Flags

Центрируйте для Здоровья и Образования Женщин

Гинекология

Версия для печати статьиДоля этой статьи

Внутриматочная контрацепция

WHEC Практика бюллетень и клинической Управление Руководящие принципы для медицинских работников. Образовательного гранта, предоставляемых Здоровье женщин и центр образования (WHEC).

Внутриматочная спираль (ВМС) является вторым наиболее популярным методом контрацепции во всем мире, после стерилизации. Сегодня женщины имеют больше контроля над рождаемостью опций, чем когда-либо прежде. И с увеличением параметров прийти возросшие ожидания. Женщины хотят контрацепции, который является безопасным, эффективным, удобным и имеет несколько нежелательных побочных эффектов. Внутриматочные спирали (ВМС) в целях предотвращения беременности были в эксплуатации на протяжении столетий. Хотя внутриматочной контрацепции (ВМС) является наиболее широко используемым методом обратимого регулирования рождаемости в мире, только 1,3% женщин США в возрасте от 15 до 44 лет использовали ВМС в 2002 году (1). Однако, поскольку введение США левоноргестрел-рилизинг внутриматочной системы (LNG-IUS) в 2001 году, использование этих контрацептивов существенно возросла. Из-за их удобство и эффективность, заинтересованность в ВМС в настоящее время быстро растет. LNG-IUS и медьсодержащих ВМС устройство соперник стерилизация с точки зрения эффективности, что женщины, привлекательной альтернативой постоянным хирургическую стерилизацию. Действительно, в ряде стран более широкому использованию LNG-IUS соответствует уменьшению стерилизации маточных труб и матки. Внутриматочные противозачаточные средства являются безопасными и эксплуатируются уже на протяжении многих лет. Оба (медь и гормональные) ИГК методов, утвержденных пищевых продуктов и медикаментов (FDA) имеют низкий риск внематочной беременности, тазовые инфекции, и перфорация матки. Соблюдение и продолжения во многом определяет эффективность любого метода контрацепции. Внутриматочная контрацепция освобождает женщин от присоединения проблемы, и темпы ее продолжением превышают расходы на другие виды гормональной контрацепции (например, оральные контрацептивы). Это должно привести к более широкому использованию и меньше незапланированных беременностей.

Цель этого документа заключается в обсуждении доказательства, касающиеся безопасности и эффективности левоноргестрела внутриматочная система (LNG-IUS) и медь (TCu380A) внутриматочной контрацепции. Для обеспечения более широкого использования ВМС у женщин, которые являются подходящими кандидатами, медицинские работники должны понимать риски, преимущества, показания, противопоказания и использования ВМС. Два ВМС в настоящее время имеются в США: 1) медь TCu380A, и 2) левоноргестрела внутриматочная система (LNG-IUS). Все больше фактов свидетельствует о безопасности и эффективности внутриматочных противозачаточных средств и их потенциальную роль в показателям незапланированной беременности.

Исторической перспективе:

ВМС технология прошла долгий путь с момента первого ВМС пластика (Lippes Loop, Spiral Маргулис, SAF-T-Coil, и др.) появилась на сцене в

1960-х. К концу этого десятилетия, исследователи обнаружили, что добавление меди на пластика, производимого ВМС, который был более эффективным в предотвращении беременности и вызвало проблемы с кровотечением реже. Первый медьсодержащих ВМС-медно-7, ГТС-200 и Т-Nova появился в начале 1970-х годах, однако они нуждаются в замене каждые два или три года. Дальнейшие исследования в конце 1970-х годов производство второго поколения медьсодержащих ВМС проведение большего количества меди: среди наиболее известных примеров TCu380A, ГТС-220C, а Multiload-375. Эти устройства не только снижает частоту побочных эффектов по сравнению с предыдущим ВМС, но и значительно более низкие ставки провал. Тем временем, в середине 1970-х годов, программа развития и подготовки научных кадров в области воспроизводства населения (ПВН) на Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) появилась на сцене в ответ на потребность в независимых хорошо спланированных исследований, которые позволили бы научное и общественное здоровье общины к судье относительных достоинств множества устройств, доступных в данный момент и будет помогать правительствам и неправительственным организациям (НПО), чтобы сделать информированный выбор о том, какие устройства включают в свои программы планирования семьи (2).

В середине 1980-х годов, однако, популярность резко упала, когда ВМС исследователей связана одна ВМС, Dalkon щита, сравнительно частые септических абортов (т.е. аборт или угрожали аборты связаны с тазовой инфекции) во втором триместре беременности. Это ВМС, которая была начата в 1971 году в США был снят в 1974 году в условиях неблагоприятного судебного разбирательства и освещение в прессе. Весь рынок ВМС, однако, стала запятнали кистью Dalkon Shield - ее использование было связано с воспалительные заболевания тазовых органов (PID), септический спонтанных абортов, бесплодия, и даже смерть. ВОЗ созвала научную группу экспертов, в 1986 году для решения этой проблемы - они пришли к выводу, что "использование ВМС в развитых, так и развивающиеся страны должны продолжать оказывать поддержку как надежный и безопасный метод обратимого регулирования рождаемости" (3). Эксперты также отметили, что новые устройства меди, в частности Multiload-375 и TCu380A были, после использования двух лет, значительно лучше в предотвращении беременности, чем их предшественники. Они также решили, что результаты, которые стали доступны по долгосрочным ПХ исследований оправдана продления жизни этих медьсодержащих ВМС из двух, по крайней мере пять лет. К концу 2001 года три ВМС вышла из схватки-TCu380A, Multiload-375, а также Мирена (или LevoNova) - Экстренная выпускать устройства в 1984 и ПХ Филдинг еще три долгосрочных международных многоцентровых испытаний с участием большой группы женщин. По всему миру, внутриматочные средства являются наиболее распространенными обратимый метод контрацепции и используются в более чем 90 миллионов женщин. Наибольшее число женщин, использующих ВМС как контрацепция, проживающие в Китае - где 40% женщин, пользующихся противозачаточными использование ВМС. Другие страны с высоким уровнем использования ВМС включают Вьетнама, Норвегии, Финляндии и Швеции (3).

Обзор внутриматочных контрацептивов (IUCs) настоящее время в США:

Большинство современных ВМС являются медикаментами, содержащими медными или прогестин повышения контрацепции действия устройства. Эти лечебные ВМС называют внутриматочной контрацепции (ВМС). Прогестина, содержащие устройства также называют внутриматочной системы (ИУС). Есть три категории современных IUCs:

  • Медные IUCs;
  • Прогестина выпускающие IUCs;
  • Unmedicated (инертный) ВМС

Эти два вида IUCs имеющихся в настоящее время в Соединенных Штатах, тем TCu380A (ParaGard ) и левоноргестрел выпускающие ВМС (Мирена LNG-IUS). Тем не менее, дополнительные меди и инертных ВМС доступны во всем мире. Одним из примеров является бескаркасных ИГК (GyneFix ), которая сделана из медных труб при нейлоновой нити (4). Безрамное ИГК доступна в нескольких странах, а не Соединенные Штаты. Она состоит из нескольких баллонов меди без пластиковой рамки, общие для другого IUCs. Безрамное LNG-IUS также находится в разработке. Раннее поколение бескаркасных устройства были связаны с высокими темпами высылке, но последующее системах интродьюсер этот якорь устройства на миометрий-видимому, удалось преодолеть эту проблему. Эти бескаркасных IUCs также эффективны, как обычные IUCs и, вероятно, более оптимизируется для изменения формы полости матки (4).

Два типа внутриматочных средств контрацепции доступны в Соединенных Штатах. : TCu380A, ParaGard ; B: левоноргестрел выпускающие внутриматочной системы (LNG-IUS), Мирена
Два типа внутриматочных средств контрацепции доступны в Соединенных Штатах. : TCu380A, ParaGard ; B: левоноргестрел выпускающие внутриматочной системы (LNG-IUS), Мирена

В таблице ниже приводится обзор двух IUCs которые в настоящее время доступны в США (5):

Параметры Медные TCu380A (ParaGard ) LNG-IUS (Мирена )
Эффективность
Продолжительность терапевтического эффекта, лет
Первый год использования частота наступления беременности, совершенное использование
Первый год использования частота наступления беременности, типичного использования
7 годом совокупный рост беременности,
10 года совокупный рост беременности,
> 99%
12
0,6%
0,5 до 0,8%
1,6%
2,2%
> 99%
7
0,1%
0,1% до 0,2%
1,1%
-----
Гормональные Нет;
Релизы медь
Да,
Релизы левоноргестрел
Продолжительность использования До 10 лет обратимой контрацепции До 5 лет обратимой контрацепции
Использование в нерожавших женщин Да,
Может использоваться в женщин, независимо от паритета
Нет,
Рекомендуется для женщин, которые имели по крайней мере одного ребенка
Использования женщинами с историей PID Да,
Однако, он не должен быть использован у женщин с острой или PID текущего поведения Предлагая высокий риск для PID
Нет,
Острый PID или история PID противопоказаний, если не была последующих внутриматочная беременность.

Механизм действия:

Целый ряд различных механизмов действия были предложены для медьсодержащих ВМС. К ним относятся торможение миграции спермы и жизнеспособность, изменение скорости транспортировки яйцеклетки, а также повреждение или уничтожение яйцеклетки. Эти данные свидетельствуют предварительные оплодотворения эффектами являются основным механизмом действия для предупреждения беременности в медных ВМС. После оплодотворения эффекты, включая повреждение или уничтожение оплодотворенной яйцеклетки, также может возникнуть (6). В дополнение к этим последствиям, LNG-IUS причины подавления эндометрия и изменения количества и вязкости цервикальной слизи. Все эффекты, как до оплодотворения, и после оплодотворения, происходят до имплантации. Подводя итоги текущей научно механизм действия IUCs:

Влияние на сперму:

  • Стерильный внешней реакции тела в полость матки результатов в биохимические и клеточные изменения, которые могут быть токсичными для спермы;
  • Медные освобожден из TCu380A является спермициды или цитотоксических;
  • Сгущение цервикальной слизи по LNG-IUS могут препятствовать спермы транспортом через шейку (6).

Влияние на оплодотворение:

  • Заметное снижение в размере оплодотворенных яйцеклеток найдены в фаллопиевых труб ВМС пользователей по сравнению с женщинами, не пользуются противозачаточными средствами.

Влияние на эндометрий (6):

  • TCu380A увеличении лейкоцитов в эндометрии;
  • Оба IUCs изменить цитокинов и интегрины в эндометрия накладки;
  • LNG-IUS причины эндометрия, подавление, уменьшение толщины и выделений.

Консультирование и выбор пациента:

Консультирование должно охватывать риски и преимущества внутриматочной контрацепции, связано побочных эффектов и их управления, и наличие альтернативных методов контрацепции и риска и выгоды. Клинический опыт показал, что значительная часть пациентов недовольство тем, что результатов от метода, побочные эффекты могут быть предотвращены путем тщательного обсуждения методов контрацепции до начала. В частности, подготовка кадров в области консультирования о внутриматочной контрацепции может повысить удовлетворенность пациентов (7). Внутриматочная контрацепция является отличным выбором для большинства женщин, поскольку это является безопасным, высокоэффективным, частных, независимых полового акта, длительного действия, быстро обратимыми, экономически эффективным, и имеет мало побочных эффектов. Идеальный кандидат для ВМС и женщины, которые: находятся на низком риске заболевания, передаваемые половым путем (ЗППП); не планируете беременность, по крайней мере одного года; хотите использовать обратимой контрацепции и хочется или необходимо, чтобы избежать эстроген-методов. Использование ВМС в других популяциях также разумно и может быть указано. В качестве примера, LNG-IUS является прекрасным выбором для женщин с тяжелыми менструального цикла, поскольку она значительно снижает кровотечение. Нерожавших женщин, женщин, не связанных с моногамные отношения, подростков, кормящих женщин и женщин с историей ОП или внематочная беременность все можем смело использовать ИГК с соответствующими консультациями о побочных эффектах и профилактики венерических заболеваний.

Женщины со следующими заболеваниями, для которых внутриматочные устройства может быть оптимальным методом (8): сахарный диабет; тромбоэмболии; меноррагии; дисменорея; грудного вскармливания; раке молочной железы и заболеваний печени. Женщины, использующие ВМС в качестве метода планирования семьи должны понять, когда на возвращение для последующей оценки и должны быть проинструктированы о проверке струны ВМС. Как правило, женщины должны быть пересмотрены через 1-4 недели после размещения ВМС. Для женщин, которые используют медь TCu380A, менструации должны побудить тест на беременность; положительный результат теста на беременность должна побудить немедленного визита к поставщику, чтобы исключить внематочную беременность. Аменорея на женщин с использованием СПГ-МСС является распространенным явлением. Однако, в женщину, которая пропускает период, и испытывает боль, внематочная беременность должна быть исключена. Женщины должны быть проинструктированы о предупреждающих знаков тазовых инфекции, особенно в первый месяц после введения устройства, когда увеличивается риск инфекции тазовых.

Противопоказания:

Есть несколько относительно абсолютных противопоказаний к внутриматочной контрацепции. При рассмотрении любого метода, его контрацепции и не контрацепции преимущества должны быть соотнесены с рисками, а также риск нежелательной беременности с альтернативными методами контрацепции.

  • Severe матки искажений - анатомическая аномалия в том числе двурогая матка, цервикальный стеноз или искажающих leiomyomata полость матки являются противопоказанием для использования из-за возросшей трудностью со вставкой и повышенный риск высылки, когда ВМС находится в искаженном, маленькие или очень большие полости матки . Производители рекомендуют, что в полость матки быть между 6 и 9 см для оптимальной производительности, но это не основаны на хороших доказательствах. Non-искажающих leiomyomata не являются противопоказанием для внутриматочной контрацепции (8).
  • Активный тазовой инфекции - ИГК вставки женщинам с послеродовой эндометрит, после аборта инфекция, или активным ЗППП (включая слизисто-гнойный цервицит) увеличивает риск инфекции верхних половых путей. Существует нет противопоказаний к использованию ВМС в женщину с далекой историей PID.
  • Известных или подозреваемых беременности - ИГК вставки во время беременности может привести к выкидышу и увеличивает риск септический аборт.
  • Болезнь Вильсона или медных аллергия - количество меди выпущено ежедневно TCu380A меньше, чем потребляется в среднем ежедневном рационе. Хотя никаких негативных событий, связанных с аллергией меди или болезнь Вильсона никогда не сообщалось с медной ИГК, гормон-рилизинг IUCs предпочтительны для использования в этих больных (9).
  • Undiagnosed ненормальной маточные кровотечения - нерегулярное кровотечение может быть ошибочно отнесены к ИГК. Оценка и диагностика гинекологических проблем (например, рак шейки матки и рак эндометрия) должно предшествовать ИГК размещения. Дисплазия шейки или шейки эктропионом не являются противопоказанием для ВМС.
  • Текущие рак молочной железы - это противопоказано для использования СПГ-МСС у этих больных.
  • Относительные противопоказания - ИГК следует использовать с осторожностью у женщин с повышенным риском ЗППП (в том числе, имеющих более одного партнера или партнера с более чем с одним партнером), или историей в последнее время (в течение трех месяцев) лечения гонореи или хламидиоза. Женщины, не связанных с моногамные отношения могут снизить риск венерических заболеваний с помощью презервативов в дополнение к другим и внутриматочные контрацептивы. Другой родственник противопоказаниями являются текущие история дисменорея или меноррагии (для меди только ИГК); предыдущие проблем с внутриматочной контрацепции - в том числе беременных, высылке, перфорация, боли или сильного кровотечения, не являются противопоказанием для использования, однако, женщина должна получение информации о других вариантах и советовал. LNG-IUS имеет относительные противопоказания дополнительные, связанные с конкретными условиями гормональными чувствительны.

Внутриматочных контрацептивов (IUCs) и риск воспалительных заболеваний органов таза (PID):

Отсоединить между восприятием риска PID с IUCs и данные о фактических рисков. Анализа 12 рандомизированных клинических испытаний ВОЗ по ИГК показывает, что заболеваемость PID для пользователей ИГК является очень низким и наиболее тесно связана с вставкой и фоном ставки венерических заболеваний, нежели сама ИГК (10). Среди 22908 вставками ИГК оценивается в этом анализе, заболеваемость PID составил 1,6 случаев на 1000-летнюю женщину (10). Наибольшая частота PID был показан в течение 20 дней после установки (9,6 случаев на 1000 Женщина-лет) со скоростью удаления резко за это время (1,38 случая на 1000-летнюю женщину> 21 дней после введения), а оставшиеся низкой до до 8 лет последующей деятельности. Эти данные позволяют предположить, что эти ИГК пользователи с низким риском на ЗППП нет избыточной скорости PID. Тем не менее, врачам нужно иметь в виду, что инфекции тазовых обычно ассоциируется с передаваемыми половым путем организмы (например, хламидия и гонорея), а также женщин с высоким риском на ЗППП не являются подходящим кандидатом для IUCs.

Регулярное тестирование на ЗППП до установки ВМС и что делать, если текущий пользователь ИГК развивается ИППП темы, которые заслуживают обсуждения. Решение врача для проверки на ЗППП до установки ВМС должна быть основана на тщательном рассмотрении история и женщины. Американского колледжа акушеров и гинекологов (ACOG) Практика бюллетень IUCs предположить, что регулярное обследование женщин с низким риском на ЗППП не является необходимым (11). Целесообразность использования в ВМС нерожавших женщин является спорной, в основном из-за опасений ПИД с последующим бесплодием. Исторически сложилось, что маркировка на IUCs предложил, чтобы этот метод был рекомендован для женщин, которые уже были дети, в результате чего барьером для использования в нерожавших женщин. Эта рекомендация была исключена из маркировки для ParaGard , однако, Мирена маркировки прежнему содержится заявление, что он рекомендован для женщин, которые имели по крайней мере одного ребенка. ACOG указывает, что IUCs подходят для многих нерожавших женщин и подростков (11). Многочисленные исследования Горящие это утверждение, сообщая никаких различий в риске трубного бесплодия или PID между нерожавших женщин и рожавших женщин. В исследовании, проведенном Международной организацией охраны здоровья семьи и Национальный институт перинатологии оценить ассоциации трубной бесплодия с использованием медных ИГК nulligravid среди женщин, использование меди ИГК не было связано с повышенным риском трубная окклюзия, по сравнению с контрольной группой бесплодным женщинам и беременным женщинам (12). Среди этих женщин nulligravid произошло значительное повышение риска трубная окклюзия у лиц с антителами к хламидиоз по сравнению с беременными контроль, о причастности ЗППП, а не ИГК использовать как фактор риска развития бесплодия.

Бессимптомные Пациент с ИСД и актиномицетов, выявленных на Папаниколау:

Actinomyces israelli, грамположительных анаэробных бактерий, обычно находящиеся в желудочно-кишечном тракте человека, не может быть нормальным компонентом вагинальной флоры. Этот организм может быть более распространенным в половых путях ВМС пользователей, чем в других пользователей. Вероятность колонизации видимому, с увеличением продолжительности использования ВМС. Недавние исследования показали, что колонизация может быть ниже в LNG-IUS пользователей, чем в меди ВМС пользователей (2,9% против 5-10%) (13). Однако, Actinomyces найден через Пап-тест не является диагностическим актиномикоза инфекции, ни это прогнозировать будущие болезни. Таза актиномикоза это очень редкое, но тяжелое состояние характеризуется гранулематозный тазовых абсцессов. Его распространенность, по оценкам, менее 0,001%; из-за своей редкости, отношения между актиномицетом найти на тест Папаниколау в бессимптомной пользователей ВМС и в конечном итоге развитие этой инфекции остается неясным (11). Исследования тазовых актиномикоза ограничиваются случае докладов, поэтому управление пользователем бессимптомной ВМС которой Пап тест показывает актиномицетом четко не установлены. Одно рандомизированное контролируемое испытание посмотрел на управление бессимптомно пользователей ВМС с актиномицетом выявленные в Папаниколау (14). Женщины были рандомизированы пройти либо удаление ВМС и получать устные антибиотики или получать пероральные антибиотики в одиночку. Через месяц после лечения, была повторена Пап-тест. Нет Папы испытания показали актиномицеты у женщин были изъяты которых ВМС. 33% Пап-тест показал еще актиномицетом в группе женщин, которые получали антибиотики в одиночку. Тем не менее, важность посредничества актиномицетом колонизации до сих пор не установлены. Параметры для управления пользователями бессимптомно ВМС с актиномицетом на тест Папаниколау являются беременные управления, расширенного ходе пероральные антибиотики, удаление ВМС, и как применение антибиотиков и удаление ВМС.

Использовании ВМС и внематочной беременности:

Внематочная беременность вряд ли могут возникать в ВМС пользователей, потому что беременность так редки. Использование ВМС не увеличивает риск для женщины внематочная беременность, хотя и редкие беременности, которое происходит с ВМС на месте, скорее всего, будет внематочной беременности по сравнению с общим населением. Примерно 3 до 5% всех контрацепции неудачи с ИСД являются внематочная, скорость чуть выше, в LNG-IUS пользователей (15). TCu380A пользователей на 90% менее вероятно, внематочная беременность, чем женщины, не пользуются противозачаточными средствами. 12-летний кумулятивный внематочная ставка по TCu380A составляет 0,4%. Если беременность наступает с ВМС на месте, на месте беременности должно быть определено сразу. Заимствованные из сша пищевых продуктов и медикаментов обзор данных, представленных фармпроизводителей маркетинговую поддержку утверждения о заболеваемости внематочная беременность в качестве доли от всех беременностей путем метода контрацепции приведен ниже (15):

Метод контрацепции Внематочная беременность / беременности
Левоноргестрел внутриматочные устройства 1:2
Медные внутриматочные устройства 1:16
Прогестерон внутриматочные устройства 1:4
Стерилизации маточных труб 1:3
Норгестрела только таблетки 1:21
Норэтиндрон только таблетки 1:20
Комбинированные таблетки 0
Все женщины 1:50

Гормональные Побочные эффекты:

Гормональные побочные эффекты (в том числе гирсутизм, угри, изменение массы тела, тошнота, головная боль, изменения настроения, и груди) являются наиболее распространенными причинами для выборных LNG-IUS удаления в первые 36 месяцев работы (16). LNG-IUS Пользователи также имеют более сокращенные за волосами и кожей изменений и головной боли, чем пользователи меди IUCs. Эти жалобы может быть связано с системными последствиями левоноргестрел, хотя уровни плазме левоноргестрел низки (16). Преждевременное LNG-IUS для отмены гормональных жалоб происходит приблизительно 12% женщин в возрасте старше пяти лет. Малые функциональных кист яичников были зарегистрированы в 12% LNG-IUS пользователей; кисти, как правило, протекает бессимптомно и решить в течение нескольких лет.

Вставки и удаления:

Вместо ограничения ВМС в течение первых 7 дней после нормальной менструации, провайдер может ввести ВМС в любое время, с учетом разумных гарантий того, что женщина не беременна. Документация отрицательного теста на беременность рекомендуется для женщин с неясной сроков овуляции или сомнительных соответствии с противозачаточными средствами. Тест на беременность должна получить по меньшей мере 2 недели после последнего эпизода после незащищенного полового акта. Начало действия контрацепции зависит от устройства. Медь TCu380A вступает в силу немедленно после введения, а также может быть использован в качестве экстренной контрацепции для женщин в течение 5 дней с одного незащищенного полового акта. Медь TCu380A также более эффективно, чем чрезвычайные гормональные противозачаточные средства (24). LNG-IUS вступает в силу немедленно, только если вставлен в течение 7 дней после начала менструации. Если устройство вставляется больше, чем за 7 дней после менструации, резервные контрацепции с презервативами или воздержание должно быть использован в течение 7 дней.

Размещение ИГК могут быть выполнены в офисе поставщика медицинских услуг во время очередного визита. В общем, не требует анестезии и седативных, хотя шейки блок может быть выполнена в случае необходимости. Использование на внебиржевом нестероидных противовоспалительных (НПВП) препаратов в преддверии процедуры могут быть полезны для смягчения спазмы по размещению и впоследствии. ИГК вставки безопасно сразу после спонтанного или искусственного аборта и не связано с повышенным риском перфорации или инфекции. Есть более высокие темпы изгнание ВМС если установлена сразу после второго триместра беременности аборт. Если женщина желает ВМС сразу после аборта, и вряд ли вернутся вставки, после аборта вставки разумным вариантом. Либо TCu380A или LNG-IUS может быть использован. Однако ВМС не следует включать, если есть доказательства активной инфекции. TCu380A является единственным ВМС в настоящее время рекомендуется для послеродового вставки. Систематический обзор показал, что по сравнению с интервалом вставки, послеродового вставки, как представляется, более высокие темпы высылки, но не с повышением перфорация или инфекции (17). Высылка менее вероятно, если вставка производится в течение 10 минут плаценты против одного к два послеродовых дней. Если немедленная вставка послеродовом не будет сделано, то ожидание четырех до шести недель является целесообразным.

Антибиотикопрофилактика перед ВМС вряд ли будет рентабельной в группах населения с низким уровнем распространения венерических заболеваний. Бактериемия является необычным в клинически здоровы женщины, которые подвергаются ВМС и удаление. Таким образом, на основе мнений экспертов, американская ассоциация кардиологов рекомендует не подострый бактериальный эндокардит антибиотикопрофилактики для ВМС и удаления (11). ВМС могут быть удалены или в конце своего срока службы или раньше, если пациент хочет прекратить контрацепцию. Для удаления ВМС - врачом относится нежно тяги на тему ВМС, выходящими за пределы шейки матки, вооружение ВМС складки вверх, а устройство выскальзывает из полости матки. Это займет всего несколько секунд и хорошо переносится в офисе настройки. Регулярно сонография не указано следующее размещения или в другие дни женщин, использующих ВМС. Однако, вагинальный Эхография имеет неоценимое значение для пациентов, когда позиция ИСД нуждается в оценке. Например, ультразвук может проверить правильную позицию глазного дна устройство, если нити не видны, если ВМС переехал на вагинальном исследовании зеркала или, если выдворение (частичная или полная) подозревается. Медь ИГК добавлено контрацепции должен быть удален через год после последнего менструального периода менопаузы у женщин, но LNG-IUS будут обеспечивать защиту от гиперплазии эндометрия для женщин, которые предпочитают использовать эстроген терапии. Эта защита распространяется, по крайней мере 10 лет после даты введения.

Imaging внутриматочных противозачаточных средств с трансвагинальное УЗИ. : 3-D изображения глазного дна соответствующей позиции ВМС; B: сагиттальной С этой точки зрения, улучшенный компонент устройства (а), отображаемый в непосредственной близости от глазного дна части эндометрия, (б), подтверждающие соответствующие положения глазного дна ВМС. Ниже компонентов устройства (C) отображается в нижнем сегменте матки, а также потоки (г) отображается в верхней части эндоцервикальных канала.
Imaging внутриматочных противозачаточных средств с трансвагинальное УЗИ. : 3-D изображения глазного дна соответствующей позиции ВМС; B: сагиттальной С этой точки зрения, улучшенный компонент устройства (а), отображаемый в непосредственной близости от глазного дна части эндометрия, (б), подтверждающие соответствующие положения глазного дна ВМС. Ниже компонентов устройства (C) отображается в нижнем сегменте матки, а также потоки (г) отображается в верхней части эндоцервикальных канала.

Использования и эффективности ИГК:

TCu380A (медь) ИГК утверждается оставаться на месте в течение 10 лет, но эффективный, по крайней мере 12 лет. С совершенным использования (в которых пользователь проверяет строки регулярные обнаружить высылки), вероятность беременности в первый год составляет 0,6%, при обычном использовании, первый год частота наступления беременности составляет 0,5 до 0,8%. После длительного непрерывного использования, совокупный коэффициент беременности составляет 1,6% в течение семи лет и 2,2% при 8 до 12 лет. Целом, отказов существенно меньше, чем по одному на 100 женщин в год, за исключением женщин в возрасте до 25 лет, опыт чуть выше отказов, скорее всего, потому что они более плодородными, чем пожилые женщины. TCu380A представляется более эффективным, чем другие виды меди IUCs и только медь ИГК наличие в Соединенных Штатах. LNG-IUS утверждается на срок до 5 лет эксплуатации в Соединенных Штатах, но является эффективным на срок до семи лет. С полным использованием, вероятность беременности в первый год равен 0,1%, при обычном использовании, первый год беременности скоростью от 0,1 до 0,2% (1) (2). За семь лет непрерывного использования, совокупный коэффициент беременности составляет 1,1%. LNG-IUS, TCu380A, и одного стержня имплантата являются наиболее эффективными формами обратимой контрацепции доступны (1) (2). Для сравнения, совокупный риск беременности 10 лет после перевязки маточных труб составляет 1,9%.

Высылка ИГК:

В первый год использования, высылка происходит от 3 до 10% женщин с TCu380A и 6% из тех, с LNG-IUS (18). Факторы риска для высылки относятся: nulliparity; меноррагии, тяжелая дисменорея; до высылки (30% вероятность повторной высылкой), возраст менее 20 лет, и сразу же после вставки втором триместре беременности или абортов после родов. Симптомы ИГК высылки включать судороги, выделения из влагалища, межцикловых или после полового акта кровотечение или кровянистые выделения, мужского или женского пола диспареунией, удлиненные или отсутствие строки или ощутимая ИГК в шейке матки или влагалища. При подозрении на текущей высылке, женщина должна получать немедленную медицинскую помощь. Если нет беременности или инфекций, а также высылка полных, поставщик может вставить новый СИК.

Перфорация матки:

Перфорация матки возникает у 1 из 1000 вставками ИГК, почти всегда на момент вставки (19). К факторам риска относятся неопытная врач и неподвижна и загнутый матки. Боль основным клиническим проявлением перфорации. Поставщиков можно отметить потерю устойчивости при вставке ИГК или что матка звуки ожидаемые глубины. Если перфорация отмечается остро, ВМС должны быть устранены, если это возможно, осторожно потянув за строками. Однако, если есть сопротивление изъятию, немедленно лапароскопии должно быть выполнено для удаления ВМС под прямым контролем зрения, чтобы не ранить тазовых органов, что может быть пойман на устройство. Перфорация также могут быть относительно бессимптомно и не может быть отмечено на момент введения. Это важно, поэтому, чтобы проверить строк в течение нескольких недель размещения. УЗИ или если не доступен, X-Ray может быть использован для обнаружения местонахождения перемещенных ИГК. Высылка может быть диагностирован только если рентген получили и не показывает ИГК. Хотя серьезные осложнения после перфорации редки, рекомендуется, чтобы быть удален любой перфорированной ИГК если хирургического риска чрезмерной. Оперативная лапароскопия, если это указано ИГК является перфорации миометрия или в брюшной полости, и может выполняться избирательно бессимптомных больных. При лапароскопии является неудачным из-за обширных спаек, операция должна быть преобразована в лапаротомии. Если ИГК вкладывается в полость матки, оперативная гистероскопия могут потребоваться для удаления. После перфорации был определен, женщина должна рассматриваться как антибиотики для PID.

При менструации и Дисменорея:

Оба TCu380A и LNG-IUS, связанные с изменениями в кровотечением узоры. Консультации об ожидаемых изменениях в кровотечения моделей до установки могут расширить присоединение к этому методу. Неожиданные изменения в модели кровотечения или изменения, которые не являются допустимыми для пациента должна быть оценена. Если пользователь меди ИГК подарки с новым наступлением или стойкие межцикловых кровотечение, поставщик должен исключать беременности (внутриутробная и внематочной), инфекции, а также частичную высылки, а также определять для анемии (если клиническим показаниям) и гинекологических заболеваниях или шейка матки . Приблизительно от 15 до 20% женщин прекратить TCu380A ИГК течение 12 месяцев после вставки из-за ненормальных кровотечений (20). Медь ВМС должна быть удалена, если женщина жалобы меноррагии и опыт связан клинически значимого падения гемоглобина. LNG-IUS или других средств контрацепции может рассматриваться для этих пациентов. Среднее за цикл потеря крови меди и LNG-IUS составляет 55 и 5 мл, соответственно (20). Краткосрочный гормональные манипуляции с оральных контрацептивов вряд ли будет эффективным и не советовал. У женщин старше 40 лет или с фактором риска развития рака эндометрия, которые разрабатывают модели нерегулярные кровотечения, эндометрия должна быть оценена. Мы рекомендуем удаление ВМС до выполнения биопсии эндометрия.

LNG-IUS связан как с сокращением потерь менструальной крови и эпизодах незапланированного кровотечение, которое может быть ограничено кровянистые выделения. Частота кровотечений непредсказуемой является наибольшим в первых шести месяцев использования, хотя эпизоды могут возникать по всей использованием СПГ-IUS. Доля пользователей, имеющих аменорея с увеличением продолжительности использования (20). В шесть месяцев использования, 44% пользователей имеют аменорея, 25% опыт олигоменореи, и 25% опыта незапланированных кровянистые выделения, а остальные либо имеет нормальный или тяжелых кровотечений. На 24 месяцев использования, 50% имеют аменорея, 25% имеют олигоменореи, а 11% имеют кровянистые выделения, опять остальные доклада либо нормальный или сильного кровотечения (5) (16) (20). Аменорея в LNG-IUS пользователей из-за эндометрия decidualization и atropy; на один год большинство женщин имеют циклы овуляции.

Экстренная контрацепция:

Размещение медьсодержащих ВМС после незащищенного полового акта дает мощную защиту от нежелательной беременности, тогда как LNG-IUS не должна использоваться для этой цели (24). Одно рандомизированное контролируемое исследование по сравнению вставки меди T200 (200 женщин) с выжидательной тактики после незащищенного секса (100 женщин) (21). Как и ожидалось, риск беременности после введения ВМС было 10%, что в ожидании бдительным-группы. Единого мнения в том, что TCu380A ИГК могут быть размещены в течение 120 часов после незащищенного полового акта как формы экстренной контрацепции, и эффективности в 98,1% рожавших женщин и 92,4% в нерожавших женщин.

LNG-IUS использования тамоксифен:

Тамоксифен, часто необходимо для женщин, которые имеют гормонально-позитивного рака молочной железы. В матке и эндометрия, тамоксифен действует как частичные агонисты эстрогена и связана с повышенным риском полипов эндометрия и рак эндометрия. Размещение LNG-IUS в женщину, которая принимает тамоксифен рака груди появляется, чтобы уменьшить ее риск развития полипов эндометрия. В недавно опубликованном суд, 113 женщин, рак молочной железы и принимают тамоксифен были рандомизированы либо 1) размещения LNG-IUS плюс эндометрия наблюдения (на трансвагинальное УЗИ) или 2) наблюдение только эндометрия (22). После среднем около 25 месяцев последующей деятельности, новые полипы возникают в восьми женщин, которые не были назначены иметь LNG-IUS Установлен. Новые полипы возникают из трех женщин рандомизированы на LNG-IUS, в частности, но ни один из этих троих были LNG-IUS на месте в то время был поставлен диагноз полип: два, потому что они были удалены устройство, одна, потому что устройство было на самом деле никогда не помещают. Это открытие может быть важным событием в области здоровья женщин. LNG-IUS вероятно, снижает риск развития рака эндометрия и является терапевтическая возможность гиперплазии и без атипии. Оно может быть также терапевтические средства для женщин с 1 класса, стадия 1 эндометриоидные аденокарциномы тела матки, которые бедны оперативно кандидатов. Хотя, не одобренных FDA для этой цели, использование LNG-IUS снижает риск гиперплазии эндометрия женщин подвергаются unopposed эстрогена.

ВМС с ослабленным иммунитетом женщин:

Внутриматочные спирали (ВМС) являются жизнеспособным вариантом для лечения ослабленных женщин, нуждающихся в контрацепции менструация или подавлению. В литературе, посвященной использовании ВМС с ослабленным иммунитетом женщин является редким, но большинство из имеющихся доказательств на вирус иммунодефицита человека (ВИЧ)-инфицированного населения. Некоторые теоретические озабоченности по поводу размещения в ВМС ВИЧ-инфицированным женщинам, включают повышенный риск PID потому что иммунитетом они и теоретические увеличением риска развития женского и мужского передачи ВИЧ путем повышенного выделения вируса или менструальная кровопотеря . Тем не менее, данные не позволяют предположить, что ослабленный ВИЧ-инфицированные женщины имеют более высокую вероятность фебрильных заболеваемости с ВМС использования или выше женского и мужского передачи ВИЧ-1 курс. Хорошо продуманная проспективного исследования у 98 женщин изучение распространенности ВИЧ-1 ДНК шейки пролить показал никаких существенных различий в вирусной пролить на базовых ставок (50%) и на 4-месячный последующие после медных ВМС (43%) ( ОШ 0,8, 95% доверительный интервал [ДИ] 0.5-12) (23). В дополнение к контрацепции преимущества ВМС, LNG-IUS Было показано, что уменьшение менструальной кровопотери, связанной с небольшим увеличением уровня гемоглобина, в течение 12-месячного последующей деятельности в небольшом проспективного исследования 12 ВИЧ-инфицированных женщин (23). Нет повторению воспалительные заболевания тазовых органов было сообщено в этом исследовании. Кроме того, темпы обнаружения РНК ВИЧ в шеечно-влагалищный промывание остался неизменным до и после вставки из LNG-IUS (10%).

Медные использовании ВМС у женщин с системной красной волчанкой (СКВ) не был связан с увеличением тазовых инфекциях (9). Julkunen др. исследовали контрацептивные практики 85 женщин с СКВ по сравнению с иммунокомпетентных женщин и обнаружили, что существует тенденция нижней ВМС и оральные контрацептивы использовать у женщин с СКВ по сравнению с барьерами и естественные методы. Хотя только 12% женщин использовали медь ВМС в этом исследовании, не было никаких серьезных инфекционных осложнений и кровотечения, связанных с его использованием (23). Авторы предположили, что нижняя использование ВМС больных СКВ по сравнению со здоровыми женщинами, возможно, отражает страх и врачей и пациентов о потенциальной риск развития инфекций, поскольку они являются ослабленным иммунитетом. LNG-IUS использовать для лечения меноррагии вторичными по отношению к миомы матки в почечных пациентов пересадка Сообщалось также, и не было связано с лихорадочным осложнений (9) (23). Более поздние исследования не подтверждают наличие повышенного риска заболеваемости инфекционными использовании ВМС с ослабленным иммунитетом женщины, но ее использование должно внимательно следить за ненормальных клинических признаков и симптомов у этих женщин. На основании имеющихся в настоящее время данным, ИСД является жизнеспособным вариантом для лечения ослабленных женщин, нуждающихся в контрацепции и подавления менструации, и она может быть альтернативой лечению для женщин, которые имеют противопоказаний к использованию эстрогенов.

Исход беременности с устройства внутриматочных контрацептивов:

Беременность в присутствии ВМС связана с рядом осложнений, среди наиболее известных является внематочная беременность. Дальнейшие осложнения во время беременности при наличии ВМС относятся преждевременные роды и аборты. Среди женщин, которые разрабатывают с ИСД, что остается на месте, риск спонтанных абортов составляет 40-50%, а ставки в два раза выше, чем общий акушерско населения. Всемирная организация здравоохранения рекомендует, чтобы в случае наступления беременности при наличии ВМС, ВМС быть смещен, если строка видна и устройства могут быть удалены через шейку легко (2) (3). Недавно в ретроспективном исследовании сравнение исходов беременности женщин с сохранила внутриматочная спираль (N = 98), у больных после удаления внутриматочной устройство в ранние сроки беременности (N = 194), и беременность без внутриматочные устройства (N = 141191) был проведен (25) . В исследовании делается вывод: женщины, которые разрабатывают с ВМС на месте, подвергаются повышенному риску неблагоприятных акушерских исходов. Риск возрастает при беременности с ВМС сохранил чем для тех, кто с раннего удаления ВМС. Женщины с зачатием ВМС на месте должны быть проинформированы о неблагоприятных материнской и перинатальной результаты показали, видя, как удаление ВМС снижает риск неблагоприятного акушерского результаты, но не отменить его. Потребуют тщательного наблюдения за беременными с повышенным риском и в неонатальный период. Дальнейшие исследования необходимы в отношении влияния гестационного возраста при удалении ВМС и продолжительности использования ВМС до зачатия на неблагоприятные результаты показали, что такие точные рекомендации могут быть сделаны для женщин, которые разрабатывают при использовании ВМС. Наши рекомендации:

  • Исключать внематочную беременность;
  • Если беременность внутриматочная, в течение первого триместра беременности, и ВМС строки видны на зеркало экспертизу, а затем удалить ВМС, чтобы уменьшить риск выкидыша и инфекций;
  • Если беременность в первом триместре беременности и желанной, по беременности и ИГК являются внутриматочные, но строки не видно, удаление ВМС могут быть выполнены под руководством помощью ультразвукового Аллигатор пинцетом или крючком ВМС. Данные о гистероскопической удаления ВМС в ранние сроки беременности являются весьма ограниченными. Если удаление представляется трудным, ИСД также может быть оставлено на месте.
  • Если беременность женщина желает прекращения, удаление ВМС могут быть выполнены на момент прекращения беременности. Если она испытывает спонтанный аборт, удалите ВМС и назначать антибиотики (doxycyline 100 мг два раза в день или ампициллин 500 мг четыре раза в день в течение семи дней).
  • Если беременность диагностируется после первого триместра, получить ультразвук для определения плацентарного и ВМС местах. Женщина должна быть советовали, что с ВМС на месте, она находится под повышенным риском преждевременных родов (четырехкратное увеличение), во втором триместре гибель плода, и инфекции, но не подвергаются повышенному риску врожденных дефектов. Если ВМС удалено или выслан без осложнений, не существует повышенный риск выкидыша. Однако, удаление может привести к разрыву мембран или кровотечение и последующая потеря беременности. Если строки видимой и безопасное удаление появляется основе Ультразвук в ВМС, устройство может быть удалено, потянув за веревки. Если строки не видно, ИСД может быть оставлена на месте.

Другие последствия: Существует никакого увеличения заболеваемости ненормальной цитология шейки матки связаны с внутриматочной контрацепции в литературе.

Резюме:

Современной внутриматочной контрацепции (ВМС) является весьма эффективным, безопасным, экономически эффективным, длительного действия и быстро обратимым методом контрацепции с несколькими побочными эффектами. Это частный и удобный метод контрацепции, не вмешивается в спонтанности пола, предлагает несколько Неконтрацептивные преимущества для здоровья, и может быть использована при грудном вскармливании. Хотя многорожавших моногамных и женщины всегда были традиционными для кандидатов внутриматочные спирали (ВМС) в Соединенных Штатах Америки, международные и национальные руководящие принципы поддержки их более широкого использования. Врачи должны рассмотреть внутриматочной контрацепции в подходящих кандидатов, в том числе нерожавших женщин, подростков, женщин сразу послеродовом или postabortal, женщины желая экстренной контрацепции, и в качестве альтернативы постоянному стерилизации. Барьеры для ВМС использование таких как требующие предварительного тестирования вставки в странах с низким риском женщин или вставки только во время менструации должны быть удалены. Есть три категории современных IUCs: медь IUCs, прогестина выпускающие IUCs и unmedicated (инертный) ВМС. TCu380A ИГК и LNG-IUS также являются эффективными, и более эффективны, чем инертные ВМС. Преимущества TCu380A ИГК включить, что он может быть использован у женщин, которые хотят или должны избегать гормональной контрацепции, она может остаться на месте до тех пор, как 10 лет. Основным недостатком является то, что TCu380A менструации стали тяжелые (примерно 50%-ное увеличение кровопотери), а иногда и более болезненными. LNG-IUS связано со значительно сократить потери менструальной крови, а также снижение дисменорея. Прекращение чаще всего в связи с жалобами на нарушения менструальной и жалоб системные гормональные побочные эффекты. Внематочная беременность является редким в ИГК пользователей и менее частыми, чем у женщин, не пользуются противозачаточными средствами. Риск в PID не увеличилась пользователей ВМС после периода сразу после вставки. Женщины с зачатием внутриматочные устройства, подвергаются повышенному риску неблагоприятных акушерских результатов, тогда как риск возрастает при беременности с сохранила внутриматочные устройства сравнить с ранними удаление внутриматочных устройств.

Рекомендуемая литература:

  1. World Health Organization
    Long-term safety and effectiveness of copper-releasing intrauterine devices: a case-study
  2. Centers for Disease Control and Prevention (CDC)
    Update on intrauterine devices (IUD) and pelvic infection
  3. National Institutes of Health (NIH)
    Contraception

Список литературы:

  1. Trussell J. Contraceptive failure in the United States.Contraception 2004;70(2):89-96
  2. World contraceptive use 2001. United Nations Population Division, Department of Economic and Social Affairs, New York, 2002
  3. Making decisions about contraceptive introduction: a guide for conducting assessments to broaden contraceptive choice and improve quality of care. Geneva, World Health Organization, 2002 (WHO/RHR/02.08)
  4. O'Brien Pam Marfleet C. Frameless versus classical intrauterine device for contraception. Cochrane Database Syst Rev 2001; CD003282
  5. French R, Van Vliet H, Cowan F et al. Hormonally impregnated intrauterine systems (IUSs) versus other forms of reversible contraceptives as effective methods of preventing pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2004; CD001776
  6. Stanford JB, Mikolajczyk RT. Mechanism of action of intrauterine devices: update and estimation of post-fertilization effects. Am J Obstet Gynecol 2002;187:1677-1708. (Level III)
  7. El-Tagy A, Sakr E, Sokal DC et al. Safety and acceptability of post-abortal IUD insertion and the importance of counseling. Contraception 2003;67:229-236
  8. World Health Organization. Medical eligibility criteria for contraceptive use. 3rd ed. Geneva: WHO; 2004
  9. Speroff L, Darney P. Intrauterine contraception: the IUD. In: Clinical gynecologic endocrinology and infertility. 7th edition, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2005; p. 975-995
  10. Farley TM, Rosenberg MJ, Rowe PJ et al. Intrauterine devices and pelvic inflammatory disease: an international perspective. Lancet 1992;339:785-788
  11. American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG Practice Bulletin. Intrauterine device. Number 59. Obstet Gynecol 2005;105:223-232
  12. Hubacher D, Lara-Ricalde R, Taylor DJ et al. Use of copper intrauterine devices and the risk of tubal infertility among nulligravid women. N Engl J Med 2001;345:561-567
  13. Merki-Feld GS, Lebeda E, Hogg B et al. The incidence of actinomyces-like organisms in Papanicolaou-stained smears of copper- and levonorgestrel-releasing intrauterine devices.Contraception 2000;61:365-368. (Level III)
  14. Bonacho I, Pita S, Gomez-Besterio MI. The importance of the removal of the intrauterine device in genital colonization by actinomyces. Gynecol Obstet Invest 2001;52:119-123. (Level I)
  15. Furlong LA. Ectopic pregnancy risk when contraception fails: A review. J Reprod Med 2002;47:881-890
  16. Backman T, Huhtala S, Blom T et al. Length of use and symptoms associated with premature removal of the levonorgestrel intrauterine system: a nation-wide study of 17,360 users. BJOG 2000;107:335-342
  17. Grimes D, Schulz K, van Vliet H et al. Immediate post-partum insertion of intrauterine devices: a Cochrane review. Hum Reprod 2002;17:549-552
  18. Hatcher RA, Trussell J, Stewart F et al. Contraceptive Technology. 18th ed, Arden Media Inc., New York 2004
  19. Steiner MJ, Trussell J, Mehta N et al. Communicating contraceptive effectiveness: a randomized controlled trial to inform a World Health Organization family planning handbook. Am J Obstet Gynecol 2006;195(1): 85-91
  20. Weir E. Preventing pregnancy: a fresh look at the IUD.CMAJ 2003;169-585-591
  21. Grimes DA, Lopez LM, Manion C et al. Cochrane systematic reviews of IUD trials: lessons learned. Contraception 2007;75(6 Suppl.):S55-S59
  22. Gardner FJ, Konje JC, Bell SC et al. Prevention of tamoxifen induced endometrial polyps using a levonorgestrel releasing intrauterine system. Long-term follow-up of a randomized control trial. Gynecol Oncol 2009;114:452-456
  23. Browne H, Manipalviratn S, Armstrong A. Using an intrauterine device in immunocompromised women. Obstet Gynecol 2008;112:667-669
  24. Allen RH, Goldberg AB, Grimes DA. Expanding access to intrauterine contraception. Am J Obstet Gynecol 2009;201:456.e1-5
  25. Ganer H, Levy A, Ohel I et al. Pregnancy outcome in women with an intrauterine contraceptive device. Am J Obstet Gynecol 2009;201:381.e1-5

Опубликован: 2 December 2009

Women's Health & Education Center
Dedicated to Women's and Children's Well-being and Health Care Worldwide
www.womenshealthsection.com