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El Centro para la Salud y la Educación de las Mujeres

Ginecología

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Esterilización

WHEC Boletín de la práctica clínica y directrices de gestión de los proveedores de atención médica. Educación subvención concedida por el Women's Health and Education Center (WHEC).

De todo el mundo, la esterilización (ligadura de trompas y la vasectomía) es utilizado por más personas que cualquier otro método de anticoncepción. La esterilización quirúrgica femenina es el segundo método más utilizado de la anticoncepción entre las mujeres en los Estados Unidos. En 2002, el 16,7% (10,3 millones de euros) de las mujeres en EE.UU. entre el 15 y 44 años utiliza la esterilización femenina como método anticonceptivo, en comparación con el 18,9% de los que utilizan anticonceptivos orales y el 11,1% que usaban condones (1). Todas las técnicas de esterilización de las trompas de uso generalizado en los Estados Unidos tienen bajo riesgo de complicaciones quirúrgicas. Aunque la ligadura de trompas es muy eficaz, el riesgo de embarazo varía según la edad y el método de la oclusión. La disponibilidad y el uso de anticonceptivos han contribuido enormemente a la salud de la mujer. A pesar del desarrollo de las tecnologías más nuevas de anticoncepción, la ligadura de trompas y la vasectomía siguen siendo uno de los métodos más utilizados a nivel mundial. Para muchos obstetras y ginecólogos practicar, la ligadura de trompas, era el patrón oro por el que se midieron las técnicas de esterilización femenina. Desde la década de 1970, la ligadura de trompas-- tanto laparoscópica y postparto - se ha realizado de manera segura y eficiente, y casi todos los proveedores de salud están bien versados en el procedimiento.

El propósito de este documento es proporcionar una visión general de la esterilización quirúrgica, con un enfoque en la ligadura de trompas y las principales alternativas a este procedimiento clínico - la vasectomía y los anticonceptivos de acción prolongada. El énfasis debe estar en la seguridad y la eficacia de la ligadura de trompas, en comparación con estas alternativas. Para las mujeres que ninguna familia más el deseo, la esterilización es una forma segura y altamente eficaz opción. Con la tecnología actual, la esterilización transcervical se puede realizar fácilmente tanto cómoda y rentable en una oficina en lugar de sala de operaciones, lo que hace la esterilización una opción conveniente y privado para el control de la natalidad no es reversible.

Antecedentes:

El primero informó de la ligadura de trompas se realiza en el momento del parto por cesárea por Samuel Smith Lungren de Toledo, Ohio, en 1880. La conveniencia de la esterilización tubárica por razones no médicas seguía siendo polémico, a lo largo de finales del siglo 19 y principios de 20o. Además, la esterilización tubárica por razones no médicas no estaba disponible en todos los estados en los Estados Unidos hasta 1972, cuando los tribunales federal revocó las restricciones legales. La esterilización tubárica se convirtió en un cada vez más accesible y aceptable la elección de anticonceptivos en el 1977, y el número de procedimientos realizados en los hospitales de EE.UU. se triplicó con creces - de 201.000 a 702.000. Este aumento, a su vez, se asoció con la disponibilidad y el uso de la laparoscopia como una alternativa a la laparotomía. Esta tendencia también se asoció con una disminución notable en la duración de la estancia hospitalaria, con la duración de la estancia media de todos los procedimientos combinados disminución de 6,5 noches en 1970 a 4,0 noches en 1975-1978. Posteriormente, la esterilización laparoscópica no requiere hospitalización y la duración de la estancia de esterilizaciones posparto disminuyó con el que, para las entregas en general. Entre las mujeres mayores de 35 años, la esterilización tubárica es el método más comúnmente utilizado (2). Entre 1982 y 2002, la proporción de mujeres que utilizan métodos anticonceptivos que se sometieron a la ligadura de trompas aumentó ligeramente (de 23,2% a 27%) y la proporción correspondiente de las mujeres cuyas parejas sometieron a la vasectomía se redujo ligeramente (de 10,9% a 9,2%). A nivel mundial, la esterilización quirúrgica está siendo utilizado actualmente por más personas que cualquier otro método de anticoncepción, con un estimado de 180 millones de mujeres en edad reproductiva mediante la ligadura de trompas y 43 millones de mujeres que utilizan la vasectomía de su pareja para prevenir el embarazo. Aproximadamente el 75% de estas personas viven en China y la India.

La esterilización tubárica

La esterilización tubárica se realiza en asociación con el embarazo (durante el período de posparto) o como un intervalo (no relacionada con el embarazo) procedimiento. Aproximadamente la mitad de la esterilización tubárica (datos más recientes corresponden a 1994-1996) se realizan en el posparto durante la hospitalización para el parto vaginal o por cesárea (58% y el 42% del número total de procedimientos de post-parto, respectivamente). La gran mayoría (96%) de los procedimientos de intervalo se realizan de forma ambulatoria. El calendario del procedimiento con respecto al embarazo a menudo, a su vez, influye en el abordaje quirúrgico y el método de oclusión tubárica (3). La mayoría de la ligadura de trompas después del parto vaginal se realiza por mini-laparotomía utilizando salpingectomía parciales como el método de la oclusión. La mayoría de los procedimientos en el momento del parto por cesárea también son generalmente realizadas por salpingectomía parcial. La mayoría de los procedimientos de intervalo (89% de los pacientes ambulatorios y 53% de los pacientes hospitalizados procedimientos de intervalo en 1994-1996) se realiza por laparoscopia con el uso de la coagulación, la aplicación de clips, o la aplicación de banda como el método de oclusión. La atención se centra en las técnicas quirúrgicas de uso común en los Estados Unidos.

Valoración preoperatoria y Pre-Consejería de esterilización:

Preparación antes del procedimiento incluirá asesoramiento detallado sobre el rendimiento previsto de esterilización, así como información sobre las alternativas de anticonceptivos y los riesgos y beneficios de las alternativas de anticonceptivos y los riesgos y beneficios del procedimiento - incluidos los riesgos de embarazo intrauterino y ectópico. Para la esterilización después del parto, el asesoramiento debe ser realizado y el consentimiento obtenido antes del parto y el parto (3). La posibilidad de embarazo de la fase lútea con los procedimientos de intervalo también deben ser considerados. Este riesgo dependerá, en parte, de la eficacia del método anticonceptivo utilizado actualmente y se puede reducir mediante el uso de un método muy eficaz, por el momento la esterilización durante la fase folicular del ciclo menstrual, y por las pruebas de embarazo como se indica. Una historia ginecológicos y físicos son necesarios antes del procedimiento. Una revisión de las muertes atribuibles a la ligadura de trompas en los Estados Unidos reveló que las complicaciones de la anestesia general fueron la principal causa de muerte (4). El uso seguro de la anestesia general durante el embarazo y postparto, así como durante la laparoscopia requiere consideraciones especiales. El uso de la anestesia general aumenta el riesgo de la esterilización laparoscópica emplean esta técnica. Los procedimientos de post-parto a menudo se realizan con anestesia de conducción. La histeroscopia para colocar el microinsert recientemente disponible se puede realizar utilizando un bloque paracervical con o sin sedación intravenosa y / o analgesia (4).

Componentes de la orientación previa a la esterilización son: la naturaleza permanente del procedimiento; métodos alternativos disponibles, incluyendo la esterilización masculina, razones para la elección de la esterilización, la detección de indicadores de riesgo para arrepentimiento; los detalles del procedimiento, incluyendo los riesgos y beneficios de la anestesia, la posibilidad de fracaso , incluyendo el embarazo ectópico, la necesidad de utilizar condones para protegerse contra enfermedades de transmisión sexual, incluido el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), la finalización del proceso de consentimiento informado, y la reglamentación local en materia de intervalo de tiempo de acuerdo a procedimiento. Ambivalencia debe abordarse directamente. En particular, muestra la ambivalencia en el período post-parto justo antes de la esterilización debe ser sopesado en serio todas las ventajas y debe considerarse una indicación para la esterilización de intervalo.

La esterilización por laparoscopia / Minilaparotomía:

Una de las claves de identificación para el éxito que es común a todos los métodos de oclusión tubárica es correcta de las trompas de Falopio, que es el mejor realizado durante la laparotomía o laparoscopia siguiendo los tubos a las fimbrias cuando sea posible. Todos los procedimientos deben ser consideradas como métodos permanentes de anticoncepción. Transvaginal, aunque realizado con poca frecuencia, la esterilización por la vía vaginal sigue siendo una opción. Fimbriectomía, Pomeroy, y otros métodos de oclusión tubárica utilizados tradicionalmente con las técnicas laparoscópicas se pueden realizar a través de colpotomía posterior.

Salpingectomía parcial:

Como grupo, las técnicas de salpingectomía parcial se utilizan en la mayoría de las esterilizaciones posparto y por lo que contienen los métodos más comunes de la oclusión tubárica (aproximadamente el 50% de todos los procedimientos de EE.UU.). Uno de los métodos más comunes de la esterilización tubaria es el Pomeroy o "Modificado" procedimiento de Pomeroy. El procedimiento de Pomeroy original incluía captar parte media del tubo y luego la creación de un bucle de tubo que se ligó y resecado. Los autores destacaron la importancia del uso de sutura absorbible (que utiliza una cadena doble, de 1 de catgut crómico, pero catgut simple se utiliza más comúnmente hoy en día) para asegurar que los extremos resecados por separado (5). Numerosas modificaciones de esta técnica han sido empleados.

Vez la técnica de Pomeroy de la esterilización femenina
Vez la técnica de Pomeroy de la esterilización femenina
El procedimiento para la esterilización de Parkland
El procedimiento para la esterilización de Parkland

Otro método común de salpingectomía parcial es el procedimiento de Parkland. Con este enfoque, una parte de la avasular mesosalpinx es introducida, y el tubo está separado de la mesosalpinx. A 2-segmento cm de la porción media de la trompa se liga proximal y distal con 0 puntos de sutura crómico. El segmento intermedio es entonces eliminado.

Dos procedimientos mucho menos comunes que son algo más difíciles de realizar, pero muy efectivo es el procedimiento de Irving y el procedimiento de Uchida. Ambos tratan de reducir el riesgo de fallos de esterilización a través de la formación de la fístula. En el procedimiento de Irving, una parte de la avasular mesosalpinx se introduce unos 4 cm de la unión uterotubal y el tubo se liga damente y distal. El segmento intermedio es entonces eliminado, y la porción proximal del tubo está enterrado en el miometrio y mediante incisión en la pared posterior del útero, cerca de la unión uterotubal. La porción distal puede dejarse como está o enterrados en el mesosalpinx (6).

La técnica de Irving para la esterilización
La técnica de Irving para la esterilización
El procedimiento para la esterilización Uchida
El procedimiento para la esterilización Uchida

En el procedimiento de Uchida, de la parte media del tubo es captado y después de que se infiltraron en la subserosa, se realiza una incisión. La parte muscular de la trompa se identifica y dividida. La serosa en el segmento proximal se diseca sin rodeos, y la porción muscular expuestos se liga y reseca. La porción proximal es enterrado en el mesosalpinx y el muñón distal se exterioriza y se deja abierto a la cavidad peritoneal (6).

Electrocoagulación:

Electrocoagulación y la división de las estructuras peritoneal a través del laparoscopio se ven facilitadas si el cirujano realiza el desplazamiento adecuado de los intestinos fuera de la pelvis, mantiene el neumoperitoneo claro libres de humo, y asegura que la instalación del instrumento electro-coagulación es avanzado lo suficiente para evitar el contacto entre el instrumento y la punta del laparoscopio. Estos principios son válidos si la esterilización del espectáculo, fulguración de los implantes de endometrio, la biopsia del ovario, o la lisis de adherencias. El objetivo de la operación es proporcionar un método sencillo de la esterilización femenina por electrocoagulación de las trompas de Falopio a través de la técnica laparoscópica. Después de las trompas de electrofulgrated curar, la migración de los espermatozoides no deberían ser transportados a través de las trompas de Falopio. Ovocitos entra por el extremo distal de los tubos no debe pasar el punto de obstrucción. Punto de precaución: existe el riesgo adicional con electrocoagulación de la quema sin querer el intestino (6). Incluso con el mayor cuidado y atención al detalle, el cirujano no siempre se pueden evitar las quemaduras electrocoagulación del intestino. Se debe tener cuidado, sin embargo, para garantizar que el aislamiento de la pinza es mucho más allá de la punta del trócar de metal o de laparoscopio. Además, la estructura que se electrocoagulados debe trasladarse lejos de la de la vejiga o el intestino adyacente.

Técnica: coagulación unipolar es el primer método de oclusión para ser realizada por laparoscopia, y aunque muy eficaz, se asoció con los primeros informes de las lesiones eléctricas - incluidas las lesiones del intestino térmica y muertes. Estas preocupaciones llevaron a la elaboración de instrumentos de la coagulación bipolar y técnicas de oclusión mecánica, que ahora son de uso común. La esterilización por electrocoagulación se puede lograr ya sea por electrocoagulación extensa de las trompas de Falopio solo o electrocoagulación y la división. La experiencia ha demostrado una tasa de fallo menor cuando se coagulan las trompas y dividida. El útero es marcadamente anteflexed y se desvió hacia un lado, colocar el tubo en un tramo pequeño. El tubo se sujeta en la parte ischemial aproximadamente 3 cm de los cuernos del útero. El tubo se eleva y se coloca en una posición que esté libre de ponerse en contacto con el intestino o la vejiga. Las pinzas de electrocoagulación se comprueba para estar seguro de que el aislamiento es claramente visible y que el metal captar las mandíbulas de las pinzas de coagulación no están en contacto con el laparoscopio, o trocar la manga del instrumento de segunda incisión. La corriente está encendido, y el de los tubos a la vez, son completamente electrocoagulados durante al menos 5 segundos completos. Con frecuencia, el tubo se hincha y hace un ruido, lo que indica que el líquido dentro de la luz del tubo y de las células de trompas ha llegado al punto de ebullición. La quema se extiende sobre un área limitada, generalmente de 3-4 cm de largo del tubo y 2 cm en el mesosalpinx. La quema no se extenderá más allá porque quema el tejido tiene una mayor resistencia al flujo de corriente eléctrica que hace el tejido normal. Cuando el tubo se ha desplomado de su estado de inflamación, se ha coagulado lo suficiente. En este punto, el tubo se arranca fuera de la mesosalpinx y de su conexión al tubo proximal y distal. Esto se ve facilitado por la rotura del tubo contra el puerto dispositiva del laparoscopio. La reducida resistencia a la tracción de la sonda ha quemado poca resistencia a la propuesta de desgarro de la pinza.

La esterilización por electrocoagulación y la división por laparoscopia
La esterilización por electrocoagulación y la división por laparoscopia

Silicone Rubber Band (Falope Ring) de aplicación:

El objetivo de la banda de silicona aplicada por laparoscopia es obstruir las trompas de Falopio para lograr la esterilización femenina. Debe tener cuidado de no tomar para poner los nudillos excesivamente grande de las trompas de Falopio en la vivienda del ámbito de aplicación de bandas. Si una gran masa de la trompa de Falopio, con mesosalpinx asociados, se pone en la carcasa del laparoscopio, las tenazas de agarre se laceran el tubo. El útero es anteflexed mediante la manipulación y las trompas de Falopio son visualizados. Son atrapados por las tenazas de los instrumentos de banda de silastic, que ha sido cargado previamente con un anillo de Falopio. La trompa de Falopio es arrastrado en aplicador de la banda de silastic, y el anillo de Falopio es empujado fuera del aplicador en un nudillo de tubo. El nudillo del tubo es liberado de las tenazas de agarre. Hay que tener cuidado para evitar la tracción excesiva sobre el tubo durante la retracción de reducir el riesgo de hemorragia mesosalpingeal. Cuando el bucle de la sonda (unos 1.5-2 cm) se retraiga completamente en el aplicador, la banda se aplica a la base de bucle. Esta técnica, como con la técnica de la otra obstrucción mecánica (clips), es más eficaz cuando se aplica a los tubos normales (8).

Aplicación de la banda de caucho de silicona.
Aplicación de la banda de caucho de silicona.

Spring Clip (Hulka) y titanio aplicaciones Clip:

La técnica de clip de resorte, descrito por sus colegas y Hulka (8), se aplica a la porción ístmica media de un tubo que se ha colocado en estiramiento. El clip se debe aplicar exactamente perpendicular al eje longitudinal del tubo y plenamente deberá adjuntar el tubo, con la bisagra de la pinza que se abre junto a la sonda y las mandíbulas de la pinza se extiende a la mesosalpinx antes de que se cierre. Con un aplicador de clip cargado al lado de la trompa de Falopio, 2-3 ml de solución al 1% xilocaína son empujados a través del aplicador de clip y se rocía en la trompa de Falopio para la anestesia local. El cirujano abre el clip mediante la activación del retractor eje en el extremo del aplicador de clips. El mismo mecanismo se utiliza para cerrar la pinza y que encaje en su posición con su resorte metálico. El clip ha sido aplicado a la trompa de Falopio. Es liberado de la aplicador de clip cuando el cirujano se retira el árbol a la posición extrema. El mismo procedimiento se realiza en el tubo contrario. El clip de titanio es como el clip de la primavera, y se aplica a mediados del istmo. Debe incluir toda la circunferencia del tubo. La mandíbula inferior de la pinza debe ser visible a través de la mesosalpinx antes de que el clip se aplica para asegurarse de que está cerrado todo el tubo.

Clip de Hulka esterilización por laparoscopia
Clip de Hulka esterilización por laparoscopia
Clip de titanio esterilización por laparoscopia
Clip de titanio esterilización por laparoscopia

Esterilización histeroscópica

Eficacia:

A diferencia de los métodos más temporal, la eficacia de la esterilización no requiere esfuerzo continuo para asegurar el uso consistente y correcto. Los embarazos pueden ocurrir y ocurren incluso muchos años después de la esterilización fue documentada por los EE.UU. Colaborador de Revisión de la esterilización (CREST), en la que los embarazos se produjeron en el año 10 después de cada uno de los cuatro métodos de esterilización laparoscópica estudiados (coagulación unipolar, coagulación bipolar, la goma de silicona aplicación de la banda, y aplicación de clips de primavera). Un análisis de la experiencia de 10.685 mujeres seguidas prospectivamente durante un máximo de 8 años a 14 años en los EE.UU. Colaborador de Revisión de la esterilización identificado 143 fallos de esterilización (otros embarazos que los embarazos de la fase lútea) y encontraron que el riesgo de embarazo después de la esterilización variaban según la edad en la esterilización y el método de oclusión tubárica (9). La probabilidad acumulada de 10 años de embarazo fue baja para la mayoría de las mujeres de 34-44 años en la esterilización, pero era tan alto como 5% para las mujeres de 18-27 años con dos métodos (coagulación bipolar y la aplicación de clips de primavera). Otro hallazgo destacable de este análisis es que el riesgo de embarazo acumulada en el tiempo después de cada método de oclusión. El calendario de las fallas por el método de esterilización variadas, por ejemplo, una alta proporción de embarazos después de la aplicación clip se produjo en los primeros 3 años después del procedimiento, mientras que los embarazos después de la coagulación bipolar se produjo en un año aproximadamente la misma tasa que año tras año. El clip de titanio no estaba disponible en los Estados Unidos durante el período de inscripción para la cresta y multicéntrico EE.UU. comparables a largo plazo las tasas de fracaso de este clip no han sido reportados. Sin embargo, los datos publicados indican que el clip de titanio es, al igual que los otros métodos de oclusión tubárica, muy eficaz, tanto en corto y largo plazo.

Los datos de CREST informó de que el 10-año probabilidad acumulada para el fracaso de esterilización por el método de esterilización variados y van desde 7,5 por 1.000 a 36 por cada 1.000 procedimientos. Salpingectomía posparto parcial tuvo la menor de 5 años y 10 años las tasas acumulativas de embarazo: 6,3 por 1.000 y 7,5 por cada 1.000 procedimientos, respectivamente. El 5-años 10-y las tasas de embarazo en un año, respectivamente, para la oclusión de otros son las siguientes (3) (9):

  • La coagulación bipolar: 16,5 por 1.000 y 24,8 por cada 1.000 procedimientos
  • Los métodos de la banda de silicona: 10 por 1.000 y 17,7 por cada 1.000 procedimientos de
  • Spring Clip: 31,7 por 1.000 y 36,5 por cada 1.000 procedimientos.

Aunque el embarazo después de la esterilización es poco frecuente, existe un riesgo sustancial de que cualquier puesto de embarazo de la esterilización sea ectópico. Análisis de los datos de CREST encontró que un tercio de los embarazos después de la esterilización se ectópico (9). Para todos los métodos de esterilización, excepto salpingectomía parcial después del parto, las mujeres menores de 30 años tenían más probabilidades de experimentar un embarazo ectópico que las mujeres mayores de 30 años (un reflejo de la mayor fecundidad global de las mujeres más jóvenes). No-Hispano negro había 4 veces el riesgo relativo de embarazo ectópico que los blancos no hispanos. Las mujeres con antecedentes de enfermedad pélvica inflamatoria había 2,7 veces el riesgo relativo de las mujeres sin antecedentes de enfermedad pélvica inflamatoria.

Seguridad y complicaciones quirúrgicas:

La esterilización tubárica es un método anticonceptivo seguro. La muerte de la ligadura de trompas es un acontecimiento raro, y las tasas de complicaciones en general son bajos. La tasa de mortalidad en los Estados Unidos se han estimado en 1.4 muertes por cada 100.000 procedimientos (10). La mayoría de las muertes en los Estados Unidos se han atribuido a la hipoventilación y paro cardiorrespiratorio durante la anestesia general. En un estudio realizado en EE.UU. a principios de 11, de 29 de esterilización muertes ocurrieron en mujeres con condiciones médicas subyacentes. Un estudio reciente no encontró la mortalidad entre 9.475 mujeres que se sometieron a la ligadura de trompas intervalo laparoscópica. Las principales complicaciones de la ligadura de trompas no son comunes y varían según la definición del estudio, que aparece en niveles que van del 1% al 3,5% (3) (9) (10). Usando una definición estándar de complicaciones, incluyendo los eventos intraoperatorios y postoperatorios, las tasas de complicaciones global de la ligadura de trompas se estima en 0,9-1,6 por cada 100 procedimientos de cirugía mayor no deseados (laparotomía) representaba el 0,9 por 100 casos. La tasa de complicaciones no varían significativamente según el método de oclusión utilizado. Las complicaciones intraoperatorias son no deseados, una cirugía mayor no planificados necesaria debido a un problema relacionado con la cirugía de trompas, la transfusión, un evento potencialmente mortal, o la muerte. Las complicaciones postoperatorias son una cirugía mayor no deseados, la transfusión, morbilidad febril, un evento de la vida mortal, re-hospitalización, o muerte causada por una complicación en los 42 días de la cirugía.

Cuando la esterilización se realiza simultáneamente con la cesárea, la morbilidad asociada ningún superior se ha atribuido a las indicaciones para las que la cesárea fue realizada (3). El riesgo de complicaciones fue baja y similar para las mujeres sometidas a la ligadura de trompas después de un aborto en comparación con los riesgos de la esterilización solo. El riesgo de embarazo ectópico varía sustancialmente con el método y el calendario de la esterilización. Sobre la base de datos del estudio CREST (9), los 10 años de probabilidad acumulativa de embarazo ectópico después de la esterilización tubárica por cualquier método fue de 7,3 por cada 1.000 procedimientos. La coagulación bipolar tenía la más alta probabilidad acumulativa de embarazo ectópico (17,1 / 1.000 procedimientos), y salpingectomía parcial después del parto tuvieron la menor probabilidad acumulada (1,5 / 1.000 procedimientos). Para todos los métodos de oclusión, el riesgo de embarazo ectópico no disminuye con el tiempo transcurrido desde la esterilización tubárica.

Salud a largo plazo los efectos de la esterilización femenina:

A largo plazo el efecto protector de la ligadura de trompas en la incidencia de cáncer de ovario ha sido confirmado por varios estudios observacionales. Este efecto protector persiste después de ajustar por edad, uso de anticonceptivos orales y la paridad. Además, un estudio de casos y controles de 4.742 mujeres encontraron ninguna asociación entre la ligadura de trompas y el cáncer de mama (3). La mayoría de los estudios prospectivos han mostrado ningún cambio ni coherente ni ninguna mejora en el interés sexual después de la esterilización o el placer (11). Aunque la ligadura de trompas no protege contra las enfermedades de transmisión sexual, incluido el VIH, se ha demostrado para reducir la propagación de microorganismos en el tracto genital inferior de la cavidad peritoneal y así proteger contra la enfermedad pélvica inflamatoria (EPI). Esta protección es incompleta, sin embargo, como se sugiere en los informes de casos raros de enfermedad inflamatoria pélvica y absceso tuboovárico en las mujeres que han sido esterilizadas.

Trastornos menstruales: Los efectos a largo plazo en la salud de la ligadura de trompas en la alteración del patrón menstrual (síndrome post-ligadura de trompas) parece ser insignificante. Los primeros estudios de los trastornos menstruales después de la esterilización no tuvo en cuenta variables de confusión, como el uso posterior a la esterilización de los anticonceptivos hormonales, que generalmente la máscara de la disfunción menstrual subyacentes y, en particular, el sangrado abundante y sangrado intermenstrual. Un análisis reciente de los datos de CREST examinó prospectivamente las características menstruales de 9.514 mujeres durante 5 años después de la esterilización tubaria de intervalo y los compararon con los de las mujeres cuyas parejas se sometieron a la vasectomía (12). El estudio encontró que las mujeres que se sometieron a la esterilización no eran más propensos que el grupo de control para informar de los cambios persistentes en la duración del ciclo menstrual o sangrado intermenstrual. Sin embargo, fueron más propensos a tener cambios positivos en su ciclo menstrual, incluyendo disminución en la cantidad de sangrado, el número de días de sangrado y dolor menstrual. A pesar de un aumento de la "irregularidad del ciclo" se informó en un subconjunto del estudio, se consideró que era probable que sea causada por casualidad. El método de oclusión tubárica no tenía un impacto significativo en los resultados.

Histerectomía: Las mujeres que se someten a la ligadura de trompas parecen ser 4-5 veces más probabilidades de someterse a una histerectomía que aquéllas cuya pareja sometieron a la vasectomía. En un análisis de los datos de CREST (3) (11), este aumento del riesgo se encontró que persisten a través de todas las edades y métodos para una de 14 años el período de seguimiento. Una historia de la endometriosis o leiomiomas uterinos se asoció con una probabilidad más alta a largo plazo de la histerectomía a los 14 años de la esterilización. Estos hallazgos son consistentes con los resultados de estudios anteriores. No se conoce ningún mecanismo biológico para apoyar una relación causal entre la esterilización tubárica y la histerectomía posterior. Mecanismos biológicos no son especulativas. Las mujeres que optan por un procedimiento quirúrgico puede ser más propensas a someterse a otro para el tratamiento de las enfermedades ginecológicas. Las mujeres que han tenido la ligadura de trompas puede ser más probable que perciben a sí mismos o ser percibidas como candidatos apropiados para la histerectomía, dado que la preservación de la fertilidad ya no es un factor en la toma de decisiones.

Función sexual: La mayoría de estudios concluyen que la ligadura de trompas no tiene ningún efecto consistente sobre el interés sexual o placer. En un análisis de los datos relativos a la ligadura de trompas en el intervalo de EE.UU. Colaborador de Revisión de la esterilización, alrededor del 80% de las mujeres no cambio consistente en el interés sexual (80,0%) o por placer (81,7%) dentro de 2 años después de la esterilización. De los informes de un cambio constante, el efecto positivo eran mucho más propensos a ser informado de un negativo tanto para el interés sexual y el placer (aproximadamente 10 veces y 15 veces más probable), respectivamente (11).

Vasectomía

Más de 5 millones de hombres en los Estados Unidos han sido sometidos a la vasectomía, aproximadamente 500.000 vasectomías se realizaron en el año más reciente para el cual se dispone de datos nacionales (1) (2). La vasectomía se realiza generalmente en forma ambulatoria con anestesia local. Dos abordajes quirúrgicos se emplean comúnmente, una - un "sin bisturí", técnica en la que se realiza una pequeña punción, y el otro - en la que una pequeña incisión con un bisturí. Una variedad de métodos de oclusión del conducto deferente se llevan a cabo. Estos incluyen la ligadura y la escisión y el uso de la coagulación - bien de los que se puede realizar con la interposición fascial entre los extremos resecados (13).

Eficacia de la vasectomía:

La vasectomía no es efectiva de inmediato. El riesgo de embarazo disminuye al evitar tener relaciones hasta que el análisis de semen a los 3 meses o más después de la vasectomía demuestra su eficacia. La eficacia a largo plazo de la vasectomía no se ha estudiado, así como que para la esterilización tubárica. La mayoría de los informes se basan en series de casos de cirujanos. Es probable, sin embargo, que la vasectomía es al menos tan efectiva como la esterilización tubárica. La mayoría de estudios reportan tasas de fracasos de menos de 1%. En los EE.UU. Colaborador de Revisión de la esterilización, la probabilidad acumulada de fracaso fue de 7,4 por cada 1.000 procedimientos en el primer año después de la vasectomía y 11,3 por cada 1.000 procedimientos al año 5 (14). Parece que la eficacia de la vasectomía, como la ligadura de trompas, puede variar según el método de la oclusión.

Complicaciones quirúrgicas y de salud a largo plazo efectos de la vasectomía:

El riesgo de complicaciones serias de la vasectomía es muy bajo, y las muertes en los Estados Unidos son muy raros. Las complicaciones menores no son infrecuentes: la formación de hematoma, infección de la herida, epididimitis aguda, dolorosa y granulomas espermatozoides son los más comunes de estos, cada uno por lo general informó de que se produzca en menos de 5% de la vasectomía (13) (14). La vasectomía es considerada por muchas sociedades académicas como un procedimiento más seguro que la esterilización tubárica, ya que es menos invasiva y se realiza con anestesia local.

Preguntas sobre la seguridad a largo plazo de la vasectomía se suscitaron en el 1980 con un informe de un aumento de la aterosclerosis en los monos que habían sido sometidos al procedimiento. Al menos nueve estudios en humanos se realizaron posteriormente, y ninguno de ellos encontró un mayor riesgo, los investigadores identificaron inicialmente que los resultados en monos Más tarde se informó que no podían reproducirlos (13). Una gran población reciente estudio en Nueva Zelanda con el apoyo de los Institutos Nacionales de Salud (NIH) y la Organización Mundial de la Salud (OMS) añade gran peso a la evidencia contra el riesgo de cáncer de próstata (15). La evidencia disponible también argumenta en contra de un mayor riesgo de cáncer testicular o bien la mortalidad general después de la vasectomía. Si existe el síndrome de dolor post-vasectomía sigue siendo controvertido. El síndrome es variable definida para incluir dolor crónico de epidídimo, dolor escrotal o dolor testicular, y los estudios han reportado quejas de ese dolor hasta en el 2-15% de los hombres después de la vasectomía. Estos estudios tenían importantes deficiencias metodológicas, sin embargo, y un gran estudio de cohorte retrospectivo con el apoyo de los NIH sugieren tasa mucho más baja. El estado de salud de América estudio de los hombres identificó una tasa de epididimitis, orquitis de 24,7 por cada 10.000 personas-años entre los hombres en más de 12 meses después de la vasectomía, que era aproximadamente el doble (13,6 por 10.000 personas-años) entre los hombres que no habían sido objeto de la vasectomía (13).

La seguridad y la eficacia de la esterilización tubárica En comparación con la vasectomía:

La vasectomía es más segura que la ligadura de trompas, porque es un procedimiento quirúrgico menos invasivo y porque se realiza con anestesia local. La esterilización tubárica implica la entrada en la cavidad peritoneal y por lo general se realiza bajo anestesia general o regional. Efectividad a corto plazo de la vasectomía - con fallos reportados de menos del 1% - es comparable con la de la ligadura de trompas. La esterilización tubárica proporciona protección anticonceptiva inmediata, mientras que los hombres siguen siendo fértiles durante varios meses y requieren de un análisis de semen para esclarecer el éxito del procedimiento. Ni la función sexual femenina, ni masculina parece ser afectada después de la ligadura de trompas o la vasectomía. Suponiendo que la esterilización tubárica y vasectomía proveer una protección similar contra el embarazo, las mujeres que han tenido la ligadura de trompas están en mayor riesgo de embarazo ectópico, en el caso de fracasos, con una incidencia absoluto estimado de un embarazo ectópico de 0,32 por cada 1.000 mujeres-años en las mujeres cuyas parejas tenían la vasectomía (3). En comparación, la incidencia absoluto estimado de un embarazo ectópico en las mujeres que utilizan ningún método anticonceptivo es de 2,6 por cada 1.000 mujeres-años.

Post-Esterilización Regret:

Muchas mujeres que eligen la esterilización como método anticonceptivo no se arrepienten de su decisión, sin embargo, información y asesoramiento sobre la esterilización debe ser siempre con la intención de minimizar el lamento de las mujeres individuales. Aunque hay algunos indicadores clave para el arrepentimiento futuro - como la edad joven en el momento de la esterilización - muchos de los indicadores de arrepentimiento es parte de las distintas circunstancias sociales, que habrá de explorarse con el paciente antes de que se tomó una decisión. Posterior a la esterilización pesar medidos por auto-declaración o solicitud de información sobre rangos de inversión del 0,9% al 26%. Estudio prospectivo de CREST análisis de datos encontró que la probabilidad acumulada de pesar más de 14 años de seguimiento fue de 12,7%. Sin embargo, la probabilidad fue de 20,3% para las mujeres de 30 años o menos en el momento de la esterilización, en comparación con el 5,9% para las mujeres mayores de 30 años en el momento de la esterilización. En cuanto al momento de la esterilización, los informes anteriores se han identificado la esterilización posparto como un factor de riesgo mayor para el arrepentimiento. Análisis de los datos de CREST encontrado niveles similares de pesar para la esterilización de intervalo de 1 año de entrega (22,3%) como para la esterilización después del parto después del parto vaginal (23,7%) y parto por cesárea (20,7%). La probabilidad acumulada de pesar disminuido de manera constante con el intervalo entre el parto y la esterilización (16). Post-aborto la esterilización no se asoció con pesar aumentó en comparación con la esterilización de intervalo.

La razón más común para el arrepentimiento es el deseo de tener más hijos. Las mujeres más jóvenes que optan por la esterilización de más tiempo para cambiar sus mentes y sus circunstancias de la vida. Las mujeres esterilizadas antes de 25 años eran 18 veces más propensos a solicitar la inversión en el curso de seguimiento que las mujeres mayores de 30 años en el momento de la esterilización. Debido a que la ligadura de trompas es común y el arrepentimiento no es infrecuente, es importante tratar de reducir la pena con el asesoramiento completo y eficaz que tenga en cuenta los factores de riesgo. Tanto el paciente y su pareja, cuando proceda, deberían ser aconsejados. Debido a temprana edad en el momento de la esterilización, independientemente de la paridad o el estado civil, se asocia con niveles significativos de pesar, de consejería individualizada de las mujeres más jóvenes es fundamental. La forma de Medicaid Título XIX el consentimiento debe ser firmado 30-180 días antes de la esterilización (17). Este proceso fue desarrollado para dar a las mujeres que reciben esterilizaciones financiadas con fondos públicos de tiempo suficiente para el consentimiento informado, para evitar tomar esta decisión bajo la presión del trabajo y para evitar que las esterilizaciones forzadas, que se produjo en las poblaciones minoritarias en el pasado.

En un amplio estudio realizado autores de esterilización clip de Filshie en 1.101 mujeres, desde 1983 hasta 2002 (18). Cinco o más años más tarde, fueron capaces de ponerse en contacto con 735 de las mujeres a enviar cuestionarios de seguimiento. Un embarazo se produjo a los 10 meses en esta serie y una mujer se repite el procedimiento cuando la permeabilidad tubárica unilateral fue identificado con histerosalpingografía (HSG), tres semanas después de la cirugía. Pesar de tener la operación fue expresada por 24 mujeres (4%) y siete mujeres (1,2%) tenían una operación de inversión con la concepción posterior. Cuanto más cuidado el asesoramiento preoperatorio, menor será la tasa lamento espera entre los pacientes. Ciertamente, la consejería debe realizarse con mucho cuidado, sobre todo para las mujeres menores de 30 años o con menos de dos entregas.

Resumen:

La esterilización tubárica puede ser recomendado como un método seguro y eficaz para las mujeres que desean la anticoncepción permanente. Las mujeres deben ser aconsejadas de que la ligadura de trompas no está destinada a ser reversible, y los que no quieren la anticoncepción permanente deben ser aconsejadas a considerar otros métodos de anticoncepción. El paciente debe ser informado de que ni la ligadura de trompas, ni vasectomía ofrece pueden protección contra enfermedades de transmisión sexual, incluida la infección por el VIH. Los pacientes deben ser advertidos de que la morbilidad y la mortalidad de la ligadura de trompas, aunque baja, es mayor que el de la vasectomía, y las tasas de eficacia de los dos procedimientos son similares. Los pacientes deben ser aconsejados de que la esterilización tubárica es más eficaz que a corto plazo, el usuario depende de los métodos reversibles. Los pacientes deben ser aconsejados de que las tasas de fracaso de la ligadura de trompas son comparables con las de los dispositivos intrauterinos. Si un paciente tiene un resultado positivo de la prueba de embarazo después de una ligadura de trompas, embarazo ectópico debe ser descartada. Las indicaciones para la histerectomía en mujeres con la ligadura de trompas anterior debe ser el mismo que para las mujeres que no han tenido la ligadura de trompas.

Lecturas recomendadas:

  1. World Health Organization (WHO)
    Fertility Regulation
  2. National Institutes of Health (NIH)
    Tubal Ligation

Referencias:

  1. Chandra A, Martinez GM, Mosher WD. Fertility, family planning, and reproductive health of U.S. women: Data from the 2002 National Survey of Family Growth. National Center for Health Statics. Vital Health Stat 2005;23:1-20
  2. Mosher WD, Martinez GM, Chandra A et al. Use of contraception and use of family planning services in the United States: 1982-2002. Advance data from vital and health statistics. No 350. Hyattsville (MD): National Center for Health Statistics; 2004.
  3. American College of Obstetricians and Gynecologists. Benefits and risks of sterilization. ACOG Practice Bulletin No 46. Obstet Gynecol 2003;102:647-658
  4. Duffy S, Marsh F, Rogerson L. Female sterilization: a cohort controlled comparative study of Essure versus laparoscopic sterilization. BJOG 2005;112:1522-1532
  5. Peterson HB. Sterilization. Obstet Gynecol2008;111:189-203
  6. Rock JA, Jones HW III. TeLinde's operative gynecology, 10th ed. Philadelphia (PA): Lippincott Williams & Wilkins; 2008
  7. Jamieson DJ, Hillis SD, Duerr A et al. Complications of interval laparoscopic tubal sterilization: findings from the United States Collaborative Review of Sterilization. Obstet Gynecol2000;96:997-1002
  8. Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Hauth JC, Gilstrap LC III, Wenstrom KD, editors. Williams obstetrics, 22nd ed. New York (NY): McGraw-Hill Professional; 2005 p. 750-760
  9. Trussell J. Contraceptive failure in the United States. Contraception 2004;70:89-96
  10. Jamieson DJ, Hillis SD, Duerr A et al. Complications of interval laparoscopic tubal sterilization: findings from the United States Collaborative Review of Sterilization. Obstet Gynecol 2000;96:997-1002
  11. Costello C, Hilkis SD, Marchbanks PA et al. US Collaborative Review of Sterilization Working Group. The effect of interval tubal sterilization on sexual interest and pleasure. Obstet Gynecol 2002;100:511-517
  12. Gentile GP, Helbig DW, Zacur H et al. Hormone levels before and after tubal sterilization. Contraception 2006;73:507-511
  13. Schwingl PJ, Guess HA. Safety and effectiveness of vasectomy. Fertil Steril 2000;73:923-936
  14. Jamieson DJ, Costello C, Trussell J et al. The risk of pregnancy after vasectomy. Obstet Gynecol 2004;103:848-850
  15. Peterson HB, Curtis KM. Clinical practice. Long-acting methods of contraception. N Engl J Med 2005;353:2169-2175
  16. Jamieson DJ, Kaufman SC, Costello C et al. A comparison of women's regret after vasectomy versus tubal sterilization. Obstet Gynecol 2002;99:1073-1079
  17. Zite NB, Philipson SJ, Wallace LS. Consent to sterilization section of the Medicaid-Title XIX form: Is it understandable? Contraception 2007;75:256-260
  18. MacKenzie IZ, Thompson W, Roseman F et al. Failure and regret after laparoscopic filshie clip sterilization under local anesthetic. Obstet Gynecol 2009;113:270-275

Publicado: 23 November 2009

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