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El Centro para la Salud y la Educación de las Mujeres

Ginecología

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Síndrome Tóxico De la Descarga eléctrica

Boletín WHEC Práctica Clínica y Gestión de Directrices para proveedores de servicios de salud. Educación subvención concedida por la Salud de la Mujer y el Centro de Educación (WHEC).

El síndrome tóxico de la descarga eléctrica (TSS) primero fue descrito en niños en 1978 pero identificado rápidamente como enfermedad que ocurría sobre todo en mujeres menstruating 12-24 años de la edad. Durante la epidemia 1979-1981, demostraron a los utilizadores del tapón para ser 18 veces más probables desarrollar TSS menstruales que no utilizadores. El enfoque reciente se ha desviado conjuntamente con infecciones de la herida, endometritis del postpartum y vaginitis; el predominio de casos continúa ser relacionado con la menstruación. No se sabe si la declinación precipitada en incidencia ha sido debido a los cambios en uso del tapón, mejorías en la fabricación, o la reducción en la severidad de la enfermedad debido al reconocimiento temprano.

El propósito de este documento es entender la patogenesia del síndrome tóxico de la descarga eléctrica (TSS), del cuadro clínico, de la diagnosis temprana y de los avances más últimos del tratamiento. De aproximadamente 30 millones de mujeres menstruating en los E.E.U.U., se estima que los tapones del uso del 70% y sobre el 50% de esos tipos estupendo-absorbentes del uso. Casi 1.000.000 mujeres están en el riesgo teórico. La incidencia en mujeres menstruating ahora es 6-7: 100.000 anualmente. La incidencia en enfermedad no-menstrual ha mostrado solamente un aumento ligero en los últimos 10 años.

Patogenesia

La causa del síndrome tóxico de la descarga eléctrica es toxinas preformadas producidas por el estafilococo áureo, de modo que la colonización o la infección por este microorganismo deba ocurrir. TSS-toxin-1 es una proteína con un peso molecular de aproximadamente 24.000 daltons y se ha propuesto como la toxina responsable de TSS. Su producción se ha demostrado en 90-100% de tensiones aureus de S. recuperadas de mujeres con los TSS menstruales. La recuperación de una sola copia de la mayoría de individuos afligidos con los TSS que tienen un enfoque urogenital y de la zona genital de una proporción grande de portadores femeninos asintomáticos sugiere fuertemente que esta copia está especialmente bien adaptada para la colonización de estos sitios anatómicos.

El mecanismo patógeno para la asociación de tapones con los TSS no se ha entendido adecuadamente. Cómo las toxinas acceden al sistema circulatorio es desconocido. Sin importar la composición del tapón, la absorbencia aumentó la relación de transformación de las probabilidades de TSS. La composición química de los tapones también influencia la relación de transformación de las probabilidades. El estímulo más grande de TSS-1 fue observado con, en orden que disminuía: poliester y celulosa carboxymethyl, polyacrylates, rayón viscoso, espuma de la gelatina, poliuretano, y algodón. El uso del tapón de la bajo-absorbencia aparece reducir el riesgo de TSS en uso del tapón. Cuanto más de largo un tapón se deja en el lugar, mayor es el riesgo para el revelado de este síndrome. Los tapones se pueden asociar a números crecientes de las bacterias aerobias debido al oxígeno atrapado en espacios inter-fibrosos.

Síndrome tóxico de la descarga eléctrica (TSS) y contraceptivos:

Diversa contracepción de los modos puede también causar la probabilidad de TSS. Los datos preliminares han sugerido que el uso de contraceptivos orales es un factor protector contra TSS. El mecanismo por el cual esto es lograda se presume para ser la reducción en la pérdida menstrual de la sangre, que ocurre en los utilizadores de contraceptivos orales combinados. A pesar de la relación de transformación elevada de las probabilidades, la incidencia de TSS no-menstruales en utilizadores anticonceptivos de la barrera y el riesgo de los TSS no-menstruales atribuibles al uso anticonceptivo de la barrera son bajos.

Esponjas anticonceptivas vaginales - la manipulación traumática de la esponja, el uso durante la menstruación o el puerperium, y la retención prolongada de la esponja pueden aumentar el riesgo de la ocurrencia. Las mujeres de Postpartum y las mujeres que han tenido TSS menstruales previamente deben evitar de usar la esponja anticonceptiva. La esponja no se debe utilizar durante la menstruación y no se debe ir en el lugar por más de 30 horas. El centro para el control de enfermedad y la prevención (CDC) había discutido que a pesar de estas semejanzas superficiales a la situación, que existió con respecto a los tapones en los años 80, el retiro de la esponja anticonceptiva vaginal del mercado no es autorizado por los datos hasta la fecha. Las mujeres que eligen utilizar la esponja deben leer la inserción del conjunto cuidadosamente y estar enteradas de los señales y de los síntomas de TSS.

Diafragma anticonceptivo - aunque una ocurrencia rara, reconocimiento que los TSS pueden ocurrir en mujeres usando la contracepción de la barrera es importante para poder poner en ejecucio'n la diagnosis temprana. El uso prolongado del diafragma se debe evitar, determinado en las mujeres que han manifestado previamente TSS. El aspecto de una descarga vaginal que ocurre en una mujer que utilice el diafragma puede ser suficientes argumentos para la discontinuación de su uso. El uso del crecimiento bacteriano de los retrasos de los spermicides y puede aumentar la longitud del tiempo que un dispositivo se puede conservar antes de la réplica bacteriana y la producción de la toxina comienza. La retención del diafragma por 12-18 horas puede ser relativamente segura, mientras que está prolongada a 36 horas o más sin llenar el spermicide pueden aumentar el riesgo de la enfermedad toxina-mediada.

Cuadro Clínico:

El síndrome tóxico de la descarga eléctrica es una enfermedad del multisystem. El inicio es generalmente repentino, con alta fiebre, diarrea acuosa, y vomitando - la tríada considerada a menudo con gastroenteritis viral. Desemejante de la mayoría de las infecciones virales, sin embargo, este desorden puede progresar a la descarga eléctrica hipotensa dentro de varias horas (generalmente <48 horas). La diagnosis oportuna es crítica, y el clave es el hecho de que la mujer es menstruating o con los tapones. La hipotensión profunda es uno de los resultados característicos de verdaderos TSS. Una examinación vaginal debe ser realizada; si un tapón está presente, debe ser quitado. Las lesiones mucosal deben ser buscadas, y una cultura para aureus de S. ser realizadas. Si la rigidez, el dolor de cabeza, o la desorientación nuchal inexplicada por la hipotensión o la fiebre es presente, una puntura lumbar se debe realizar para eliminar meningitis.

Esencial de la diagnosis:

  • Fiebre de 38.9° C (102° F) o más arriba
  • Erupción macular difusa
  • Descamación (1-2 semanas después del inicio de la enfermedad; afecta determinado las palmas y los soles)
  • Hipotensión (>90 milímetros sistólicos hectogramo para los adultos, o síncope orthostatic)
  • Implicación de 3 o más de los sistemas siguientes del órgano: membrana gastrointestinal, muscular, mucosa, sistema nervioso renal, hepático, hematologic, central

En el fifth al twelfth día que sigue el inicio de la enfermedad, los pacientes experimentarán a danderous-como la descamación que implica la superficie, el tronco, y las extremidades. Una peladura del completo-grueso de las palmas y los soles de los pies siguen esto. A pesar de el extensiveness del proceso, el curativo está sin la formación de la cicatriz. La examinación vaginal en mujeres con los TSS tapo'n-inducidos revela hiperemia mucosal con grados que varían de inflamación.

Resultados Del Laboratorio:

Puesto que esto es un síndrome del multisystem, una batería de pruebas debe ser realizada. Estas pruebas deben incluir inicialmente una cuenta de sangre completa con diferencial, mediciones del electrólito, urinalysis, la medición del nitrógeno de urea, la medición de la creatinina, y las pruebas de función hepáticas. El urinalysis muestra generalmente el pyuria (5-10 células de sangre blancas por campo de alta potencia) y el proteinuria, pero las culturas (en ausencia de una infección sin relación de la zona urinaria) son estériles. Las manchas del gramo de secreciones vaginales o cervicales muestran generalmente leucocitos polymorphonuclear y cocos gram-positive muy escasos en camisetas, dobletes, o grupos. Las elevaciones moderadas en pruebas de la función hepática son comunes, y la amilasa del suero puede ser elevada. La mayoría de los pacientes tienen elevaciones en el nitrógeno de urea de sangre (BOLLO) y la creatinina y algunas han requerido diálisis. La elevación del phosphokinase de la creatinina (CPK), a menudo dramática puede ocurrir.

La enfermedad severa se puede acompañar por otros resultados. La cuenta de plaqueta cae a menudo debajo de 100.000/ milímetro3 de la primera semana de la enfermedad, y la coagulación intravascular diseminada ocurre infrecuente. Las anormalidades de EKG incluyen el sino o la taquicardia supraventricular, segmento no específico del ST cambia, y bloque del corazón del primero-grado. La inversión del t-wave se registra a veces en terminales precordial, al igual que el sucursal del embudo, el extrasystole atrial y ventricular prematuro. Los pacientes con los TSS pueden tener evidencia de la implicación pulmonar, que puede ser suave, o progresan al síndrome respiratorio de la señal de socorro del adulto franco. El revelado del síndrome respiratorio de la señal de socorro del adulto indica un pronóstico más pobre para estos pacientes.

Diagnosis Diferenciada:

El reconocimiento y la documentación definitiva de TSS es difíciles. No hay prueba definitiva para los TSS. Otras enfermedades caracterizadas por la erupción, la fiebre, y complicaciones systemic deben ser consideradas. La diagnosis se basa en el reconocimiento de una constelación de señales y de síntomas indicativos de la implicación del multi-o'rgano, que resuelve el centro para los criterios de la enfermedad y de la prevención (CDC). Cualquier mujer que haga enferma con fiebre, dolor de cabeza, diarrea, myalgia o cualquier combinación de eso debe ser sospechada de tener TSS. La escarlatina debe ser excluida. La fiebre, el leptospirosis, y el sarampión manchados montaña rocosa se pueden excluir por las pruebas serologic apropiadas. El sepsis gram-negative se debe excluir por sangre y culturas flúidas cerebroespinales.

Tratamiento:

La terapia de apoyo agresiva es imprescindible para un resultado acertado. La gerencia inicial apropiada comienza con la resucitación del líquido y del electrólito - hasta 12 L/d. Las culturas de la sangre para aureus de S. deben ser obtenidas. La terapia inicial es la del reemplazo agresivo del volumen. Debido a el volumen grande de líquidos necesarios, se recomienda fuertemente que un catéter del Cisne-Ganz esté colocado y la anestesia esté alertada que el síndrome respiratorio difícil de la señal de socorro puede convertirse en este paciente determinado. Las presiones centrales de la cuña y la salida venosas o pulmonares de la orina se deben vigilar para conducir terapia. Concomitante, la terapia local se debe ordenar para quitar tanta toxina como sea posible del portal de la infección, él se recomienda que la vagina esté desecada a conciencia usando palillos del algodón. Extensivamente irrigando con salino y después limpiando con el peróxido de hidrógeno o el yodo de Betadine se abogan, inmediatamente antes de la institución de la terapia antimicrobiana. Las culturas se deben obtener temprano. La infusión de la dopamina en 2-5 g/kg/min micro puede ser necesaria si el volumen flúido solo no corrige la hipotensión. La ventilación mecánica puede ser necesaria si el síndrome respiratorio del adulto se convierte, y la hemodialisis puede ser necesaria si la falla renal se convierte. La terapia del corticoesteroide (30 mg/kg meti'licos-prednisolone, o el dexamethasone 3 mg/kg como bolo y relanzados cada 4 horas como necesario), si está instituida temprano puede reducir la severidad de la enfermedad y la duración de la fiebre. Naloxone había dado lugar a la revocación de la hipotensión en pacientes seriamente comprometidos por actividad del antiendorphin.

La terapia antimicrobiana requiere la administración de una penicilina semisynthetic beta-lactamase-resistente tal como oxacillin o nafcillin. Una sola dosis del netilmicin se aboga debido a su efecto sinérgico con las penicilinas semisynthetic. Debido a la posibilidad de daño renal subyacente, una segunda dosis se administra raramente. La opción del gentamicin o del tobramycin excesivo del netilmicin se basa en su ser la menos nephrotoxic de todos los aminoglycosides. Nafcillin, el oxacillin, o el methicillin (1 g intravenoso cada 4 horas) deben ser dados. Si la alergia de la penicilina está presente, el magnesio del vancomycin 500 cada 6 horas debe ser dado. La reducción de la dosis es necesaria con la debilitación renal. Hasta que se ha excluido el sepsis gram-negative, un aminoglycoside se debe incluir con la precaución, puesto que habrá falla renal alterada. Aunque el bacteremia en TSS es un acontecimiento muy raro, cuando ocurre tiene connotaciones terapéuticas importantes. Los pacientes con el bacteremia documentado debido a aureus de S. deben ser tratados para un mínimo de tres a cuatro semanas con una combinación de la terapia parenteral y oral para imposibilitar el revelado demorado de la complicación metastatic tal como osteomyelitis o absceso del cerebro. Si la señal de socorro respiratoria del adulto se convierte, la ventilación mecánica con una Florida alta O2 y las presiones extremo-respiratorias positivas a partir de la 5-15 centímetro de H2O se requieren a menudo.

Los pacientes que no responden fácilmente al reemplazo flúido están en de riesgo elevado para la falla del multi-o'rgano y deben ser transportados inmediatamente a los centros, que pueden ocuparse con eficacia de las complicaciones terciarias que implican los pulmones, los riñones, y otros órganos vitales. La tarifa de la mortalidad asociada a síndrome tóxico de la descarga eléctrica es 3%-6%. Las tres causas principales de la muerte son síndrome respiratorio de la señal de socorro del adulto, hipotensión insuperable, y hemorrhage secundario a coagulopathy intravascular diseminada.

Síndrome Tóxico Recurrente De la Descarga eléctrica (TSS):

La repetición de TSS en los casos relacionados con la menstruación ha estado señalada para ser tan alta como el 34%. La administración antibiótica antistaphylococcal retrospectiva, riesgo de la repetición se disminuye al aproximadamente 5%. La incidencia de la repetición o de la recaída en casos non-menstruating no es sabido debido a una base de datos incompleta. El riesgo más grande para la repetición es durante los primeros 3 períodos menstruales que siguen el tratamiento, y el episodio recurrente puede ser menos o más severo que el inicial. La incidencia se reduce menos al de 5% si la terapia antibiótica antistaphylococcal se da durante la terapia de la ocurrencia inicial. La extirpación del agente causativo en el sitio de la enfermedad es obligatoria imposibilitar la recaída de TSS non-menstruating.

Staphylococcus aureus meticilino-resistente (MRSA) - Prevalencia y Gestión:

Staphylococcus aureus, incluyendo MRSA (Staphylococcus aureus meticilino-resistente), a menudo colonizar la anterior narices en los seres humanos. Los datos recientes de una encuesta representativa a nivel nacional entre 2001 y 2004 encontró que la prevalencia de colonización nasal con MRSA es cada vez mayor (del 0,8% al 1,5% de la población entre 2001 y 2004) a pesar de una disminución general en el S aureus colonización nasal. Estos datos sugieren que más de 4 millones de personas en los Estados Unidos llevar MRSA en sus narices. Otros sitios del cuerpo también puede puerto MRSA; recto-vaginal MRSA colonización de las tasas de 0.5-3.5% durante el embarazo han sido reportados. Sólo una fracción de los que han MRSA colonización de pasar a desarrollar la infección. La más reciente encuesta de población de la enfermedad invasiva MRSA, de los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC) de Active bacteriana programa básico de vigilancia, puesto la incidencia de infecciones invasoras MRSA en 32 por 100.000 habitantes, con variaciones significativas por región y por edad , Sexo y origen racial. Informes del SAT causados por MRSA han sido relativamente raras, pero han aumentado en frecuencia. La atención de la salud asociada a S aureus epidemiológicamente se define como: meticilino-resistente S aureus (MRSA), infecciones asociadas con la exposición a los dispositivos médicos invasivos, cirugía, hospitalización, diálisis, o los cuidados de larga duración en la instalación antes de 12 meses. Healthcare-S aureus asociados pueden clasificarse como "comunidad de inicio" o "hospital de inicio". Hospital de la aparición de infecciones son aquellos en los que la aparición de los síntomas o cultivos positivos se obtienen más de 48 horas después del ingreso en el hospital. Comunidad asociada a la meticilina-S aureus resistentes es epizootiológicamente define como: los casos con ninguna de las anteriores la atención de la salud, factores de riesgo asociados, y que tienen su inicio en la comunidad.

Antimicrobianos ambulatorios opciones de Staphylococcus aureus meticilino-resistente piel / infección de tejidos blandos:

  • Clindamicina 150 - 450 mg por vía oral cada 6 horas; preocupación por la tasa más alta de la enfermedad Clostridium difficile.
  • Tetraciclinas
    1. Doxiciclina 100 mg dos veces al día, no se recomienda durante el embarazo o los niños menores de 8 años de edad.
    2. Minociclina 200 mg dosis de carga, y luego 100 mg dos veces al día; menos experiencia en el grupo A contra la infección por estreptococos.
  • Trimetoprim-sulfametoxazol, 1-2 de doble fuerza comprimidos dos veces al día; no podrá proporcionar la terapia para el grupo A estreptococos. Hay preocupación teórica para su uso en los recién nacidos y mujeres en el tercer trimestre.
  • Linezolid 600 mg dos veces al día; caro y las causas mielosupresión, neuropatía, o acidosis láctica puede ser visto con la terapia prolongada.
  • Rifampicina 600-900 mg diarios, en dosis divididas, no puede ser utilizado como agente único debido a la rápida aparición de resistencias; las interacciones medicamento-medicamento son comunes, y no hay datos que sugieren que la adición de rifampicina a los agentes por encima de mejora el resultado.
  • Fluroquinolones y macrólidos no son óptimas para la sospecha de Staphylococcus aureus meticilino-resistente de piel y tejidos blandos infecciones debido a la alta prevalencia de la resistencia o potencial para desarrollar resistencia rápidamente.

La gestión de pacientes embarazadas que se colonizados con MRSA:

  • Descolonización regímenes no son recomendados para las personas con MRSA colonización asintomática.
  • Para MRSA colonizado pacientes que desarrollen infecciones, el tratamiento de la infección y reforzar la buena higiene y el cuidado de heridas. Si se producen infecciones recurrentes, considere la posibilidad de consulta con un médico de las enfermedades infecciosas en relación con el uso de regímenes de la descolonización.
  • Los más comúnmente utilizados son los regímenes de la descolonización, dos veces al día la aplicación de mupirocina pomada en los dos narinas, junto con el baño diario de clorhexidina.
  • Para gastrointestinal o MRSA transporte vaginal, oral o vaginal antibióticos clorhexidina lavados pueden ser necesarias para la descolonización.
  • CDC directrices recomiendan el uso de las precauciones de contacto (uso de batas y guantes para el contacto directo con el paciente o su entorno) para los pacientes que se encuentran a la infección por MRSA tienen o transporte, así como para los recién nacidos que nacen de colonizados o infectados por las madres.

La lactancia materna en mujeres con MRSA:

MRSA transporte o la infección no es una contraindicación para la lactancia materna. En general, la mastitis es tratada con la terapia antimicrobiana y la lactancia materna. Todas las lesiones de drenaje deben estar cubiertos para bacteriana limitado la exposición a la infantil. Si un absceso de mama se diagnostica, podría considerar la posibilidad de un cese temporal de la lactancia materna en los países afectados de mama de 1 a 2 días después de drenaje quirúrgico de abscesos. Sin embargo, la lactancia materna debe continuar en el frente (no afectados) de mama.

Resumen:

TSS-como síndrome ocurre generalmente en pacientes con las infecciones severas del suave-tejido fino debido al estreptococo pyogenes (estreptococos del grupo-Uno). La examinación cercana de las cajas de TSS staphylococcal presumidos ha revelado un desorden del multisystem que comparte muchas de las características del síndrome tóxico staphylococcal de la descarga eléctrica, pero es causada por las toxinas elaboró por el estreptococo beta-hemoli'tico del grupo A. Clínico, los pacientes no-menstruales satisfacen los criterios para la diagnosis clínica de TSS: la fiebre, la hipotensión, la disfunción del multi-system, y el erythroderma macular difuso siguieron por la descamación.

La detección temprana y el tratamiento temprano es el clave al éxito. Las instrucciones y la información sobre los TSS de la repetición se deben dar al paciente sobre descarga. La razón de la declinación precipitada en incidencia en los E.E.U.U. desde el an o 80 no se sabe; si la declinación precipitada ha sido debido a los cambios en uso del tapón, mejorías en la fabricación, o la reducción en la severidad de la enfermedad debido al reconocimiento temprano. La incidencia de la enfermedad no-menstrual ha mostrado solamente un aumento ligero en los últimos 10 años.

Acuse de recibo: Un agradecimiento especial al doctor Robert P. Hoffman, Presidente del Departamento de Enfermedades Infecciosas, Mercy Medical Center, Springfield, MA (EE.UU.) para la asistencia en la elaboración de este manuscrito.

Lecturas recomendadas:

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  3. Chen KT, Huard RC, Della-Latta P et al. Prevalence of methicillin-resistant Staphylococcus aureus in pregnant women. Obstet Gynecol 2006;108:482-487
  4. Andrews WW, Schelonka R, Waites K et al. Genital tract methicillin-resistant Staphylococcus aureus: risk of vertical transmission in pregnant women. Obstet Gynecol 2008;111:113-118
  5. Klevens RM, Morrison MA, Nadle J et al. Invasive methicillin-resistant Staphylococcus aureus infections in the United States. JAMA 2007;298:1763-1771
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  10. Andews JI, Shamshirsaz AA, Diekema DJ. Non-menstrual toxic shock syndrome due to methicillin-resistant Staphylococcus aureus. Obstet Gynecol 2008;112:933-938

Publicado: 23 September 2009

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