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Ginecología

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Sangrado uterino disfuncional

Boletín WHEC Práctica Clínica y Gestión de Directrices para proveedores de servicios de salud. Educación subvención concedida por la Salud de la Mujer y el Centro de Educación (WHEC).

Sangrado uterino disfuncional (SUD) es el sangrado anormal del endometrio uterino que no está relacionada con una lesión anatómica del útero (ACOG, 1989). Se asocia con la función ovárica anormal y anovulación, pero puede ocurrir en los ciclos de ovulación. Prepúberes o postmenopáusicas sangrado uterino es una entidad independiente que garantiza un diagnóstico y terapéutico consideración. La amplia variación en los patrones menstruales a menudo causa dificultad en la identificación de sangrado anormal. En la práctica, cualquier sangrado que es excesiva en duración, frecuencia o cantidad de un paciente en particular debe considerarse anormal y en consecuencia investigado.

El propósito de este documento es proporcionar directrices de gestión para el tratamiento de pacientes con irregularidades menstruales asociados con anovulación basada en la mejor evidencia disponible. Sangrado uterino disfuncional anovulatorio tipo es la forma más común de la no-cíclico de sangrado uterino y es una condición para que las mujeres suelen buscar atención ginecológica y las cuentas considerables para la ansiedad del paciente y los inconvenientes. La elección del tratamiento para el sangrado anovulatorio depende de varios factores, entre ellos la edad de la mujer, la gravedad de su hemorragia, y su deseo de fertilidad. En la última década, se han logrado avances significativos en la evaluación y gestión de las mujeres con sangrado anovulatorio.

El ciclo menstrual normal:

Un ciclo ovulatorio normal es la consecuencia de interacciones endocrino de la hipotálamo-hipófisis-ovario eje. Además, el evento de la menstruación se produce como resultado de una repentina disminución de la progesterona y la secreción de estrógenos debido a la desaparición del cuerpo lúteo. En los ciclos de ovulación, secuencial cambios histológicos de endometrio uterino, de la fase proliferativa a la fase secretora reflejan la función ovárica, que se caracteriza por el patrón cíclico de estrógenos y progesterona en la secreción. En los ciclos anovulatorios, estos previsibles cambios en la histología endometrial y de ovario son hormonas esteroides desaparecidos.

La normalidad de la menstruación es subjetivamente determinado por la cantidad y la duración de la circulación de la sangre y por los intervalos entre los ciclos menstruales. En la vida reproductiva, la mayoría de las mujeres experimentan un ciclo de intervalo que oscila entre 25 y 34 días. La duración normal de la menstruación es de 3 a 7 días. Aunque la pérdida de sangre puede no ser exactamente quantitated, la pérdida de sangre en un período menstrual normal varía de 25 ml a 75 ml. Clínicamente, sin embargo, el número de almohadillas o tampones utilizados a menudo da una idea en cuanto a los cambios en el flujo menstrual, aunque no son indicadores fiables de la cantidad real de la pérdida de sangre.

Las causas del sangrado uterino anormal:

  1. Sangrado uterino disfuncional: sangrado anovulatorio, disfunción cuerpo lúteo, endometrio atrófico
  2. Intrauterino lesiones: submucosa fibromas, pólipos endometriales, endometritis, dispositivo intrauterino anticonceptivo, el cáncer de endometrio
  3. Leiomiomas del útero
  4. Enfermedad pélvica inflamatoria
  5. Adenomyosis
  6. El embarazo precoz de complicaciones: aborto, embarazo ectópico, mola hidatidiforme
  7. Pélvico enfermedades que no se han detectado clínicamente: lesiones uterinas, enfermedad pélvica inflamatoria, endometriosis, la neoplasia de ovario
  8. Varios endocrinopathy: hipotalámico / psicógena, el síndrome de ovario poliquístico, hiperprolactinemia, disfunción tiroidea, disfunción suprarrenal.
  9. Enfermedades sistémicas: dyscrasia la sangre, enfermedades hepáticas, enfermedades renales, y las causas iatrogénicas.

Patrones de sangrado uterino anormal:

  1. Polymenorrhea: frecuentes menstruación se producen regularmente en intervalos de menos de 21 días.
  2. Hypermenorrhea: sangrado excesivo en la cantidad normal durante la duración de la menstruación regular.
  3. Hypomenorrhea: Disminución en la cantidad de sangrado en los ciclos menstruales regulares.
  4. Menorragia: sangrado prolongado en el tiempo, se producen a intervalos regulares.
  5. Metrorragia: sangrado uterino que ocurren a intervalos irregulares.
  6. Menometrorrhagia: sangrado uterino, generalmente excesivo y prolongado, que se producen en situación irregular, intervalos frecuentes.

Diagnóstico de Investigación:

La historia debe incluir un detallado patrón menstrual en términos de intervalos, la duración y la cantidad del flujo, una lista de los medicamentos; obstétrica de la historia; sexual y anticonceptivos historias, y una historia de la medicina general. También debe incluir los últimos quirúrgico y trastornos ginecológicos. Examen físico se centra en medicina general de condiciones que puedan causar DUB. El examen de la tiroides, mama, hígado, y la piel es esencial. Evaluación de la presencia y la ausencia de lesiones ecchymotic, obesidad, hirsutismo y es esencial. Examen pélvico y externa de los órganos internos, la fuente y el grado de sangrado, el tamaño y la forma del útero y de cualquier adnexal se comprueban las anomalías para el diagnóstico. A contar de sangre completa, prueba de Papanicolaou, el perfil de coagulación, suero de HCG, la concentración de hierro y capacidad de unión, de detección de la ovulación, pruebas de función tiroidea, andrógenos séricos, pruebas de función hepática, biopsia de endometrio, histeroscopia y hysterogram, ecografía pélvica y resonancia magnética se realiza habitualmente en función sobre los hallazgos clínicos y de hacer un diagnóstico preciso.

Tratamiento:

Es individualizada en función de la edad del paciente, su deseo de que la anticoncepción o la fertilidad, y de la gravedad y cronicidad de la hemorragia. Los objetivos del tratamiento son para detener el grave episodio de hemorragia, para evitar que se repitan, y para inducir la ovulación en el paciente que deseen concebir. Si el examen pélvico muestra un útero normal y sin enfermedades sistémicas se sospecha, la terapia hormonal es generalmente eficaz en la gestión de DUB.

Aguda, hemorragia profusa: Cuando un paciente se presenta con aguda, profusa, hemorragia incontrolable y, las habituales medidas adoptadas por cualquier otra grave hemorragia debe ser instituido inmediatamente. Altas dosis de estrógenos o la progesterona inyectable es a veces útil para controlar el sangrado. Emergencia dilatación y legrado o histerectomía puede ser necesaria en algunas ocasiones para controlar la hemorragia y salvar la vida del paciente.

Crónica, sangrado recurrente: El tratamiento se basa en la queja del paciente, edad, y el deseo de fertilidad. Observación sólo es un enfoque razonable para las adolescentes sin ninguna evidencia de anemia. Sin embargo, si el paciente es sexualmente activa, combinación de anticonceptivos orales se ofrece.

Terapia quirúrgica: Aunque la mayoría de los pacientes con DUB puede ser gestionado por la terapia hormonal, una D & C puede ser eficaz tanto diagnóstico y terapéutico. Para los mayores de 35 años, la evaluación de la histología el endometrio es esencial, ya sea por una biopsia endometrial o una D & C para descartar hiperplasia endometrial y cáncer de endometrio. La ablación del endometrio, ya sea térmica o globo por Nd: YAG láser o electrocoagulations a través de la hysteroscope son opciones quirúrgicas. La histerectomía es considerado como el tratamiento definitivo. Por favor, hable con su proveedor de atención médica para decidir cuál es el tratamiento adecuado para usted es.

Consideraciones clínicas y sugirió Enfoque:

Adolescentes (13-18 años): sangrado anovulatorio es un proceso fisiológico normal en el perimenarchal años del ciclo reproductivo. Ovulatoria ciclos menstruales no puede ser establecido hasta un año o más después de la menarquia. Este fenómeno se atribuye a la inmadurez o hipotálamo-hipófisis-gonadal eje. En ocasiones, los adolescentes con discrasia sanguínea, incluidos los de Von Willebrand, la enfermedad y la deficiencia de protrombina, han pesado sangrado vaginal en la menarquia. Trastornos tales como la leucemia, púrpura trombocitopénica idiopática, y hypersplenism pueden producir disfunción plaquetaria y causar sangrado excesivo. Estas condiciones requieren tratamientos específicos, y de rutina para la detección de trastornos de la coagulación se sugiere en los adolescentes.

Para anovulación crónica, el tratamiento con dosis bajas de anticonceptivos orales es el tratamiento de elección. Los anticonceptivos orales reprimir ambos ovarios y la producción de andrógenos suprarrenales y aumentar la hormona sexual vinculante globulinas.

Las mujeres en edad reproductiva (19-39): A pesar de anovulación puede ser considerada fisiológica en los adolescentes, las mujeres adultas en edad reproductiva que han menorragia, metrorragia, o amenorrea requieren una evaluación de la causa específica. Las pruebas de laboratorio deben incluir una prueba de embarazo, la hormona estimulante del tiroides (TSH), y el nivel de prolactina. Anovulación crónica que resulta de la disfunción hipotálamo, como diagnosticada por una baja de hormona estimulante folicular (FSH) a nivel, puede ser el resultado de exceso de estrés psicológico, ejercicio o pérdida de peso. Una historia de hirsutismo progresa rápidamente acompañado de virilización sugiere un tumor. En la mayoría de los casos, los tumores pueden ser descartado por las pruebas de testosterona y sulfato de dehydroepinandrostetrone los niveles en el suero. La incidencia de carcinoma de endometrio aumenta con la edad. Por lo tanto, sobre la base de la edad por sí sola, de endometrio evaluación para excluir el cáncer se indica en una mujer mayores de 35 años que es sospechosa de haber sangrado uterino anovulatorio. Las mujeres adultas en edad reproductiva con sangrado uterino anovulatorio pueden ser tratados con seguridad con un progestrogen cíclico o anticonceptivos orales. Si se desea el embarazo, la inducción de la ovulación con citrato de clomifeno es el tratamiento inicial de elección.

Más tarde, las mujeres de edad reproductiva (40 años a la menopausia): La incidencia de sangrado uterino anovulatorio aumenta a medida que las mujeres acercamos al final de sus años reproductivos. En mujeres perimenopáusicas, la aparición de ciclos anovulatorios representa una continuación de la disminución de la función ovárica. Estos pacientes deben ser educados con respecto a los riesgos para la salud asociados con la menopausia de forma que una pronta enfoque proactivo en favor de la prevención de la menopausia las condiciones asociadas como la osteoporosis puede ser iniciado. Además de la utilización de la terapia de reemplazo hormonal para el control del ciclo, importantes cambios de estilo de vida incluyen ejercicio, la dieta modificación, y abandono del hábito de fumar. La incidencia de carcinoma de endometrio en las mujeres las edades 40-49 años fue de 36,2 por 100.000 en 1995. Por lo tanto, todas las mujeres mayores de 40 años que presentan anovulatorios con sospecha de hemorragia uterina deben ser evaluadas con la evaluación del endometrio (después del embarazo se ha excluido). Las mujeres que han fracasado la terapia médica y ya no deseo tener hijos futuros candidatos a la ablación endometrial, que parece ser un eficiente y eficaz en función de los costos de tratamiento a la histerectomía para el sangrado uterino anovulatorio. Sin embargo, la ablación endometrial puede no ser definitiva la terapia.

Médico versus Surgical Management:

Que las mujeres que sufren aguda, sangrado profuso anovulatorios son candidatos para terapia de estrógeno. En aproximadamente el 90% de los casos, la hemorragia aguda no requiere intervención quirúrgica, pero puede ser tratada con terapia médica. Estrógenos equinos conjugados terapia puede ser administrada por vía intravenosa (25 mg cada 4 horas durante 24 horas). Sin embargo, los anticonceptivos orales con estrógenos conjugados en 10-20 mg por día en cuatro dosis divididas puede ser sustituido por la administración de estrógenos por vía intravenosa. Los pacientes que no responden al 1-2 dosis de estrógenos con una disminución significativa en la pérdida de sangre o no son estables hemodynamically deberían someterse a la dilatación y legrado. Además, altas dosis de terapia de estrógeno se asocia con náuseas, concomitante con la terapia médica antieméticos deben ser consideradas. Después de que el episodio agudo de hemorragia ha sido controlada, amenorrea debe mantenerse durante varias semanas para permitir la resolución de la anemia. El mejor método de la terapia es una combinación de anticonceptivos orales. Para ampliar el intervalo antes de la próxima menstruación, los anticonceptivos orales continuos (sin el uso de píldoras placebo) se puede dar durante varios meses, sin embargo, con el tiempo, el paciente será susceptible de nuevo a la hemorragia. Una vez que la anemia del paciente ha resuelto, cíclico de anticonceptivos orales pueden ser prescritos. Todos los pacientes anémicos se debe dar la terapia de hierro.

Actualmente, hay pocos estudios randomizados comparando la médico versus quirúrgico para el sangrado uterino anovulatorio. Pocos ensayo aleatorio que compara la resección endometrial con tratamiento médico para las mujeres con menorragia halló que las mujeres que se sometieron a la terapia médica eran menos propensos a estar satisfechos con su tratamiento. Sin embargo, debido a su reducido coste y los riesgos, la terapia médica se debe ofrecer antes de la intervención quirúrgica a menos que esté contraindicado otra cosa. Quirúrgico está indicado para mujeres con excesivo sangrado anovulatorio médicos en los cuales la administración ha fracasado y que han terminado su edad. Prevención de la anemia, la reducción de sangrado excesivamente pesada, y el aumento, aunque imperfecta, la previsibilidad de la hemorragia son los objetivos adecuados para tratar de lograr con la terapia médica. El éxito o el fracaso del tratamiento médico deben definirse en colaboración con el paciente, a fin de lograr el objetivo terapéutico.

Eficacia entre las técnicas quirúrgicas:

Las opciones quirúrgicas incluyen la histerectomía y la ablación endometrial. Recientes estudios han informado tasas de morbilidad del 7% y 15% para las mujeres sometidas a histerectomía por diversas indicaciones. La tasa de mortalidad general para la histerectomía es de 12 muertes por cada 10.000 procedimientos, para todas las indicaciones quirúrgicas. A quirúrgica alternativa a la histerectomía es la ablación endometrial. La ablación del endometrio puede realizarse con o sin la ayuda de la histeroscopia. Histeroscópica con ayuda de la ablación endometrial puede realizarse con el Resectoscopio. Uso de la Resectoscopio, el endometrio puede ser eliminado o resecado con un electrobisturí ablated bucle o con el rodillo-ball. Ablación endometrial también puede ser realizada con el láser YAG. El más frecuentes las complicaciones de la histeroscopia son la perforación uterina, que se produce en aproximadamente 14 por cada 1000 procedimientos y sobrecarga de líquidos, que se produce en aproximadamente el 2 por 1000 casos. Las mujeres con sangrado uterino anovulatorios son candidatos a la ablación endometrial, si han fracasado la terapia médica y han completado sus hijos. La proporción de mujeres que son amenorrheic y después de la ablación endometrial es de aproximadamente el 45% y el porcentaje de mujeres a los 12 meses tras la que están satisfechos con sus enfoques de terapia el 90%. Este alto grado de satisfacción indica que la reducción del flujo es el adecuado control de los síntomas de la mayoría de las mujeres, y el logro de la amenorrea no es tan importante.

Numerosos estudios han comparado los costes y los resultados quirúrgicos entre la resección del endometrio y la ablación o la histerectomía. La evidencia sugiere que la ablación endometrial histeroscópica resultados en menos morbilidad y los períodos de recuperación más cortos y es más rentable que la histerectomía. Sin embargo, si tantos como un tercio de las mujeres que se someten a la ablación endometrial someterse a la histerectomía en los siguientes 5 años que tendría un impacto significativo en estos análisis de costos. A largo plazo, la satisfacción de las mujeres que han sufrido la ablación endometrial ha sido cuestionado. En un año 3-estudio de seguimiento, el 8,5% de las mujeres que habían sufrido la ablación endometrial repetir más tarde sufrió la ablación, y un 8,5% adicional había sometidas a una histerectomía. En una de 5 años de seguimiento de estudio, el 34% de las mujeres que habían sufrido la ablación histeroscópica posteriormente una histerectomía. Debido a que las mujeres que se someten a la ablación endometrial puede tener activo residual endometrio, estas mujeres deberían recibir progestágeno si se prescriben terapia de reemplazo hormonal.

Resumen:

El tratamiento de elección para el sangrado uterino anovulatorio es el tratamiento médico con anticonceptivos orales. Progestágenos cíclicos también son eficaces. Las mujeres que han fracasado la terapia médica y ya no deseo tener hijos futuros candidatos a la ablación endometrial, que parece ser una eficaz y rentable tratamiento alternativo a la histerectomía para el sangrado uterino anovulatorio. Sin embargo, la ablación endometrial puede no ser definitiva la terapia. Una de las coagulopatía, como von Willebrand, la enfermedad, debe considerarse en todos los pacientes (sobre todo los adolescentes), con sangrado anormal, sobre todo cuando el sangrado no es otra cosa explica fácilmente o no responde a la terapia médica. Aunque hay pocas pruebas de evaluación de la eficacia de los estrógenos equinos conjugados en el tratamiento de sangrado anovulatorio, es eficaz en el control de sangrado uterino anormal.

Recursos:

Institutos Nacionales de la Salud - sangrado uterino disfuncional

Lecturas recomendadas:

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Publicado: 23 September 2009

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