制，其中一個病人可能對他們未來的健康狀況，表達他或她的價值觀。它可能採取代理指令的形式或一個機構的指令或兩者：
- 代理的指令，如律師保健的持久力，指定一名代理代表誰是病人不再主管來表達對她的選擇，使醫療決策。條款保健代理，保健代理，代理可以互換使用。本文檔中使用"代理"一詞。
- 如生前遺囑，教學指令，專注於維持生命的治療，病人會或不會選擇在不同的臨床情況的類型。
什麼是預先指示？
預先指令是一個文件，其中個別任命保健劑。該文件載列的指示，在事件的個人健康護理治療"缺乏能力或溝通健康護理決定。"事前指示，包括保健代理和生前遺囑。保健代理"的文件[S]委派代理人有權作出健康護理決定"，是由國家法律的管轄。生活遺囑指定的性質或醫療的範圍，一個人希望得到他或她成為無行為能力的事件的文件。這些干預措施可能包括復甦的努力，人工餵養和水化和舒適性的措施。雖然馬薩諸塞州的法律不支配生活的意志，他們借給指導代理的決定(18)。
醫療保健代理
每行為能力的成年人（"原則"）可委任代理人（候補），誰擁有的權力的原則作出健康護理決定，他或她應該成為不稱職的。任何人，誰經營管理，或在其中的原則是病人在設施的工程，可作為保健代理，除非該人是由血緣，婚姻，或收養的原則。代理人有權使衛生保健決策的原則，在代理或法律所確定的任何限制。協助決策，代理人有權獲得所有必要的醫療信息，通過記錄和原則的衛生保健提供者協商。代理決定接管對其他個人的意願，其中包括一個人的永久授權書優先，壓倒代理由代理或法院命令另有規定的除外。
保健代理
一個健康護理代理有到：1）確定的原則和代理人，2）狀態，的原則背心的代理，3衛生保健決策的權力）概述代理人的權力的任何限制，以及4）表明代理的原則，喪失工作能力後生效。法律假定保健代理的有效性，除非法院另有證明，衛生保健提供者給予代理的副本，必須把它的原則的醫療紀錄。代理被撤銷時的原則執行1行為，證據的意圖，以撤銷代理，其中包括1後續代理執行，或離婚或分離其中配偶是該原則的代理人。當撤銷代理的通知，工作人員必須通知原則的主治醫生，誰在原則的病歷記錄必須撤銷和口頭和書面通知代理，以及任何其他已知的健康服務提供者的原則。
喪失工作能力
能力作出健康護理決定，是由馬薩諸塞州的法律定義為"能夠理解和欣賞健康護理決定，包括利益和風險及替代任何建議保健的性質和後果，並達到明智的決定。"喪失工作能力的原則，決定由他或她的主治醫生（尚未任命的原則的代理人）。決心一定要在原則的病歷書寫，包括"醫生的意見，有關的原因和性質的原則的喪失工作能力，以及其程度和可能的時間。"如果在喪失工作能力的精神疾病或發育障礙造成的，主治醫生必須用適當的諮詢專家，以確定喪失工作能力的。一旦喪失工作能力的決心已取得了，醫生必須口頭通知，並以書面形式：1）的原則，如果有任何跡象顯示他或她可能理解的通知，2）代理，和3），任何精神健康主任設施或從被轉移的原則。一個醫生，也可能使一個原則已經恢復能力的決心，在這種情況下，代理人的權限停止的原則，本人必須同意接受治療。在另一個國家，這符合該國法律，保健代理執行在馬薩諸塞州是有效的。
保健代理和生前遺囑之間的重要區別
事前指示，如保健代理和生前遺囑，讓人們保留控制醫療決定。馬薩諸塞州的法律允許人們做出自己的醫療保健代理，但沒有正式承認生前遺囑。保健代理指定另一人作出醫療決定，你應該是不能這樣做，為生可以列出醫療，你會不會想，如果你身患絕症，無法使自己的決定。馬薩諸塞州衛生保健的代理律師（馬薩諸塞州的一般規律，201D章）允許人們委任一名衛生保健代理（稱為"代理"在法律上），使用保健委任表格。衛生保健提供者和設施一定按照您的代理的決定，如果他們自己。你可以自由選擇幾乎任何人作為代理，但它是重要的是你與你的代理討論您的治療偏好。你也可以寫上的形式，你做什麼或不想要的，或限制您的代理授權某些治療。您也可以任命一名候補代理，您的代理的情況下是不可用或無法作出決定，對您的關懷。
代理生效，當你的醫生決定，你是無法做出或溝通的健康護理決定。然後，你的醫生必須記錄在圖表中你喪失工作能力以及其嚴重程度和可能持續的原因和性質。以委任代理人，你必須至少18歲。你並不需要填寫表格，並使其具有法律約束力的律師。 ，以便它是有約束力的，你必須在兩個成年證人簽名的形式，沒有任何一人是您的代理或替代的代理。一旦你已簽署的表格，建議您至少有四份。保持原有的自己，給你的代理，代理替代，你的醫生，別人可在參與治療的決定，如果你曾經變得無法為自己做出的決定的副本。是合法有效的原始的表格。您可以指定18歲以上的人是您的代理或替代代理，除了管理員，操作員或僱員的醫療保健設施，如醫院或療養院，在那裡你是一個病人或居民，除非該人有關由血緣，婚姻或收養。
的形式仍然有效，除非你撤銷它在日後簽訂的另一個醫療保健代理形式;合法分離或離婚你的配偶和你的配偶被命名為您的代理;通知您的代理，您的醫生或其他保健服務提供，口頭或書面的，你要撤銷您的健康護理代理，或者做別的事情，清楚地表明，你要撤銷代理，例如，撕毀或銷毀代理，穿越了，等美國馬薩諸塞州是一個只有三個國家承認保健代理，但不承認生前遺囑。生前遺囑仍然是潛在有用的，因為他們一個人會做出的選擇類型的代理和醫生指導。
保健代理是一個簡單的文件，在馬薩諸塞州的合法有效的，它允許你的名字就代表您的健康護理決定，如果你是無法做出或傳達這些決定的人（"代理人"）。這個保健代理文件，免費提供的，明確的解釋，給人一種保健代理的責任和如何填寫及簽署的表格的簡單的方向。也有關於如何在稍後的日期撤銷或取消的文件，如果你選擇這樣做的說明。
馬薩諸塞州衛生保健代理信息，說明和表格 (.pdf, 4 pages)
信息，指示和形式命名的人了解和信任為您的健康護理決定，以任何理由在任何時候，如果你成為無法做出或傳達這些決定。
共同決策，決策的生命期結束
關於生命的盡頭的決策制定的過程中可以採取兩種不同情況下的地方。在第一階段，決定在目前的健康危機的嚴峻局面，這些都是直接的選擇，確定實際結束時的生活待遇。在第二，作出決定，積極為未來可能出現的生命結束的情況下，這些決定是通過事前指示表示。然而，在實踐中，區別可能不會被繪製大幅增加，以及這種決策往往是更恰當想到一個持續的過程或談話。因為情況可能會改變，目標也可能隨時間而改變，並會定期對所有有關各方需要解決。
知情同意的一個持續的過程，要求醫生對病人的健康狀況和相對風險和福利（包括無治療）治療，使病人溝通信息，或如果病人缺乏決策的能力，替代可能確定的護理目標。表達"沒有什麼可以做更多的"誤導短手不當相當於照顧與治療，並在這樣做，忽略了醫生的角色的重要性，在為臨終病人的舒適度(19)。如果病人或替代和醫生終於同意上的目標應該指導護理，明確界定的討論和磋商的過程，應遵循以解決分歧。過程的例子是(20)。在許多機構中，這樣的分歧首先由倫理諮詢服務給澄清，形狀決策的文化，宗教，或個人因素，雙方可能能夠解決明顯的衝突。這一過程的具體細節可能會有所不同機構和地方。
批評的高級指令
先進的指令有兩個主要的批評。首先，他們沒有明確地優於醫生判斷。其次，病人沒有真正理解決定的意義，也不是決定持續。他們是多變的情況下隨著時間的推移和影響的時刻，不反映準確的喜好有關治療。雖然先進的指令可以保證病人誰是的虛弱未來的恐懼，他們有兩個重要的缺點(21)。首先，這些法律文件，僅在中，他們至少需要的情況下最容易被接受。當先進的指令對齊醫生判斷是，它有助於支持後續干預。然而，當該指令規定適當的照顧比的情況下，或似乎是適當的照顧較少，比更積極，法律文件混淆提供合適的治療，尤其是有問題的決策時，必須迅速。第二，先進的指令未能考慮到顯著的變化，可以發生在一個人的利益和價值觀的時候，他或她簽署該文件的時間，其規定執行。一些研究表明，先進的指令決定是不可靠的，他們改變隨著時間的推移(22)。
我們如何能夠預測時，維持生命的治療是徒勞的嗎？ 1994年的一項研究評估了3600病人的結果，根據APACHEⅡ評分，其中已被用來預測短期的重病患者的生存。患者進行積極治療，不管他們最初的APACHEⅡ評分。一定在48小時內死亡的3600名患者入選，被預測為137。這些，但六人死亡。預測死亡6例存活代表百分之五的"奇蹟"速度 - 誰違抗的可能性患者。因此，臨床積極最有經驗的醫生將有一個奇蹟般生存的故事，作者總結說："......前瞻性，該算法具有潛在的表明續重症監護的徒勞，但成本在20例誰還會在1如果重症監護室繼續生存。"該文件還看了"徒勞"的研究組(23)的成本在每倖存者。這是通過增加治療所有患者的護理照顧的倖存者從該組的數量（總成本的徒勞的成本計算所有137分的6倖存者患者）的治療成本每倖存者是出奇的低（約25萬美元），因為在這一組的病人誰也無法生存的主要死亡，儘管積極治療，迅速。在重症監護室，最大的成本不是與那些與最貧窮的預後，但中間的預後往往要花很長一段時間，在重症監護病房（ICU）奮力恢復。福爾摩斯和他的同事們也用在試圖預測維持生命治療的徒勞(24)算法。該算法被應用於2256例心臟手術後。其使用97％的準確預測死亡 - 意思是預測患者死亡，3％存活，然而，該算法使用將節省治療費用只有2％。降低成本顯著較高的門檻，需要積極治療。因此，要保存有意義的金錢數額，治療已扣繳從患者群體的生存機會更大。
由代理人作出的決定
如果缺乏決策能力的病人並沒有指定一個代理，國家法律規定，在親屬應要求擔任這個角色的順序。個人選擇應該是人誰知道病人的價值觀和願望，並會尊重他或她作為替代決策者的角色。如果有衝突就指定一個代理，它可能是適當的尋求倫理委員會或顧問或可能的話，法院的意見。選擇一個代理的好處是不可估量的，因為這個人有同樣的權力，病人會，如果她能夠做出決定。代孕的所有機密醫療信息的法律權利和理想將是別人的信任和由病人自己選擇。主動選擇代理允許個別討論有關宗教或道德信仰的機會。一個額外的預防措施，病人可以採取以確保他或她的願望是一個活生生的執行將受到尊重。替代的決策者在道德上有義務對病人的願望和價值基礎決定。如果這些願望和價值觀已明確表示，以書面或口頭討論中，代孕在當前形勢下，他們的解釋和適用。如果願望和價值觀都沒有得到明確規定事前，代理嘗試推斷他們什麼是對病人。在某些情況下（例如，一個沒有能力的病人），代理將不得不決定什麼是在這個特殊的病人的最佳利益的基礎上完全。
孕婦患者結束生命的決定：防止衝突
對於絕大多數的孕婦，胎兒的福利是最關心的。這種擔憂促使婦女在一次修改個月，他們的行為，並接受懷孕和分娩的不適和風險。這產婦胎兒福利利益的傳統一直是產科醫生和婦科醫生的基本道德承諾的基礎上，他們是負責為孕婦和她的胎兒，他們必須優化的好處，同時盡量減少風險每個。近年來，一些擁有先進的"胎兒為病人" - 一個倫理框架，強調應在案件中，對自己的健康孕婦的決定似乎不大可能優化胎兒的福祉做什麼的問題。許多這些明顯的矛盾，將避免承認孕婦和胎兒的做法，強調他們的共同利益之間的相互聯繫。然而，對於他們的利益沒有分歧的情況下，提前的情況下，衝突或危機，坦誠的討論，這些問題是重要的。懷孕婦女自主決定應該受到尊重，並應討論在醫學證據的情況下，在上下文中理解婦女的價值觀和社會背景(25)對這些決定對胎兒的福祉的影響的擔憂。
產科護理領域內的情況很少出現時，一個垂死的孕婦必須照顧的目標，強調的姑息管理自己的疾病或干預的策略，如剖宮產，為了她的胎兒，決定之間。同樣，她可能被迫決定之間的一種治療策略，如化療，她的轉移性乳腺癌的課程，她的胎兒帶來風險較小，但她較預期效益。在任何情況下，它是安全的假設，已提供所有必要的臨床資料，使她的決定，她就選擇困難，可能是痛苦的，她希望她沒有作出。考慮她的信仰和價值觀的義務，並為她的家人，她的胎兒，和她自己的身體健康和生命前景的擔憂的背景下，病人與危及生命的條件確定治療目標。
產科醫生和婦科醫生，作為女人的代言人，應該嘗試，以確保懷孕病人的意願。即使病人已不再是能夠做出自己的決定，她先前所表達的意願和值（無論是作為教學的指令，或通過任命一個代理的決策者表示）應指導治療，只要法律允許的過程。如果這是不可能的，臨床醫生應提倡在法律上的變化(26)。
倫理和法律方面的姑息治療
醫生是道德的約束，要堅持知情同意原則和客觀地評價病人的決策能力。此外，醫生應促進預先指令的完成，以確保病人的自主權和患者的權利，有自己的意願進行治療會見。可以提供高品質的姑息治療，沒有法律障礙，提供醫師了解臨床的臨床實踐和各自國家的法律規定標準。知情同意是在衛生保健決策的基礎上，它是一個為所有醫療干預(27)法律和道德的要求。病人的能力作出醫療決定是知情同意的基本要素。病人有權接受或拒絕治療，他或她明白治療的風險和利益。決策能力，通常只有當醫療專業人士或家庭成員認為，該決定是"不合理"的質疑。在大多數情況下，醫生可以判斷病人的決策能力。評估決策能力的三個基本要素是病人的了解，評估，溝通能力(28)。
有時，它可能需要獲得精神或心理轉診。可能是有益的一些工具，包括迷你精神狀態檢查，建立推理能力和癡呆量表和阿爾茨海默氏病評定量表，這兩種措施的認知功能。雖然沒有這些測試可以專門評估決策的能力，他們可能有助於全面評估。幾點應該記住，在能力評估。當病人缺乏決策的能力，監護和代理孕母的法律是為決策提供法律手段。有了這些設備，指定的家庭成員是負責病人的"最佳利益"的基礎上作出決定。一個共識為基礎的戰略，決策，涉及家人和照顧者，已建議。然而，最好的辦法是事先指示，文件前喪失工作能力的病人的意願發展規劃。
死亡通常是由醫療決定之前，有可能縮短壽命（結束生命的決定），例如，決定中止或撤回治療。尊重病人自主權，需要醫生參與這個決策的患者。本研究的目的是審查中晚期肺癌患者及家屬的生命結束的決策參與，比較他們與前面提到的喜好參與(29)實際參與。在一半的情況下，晚期肺癌患者，或不稱職的情況下他們的家人，並沒有涉及在生命結束的決策，儘管他們大多數人的願望。醫師應公開討論結束生命的決定，並與他們的晚期癌症患者參與的喜好。
立法更新：2011年，個性化保健法; 4/15/2011 - 介紹. 2011年個性化的保健法 - 修訂職稱第十八（醫療保險）和第十九條（醫療補助）支付自願提前保健規劃諮詢。指導衛生和人類服務部（HHS）秘書長向合資格的實體進行補助：1）建立全州計劃為維持生命治療的醫囑，或2）擴大或加強現有的方案，為維持生命治療的醫囑。指示秘書長採取按規則，1合格的電子健康記錄的標準，1關於價值和保健目標的衛生保健提供病人通訊方面，要充分顯示病人的電流：1）預先指令，和/或2 ）為維持生命治療醫囑。根據醫療保險和醫療補助需要預先指令，有效的狀態，在該指令執行外，必須由服務提供商或組織到相同的程度影響，預先指令，根據國家法律有效執行它提出。要求，在有效執行的事前指示的情況下，任何一個人的意願與保健方面的真實表現兌現。
總結
病人和醫生之間有效的積極主動的溝通是治療關係的基石。有時，舒適的最大化是選擇的治療目標。在這種情況下，由醫生提供的護理，可以繼續在生命的盡頭，提供人道和支持護理病人受益的重要途徑。明確識別保健的目標是很重要的原因有四：
- 假設照顧的目標，不可避免地塑造適當的治療過程中的看法;
- 衛生保健的目標是可以理解的不同的病人和照顧;
- 潛某些目標的承諾可能導致誤解和衝突;
- 護理的目標可能演變及臨床或其他因素的變化。
姑息醫學是醫療保健，側重於身體，情緒和生存的痛苦，緩解，並盡可能最好的生活質量，為病人及家屬的支持。姑息治療在實踐中，涉及評估令人不安的症狀和救濟以及熟練的溝通與病人和家庭照顧的目標和治療計劃，將實現這些目標，並注意安全和協調服務，跨多個設置，患者遍歷過程中嚴重的疾病。醫院正在越來越多地投資於姑息治療服務，以改善病人護理，提高滿意度，減少ICU和總住院日數和成本。總體而言，這些方案被認為是有效促進患者從急性，成本高，醫院更合適的設置，如家，過渡。治標不治本的方法來關心的所有專科醫師的核心責任，頑固性或特別複雜的問題尋求專家諮詢。抽出時間來完成保健代理，在生病或受傷之前，患者可以表達自己的喜好，為醫療。這不僅確保滿足患者的願望，但減輕家庭成員負擔的困難，不知情的決定。當患者不具備保健代理，衛生保健提供者可能依靠各方負責法律規定的無行為能力的患者的知情同意。
資金來源： WHEC倡議全球衛生提供的資金用於研究，寫作和發展的最終的生活護理系列。
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发布时间: 25 April 2012
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