Endometriosis
Dr. Robert L. Barbieri
Kate Macy Ladd Profesor de la Obstetricia, de la Ginecología y de la Biología Reproductiva, escuela médica de Harvard; Jefe de la obstetricia y de la ginecología del hospital de Brigham and Women's; Presidente de la obstetricia, de la ginecología y de la biología reproductiva, escuela médica de Harvard
Introducción:
Endometriosis es la presencia del tejido fino que se asemeja a endometrium normal en el sitio fuera del útero. Las áreas anatómicas lo más comúnmente posible afectadas por endometriosis son los ovarios, el peritoneo pélvico, los ligamentos uterosacral, los tubos de falopio, el apéndice y el serosa del intestino. Endometriomas, o los "quistes del chocolate" es quistes del endometriosis dentro del ovario. El "patrón oro" para el endometriosis el diagnosticar es laparoscopia, con el reconocimiento visual de las lesiones del endometriosis. La severidad del endometriosis es definida por la sociedad americana para la medicina reproductiva usando un sistema quirúrgico del estacionamiento basado en el tamaño y la localización del endometriosis implanta y la severidad de marcar con una cicatriz pélvico. Las etapas son: Efectúe Yo-mi'nimo, etapa Ii-suave, efectúe III-moderado y la etapa Intravenoso-severos.
El predominio y la incidencia del endometriosis no se han caracterizado bien. El predominio del endometriosis está probablemente en la gama de el 5% de mujeres de la edad reproductiva (13 a 50 años de la edad). La incidencia máxima es aproximadamente 25 a 30 años de la edad. Los factores hormonales (estrógeno), mecánicos (menstruación retrógrada) e inmunológicos desempeñan papeles importantes en la etiología del endometriosis. Las lesiones de Endometriosis son para absolutamente dependientes en el estrógeno la supervivencia y crecimiento. En ausencia del estrógeno, las lesiones del endometriosis regresan. Los interventions que reducen del estrógeno producción, tal como retiro quirúrgico la de los ovarios o tratamiento hormonal con un análogo de GnRH, se asocian a la mejora en dolor pélvico en la mayoría de las mujeres con endometriosis. La menstruación retrógrada de células endometrial viables del útero en la cavidad pélvica se cree para ser un "factor mecánico importante" que es un acontecimiento el iniciar en el desarrollo del endometriosis. Mujeres con el stenosis severo cervical la cavidad el OS y menstruate de funcionamiento del endometrium en una parte posteriora retrógrada de la manera a través de los tubos de falopio en del pélvica. Estas mujeres desarrollan endometriosis en casi 100% de casos. En los mecanismos inmunológicos de las mujeres normales probablemente claros la cantidad pequeña de endometrium, que alcanza la cavidad pélvica de la menstruación retrógrada. En mujeres con endometriosis hay evidencia indirecta que las anormalidades en el sistema inmune reducen la separación normal del endometrium que entra en la cavidad pélvica vía la menstruación retrógrada. Los antecedentes familiares del endometriosis se asocian a un riesgo creciente 2-fold, sugiriendo un predisposition genético.
La mayoría de las mujeres con endometriosis presentan para la asistencia médica con una "principal queja" del dolor pélvico , de la infertilidad y/o de una masa adnexal (endometrioma ovárico).
Quistes de Endometriomas - de Endometriosis del ovario:
Endometriomas es quistes benignos del endometriosis del ovario. Endometriomas es tumores monoclonal. La naturaleza monoclonal de endometriomas sugiere que se presenten de una mutación somática en una célula del precursor. No hay terapia médica disponible para tratar endometriomas. Endometriomas presenta típicamente como masas adnexal palpables en examen físico o detectadas en ultrasonido pélvico. En gynecology, una regla general está ésa persistente, las masas adnexal complejas que son más grandes de 3 centímetros (según lo determinado por ultrasonido pélvico) debe ser resecada quirúrgico. La base de esta regla general es ese retiro quirúrgico de todo grande, persistente, complejo, los quistes ováricos aumentarán la detección y el tratamiento eficaz del cáncer ovárico en un primero tiempo. El cáncer ovárico, una causa principal de la muerte, puede ser tratado solamente con éxito cuando se detecta en un primero tiempo. La resección quirúrgica de un endometrioma tratará el tumor y proporcionará la diagnosis patológica definitiva (que prueba que no es un cáncer ovárico). Después de cirugía, los cerca de 10% de mujeres desarrollan un segundo endometrioma. Después del tratamiento quirúrgico de un endometrioma, el tratamiento a largo plazo con un contraceptivo oral de la estro'geno-progestina reduce el riesgo de la repetición de las lesiones del endometriosis en el ovario. En las mujeres que no han terminado a su familia, la prevención de las lesiones nuevas del endometriosis en el ovario protege la fertilidad futura reduciendo el riesgo de la necesidad de la cirugía ovárica adicional.
Infertilidad:
Se define la infertilidad como la inhabilidad de un par de alcanzar un embarazo después de intentar por 12 meses. El tratamiento de la infertilidad es complejo, y en la mayoría de las situaciones, los pares con infertilidad deben ser especialistas referidos de la infertilidad para la evaluación y el tratamiento. Hay evidencia de que la remisión inmediata de un par estéril a un especialista de la infertilidad da lugar a menos consumición del recurso que un patrón de la remisión de un médico primario del cuidado a un ginecólogo general y entonces finalmente a un especialista de la infertilidad. Un acercamiento estándar a la diagnosis inicial de la infertilidad es realizar un análisis del semen, documentar la ovulación (progesterona del suero, carta básica de la temperatura del cuerpo), y demostrar la evidencia de los tubos de falopio (hysterosalpingogram). Si el iniciales trabajan -para arriba de los pares estériles demuestran la función ovulatory normal, análisis normal del semen y patentan los tubos de falopio, hay una ocasión del 40% que el socio femenino tiene endometriosis. El tratamiento secuencial de estas mujeres incluye a menudo un procedimiento quirúrgico para determinarse si el endometriosis está presente. Si la laparoscopia demuestra la presencia del endometriosis, después una tentativa de resecar todas las lesiones y adherencias se puede realizar en la misma cirugía. Si la cirugía no es seguida por embarazo en el plazo de los 12 meses próximos, después la inducción empírica de la ovulación multi-folicular con el clomiphene o los gonadotropins conjuntamente con la inseminación intrauterina se recomienda comúnmente. Si este acercamiento no es eficaz, después IVF se recomienda típicamente (la tabla 1). Este acercamiento al tratamiento de la infertilidad asociado a endometriosis se describe más detalladamente abajo.
Un ensayo clínico grande demostró que el tratamiento quirúrgico (supresión o ablación) del endometriosis mejora fertilidad en mujeres estériles con endometriosis. En este estudio, 341 mujeres estériles con la etapa I o II el endometriosis fue seleccionado al azar para tener una laparoscopia de diagnóstico o una laparoscopia de diagnóstico combinada con la resección o la ablación quirúrgica de las lesiones del endometriosis. Durante 36 semanas de la carta recordativa postoperatoria, el 18% de las mujeres en el grupo de diagnóstico de la laparoscopia llegaron a ser embarazado y el 31% de las mujeres en la laparoscopia de diagnóstico más la supresión o la ablación del grupo de las lesiones del endometriosis llegaron a ser embarazado (p<0.006). This well designed clinical trial suggests that surgical resection of endometriosis lesions can improve fertility in infertile women with endometriosis. However, pelvic surgery can cause pelvic adhesions, which can reduce fertility potential. Therefore, in the opinion of this author, infertile women should not have multiple operations to treat endometriosis lesions that are believed to be causing infertility. If the first adequate and complete operation is not followed by pregnancy during the next 12 months, then empirical induction of multi-follicular ovulation with clomiphene or gonadotropins in combination with intrauterine insemination is commonly recommended.
Los ensayos clínicos sugieren que el tratamiento de la infertilidad con la inducción de la ovulación multi-folicular con el clomiphene o los gonadotropins conjuntamente con la inseminación intrauterina sea eficaz en la infertilidad que trata asociada a endometriosis. Fedele y los colegas seleccionaron al azar a 40 mujeres con la etapa I o el endometriosis y la infertilidad de la etapa II a 3 ciclos de inyecciones menopausal humanas del gonadotropin (LH y FSH-Pergonal, Repronex) más la inseminación intrauterina (IUI) o a ningún tratamiento. Las inyecciones de la LH y de FSH inducen la ovulación multi-folicular. La tarifa del embarazo por ciclo era 4,5% en el grupo del tratamiento de no y el 15% en el grupo LH-fsh-iui (p<0.05). In a large randomized clinical trial, 932 women with infertility, many of whom had endometriosis, were randomized to receive intracervical sperm insemination (ICI) alone, intrauterine insemination (IUI), FSH (Gonal-F, Follistim) injections plus intracervical sperm insemination or FSH injections plus intrauterine insemination. Intracervical sperm insemination (ICI) was designed as a "control" that would resemble the effects of natural intercourse. Intrauterine insemination (IUI) is a commonly used fertility treatment where an ejaculated semen specimen is treated in the laboratory to concentrate the sperm in a small volume of buffer while removing all the semen. The concentrated sperm pellet is then delivered to the upper portion of the uterine cavity with a small catheter passed through the cervix. ICI and IUI are timed to occur just before ovulation with the use of urine LH detection kits. FSH injections are given to stimulate multi-follicular ovulation. After 4 treatment cycles, the pregnancy rate in each group was: FSH plus IUI-33%, FSH plus the control ICI treatment- 19%, IUI alone 18%, the control ICI treatment alone 10% (p<0.01). This study demonstrates that FSH plus IUI or FSH plus ICI, or IUI alone improves pregnancy rate over an intervention designed to simulate intercourse alone (ICI). A major complication associated with the FSH injections was twin and triplet pregnancy. The maternal and fetal risks associated with triplet pregnancy may diminish the clinical utility of FSH injections in this infertility setting. Compared to FSH, clomiphene (Serophene, Clomid) ovulation induction is associated with fewer twin and triplet pregnancies. Clomiphene plus IUI therapy may result in a better balance of benefits (pregnancy) and risks (triplet pregnancy) than FSH plus IUI therapy.
El tratamiento de la infertilidad, que tiene la eficacia más grande en mujeres con endometriosis, es fertilización y la transferencia ines vitro del embrión (IVF). IVF se asocia a un 30% por tarifa del embarazo del ciclo en el tratamiento de la infertilidad causado por endometriosis. En muchos centros, si la cirugía, seguida por IUI solamente, siguió por la inducción multi-folicular de la ovulación más fall de IUI para dar lugar a un embarazo, se recomienda IVF. En algunos centros, IVF se ofrece en una "pista clínica rápida" como la primera intervención en el ajuste del endometriosis y de la infertilidad, especialmente si la hembra estéril es más de 37 años de la edad. En la práctica del autor, mujeres estériles < 32 years of age have the time to progress in a deliberate manner through all the standard treatment steps: surgery, IUI alone, clomiphene plus IUI, FSH injections plus IUI and finally IVF. For infertile women > 37 años de la edad, la progresión rápida a IVF se indica para evitar la posibilidad que todos los folículos "sanos" sean agotados antes de que se alcance un embarazo.
Dolor Pélvico - El Acercamiento Tradicional:
Muchas mujeres con endometriosis presentan con dolor pélvico, incluyendo el dysmenorrhea severo, dispareunia, dyschezia y bajan el dolor abdominal no relacionado con los menses. El acercamiento estándar a una mujer con el dolor pélvico severo, que no ha tenido relevación significativa del dolor cuando está tratado con NSAIDs y los contraceptivos orales, es realizar la laparoscopia para determinar la causa del dolor y para considerar si el endometriosis está presente. La ventaja de poner cirugía en una posición central en la diagnosis y el tratamiento de mujeres con dolor pélvico es que una diagnosis definitiva puede ser determinada a menudo y si se demuestra el endometriosis, resección quirúrgica de lesiones puede producir la relevación significativa del dolor para 12 meses o más. En un ensayo clínico controlado seleccionado al azar, la resección quirúrgica de las lesiones del endometriosis fue demostrada a la relevación del dolor del producto por hasta 12 meses postoperatoriamente. En este estudio, el procedimiento quirúrgico "activo" consistió en la laparoscopia de diagnóstico combinada con la ablación del laser de las lesiones del endometriosis más la ablación uterina del nervio. El procedimiento quirúrgico del "control" era una laparoscopia de diagnóstico más la aspiración del líquido peritoneal pélvico. Los médicos que evaluaban la respuesta de los pacientes y de los pacientes no eran informados si la operación activa "o del" control "" había sido realizada. En este estudio seleccionado al azar, el procedimiento quirúrgico activo dio lugar a la mejora en dolor en el 63% de mujeres y el procedimiento del control dio lugar a la mejora en dolor en el 23% de las mujeres en 6 meses de carta recordativa (p<0.01). This study suggests that surgical treatment of endometriosis can be effective in the treatment of pain.
Los ensayos clínicos recientes sugieren que después del tratamiento quirúrgico del endometriosis, la terapia de la hormona por 6 meses con un agonista de GnRH retrase la repetición del dolor pélvico por 12 meses. En un ensayo clínico, seleccionaron al azar a 109 mujeres con el endometriosis laparoscopically probado, que había experimentado el tratamiento laparoscopic de las lesiones del endometriosis, para recibir un análogo del GnRH-agonista, nafarelin (Synarel) insufflation nasal de 200 ug dos veces al dia o un insufflation nasal del placebo dos veces al dia por 6 meses postoperatoriamente. Una variable importante del resultado era el tiempo mediano después del tratamiento a la iniciación de una terapia alternativa, que refleja la repetición del dolor pélvico severo. Las mujeres que fueron tratadas con nafarelin postoperatoriamente tenían un rato mediano a la iniciación de una terapia alternativa > 24 meses. En el grupo tratado con placebo el tiempo mediano a la iniciación de una terapia alternativa era 12 meses (p<0.001). This study suggests that the combination of surgery plus post-operative hormone therapy may be helpful in extending the time to recurrence of pelvic pain in women with endometriosis. The author offers all women with endometriosis post-operative hormone therapy with either a combination estrogen-progestin oral contraceptive or a GnRH agonist analogue.
Dolor pélvico - el uso de la "diagnosis clínica" de Endometriosis:
El "patrón oro actual" para la diagnosis del endometriosis es documentación quirúrgica de las lesiones del endometriosis por la detección visual. Las ventajas de este acercamiento son que es muy inverosímil que una condición seria, tal como cáncer ovárico, será faltada o diagnosticada, y que el tratamiento del endometriosis puede ocurrir a la hora de la visualización quirúrgica. Hay un número de desventajas clínicas a usar la visualización quirúrgica de lesiones como el "patrón oro" para la diagnosis del endometriosis. Estas desventajas incluyen: el requisito para la cirugía y la anestesia, la posibilidad que un pensamiento de la lesión a ser endometriosis por la inspección visual no pudo demostrar para ser endometriosis en análisis histológico y la posibilidad que algunas lesiones profundas del endometriosis pudieron ser difíciles de visualizar y por lo tanto no detectado. Un alternativa a la cirugía es el uso de la "diagnosis clínica", basado en historia, examinación física y los pruebas de laboratorio no invasores, para hacer la diagnosis de endometriosis. Un estudio recientemente publicado apoya el concepto de hacer una "diagnosis clínica" del endometriosis en ciertas situaciones clínicas, y de usar el tratamiento hormonal "empírico" para el dolor pélvico presumido para ser debido al endometriosis.
Un estudio reciente se centró en 100 mujeres con el dolor pélvico crónico que resolvió 13 criterios de la inclusión: 1) modera al dolor pélvico crónico severo, 2) edad 18 a 45 años, 3) los ciclos menstruales regulares, 4) ninguna diagnosis anterior del endometriosis por un procedimiento quirúrgico, 5) ningún tratamiento hormonal adentro más allá de 3 meses, 6) ninguna evidencia para una enfermedad primaria de la zona urinaria o intestino como la causa del dolor, 7) ninguna historia del uso excesivo del alcohol, de las drogas del tranquilizante o de las drogas ilícitas, 8) ultrasonido pélvico normal, 9) cuenta completa normal de la sangre, 10) urinalysis normal, 11) ausencia del gonorrhea y chlamydia en pruebas de un espécimen endocervical, 12) prueba negativa del embarazo, y 13) falta de medicaciones antiinflamatorias no-non-steroidal y del tratamiento del doxycylcine de mejorar los síntomas del dolor.
Seleccionaron al azar a las mujeres para recibir el tratamiento con el leuprolide del depósito (Lupron) 3,75 inyecciones intramusculares del magnesio cada 4 semanas por 12 semanas o para recibir una inyección del placebo por 12 semanas. El dolor fue medido con el 4-point Biberoglu y la escala de Behrman. En el final del tratamiento de 12 semanas, todas las mujeres experimentaron la laparoscopia para determinar la exactitud de la "diagnosis clínica" del endometriosis. En el final del estudio, en la laparoscopia, fue determinado por la visualización quirúrgica de las lesiones, que el 87% de las mujeres en el grupo del placebo y el 78% de las mujeres en el grupo del leuprolide tenían endometriosis. Esto sugiere que los criterios de la inclusión de 13 puntos enumerados arriba sean relativamente eficaces en identificar a las mujeres con dolor pélvico crónico que tienen endometriosis como la causa de su dolor (por lo menos en esta población del estudio). Además, el estudio demostró que el 82% de las mujeres trataron con leuprolide empírico hicieron la relevación del dolor comparar hasta el 39% de las mujeres tratadas con placebo. Este resultado indica eso en mujeres con una diagnosis clínica del endometriosis, tratamiento hormonal "empírico" con la inyección intramuscular del magnesio del depósito 3,75 del acetato del leuprolide que cada 4 semanas (Lupron) puede ser eficaz en relevar dolor pélvico.
Este estudio, y otros, apoya el concepto de hacer la diagnosis clínica del endometriosis basada en historia, resultados físicos y la prueba de laboratorio limitada. Las mujeres diagnosticadas clínico con endometriosis pueden entonces ser ofrecidas el tratamiento con un análogo de GnRH, danazol o una progestina para su dolor pélvico. Una universidad americana reciente del boletín técnico de los obstétricos y de los ginecólogos, "gerencia médica de Endometriosis", discutió este paradigma clínico de desarrollo y concluyó de que la diagnosis clínica el endometriosis y tratamiento hormonal empírico puede ser eficaz.
Histerectomia y ooforectomía bilateral:
La histerectomia y la ooforectomía bilateral (TAH_BSO) se han divulgado para proveer de la relevación a largo plazo del dolor en el aproximadamente 85% de mujeres endometriosis. El tratamiento de Tah-bso está solamente disponible para las mujeres que han terminado definitivamente a su familia. Después de Tah-bso, de la hormona la terapia del reemplazo con regímenes estándares puede tratar síntomas vasomotores sin el aumento del riesgo de la repetición del endometriosis y el dolor pélvico. Los ensayos en grande de la carta recordativa indican que las mujeres con endometriosis y dolor pélvico severo que fueron tratadas con Tah-bso tienen mejora a largo plazo en sus síntomas del dolor y están satisfechas con su opción del tratamiento.
Tratamiento médico del dolor pélvico causado por Endometriosis:
Las mujeres con endometriosis y dolor pélvico pueden ser tratadas con éxito con terapia de la hormona. La práctica del autor es comenzar con tratamientos hormonals con los pocos efectos secundarios (agentes antiinflamatorios no-non-steroidal usados en las dosis máximas cercanas, los contraceptivos orales usados en una manera cíclica o continua) y después progresar secuencialmente para utilizar los tratamientos hormonals más de gran alcance que se asocian a los efectos secundarios significativos (análogos de GnRH tales como nafarelin y leuprolide, danazol). Esta progresión se contornea en la tabla 2.
El contraceptivo oral de la estro'geno-progestina estándar de la combinación aparece ser eficaz en el tratamiento del dolor pélvico causado por endometriosis. La píldora anticonceptiva oral estándar contiene una progestina en cada píldora. La progestina bloquea el crecimiento en muchas lesiones del endometriosis, en parte, bloqueando el crecimiento que promueve características del estrógeno.
Un alternativa al horario estándar (21 píldoras de la hormona, seguidas por 7 días de la píldora) para administrar los contraceptivos orales de la estro'geno-progestina de la combinación es prescribir 63 píldoras activas de la hormona en una fila (3 paquetes de 21 píldoras activas) seguida por 7 días de la píldora, seguida por 63 píldoras activas en una fila. Este acercamiento ha sido descrito por el autor como "mini-pseudopregnancy" porque da lugar a menudo a menses cada 10 semanas más bien que a cada 4 semanas. Un ciclo incluso más largo puede ser prescrito recomendando el uso de 105 (5 paquetes de 21 píldoras activas) en una fila, seguida por 7 días de la medicación, seguida por 105 píldoras activas en una fila. En un estudio, las mujeres se permitió que ampliar el número de píldoras activas consecutivas y evitar la píldora libremente semana divulgaron un alto grado de satisfacción con el régimen extendido de la píldora. La desventaja principal al uso de "ciclos largos" es que muchas mujeres desarrollan la "sangría de la brecha" y tienen un pequeño de la cantidad de sangría uterina, divulgada a menudo para ser marrones en color, muchos días por semana. La rotura con la sangría es las mujeres de la razón principal que usan un "mini-pseudopregnancy" continúa la medicación.
Si los contraceptivos orales no son eficaces entonces el paciente puede ser tratado con el nafarelin (Synarel) 200 ug dos veces al dia por el depósito nasal del acetato del insufflation o del leuprolide (Lupron), inyección intramuscular del magnesio 3,75 cada 4 semanas. Un curso estándar del tratamiento del agonista de GnRH es 24 semanas, pero regímenes de tratamiento tan cortos como 12 semanas se han demostrado para ser eficaces. Los análogos del agonista de GnRH, nafarelin y leuprolide, estimulan inicialmente el lanzamiento pituitario de la LH y de FSH, pero con uso crónico, abajo-regulan paradójico la secreción de la LH y de FSH, dando por resultado la cesación del crecimiento folicular ovárico y de la supresión de la producción ovárica del estrógeno y de la progestina. La ausencia de la producción ovárica del estrógeno y de la progestina, da lugar a amenorrhea y a efectos secundarios hypoestrogenic tales como flashes calientes e índice creciente de la resorción del hueso. El hypoestrogenism inducido por los agonistas de GnRH se asocia a la relevación del dolor pélvico en el aproximadamente 85% de mujeres con endometriosis. Este efecto beneficioso fuerte necesita ser balanceado contra los efectos secundarios de flashes y de la pérdida calientes del hueso. Para algunas mujeres, la relevación del dolor está así que impresionante y los efectos secundarios sea tan mínimo que desean permanecer en el tratamiento por más de largo de 6 meses. Esto es seguro, si supervisan al paciente cuidadosamente para la pérdida del hueso. el esteroide de la Bajo-dosis "agrega detrás" se puede agregar al tratamiento del agonista de GnRH para reducir el índice de la pérdida del hueso y para tratar flashes calientes. Agregue -detra's los regímenes, se han demostrado que, para ser eficaz se enumeran en la tabla 3. Después de la discontinuación del tratamiento, el dolor pélvico tiende para repetirse en la mayoría de las mujeres durante los 12 meses próximos.
Danazol (Danocrine), un derivado oral activo de la testosterona, es tan eficaz como nafarelin y leuprolide en el tratamiento del dolor pélvico causado por endometriosis. Danazol se prescribe típicamente en las dosis del magnesio 200 dos veces al dia por hasta 6 meses. Si esta dosis no es eficaz en relevar dolor pélvico, después la dosis se puede aumentar al magnesio 200 tres o cuatro veces diariamente. Danazol es no más largo usado extensamente para el tratamiento del endometriosis porque se asocia al aumento significativo del peso (average-4 kilogramo), de profundizar de la voz, del hirsutismo y del dolor musculoskeletal. El uso actual del danazol tiende para estar como "recurso pasado" después de NSAIDs, contraceptivos orales y los análogos del agonista de GnRH no han podido tratar adecuadamente el dolor pélvico causado por endometriosis.
Práctica Del Dolor De la Multi-Especialidad:
Un desafío importante en el tratamiento del dolor es integrar con eficacia los paradigmas del sicosocial-mente-cerebro-cuerpo. El paradigma sicosocial acentúa la importancia del estado y de las experiencias sociales en la familia y la sociedad en resultados de la salud. El paradigma de la mente acentúa la importancia de factores psicologicos en salud. El paradigma del cerebro se centra en genes de los nervios y neuroquímica en la etiología del dolor. El paradigma del cuerpo se centra en los órganos enfermos que accionan el estímulo del dolor. Hay la evidencia amplia que en mujeres con endometriosis y dolor pélvico, factores tales como depresión, el somatization, más allá de la historia de los papeles importantes del juego sexual o psicologico del abuso en la modulación de la opinión del paciente de su dolor. Para los pacientes con dolor pélvico que no han tenido relevación significativa del tratamiento hormonal o quirúrgico, la práctica multispecialty del dolor puede demostrar ser eficaz.
Hay pocos estudios seleccionados al azar de la eficacia de interventions psicologicos o sicosociales en el tratamiento del dolor pélvico. En un ensayo clínico, la eficacia de un acercamiento (quirúrgico) orgánico enfocado al dolor pélvico fue comparada a un acercamiento multidisciplinario al dolor pélvico que incluyó interventions quirúrgicos, psicologicos, dietéticos y sociales. Los investigadores divulgaron que el acercamiento multidisciplinario al dolor pélvico dio lugar a la mejora mayor, a largo plazo en cuentas uno mismo-divulgadas del dolor que el acercamiento que se centró en enfermedad orgánica que trataba con cirugía. La mayoría de los centros médicos grandes tienen un centro organizado del tratamiento del dolor que pueda desarrollar un plan multidisciplinario del tratamiento para el paciente con el dolor pélvico crónico que no ha podido responder a la intervención y al tratamiento hormonal quirúrgicos.
La diagnosis rápida es crítica al tratamiento apropiado de la enfermedad. Dos estudios independientes divulgaron que el tiempo medio entre el inicio de los síntomas del endometriosis (dolor pélvico) y la diagnosis definitiva era sobre 6 años. Retrasa entre el inicio de síntomas y de resultados definitivos de la diagnosis en la frustración significativa para los pacientes y los clínicos. Retrasa en la diagnosis del endometriosis puede ser reducido si los clínicos consideran activamente la diagnosis en todas las mujeres con dolor o infertilidad pélvico.
Tabla 1: Acercamiento secuencial del tratamiento a la mujer con infertilidad y endometriosis.
Step1: Diagnosis y tratamiento quirúrgicos. Carta recordativa por 12 meses para ver si ocurre el embarazo.
Step2: Inseminación intrauterina.
Paso 3: Inducción de Clomiphene de la ovulación multi-folicular más la inseminación intrauterina.
Paso 4: Inyecciones de FSH para la inducción de la ovulación multi-folicular más la inseminación intrauterina.
Paso 5: Fertilización y transferencia ines vitro del embrión (IVF)
Tabla 2: Tratamientos hormonales para el dolor pélvico causado por endometriosis. Los interventions del paso 1.2 y 3 se asocian a efectos secundarios menos severos que tratamientos del paso 4 y 5.
Paso 1: agentes antiinflamatorios No-non-steroidal en las dosis máximas.
Paso 2: Contraceptivos orales usados en una manera cíclica.
Paso 3: Contraceptivos orales usados en "largo-ciclos".
Paso 4: Tratamiento análogo del agonista de GnRH: nafarelin (Synarel- 200ug por el insufflation nasal hecho una oferta) o leuprolide (depósito de Lupron, 3,75 wks del magnesio IM q 4)
Paso 5: Danazol (oferta de Danocrine-200mg po. o tid o qid, diario)
Tabla 3: Steroidal agregue -detra's los regímenes que pueden reducir el índice del leuprolide la pérdida del hueso y los flashes calientes asociados al tratamiento del agonista de GnRH (de nafarelin o).
| Agregue -Detra's La Medicación | Dosis |
| Acetato De Norethindrone (Aygestin) | 5 magnesio po diario |
| 17beta-estradiol, remiendo transdermal más Acetato de Medroxyprogesterone (Provera) |
remiendo de 25 ug magnesio 5 diario |
| 17beta-estradiol, micronized (Estrace) Acetato De Norethindrone (Aygestin) |
2 magnesio po diario 1 magnesio po diario |
| Estrógeno Equino Conjugado (Premarin) Acetato De Medroxyprogesterone (Provera) |
0,625 magnesios po diarios
5 magnesio po diario |
| Estrógeno Equino Conjugado (Premarin) Acetato De Medroxyprogesterone (Provera) |
0,3 magnesios po diarios 5 magnesio po diario |
Nota Del Editor:
La gratitud se expresa al Dr. Robert L. Barbieri para su estímulo y ayuda priceless. Su trabajo pionero en salud reproductiva ha ayudado a millones de mujeres por todo el mundo. Somos también agradecidos a la Con-Terapia para darnos el permiso de imprimirlo. Se anima a los lectores que visiten el Web site del WHO en salud reproductiva:
www.who.int/reproductive-health
Dedicated to Women's and Children's Well-being and Health Care Worldwide
www.womenshealthsection.com