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El Centro para la Salud y la Educación de las Mujeres

Ginecología

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Anticoncepción intrauterina

WHEC Boletín de la práctica clínica y directrices de gestión de los proveedores de atención médica. Educación subvención concedida por el Women's Health and Education Center (WHEC).

Dispositivo intrauterino (DIU) es el segundo más popular en todo el mundo el método anticonceptivo, después de la esterilización. Las mujeres de hoy tienen más opciones de control de natalidad que nunca antes. Y con las opciones de mayor aumento de las expectativas de venir. Las mujeres quieren la anticoncepción segura, eficaz, conveniente, y tiene pocos efectos secundarios no deseados. Los dispositivos intrauterinos (DIU) para evitar el embarazo han estado en uso durante siglos. Aunque los anticonceptivos intrauterinos (IUC) es el método reversible más utilizado de regulación de la fecundidad en el mundo de hoy, sólo el 1,3% de las mujeres EE.UU. 15 a 44 años estaban usando IUC en 2002 (1). Sin embargo, desde la introducción de los EE.UU. liberador de levonorgestrel sistema intrauterino (DIU-LNG) en 2001, el uso de estos anticonceptivos ha aumentado sustancialmente. Debido a su conveniencia y eficacia, el interés en IUC está creciendo rápidamente. El DIU-LNG y el cobre que soportan la esterilización de dispositivos IUC rivales en términos de eficacia, dando a las mujeres una alternativa atractiva a la esterilización quirúrgica permanente. De hecho, en varios países el aumento del uso de los DIU-LNG corresponde a una disminución en la esterilización tubárica y la histerectomía. Los anticonceptivos intrauterinos son seguros y han estado en uso durante muchos años. Ambos (cobre y hormonales) los métodos de IUC aprobada por Food and Drug Administration (FDA) cuentan con un bajo riesgo de embarazo ectópico, infección pélvica, y la perforación uterina. Cumplimiento y la continuación determinan en gran medida la eficacia de cualquier método anticonceptivo. Anticonceptivos intrauterinos libera a las mujeres de las preocupaciones de la adhesión, y sus tasas de continuación de superiores a los de otros tipos de anticonceptivos hormonales (por ejemplo, anticonceptivos orales). Esto debería conducir a una mayor utilización y menos embarazos no planificados.

El propósito de este documento es discutir la evidencia acerca de la seguridad y la eficacia del sistema intrauterino de levonorgestrel (LNG-IUS) y de cobre de rodamiento (TCu380A) la anticoncepción intrauterina. Para lograr un uso más generalizado de dispositivos intrauterinos entre las mujeres que son candidatos adecuados, los proveedores de atención de la salud deben comprender los riesgos, beneficios, indicaciones y contraindicaciones de uso del DIU. Dos DIU actualmente están disponibles en los Estados Unidos: 1) el cobre TCu380A, y 2) el sistema intrauterino de levonorgestrel (LNG-IUS). Un creciente cuerpo de evidencia es prueba de la seguridad y la eficacia de los DIU y su papel potencial en las tasas de embarazo no deseado.

Perspectiva histórica:

Tecnología de DIU ha recorrido un largo camino desde los DIU primer plástico (el Asa de Lippes, Margulies Espiral, Saf-T-Coil, y otros) apareció en la escena en la

1960. Hacia el final de esa década, los investigadores descubrieron que la adición de cobre al plástico producido un DIU que fue más eficaz en la prevención del embarazo y ha causado problemas de sangrado con menos frecuencia. El cobre de primera DIU-Cobre-7, TCu-200 y T-Nova apareció en la década de 1970, pero se requiere reemplazo cada dos o tres años. La investigación adicional al final de la década de 1970 produjo el DIU de cobre de segunda generación llevando grandes cantidades de cobre: entre los ejemplos más conocidos son TCu380A, TCu-220C, y Multiload-375. Estos dispositivos no sólo redujo la incidencia de efectos secundarios en comparación con los DIU anterior, pero también presentaron tasas de fracaso significativamente menor. Mientras tanto, a mediados de la década de 1970, el Programa de Desarrollo y Formación de Investigadores sobre Reproducción Humana (HRP) de la Organización Mundial de la Salud (OMS) había entrado en la escena en la respuesta a la necesidad de que independiente de estudios bien diseñados que permitan a los científicos y de salud pública comunidades para juzgar los méritos relativos de la gran cantidad de dispositivos disponibles en el momento y ayudaría a los gobiernos y las organizaciones no gubernamentales (ONG) para tomar decisiones informadas sobre qué dispositivos que incluyan en sus programas de planificación familiar (2).

A mediados de la década de 1980, sin embargo, la popularidad de los DIU se desplomó cuando los investigadores vinculados un DIU, el Escudo Dalkon, a los abortos sépticos relativamente frecuentes (es decir, abortos o abortos amenazadas asociadas a la infección pélvica) en el segundo trimestre del embarazo. Este DIU, que se inició en 1971 en los EE.UU., fue retirada en 1974, en la cara de los litigios y la cobertura de prensa adversos. El mercado de DIU conjunto, sin embargo, se empañó con el cepillo del Escudo Dalkon - su uso se relacionó con la enfermedad inflamatoria pélvica (EIP), aborto espontáneo séptico, infertilidad e incluso la muerte. La OMS convocó a un grupo científico de expertos en 1986 para abordar esta cuestión - que concluyó que "el uso de DIU en los países desarrollados y en desarrollo deben seguir siendo apoyadas, como un método fiable y seguro de la regulación de la fecundidad reversible" (3). Los expertos también observaron que los dispositivos de cobre más recientes, en particular, Multiload-375 y TCu380A, fueron, después de dos años de uso, mucho mejor en la prevención del embarazo que sus predecesores. También consideró que los resultados que ha podido disponer de largo plazo HRP estudios justifica una prórroga de la vida útil de estos dispositivos intrauterinos de cobre de dos a cinco años como mínimo. A finales de 2001, tres DIU había salido de la refriega-TCu380A, Multiload-375, y Mirena ® (o Levonova) - un dispositivo de liberación de levonorgestrel presentó en 1984-y HRP todavía Fielding tres ensayos a largo plazo multicéntrico internacional participación de grandes cohortes de mujeres. En todo el mundo, el DIU es el método reversible más frecuente de la anticoncepción y son utilizados por más de 90 millones de mujeres. El mayor número de mujeres que utilizan DIU como la anticoncepción, residen en China - donde el 40% de las mujeres que usan la anticoncepción de usar el DIU. Otros países con altas tasas de uso de los DIU incluyen Vietnam, Noruega, Finlandia y Suecia (3).

Listado de anticonceptivos intrauterinos (IUCs) disponible actualmente en EE.UU.:

Los DIU son más modernos medicamentos, que contienen ya sea cobre o progestina para mejorar la acción anticonceptiva del dispositivo. Estos DIU medicados se conocen como dispositivos intrauterinos (IUC). El dispositivo que contiene progestina también se conoce como un sistema intrauterino (SIU). Hay tres categorías de IUCs moderna:

  • Cobre IUCs;
  • Liberadores de progestina IUCs;
  • No medicados (inerte) DIU

Los dos tipos de IUCs actualmente disponibles en los Estados Unidos, la TCu380A (ParaGard ®) y el IUC liberador de levonorgestrel (Mirena ® LNG-IUS). Sin embargo en todo el mundo, el cobre y el DIU inertes adicionales están disponibles. Un ejemplo es el IUC sin marco (GyneFix ®), que está hecho de tubería de cobre unida a un hilo de nylon (4). A IUC sin marco está disponible en varios países, pero no los Estados Unidos. Se compone de varios cilindros de cobre sin el marco de plástico común a IUCs otros. Una de GNL sin marco-IUS es también en el desarrollo. Principios de generación de dispositivos sin marco se asociaron con una alta tasa de expulsión, pero los sistemas de introductor posteriores que anclar el dispositivo en el miometrio parecen haber resuelto este problema. Estos IUCs sin marco son tan eficaces como IUCs convencionales y probablemente sea más adoptable a las variaciones en la forma de la cavidad uterina (4).

Dos tipos de dispositivos anticonceptivos intrauterinos están disponibles en los Estados Unidos. A: TCu380A, ParaGard ®, B: sistema intrauterino liberador de levonorgestrel (LNG-IUS), Mirena ®
Dos tipos de dispositivos anticonceptivos intrauterinos están disponibles en los Estados Unidos. A: TCu380A, ParaGard ®, B: sistema intrauterino liberador de levonorgestrel (LNG-IUS), Mirena ®

La tabla a continuación proporciona una visión general de los dos IUCs que están actualmente disponibles en los EE.UU. (5):

Parámetros Cobre TCu380A (ParaGard ®) DIU-LNG (Mirena ®)
Eficacia
La duración del efecto terapéutico, años
Primer año de la tasa de uso de embarazo, el uso perfecto
Primer año de la tasa de uso de embarazo, el uso típico de
7 años la tasa de embarazo acumulativo,
10 años tasa acumulativa de embarazo,
> 99%
12
0,6%
0,5 a 0,8%
1,6%
2,2%
> 99%
7
0,1%
0,1% a 0,2%
1,1%
-----
Hormonal No;
De cobre de prensa
Sí,
Levonorgestrel de prensa
El tiempo de uso Hasta 10 años de anticoncepción reversible Hasta 5 años de anticoncepción reversible
Su uso en mujeres nulíparas Sí,
Puede utilizarse en mujeres, independientemente de la paridad de
No,
Recomendado para mujeres que han tenido al menos un hijo
Uso en mujeres con un historial de PID Sí,
Sin embargo, no debe usarse en mujeres con EPI aguda o comportamiento actual sugiere un alto riesgo para la EPI
No,
PID aguda o la historia de la EPI son contraindicaciones salvo que haya habido un embarazo intrauterino posterior.

Mecanismo de acción:

Una serie de diferentes mecanismos de acción han sido propuestos para los DIU que contienen cobre. Estas incluyen la inhibición de la migración de los espermatozoides y la viabilidad, el cambio en la velocidad de transporte del óvulo, y el daño o la destrucción del óvulo. La evidencia sugiere que estos efectos antes de la fertilización constituyen el principal mecanismo de acción para la prevención del embarazo en el DIU de cobre. Los efectos post-fertilización, incluido el daño o la destrucción del óvulo fecundado, también puede ocurrir (6). Además de estos efectos, el LNG-IUS causas de supresión del endometrio y cambia la cantidad y viscosidad del moco cervical. Todos los efectos, tanto en pre-fertilización y después de la fecundación, se producen antes de la implantación. Para resumir el mecanismo científico actual de la acción de IUCs:

Efecto en el esperma:

  • Estéril reacción a cuerpo extraño en los resultados de la cavidad uterina en los cambios bioquímicos y celulares que pueden ser tóxicos para los espermatozoides;
  • El cobre liberado de TCu380A es espermicida o citotóxicos;
  • Espesamiento del moco cervical por el LNG-IUS pueden impedir el transporte de los espermatozoides por el cuello uterino (6).

Efecto sobre la fertilización:

  • Marcada disminución de la cantidad de óvulos fecundados en las trompas de Falopio de las usuarias del DIU en comparación con mujeres que no usan anticonceptivos.

Efectos sobre el endometrio (6):

  • TCu380A aumenta los leucocitos en el endometrio;
  • Ambos IUCs alterar las citoquinas y las integrinas en el recubrimiento endometrial;
  • LNG-IUS causas de supresión del endometrio, disminución del espesor y de las secreciones.

Asesoramiento y Selección de pacientes:

El asesoramiento debe cubrir los riesgos y beneficios de los anticonceptivos intrauterinos, los efectos secundarios asociados y de su gestión, y la disponibilidad de métodos anticonceptivos y sus riesgos y beneficios. La experiencia clínica ha demostrado que gran parte de la insatisfacción de los pacientes que los resultados del método de los efectos secundarios relacionados puede evitarse mediante una discusión detallada de los métodos anticonceptivos antes de la iniciación. En particular, la formación en el asesoramiento sobre la anticoncepción intrauterina puede mejorar la satisfacción del paciente (7). La anticoncepción intrauterina es una excelente opción para la mayoría de las mujeres, porque es inocua, muy eficaz, privado, independiente del coito, de acción prolongada, rápidamente reversible, rentable, y tiene pocos efectos secundarios. Los candidatos ideales para IUC son las mujeres que: están en bajo riesgo de las enfermedades de transmisión sexual (ETS), no está planeando un embarazo por lo menos un año, quiere usar un método anticonceptivo reversible, y quieren o necesitan para evitar que los métodos basados en estrógenos. El uso de la IUC en otras poblaciones también es razonable y puede ser indicada. Como ejemplo, el LNG-IUS es una excelente opción para las mujeres con el flujo menstrual abundante, ya que reduce significativamente el sangrado. Mujeres nulíparas, las mujeres en las relaciones monógamas, los adolescentes, las mujeres que amamantan y las mujeres con historia de enfermedad inflamatoria pélvica o embarazo ectópico pueden utilizar con seguridad la IUC con consejería apropiada sobre los efectos secundarios y la prevención de las enfermedades de transmisión sexual.

Las mujeres con las siguientes condiciones médicas, por lo que un dispositivo intrauterino puede ser un método óptimo (8): la diabetes, tromboembolismo, la menorragia, dismenorrea, la lactancia materna, el cáncer de mama y la enfermedad hepática. Las mujeres que utilizan DIU como método de planificación familiar debe entender cuándo debe regresar para el seguimiento y la evaluación deben ser instruidos en la comprobación de las cuerdas del DIU. En general, las mujeres deben ser re-evaluado 1-4 semanas después de la colocación del DIU. Para las mujeres que usan el cobre TCu380A, falta de un periodo debe llevar una prueba de embarazo; un resultado positivo de la prueba de embarazo debe llevar a una visita de inmediato a un profesional para descartar el embarazo ectópico. Amenorrea en mujeres que utilizan el LNG-IUS es común. Sin embargo, en una mujer que pierde un punto y experimenta el dolor, el embarazo ectópico debe ser descartada. Las mujeres deben ser instruidos acerca de las señales de advertencia de la infección pélvica, especialmente en el primer mes después de la inserción del dispositivo, cuando se incrementa el riesgo de infección pélvica.

Contraindicaciones:

Hay relativamente pocas contraindicaciones absolutas a la anticoncepción intrauterina. Al considerar cualquier método, anticonceptivos y sus beneficios no anticonceptivos deben ser sopesados contra los riesgos, así como los riesgos de embarazos no deseados con métodos alternativos de anticoncepción.

  • Graves distorsiones del útero - anomalías anatómicas incluyendo útero bicorne, estenosis cervical, leiomiomas o distorsione la cavidad uterina son contraindicaciones para el uso debido a la dificultad mayor con la inserción y aumento del riesgo de la expulsión cuando la IUC se coloca en una cavidad uterina alterada, pequeñas o muy grandes . Fabricantes de recomendar a la cavidad uterina tener entre 6 y 9 cm para un rendimiento óptimo, pero esto no se basa en pruebas sólidas. No leiomyomata distorsión no son una contraindicación para la anticoncepción intrauterina (8).
  • Infección pélvica activa - inserción de IUC en las mujeres con endometritis postparto, infección post-aborto, enfermedades de transmisión sexual o de activos (incluyendo cervicitis mucopurulenta) aumenta el riesgo de infección del tracto genital. No hay ninguna contraindicación para el uso de la IUC en una mujer con una historia lejana de la EIP.
  • Conocimiento o sospecha de embarazo - inserción IUC durante el embarazo puede conducir a aborto involuntario y aumenta el riesgo de aborto séptico.
  • La enfermedad de Wilson o alergia al cobre - la cantidad de cobre que se libera a diario por el TCu380A es inferior a la que se consume en una dieta diaria promedio. Aunque no hay eventos adversos relacionados con alergia al cobre o la enfermedad de Wilson ha sido reportada con una moneda de cobre IUC, la liberación de hormonas IUCs son los preferidos para su uso en estos pacientes (9).
  • Sin diagnosticar sangrado uterino anormal - sangrado irregular pueden ser erróneamente atribuido a la IUC. La evaluación y diagnóstico de los problemas ginecológicos (por ejemplo, el cáncer de cuello uterino y de endometrio) debe preceder a la colocación de IUC. La displasia cervical o ectropión cervical no son contraindicaciones para la IUC.
  • De cáncer de mama actual - Está contraindicado el uso de LNG-IUS en estos pacientes.
  • Las contraindicaciones relativas - IUC debe utilizarse con precaución en mujeres con mayor riesgo de enfermedades de transmisión sexual (incluyendo el tener más de una pareja o una pareja con más de una pareja) o un historial de gonorrea recientemente (en los tres meses) de los tratados o clamidia. Las mujeres en las relaciones monógamas puede disminuir su riesgo de enfermedades de transmisión sexual mediante el uso de condones, además de dispositivos intrauterinos y otros. Otras contraindicaciones relativas incluyen una historia actual de la dismenorrea o menorragia (para el cobre sólo IUC); problemas anteriores con la anticoncepción intrauterina - como el embarazo, de expulsión, perforación, dolor o sangrado abundante, no son contraindicaciones para el uso, sin embargo, la mujer debe Se informará de otras opciones y la asesoría. El DIU-LNG tiene otras contraindicaciones relativas en relación con las condiciones específicas hormonalmente sensible.

Los anticonceptivos intrauterinos (IUCs) y riesgo de enfermedad inflamatoria pélvica (PID):

Una desconexión que existe entre la percepción de riesgo de EPI con IUCs y datos sobre el riesgo real. Un análisis de 12 ensayos clínicos aleatorizados de la OMS sobre IUC indica que la incidencia de EPI para los usuarios de IUC es muy baja y está más vinculada a la inserción y la tasa de antecedentes de enfermedades de transmisión sexual, en lugar de la propia IUC (10). Entre 22.908 inserciones IUC evaluados en este análisis, la incidencia de EPI fue de 1,6 casos por 1.000 años-mujer (10). La mayor incidencia de la EPI se demostró que ocurrir dentro de 20 días a partir de la inserción (9,6 casos por 1.000 años-mujer), con una tasa que descendió drásticamente más allá de este tiempo (1,38 casos por 1.000 años-mujer> 21 días después de la inserción) y se mantiene baja hasta a 8 años de seguimiento. Los datos sugieren que los usuarios de IUC en bajo riesgo de las ETS no tienen una tasa de exceso de PID. Sin embargo, los clínicos deben tener en cuenta que la infección pélvica se asocia frecuentemente con los organismos de transmisión sexual (por ejemplo, la clamidia y la gonorrea), y las mujeres con alto riesgo de enfermedades de transmisión sexual no son candidatos adecuados para IUCs.

Las pruebas de rutina para enfermedades de transmisión sexual antes de la inserción IUC y qué hacer si un usuario IUC actual desarrolla una ETS son temas que ameritan un análisis. La decisión de un clínico para detectar enfermedades de transmisión sexual antes de la inserción IUC debe basarse en una historia clínica y una exploración de la mujer. El Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (ACOG) Boletín de la práctica en IUCs sugiere que la detección de rutina en mujeres con bajo riesgo de enfermedades de transmisión sexual no es necesario (11). La conveniencia del uso del DIU en mujeres nulíparas es controvertido, en gran parte debido a los temores de la EIP con la infertilidad posterior. Históricamente, el etiquetado para IUCs sugiere que este método se recomienda para mujeres que ya habían tenido hijos, resultando en una barrera para su uso en mujeres nulíparas. Esta recomendación fue retirado de la etiqueta para ParaGard ®, sin embargo, la Mirena ® etiquetado todavía contiene una declaración que se recomienda para mujeres que han tenido al menos un hijo. ACOG indica que IUCs son apropiados para muchas mujeres nulíparas y adolescentes (11). Múltiples estudios han descontado esta afirmación por la presentación de informes no hay diferencia en el riesgo de infertilidad tubárica o PID entre las mujeres nulíparas y las mujeres han tenido hijos. En un estudio realizado por Family Health International y el Instituto Nacional de Perinatología para evaluar la asociación de la infertilidad tubárica con el uso de cobre IUC nulligravid entre las mujeres, el uso de una moneda de cobre IUC no se asoció con un mayor riesgo de oclusión tubárica, en comparación con un grupo control de las mujeres estériles y las mujeres embarazadas (12). Entre estas mujeres nulligravid hubo un incremento significativo del riesgo de oclusión tubárica en esos anticuerpos contra la Chlamydia trachomatis, en comparación con los controles de embarazo, enfermedades de transmisión sexual que implica en lugar de utilizar IUC como un factor de riesgo para la infertilidad.

El paciente asintomático con DIU y Actinomyces identificados en una prueba de Papanicolaou:

Actinomyces israelli, una bacteria anaeróbica gram-positivos se encuentran normalmente en el tracto gastrointestinal humano, puede ser un componente normal de la flora vaginal. Este organismo puede ser más frecuente en el tracto genital de las usuarias de DIU que en los no usuarios. La probabilidad de la colonización parece aumentar con la duración del uso del DIU. Estudios recientes han demostrado que la colonización puede ser menor en el LNG-IUS los usuarios que en las usuarias del DIU de cobre (2,9% frente al 5-10%) (13). Sin embargo, Actinomyces encontrado a través de una prueba de Papanicolau no es diagnóstico de la infección por actinomicosis, ni es predictivo de enfermedad en el futuro. Actinomicosis pélvica es una muy rara pero grave caracterizada por granulomatosa abscesos pélvicos. Su prevalencia se ha estimado en menos del 0,001%, debido a su rareza, la relación entre Actinomyces descubrirse en una prueba de Papanicolaou en un usuario DIU asintomáticos y el eventual desarrollo de esta infección no está clara (11). Estudios de Actinomicosis se limitan a los informes de casos, por lo que la gestión de la usuaria del DIU asintomáticos cuya prueba de Papanicolaou muestra Actinomyces no está claramente establecida. Un único ensayo controlado aleatorio ha examinado la gestión de las usuarias del DIU asintomáticos con Actinomyces identificado en la prueba de Papanicolaou (14). Las mujeres se asignaron aleatoriamente a someterse a cualquiera de retirar el DIU y recibir antibióticos por vía oral o recibir antibióticos por vía oral solo. Un mes después del tratamiento, se repitió la prueba de Papanicolau. No hay pruebas de Papanicolaou reveló Actinomyces en las mujeres cuyos DIU fueron removidos. 33% de la prueba de Papanicolaou mostró aún Actinomyces en el grupo de mujeres que recibieron antibióticos solamente. Sin embargo, la importancia de la facilitación de la colonización de Actinomyces todavía no está establecido. Las opciones para la gestión de las usuarias del DIU asintomáticos con Actinomyces en la prueba de Papanicolau se manejo expectante, un curso prolongado de antibióticos por vía oral, la extracción de DIU, y tanto el uso de antibióticos y la extracción del DIU.

El uso del DIU y embarazo ectópico:

Los embarazos ectópicos es poco probable que se produzca en las usuarias del DIU porque el embarazo es tan raro. El uso del DIU no aumenta el riesgo de una mujer para el embarazo ectópico, aunque un embarazo poco común que ocurre con el DIU en su lugar es más probable que sea un embarazo ectópico en comparación con la población general. Aproximadamente de 3 a 5% de todas las fallas de la anticoncepción con un DIU son ectópicos, la tasa es ligeramente superior en el LNG-IUS los usuarios (15). Usuarios TCu380A son 90% menos probabilidades de tener un embarazo ectópico que las mujeres no utilizan métodos anticonceptivos. Los 12 años, el índice acumulado para el embarazo ectópico TCu380A es del 0,4%. Si se produce un embarazo con un DIU in situ, el sitio del embarazo, debe determinarse de inmediato. Aprobación de los Estados Unidos, Food and Drug Administration comentarios de los datos presentados por los fabricantes de drogas para apoyar la aprobación de comercialización de la incidencia de embarazos ectópicos, como proporción de los embarazos por el método anticonceptivo se enumeran a continuación (15):

Método anticonceptivo Embarazo ectópico / todos los embarazos
Levonorgestrel dispositivo intrauterino 1:2
Dispositivo intrauterino de cobre 1:16
La progesterona dispositivo intrauterino 1:4
La esterilización tubárica 1:3
Norgestrel-píldora sólo 1:21
Noretindrona píldora sólo 1:20
Las píldoras combinadas 0
Todas las mujeres 1:50

Los efectos secundarios hormonales:

Los efectos secundarios hormonales (incluyendo hirsutismo, acné, cambios de peso, náuseas, dolor de cabeza, cambios de humor y sensibilidad en las mamas) son las razones más comunes para la eliminación de GNL electiva SIU en los primeros 36 meses de uso (16). LNG-IUS los usuarios también tienen más abandonos debidos a los cambios de cabello y la piel y dolor de cabeza que los usuarios de IUCs cobre. Estas quejas pueden deberse a los efectos sistémicos de levonorgestrel, aunque los niveles de levonorgestrel en plasma son bajos (16). GNL prematura interrupción del SIU para las quejas hormonal se produce en aproximadamente el 12% de las mujeres de más de cinco años. Pequeños quistes ováricos funcionales han sido reportados en 12% de los usuarios del SIU-LNG, los quistes por lo general son asintomáticas y se resuelven con unos pocos años.

Inserción y eliminación:

En vez de limitar la inserción del DIU en los primeros 7 días después de la menstruación normal, un proveedor puede insertar un DIU en cualquier momento, dado garantías suficientes de que la mujer no está embarazada. La documentación de una prueba negativa de embarazo se recomienda para mujeres con poco claro el momento de la ovulación o el cumplimiento de "cuestionable" con la anticoncepción. La prueba de embarazo se debe obtener por lo menos 2 semanas después del último episodio de la relación sexual sin protección. El inicio de la acción de anticonceptivos varía según el equipo. El cobre TCu380A es efectiva inmediatamente después de la inserción y también puede utilizarse como anticoncepción de emergencia para las mujeres dentro de los 5 días de una sola relación sexual sin protección. El cobre TCu380A es también más eficaz que los anticonceptivos hormonales de emergencia (24). El DIU-LNG es efectivo inmediatamente sólo si se inserta dentro de los 7 días de la aparición de la menstruación. Si el dispositivo se inserta más de 7 días después de la menstruación, la anticoncepción de back-up con los condones o la abstinencia debe ser utilizada durante 7 días.

La colocación de la IUC se puede realizar en la oficina del proveedor de atención médica durante una visita de rutina. En general, sin anestesia o sedación es necesaria, aunque un bloque de cuello uterino se puede realizar si es necesario. El uso de los más de la no lucha contra el anti-inflamatorios no esteroideos (AINES) antes del procedimiento puede ser beneficioso para aliviar los calambres en la colocación y posteriormente. De inserción IUC es seguro inmediatamente después de aborto espontáneo o inducido y no está asociado con un mayor riesgo de perforación o infección. Hay altas tasas de expulsión de la IUC si se inserta inmediatamente después de un aborto de segundo trimestre. Si una mujer desea un IUC inmediatamente después de un aborto y es poco probable que vuelva para la inserción, después de la inserción del aborto es una opción razonable. O bien el TCu380A o LNG-IUS se pueden utilizar. Sin embargo, un IUC no se debe insertar si hay evidencia de una infección activa. El TCu380A es el IUC en la actualidad sólo se recomienda para la inserción postparto. Una revisión sistemática mostró que en comparación con el intervalo de inserción, inserción postparto parece haber una mayor tasa de expulsión, pero sin aumento en la perforación o infección (17). La expulsión es menos probable cuando la inserción se realiza en 10 minutos de la expulsión de la placenta después del parto en comparación con uno o dos días. Si la inserción postparto inmediato no se hace, a continuación, esperar de cuatro a seis semanas es aconsejable.

La profilaxis con antibióticos antes de la inserción del DIU es poco probable que sea costo-efectiva en poblaciones con una baja prevalencia de enfermedades de transmisión sexual. La bacteriemia es poco frecuente en clínica y las mujeres que se someten a la inserción del DIU y la eliminación. Por lo tanto, sobre la base de la opinión de expertos, la Asociación Americana del Corazón no recomienda sub-endocarditis bacteriana aguda la profilaxis antibiótica para la inserción y extracción del DIU (11). El DIU puede ser removido o bien al final de su vida útil o antes si el paciente desea suspender la anticoncepción. Para el retiro de DIU - el proveedor de atención médica se aplica una tracción suave de los hilos de DIU se extiende fuera del cuello uterino, las armas de los DIU se pliega hacia arriba y el dispositivo se desliza hacia afuera de la cavidad uterina. Esto sólo toma unos pocos segundos y es bien tolerado en los entornos de oficina. La ecografía de rutina no está indicado tras la colocación o en otras ocasiones en las mujeres que utilizan DIU. Sin embargo, la ecografía vaginal es invaluable para los pacientes cuando la posición del DIU debe ser evaluado. Por ejemplo, la ecografía puede verificar la posición en el fondo del dispositivo correcto, si los hilos no son visibles, si el DIU se ha movido en el examen con espéculo vaginal, o si la expulsión (parcial o completo) que se sospeche. IUC inserta una moneda de cobre para la anticoncepción debe eliminarse un año después de la última menstruación en la mujer menopáusica, pero el LNG-IUS proporcionará protección contra la hiperplasia endometrial para las mujeres que eligen usar la terapia de estrógeno. Esta protección se extiende durante al menos 10 años después de la fecha de inserción.

De imágenes de los dispositivos anticonceptivos intrauterinos con ecografía transvaginal. A: imagen en 3-D de la posición en el fondo adecuado de DIU, B: Con este punto de vista sagital, el componente superior del dispositivo (a) se visualiza en la proximidad de la parte del fondo del endometrio, (b) confirmar la posición adecuada del fondo de la DIU. El componente inferior del dispositivo (c) se visualiza en el segmento inferior del útero, y los hilos (d) se visualizan en la parte superior del conducto cervical.
De imágenes de los dispositivos anticonceptivos intrauterinos con ecografía transvaginal. A: imagen en 3-D de la posición en el fondo adecuado de DIU, B: Con este punto de vista sagital, el componente superior del dispositivo (a) se visualiza en la proximidad de la parte del fondo del endometrio, (b) confirmar la posición adecuada del fondo de la DIU. El componente inferior del dispositivo (c) se visualiza en el segmento inferior del útero, y los hilos (d) se visualizan en la parte superior del conducto cervical.

Uso y eficacia de IUC:

TCu380A (cobre) IUC es aprobado para permanecer en el lugar durante 10 años, pero es eficaz durante al menos 12 años. Con uso perfecto (en la que los controles de usuario de las cuerdas regularmente para detectar la expulsión), la probabilidad de embarazo en el primer año es de 0,6%, con un uso normal, la primera tasa de embarazo en un año es de 0,5 a 0,8%. Después de su uso continuo prolongado, la tasa de embarazo acumulada es de 1,6% en siete años, y el 2,2% de 8 a 12 años. En general, la tasa de fracaso es sustancialmente inferior a uno por cada 100 mujeres por año, excepto en las mujeres menores de 25 años que experimentan una tasa de fracaso ligeramente mayor, probablemente porque son más fértiles que las mujeres mayores. El TCu380A parece ser más efectivo que otros tipos de IUCs cobre y el cobre sólo IUC disponible en los Estados Unidos. El DIU-LNG está aprobado para hasta 5 años de uso en los Estados Unidos, pero es eficaz por hasta siete años. Con uso perfecto, la probabilidad de embarazo en el primer año es de 0,1%, con el uso típico, la primera tasa de embarazo en un año es de 0,1 a 0,2% (1) (2). Con siete años de uso continuo, la tasa de embarazo acumulada es de 1,1%. El LNG-IUS, la TCu380A, y la barra de un solo implante son las formas más eficaces de anticoncepción reversible disponible (1) (2). En comparación, el riesgo acumulado de embarazo, 10 años después de la ligadura de trompas es de 1,9%.

La expulsión de IUC:

En el primer año de uso, la expulsión se produce en 3 a 10% de las mujeres con el TCu380A y el 6% de las personas con el LNG-IUS (18). Los factores de riesgo para la expulsión son: nuliparidad, la menorragia, dismenorrea severa, antes de la expulsión (30% de probabilidad de repetir la expulsión), edad menor de 20, y de inserción inmediatamente después del aborto de segundo trimestre o en el posparto. Los síntomas de IUC ser expulsado incluyen calambres, flujo vaginal, intermenstrual o sangrado post-coital o manchas de sangre, hombre o mujer dispareunia, alargados o cadenas ausente, o un IUC palpable en el cuello del útero o la vagina. Si se sospecha de una expulsión en curso, la mujer debe recibir atención médica inmediata. Si no hay embarazo o una infección, y la expulsión es completa, el médico puede insertar una nueva IUC.

Perforación uterina:

De perforación uterina se presenta en 1 de cada 1.000 inserciones de DIU, casi siempre en el momento de la inserción (19). Los factores de riesgo incluyen un médico sin experiencia y un útero inmóvil y retro. El dolor es la manifestación clínica principal de la perforación. El médico puede notar una pérdida de resistencia al insertar el IUC que el útero o los sonidos a una profundidad esperada. Si la perforación se observa de forma aguda, la IUC deben eliminarse, si es posible, tirando suavemente de las cuerdas. Sin embargo, si hay resistencia a la remoción, una laparoscopia de inmediato se debe realizar para eliminar IUC bajo visión directa a fin de no perjudicar a los órganos pélvicos que pueden ser capturadas por el dispositivo. La perforación también puede ser relativamente asintomático y no podrá tenerse en cuenta en el momento de la inserción. Es importante, por lo tanto, para comprobar las cadenas dentro de pocas semanas de la colocación. Ultrasonido o si no están disponibles, de rayos X se puede utilizar para detectar la ubicación de un IUC desplazada. La expulsión sólo se puede diagnosticar si una radiografía se obtiene y no muestra ningún IUC. Aunque las complicaciones serias son poco frecuentes después de la perforación, se recomienda que se suprima cualquier IUC perforados a menos que el riesgo quirúrgico es excesivo. Laparoscopia quirúrgica está indicada si el IUC es perforar el miometrio o en la cavidad abdominal, y puede ser realizado de forma electiva en pacientes asintomáticos. Si la laparoscopia tiene éxito debido a adherencias extensas, la cirugía debe ser convertido a laparotomía. Si la IUC se inserta en la cavidad uterina, histeroscopia quirúrgica puede ser necesaria para su eliminación. Una vez que la perforación ha sido identificado, la mujer debe ser tratada con antibióticos como la EIP.

Trastornos menstruales y dismenorrea:

Tanto el TCu380A y el LNG-IUS se asocian con cambios en los patrones de sangrado. El asesoramiento acerca de los cambios esperados en los patrones de sangrado antes de la inserción puede aumentar la adhesión a este método. Los cambios inesperados en los patrones de sangrado o cambios que no son tolerables para el paciente debe ser evaluado. Si un usuario de cobre IUC se presenta con la nueva aparición o sangrado intermenstrual persistente, se debe excluir el embarazo (intrauterino y ectópico), infección, y la expulsión parcial, así como evaluar la anemia (si está indicado clínicamente) y los trastornos ginecológicos del cuello uterino o del útero . Aproximadamente de 15 a 20% de las mujeres interrumpen el IUC TCu380A plazo de 12 meses a partir de la inserción a causa de sangrado anormal (20). De cobre IUC deben ser eliminados si las quejas de la menorragia y la mujer experimenta una caída asociada clínicamente significativas en la hemoglobina. El LNG-IUS anticonceptivos u otros pueden ser considerados para estos pacientes. Significa la pérdida de sangre por ciclo, para el cobre y el LNG-IUS es de 55 y 5 ml, respectivamente (20). A corto plazo la manipulación hormonal con anticonceptivos orales es poco probable que sea eficaz y no se recomienda. En las mujeres mayores de 40 años o con factores de riesgo para el cáncer de endometrio que desarrollan los patrones de sangrado irregular, el endometrio debe ser evaluado. Le recomendamos eliminar la IUC antes de realizar una biopsia de endometrio.

El LNG-IUS se asocia con una reducción tanto en la pérdida de sangre menstrual y con episodios de sangrado no programado, que puede limitarse a la localización. La incidencia de sangrado impredecible es mayor en los seis primeros meses de uso, aunque los episodios pueden ocurrir a través de uso de la LNG-IUS. La proporción de usuarios con aumentos de la amenorrea con la duración del uso (20). A los seis meses de uso, el 44% de los usuarios tienen la amenorrea, oligomenorrea 25% de la experiencia, y el 25% de la experiencia no programada la localización, el resto ha normal o sangrado abundante. A los 24 meses de uso, 50% tiene amenorrea, 25% tienen oligomenorrea, y el 11% tiene localización, una vez más el informe resto normal o sangrado abundante (5) (16) (20). Amenorrea en LNG-IUS los usuarios se debe a decidualization de endometrio y atropy; en un año la mayoría de las mujeres tienen ciclos ovulatorios.

Anticoncepción de emergencia:

Inserción de DIU de cobre-teniendo después del coito sin protección confiere una potente protección contra el embarazo, mientras que el LNG-IUS no debe utilizarse para este fin (24). Un ensayo controlado aleatorio de inserción en comparación de un T200 de cobre (200 mujeres) con el manejo expectante después de tener sexo sin protección (100 mujeres) (21). Como era de esperar, el riesgo de embarazo después de la inserción del DIU fue del 10% de los que en el grupo de espera vigilante. Consenso de la opinión es que el IUC TCu380A se pueden colocar dentro de las 120 horas de relaciones sexuales sin protección como una forma de anticoncepción de emergencia, y tiene una eficacia del 98,1% en mujeres multíparas y 92,4% en mujeres nulíparas.

El LNG-IUS uso con Tamoxifen:

El tamoxifeno a menudo se prescribe para las mujeres que tienen estrógeno-receptor positivo de cáncer de mama. En el útero y el endometrio, el tamoxifeno actúa como un agonista parcial de estrógeno y se asocia con un mayor riesgo de pólipos endometriales y cáncer de endometrio. La colocación del DIU-LNG en una mujer que está tomando tamoxifen para el cáncer de mama parece reducir el riesgo de desarrollar pólipos endometriales. En un estudio publicado recientemente, 113 mujeres que tuvieron cáncer de mama y tomaban tamoxifeno fueron aleatorizados para 1) la colocación de un LNG-IUS, más la vigilancia del endometrio (por ecografía transvaginal) o 2) la vigilancia del endometrio sólo (22). Después de un promedio, aproximadamente 25 meses de seguimiento, surgieron nuevos pólipos en ocho mujeres que no habían sido asignados para que el LNG-IUS colocado. Surgieron nuevos pólipos en tres mujeres asignadas al azar para recibir el LNG-IUS, pero sobre todo ninguno de los tres tenían el LNG-IUS en vigor en el momento en que el pólipo se le diagnosticó: dos, porque había quitado el dispositivo: una, porque el dispositivo de hecho, nunca se había colocado. Este hallazgo podría ser un importante desarrollo en la salud femenina. El LNG-IUS, reduce el riesgo de cáncer de endometrio y es una opción terapéutica para la hiperplasia con y sin atipia. También puede ser una opción terapéutica para las mujeres con grado 1, etapa 1 adenocarcinoma uterino endometrioide que son pobres candidatos a la cirugía. Aunque no aprobado por la FDA para este propósito, el uso del DIU-LNG reduce el riesgo de hiperplasia endometrial en mujeres expuestas a estrógenos sin oposición.

DIU en mujeres inmunocomprometidas:

Los dispositivos intrauterinos (DIU) son una opción de tratamiento viable para las mujeres inmunocomprometidos que necesitan la anticoncepción o la supresión de la menstruación. La literatura sobre el uso del DIU en mujeres inmunocomprometidas es escasa, pero la mayoría de las pruebas disponibles en el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)-infectados de la población. Algunas de las preocupaciones teóricas acerca de la colocación del DIU en mujeres infectadas con VIH incluyen un mayor riesgo de EPI, porque ellos están inmunodeprimidos, y un aumento teórico del riesgo de mujer a varón de transmisión del VIH por medio de aumento de la excreción del virus o la pérdida de sangre menstrual . Sin embargo, los datos no sugieren que el VIH inmunodeprimidos las mujeres infectadas tienen un mayor riesgo de morbilidad febril con el uso de DIU o superior de mujer a varón VIH-1 índice de transmisión. Un sistema bien diseñado estudio prospectivo en 98 mujeres de examinar la prevalencia de VIH-1 de ADN derramamiento cervical no mostró diferencias significativas en las tasas de derramamiento viral basal (50%) y en 4-meses de seguimiento después de la inserción del DIU de cobre (43%) ( odds ratio 0,8, IC 95% intervalo de confianza [IC] del 0,5-12) (23). Además de los beneficios de los dispositivos intrauterinos anticonceptivos, el LNG-IUS se ha demostrado que reduce la pérdida sanguínea menstrual, con un ligero aumento de asociados de la hemoglobina, durante una de 12 meses de seguimiento en un pequeño estudio prospectivo de 12 mujeres infectadas por VIH - (23). No recurrencia de la enfermedad inflamatoria pélvica se informó en este estudio. Además, las tasas detectables de ARN del VIH en el lavado cervicovaginal sigue siendo la misma antes y después de la inserción del DIU-LNG (10%).

Cobre el uso del DIU en mujeres con lupus eritematoso sistémico (LES) no se ha asociado con un aumento en las infecciones pélvicas (9). Julkunen et al investigaron las prácticas anticonceptivas de 85 mujeres con LES en comparación con las mujeres inmunocompetentes y encontró que existe una menor tendencia a que el DIU y el uso de anticonceptivos orales en las mujeres con LES en comparación con barrera y métodos naturales. Aunque sólo el 12% de las mujeres utilizan el DIU de cobre en este estudio, no hubo complicaciones infecciosas graves o sangrado asociado con su uso (23). Los autores postulan que el bajo uso de los DIU por los pacientes con LES en comparación con las mujeres sanas pueden reflejar el miedo de los médicos y pacientes sobre el riesgo potencial de desarrollar infecciones debido a que están inmunodeprimidos. LNG-IUS uso para el tratamiento de la menorragia secundaria a los miomas uterinos en un paciente con trasplante renal también se ha informado y no se asoció con complicaciones febriles (9) (23). Los estudios más recientes no apoyan un mayor riesgo de morbilidad infecciosa con el uso del DIU en mujeres inmunocomprometidas, pero su uso debe ser estrechamente vigilado por signos clínicos anormales y los síntomas en estas mujeres. Sobre la base de los actuales datos disponibles, el DIU es una opción de tratamiento viable para las mujeres inmunocomprometidos que necesitan la anticoncepción y la supresión de la menstruación, y puede ser un tratamiento alternativo para las mujeres que tienen una contraindicación para el uso de estrógenos.

Resultado del Embarazo con dispositivo anticonceptivo intrauterino:

El embarazo en la presencia de un DIU implica varias complicaciones, entre los más conocidos es el embarazo ectópico. Otras complicaciones de la gestación en la presencia de un DIU incluyen el parto prematuro y el aborto. Entre las mujeres que conciben con un DIU que permanece in situ, el riesgo de aborto espontáneo es de 40-50%, una tasa dos veces mayor que la de la población obstétrica general. La Organización Mundial de la Salud recomienda que en el caso de un embarazo en presencia de DIU, el DIU se eliminará si la cadena es visible y el dispositivo se puede quitar fácilmente a través del cuello uterino (2) (3). Recientemente, un estudio retrospectivo comparando el resultado del embarazo de mujeres con dispositivo intrauterino retenido (n = 98), los pacientes después de la eliminación del dispositivo intrauterino en el embarazo temprano (n = 194), y los embarazos sin un dispositivo intrauterino (n = 141.191) se llevó a cabo (25) . El estudio concluyó: las mujeres que conciben con un DIU en el lugar están en mayor riesgo de resultados obstétricos adversos. El riesgo es mayor en los embarazos con un DIU mantenido que en los de la extracción del DIU temprana. Las mujeres que concibieron un colocado un DIU debe ser informado sobre los resultados adversos maternos y perinatales demostrado, ya la extracción del DIU reduce el riesgo de resultados obstétricos adversos, pero no abolirla. De vigilancia cuidadosa de los embarazos de alto riesgo y durante el período neonatal. Se requiere más investigación sobre la influencia de la edad gestacional en la extracción del DIU y la duración del uso del DIU antes de la concepción de los resultados adversos que ha demostrado de manera precisa las recomendaciones se pueden hacer para las mujeres que conciben mientras usa el DIU. Nuestras recomendaciones son:

  • Descartar el embarazo ectópico;
  • Si el embarazo es intrauterina, en el primer trimestre, y los hilos del DIU son visibles en el examen con espéculo, a continuación, quitar el DIU para disminuir el riesgo de aborto involuntario y la infección;
  • Si el embarazo está en el primer trimestre y deseado, el embarazo y la IUC se intrauterino, pero las cadenas no son visibles, la extracción del DIU se puede realizar bajo guía ecográfica utilizando pinzas de cocodrilo o un gancho de DIU. Los datos sobre la extracción histeroscópica de DIU en el embarazo temprano es muy limitada. Si el retiro parece difícil, el DIU puede dejarse en el lugar.
  • Si la mujer desea la interrupción del embarazo, la extracción del DIU se puede realizar en el momento de la interrupción del embarazo. Si ella está teniendo un aborto espontáneo, quitar el DIU y prescribir antibióticos (doxiciclina 100 mg dos veces al día o ampicilina 500 mg cuatro veces al día durante siete días).
  • Si se diagnostica un embarazo después del primer trimestre, obtener un ultrasonido para determinar la ubicación de la placenta y el DIU. La mujer debe aconsejar que con el DIU en su lugar, está en mayor riesgo de parto prematuro (aumento de cuatro veces), la pérdida del feto en el segundo trimestre, y la infección, pero no a un mayor riesgo de defectos de nacimiento. Si el DIU es retirado o expulsado sin complicaciones, no hay mayor riesgo de aborto involuntario. Sin embargo, la eliminación puede causar la ruptura de membranas o sangrado y la pérdida del embarazo posterior. Si las cadenas son visibles y la retirada parece seguro, basándose en la localización de ultrasonido de los DIU, el dispositivo se puede tirar de las cuerdas. Si las cadenas no son visibles, el DIU puede dejarse en el lugar.

Otros efectos: No hay aumento en la incidencia de la citología cervical anormal atribuible a la anticoncepción intrauterina en la literatura.

Resumen:

La anticoncepción intrauterina moderna (IUC) es altamente efectiva, segura, rentable, de acción prolongada, y rápidamente reversible método de anticoncepción, con pocos efectos secundarios. Es un método privado y adecuado de anticonceptivos, no interfiere con la espontaneidad del sexo, no ofrece varios beneficios para la salud de anticonceptivos, y se puede utilizar con la lactancia materna. Aunque las mujeres multíparas y monógamas han sido tradicionalmente los candidatos para los dispositivos intrauterinos (DIU) en los Estados Unidos, las directrices internacionales y nacionales de apoyo a su uso más amplio. Los médicos deben considerar la anticoncepción intrauterina en los candidatos adecuados, incluidas las mujeres nulíparas, adolescentes, las mujeres inmediatamente después del parto o postaborto, las mujeres que desean la anticoncepción de emergencia, y como alternativa a la esterilización permanente. Barreras para el uso del DIU como la exigencia de pruebas previas a la inserción en mujeres de bajo riesgo o de inserción sólo durante la menstruación debe ser eliminado. Hay tres categorías de IUCs moderna: IUCs cobre, liberadores de progestina IUCs, y no medicados (inerte) DIU. El IUC TCu380A y el LNG-IUS son igualmente eficaces y más eficaz que el DIU inertes. Ventajas de la IUC TCu380A incluyen que se puede utilizar en mujeres que desean o necesitan para evitar la anticoncepción hormonal, puede dejarse en su lugar durante tanto tiempo como 10 años. La principal desventaja de la TCu380A es que las reglas se hacen más pesados (aumento de aproximadamente el 50% en la pérdida de sangre) y, a veces más doloroso. El LNG-IUS se asocia con redujo significativamente la pérdida de sangre menstrual, así como la disminución de la dismenorrea. La interrupción es más común debido a las quejas de los trastornos menstruales y las quejas de los efectos sistémicos secundarios hormonales. El embarazo ectópico es rara en los usuarios de IUC y menos frecuentes que en las mujeres que no utilizan métodos anticonceptivos. El riesgo de EPI en no aumentó en los usuarios IUC después del período inmediatamente posterior a la inserción. Las mujeres de concebir un dispositivo intrauterino están en mayor riesgo de resultados obstétricos adversos, mientras que el riesgo es mayor en los embarazos con dispositivo intrauterino retenido compara con principios de eliminación del dispositivo intrauterino.

Lecturas recomendadas:

  1. World Health Organization
    Long-term safety and effectiveness of copper-releasing intrauterine devices: a case-study
  2. Centers for Disease Control and Prevention (CDC)
    Update on intrauterine devices (IUD) and pelvic infection
  3. National Institutes of Health (NIH)
    Contraception

Referencias:

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  5. French R, Van Vliet H, Cowan F et al. Hormonally impregnated intrauterine systems (IUSs) versus other forms of reversible contraceptives as effective methods of preventing pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2004; CD001776
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Publicado: 2 December 2009

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