?> Центрируйте для Здоровья и Образования Женщин - Гинекология - Стратегии индукции овуляции для управления
Flags

Центрируйте для Здоровья и Образования Женщин

Гинекология

Версия для печати статьиДоля этой статьи

Стратегии индукции овуляции для управления

Бюллетень практики WHEC и клинические директивы управления для providers healthcare. Субсидия на образование обеспечило Здоровьем Женщины и центра образования (WHEC).

Приблизительно 20% из малоплодородных женщин имеют ovulatory разлады. Когда anovulation будет единственным фактором неплодородности, prognosis для стельности очень хорош потому что самомоднейшие стратегии индукции овуляции высоки эффективны. Когда anovulation можно приписать к специфически treatable причине, индукция овуляции может достигнуть тарифов стельности соответствующих к тем наблюдаемым в нормальной населенности. Когда специфически причину можно определить, как в большинств anovulatory женщинах, индукция овуляции будет организованной, empiric, дифференциальной титровкой предназначенной определить успешно режим обработки связанный с и риском наименьшия издержки. Когда обработка не сумеет достигнуть овуляции или наводит овуляцию но не сумеет достигнуть стельности, более завоевательные терапии часто преуспевают, но associated цены и риски существенн большле. Выдвижения в воспроизводственную эндокринологию позволяют obstetricians и gynecologists generalist обеспечить обработку те результаты в успешно ovulatory стимулировании и стельности в большинств женщинах с ovulatory разладами.

Цель этого документа должна понять различные модальности индукции овуляции. Anovulation находится среди самых общих причин неплодородности, и clinicians заботя для бесплоднаяа супружеская пара должны иметь тщательное вникание много вариантов обработки, их индикаций, и их рисков. С этими целями в разуме, эта статья рассматривает принципы которые направляют обе традиционных терапии и недавн описанных стратегии обработки.

Этиология:

Дисфункция Ovulatory правоподобна для того чтобы присутствовать в женщинах с polymenorrhea или oligomenorrhea и присутствует почти всегда в женщинах с amenorrhea (за исключением в пациентов с утробным заболеванием, such as утробные synechiae или синдром Asherman's). Регулярно менструальные циклы, с длиной цикла между 22 и 35 днями, и присутсвие premenstrual bloating, dysmenorrhea, и нежности груди предлагают присутсвие ovulatory циклов. Причины anovulation много и после того как я поменяны. Заболевание тиреоида, hyperprolactinemia, адреналовые туморы заболеванием, pituitary или овариальным, есть разлады, крайности потери веса или тренировки, polycystic синдром завязи, и тучность все общ associated с ovulatory дисфункцией. Потому что хроническое anovulation связано с увеличенным риском для endometrial гиперплазии и neoplasia, endometrial забор также merits серьезное рассмотрение перед индукцией овуляции, в зависимости от менструальной истории.

Методы лаборатории для обусловливать овуляцию вклюают базальную диаграмму температуры тела (BBT), мочу испытывая для luteinizing инкрети (lh), правильн приуроченное измерение прогестерона сыворотки, и endometrial биопсию. Серийное тазовое ultrasonography также может мочь определить рост и повреждение фолликула, предлагая что овуляция имеет ое (1). Циклы Ovulatory типично связаны с классицистической biphasic базальной картиной температуры тела (BBT) когда настоящий момент не трудн для того чтобы узнать. Хаотическая запись BBT в находится никакие перенос явно мид-qikla thermogenic или, котор вытерпели интервал высоты температуры предшествуя onset menses сильно предлагает anovulation. Противоположностью к популярным верованию и практике, дню 21 цикла не будет всегда самое лучшее время измерить концентрацию прогестерона сыворотки и уровень порога который показывает овуляцию не 10 ng/mL. Midluteal концентрация прогестерона сыворотки участка над 10 ng/mL некоторо показывает нормальную luteal функцию, но не когда luteal участок больш скоро. Уровень прогестерона меньш чем 10 ng/mL может быть вс нормален, ровно во время midluteal участка, потому что секретирование прогестерона luteum corpus определенно pulsatile и случайно забор может совпасть с переходным надиром в обеспечивая циркуляцию уровнях.

Оценка других факторов неплодородности:

Перед начинать любую форму индукции овуляции, по крайней мере один экранируя анализ semen должен всегда быть получен. Мыжскими факторами будут важныйа вклад в 20-40% из бесплоднаяа супружеская пара. Предыдущее опознавание сосуществуя мыжского фактора и другого потенциального объяснения для неплодородности может помочь избежать расточительствованного времени, усилия, расхода, и связанной фрустрации. Предварительное ultrasonography hysterosalpingogram (HSG) и transvaginal порекомендовано когда истории болезни или физическое рассмотрение поднимают подозрение сосуществуя утробных или tubal факторов неплодородности, на время 35 женщин излишек, и когда индукция овуляции требует обработки с экзогенными gonadotropins. Laparoscopy и hysteroscopy ненужны для большинств женщин, но некоторо присваивают для тех с анормалным HSG или знаками или симптомами предварительного тазового заболевания. По мере того как овариальный фолликулярный бассеин устощает с временем, кажется, что будут остальные фолликулы более менее способны землеудобрения и устанавливать успешно стельность. Если первоначально попытки на овуляции не приводят к в стельности в женщинах старо чем 37 лет, то консультация с специалистом по неплодородности может быть целесообразна для того чтобы начать план для помогать воспроизводственных процедур, such as землеудобрение В-in-Vitro (IVF) или пожертвование oocyte должно быть последовано.

Диагноз Anovulation:

Самые общие причины ovulatory дисфункции (2):

  1. Синдром завязи Polycystic (PCOS) - приблизительно 70% из случаев ovulatory дисфункция.
  2. Гипоталамическое amenorrhea, также известное как hypogonadotropic hypogondism - случаи приблизительно 10%.
  3. Hyperprolactinemia - приблизительно 10% из случаев.
  4. Преждевременный овариальный отказ - приблизительно 10% из случаев.

Синдром Завязи Polycystic:

Гипоталамическое Anovulation:

Гипоталамическое anovulation (hypogonadotropic hypogonadism) обычно связано с низкими уровнями секретирования GnRH, низкими или нормальными уровнями секретирования lh и FSH, и низкими уровнями эндогенного секретирования эстрогена. Заболевания связали с гипоталамическим anovulation вклюают nervosa анорексии, синдром Kallmann's, и гипоталамические туморы и цисты. Эти женщины типично exhibit hypogonadotropic hypogonadism с низкими фолликул-stimuliru4 уровнями инкрети (FSH) и эстрогена и нормальными уровнями пролактина. В прошлом, одним вариантом для индукции овуляции для hypogonadotropic hypogondism была парентральная администрация GnRH в ИМПАХ ульс использующ портативный programmable насос. Он был связан с monofollicular овуляцией и высоким тарифом стельности singleton но насос не коммерчески имеющийся в Соединенных Штатах (3). В женщинах с высоким BMI, анормалное гипоталамическое секретирование секретирования GnRH, lh pituitary gland и FSH, сопротивление инсулина, anovulation общее. Много из женщин возобновляют овуляцию после потери веса (4). Weight reduction наиболее наилучшим образом достигано комбинацией диетпитания и тренировки.

Hyperprolactinemia:

Самыми общими причинами hyperprolactinemia будут пролактин-dela4 секретным тумором pituitary gland и пользой психиатрических лекарств. Присутсвие hyperprolactinemia должно быть подтвержено если будет любой вопрос о времени анализа крови или качестве assay; кровь должна быть нарисована после того как пациент голодал и предпочтительн не после стимулирования рассмотрения груди или груди. Все женщины с hyperprolactinemia должны быть испытаны для гипотиреоза и стельности. Изучение воображения (MRI или CT-scan) центральной системы и pituitary gland должно быть получено в всех женщинах с hyperprolactinemia если не будет очевидной причины, such as гипотиреоз, который делает тумор pituitary gland маловероятным. Женщины с большими туморами pituitary gland могут иметь undiagnosed адреналовая недостаточность, условие которое представляет значительно риска для здоровья (5).

Преждевременный Овариальный Отказ:

Это вклюает женщин при amenorrhea и повышенная концентрация сыворотки FSH, показывая овариальный отказ. Повышенным случайно уровнем FSH в amenorrheic или строги oligomenorrheic женщинах или повышенном уровне day-3 FSH в женщинах с menses будет высоки чувствительн и специфические для определять женщин с истощенным овариальным фолликулярным бассеином. Обработки предложили навести овуляцию в женщинах с преждевременным овариальным отказом вклюают 1) устно противозачаточное подавление gonadotropins последованных за discontinuation устно контрацептива для того чтобы позволить отскок в секретировании gonadotropin и овариальной функции; 2) подавление ГнРЮ-agonista впрысок gonadotropin; и 3) глюкокортикоидное подавление иммунной системы. Никакие из этих обработок продемонстрировало efficacy в хаотизированных клинических пробах для наводить овуляцию в женщинах с преждевременным овариальным отказом (6).

Дефицит Участка Luteal:

Будет теоретическим разладом в овуляция происходит, но будет недостаточная продукция прогестерона luteum corpus, котор нужно позволить для успешно вживления. Подуманы, что причиняет возвратную потерю стельности, специально в первом trimester, и поверены, что будет дефицит участка Luteal ответствен для подсовокупности случаев неплодородность. Однако, женщины которые имеют регулярно менструальные циклы могут иметь luteal ненормальности участка в так много как 31% из их циклов. Методы, котор нужно диагностировать и дефициты участка обслуживания luteal больш умозрительны. Потому что в настоящее время обработка неплодородности часто вклюает empiric обработку для unexplained неплодородности, большинств женщины которые имеют luteal дефициты участка и будут малоплодородной волей получают обработку которая вклюает controlled овариальный hyperstimulation. Поэтому, специфический терапией к luteal дефициту участка завоевательно не следуется. Цитрат Clomiphene, поэтому, будет и логически и эффективным выбором для обработки. Уровни прогестерона типично более высоки в чломипюене-navedennyx ovulatory циклах чем в нормальных самопроизвольно циклах, правоподобных потому что preovulatory фолликулярное развитие оптимизировано и также потому что обработка может привести к в больше чем как раз одном luteum corpus (7).

Варианты Обработки:

Временем будет важное рассмотрение. Идеально, женщина проходя индукцию овуляции 34 или молодыми. Имеющееся сегодня самой лучшей информации предлагает что by the time женщина находится в ее предыдущем 40s, шанс не просклонять к как раз немного пунктов процента, отражая факт что способность понять склонения медленно до времени 38 или так и после этого уменьшает быстро в дальнейшем. Для женщин в их предыдущем 40s, продолжать сразу к in-vitro землеудобрению (IVF) обычно делает больше чувства чем пытающ индукцию овуляции над курсом немного циклов - те 2 или 3 циклы могут представить 10% к 20% продолжительностьа продуктивности пациента остальной. Потому что более старые женщины susceptibleee к endometrial карциноме и имеют более высокое падение anovulatory разладов, endometrial оценка полости должна предшествовать индукцию овуляции когда время 35 пациента излишек будет иметь unexplained утробное кровотечение или другие знаки по возможности endometrial патологии, определенно когда терапия включит администрацию injectable gonadotropins.

Цитрат Clomiphene - точный механизм действия цитрата clomiphene вполне не понят. Следуют за администрацией clomiphene к anovulatory женщинам с эндогенным секретированием эстрогена часто увеличением как в гипоталамическом секретировании GnRH и в pituitary секретировании lh так и FSH, которое причиняет рост фолликула, вызывающ пульсацию lh и овуляцию. Anovulatory женщины в anterior pituitary gland, adrenals, завязи, и тиреоид относительно здоровы будут самыми лучшими выбранными для цитрата clomiphene. Пациенты с polycystic синдромом завязи (PCOS) или скачками menses также могут помочь. Когда главным образом pituitary или овариальный отказ будет, однако, clomiphene будет недействительно. Тучность и hyperandrogenism также значительно уменьшают шансы что снадобье наведет овуляцию. Clomiphene может быть использовано самостоятельно или in combination with эстроген или gonadotropins. При использовании в тандеме с внутриутробным осеменением (IUI), тарифы стельности вообще форсированы над теми связанными с любой модальностью одной. Эта комбинация цитрата clomiphene и IUI определенно целесообразна обрабатывая женщин с unexplained неплодородностью. Обработка Clomiphene самая эффективная в женщинах с нормальными уровнями FSH и подходящей эндогенной продукцией эстрогена и наиболее меньше эффективна в женщинах с гипоталамическим amenorrhea или в женщинах с повышенной базальной концентрацией FSH (8).

Большинств чломипюене-navedennye стельности происходят внутри первые 3 менструальных цикла, и подавляющее большинство происходит не познее 6 месяцев. Не будет преимущества к увеличивать дозировку как только овуляция происходила или к продолжать за 6 месяцами обработки. Риск множественн-multiple-gestation низко сравнен при другие методы овариальн-stimulirovaniem, колебаясь от около 5% к 10%. Потенциальные побочные эффекты цитрата clomiphene вклюают овариальную укрупненность, овариальные цисты, горячие вспышки, bloating, увеличение веса, headache, тошноту, усталость, и запачканное зрение. Главные contraindications к пользе clomiphene будут стельностью, гиперчувствительностью к лекарству, и овариальными цистами.

FDA одобрил дозировки clomiphene повседневности магния 50 или магния 100 для максимума 5 дней в цикл. После самопроизвольно menses или индукции menses с разведением прогестина, clomiphene начато на третьем дне, 4, или 5 цикла на магнии 50 ежедневно на 5 дней. Не кажется, что влияет на начинать clomiphene на третьем дне или 5 цикла тариф стельности. Если более низкие дозы не успешно в наводить овуляцию, то много clinicians предписывают повседневность магния 150 на 5 дней; несколько используют дозировку как высоко как повседневность магния 250 на 5 дней. тех женщин ovulate пока принимающ clomiphene, между 40% и 80% станет супоросым. Замечены, что будет тариф самопроизвольно выкидышей 15% и падение дефектов рождениа подобно к падениувиденному в самопроизвольно стельности.

Gonadotropins - оно может быть administered использующ людские мочевыделительные menopausal gonadotropins (hMG), который содержат и lh и FSH, или путем использование рекомбинатного FSH. Оба типа gonadotropins эффективны в обрабатывая anovulation в женщинах с PCOS. Хотя дороге чем цитрат clomiphene и также включите большой потенциал для побочных эффектов. Для этих причин, они обычно даются когда цитрат clomiphene доказывал неудачное. Потому что даже anovulatory пациенты правоподобны для того чтобы иметь достаточный эндогенный lh для того чтобы произвести estradiol в начатом фолликуле, FSH содержа little or no lh подходяще для терапии hMG (menotropins). Исключением был бы пациент имел ее pituitary gland извлечься. Такой пациент требовал бы экзогенного lh также,как FSH. Menotropins находилось на рынке на больше чем 30 лет. Сегодня, высоки очищенные продукты FSH также имеющиеся. Эта более чисто смесь обеспечивает что дозировки последовательного potency, и может даться subcutaneously. Женщины с гипоталамическим anovulation имеют уровень lh сыворотки базиса низко чем 0.5 IU/L должны быть обработаны с обоими gonadotropins. Женщин с гипоталамическим amenorrhea и уровнем lh базиса более высоко чем 0.5 IU/L можно успешно обработать с FSH самостоятельно (9).

Metformin - это будет веществом устно biguanide antihyperglycemic одобренным для обработки mellitus мочеизнурения взросл-adult-onset. Это будет снадобьем kategorii-B используемым некоторыми clinicians для того чтобы обработать mellitus мочеизнурения в супоросых женщинах. Metformin не одобрено едой США и администрацией снадобья (FDA) для индукции овуляции. Многочисленн изучения рассматривали влияния metformin на тарифах овуляции в anovulatory женщинах с polycystic синдромом завязи. Режимы обработки Metformin меняли немногую, колебающся от магния 1.500 к магнию 1.700 ежедневно (500-850 магний 2-3 приурочивает повседневность). Большая часть изучает, но не все, наблюдали что обработка metformin самостоятельно может навести овуляцию в anovulatory женщинах с polycystic синдромом завязи. Тарифы овуляции в метформин-obrabotannyx женщинах меняли широко среди изучений, колебаясь от низкого уровня 8% к максимуму 82%; обще, наблюдаемый тариф овуляции приблизительно 40% (10).

Агонисты допамина - снадобья (bromocriptine, pergolide, cabergoline) будут обработкой выбора для индукции овуляции в женщинах с hyperprolactinemia. Эти снадобья сразу подавляют продукцию пролактина тумором и причиняют увеличение в эндогенном секретировании GnRH, которое стимулирует секретирование pituitary gland lh и FSH и последовательн наводит развитие и овуляцию фолликула. In addition, агонисты допамина уменьшают размер пролактин-dela4 секретным тумора pituitary gland (11). Нормированностью уровней пролактина будет терапевтическая цель, также,как убеждать что тумор отвечает к агонистам допамина. С терапией допамин-agonista, близк-near-maximal уменшение в уровнях пролактина сыворотки должно быть достигано после 4-weeks обработки. Уровни пролактина сыворотки должны быть измерены приблизительно через 1 месяц после начинать терапию и около через 1 месяц после изменения в дозировке или снадобье. После коррекции hyperprolactinemia, около 80% из женщин завещают ovulate, и кумулятивные тарифы стельности 80% общ наблюдаются. Обработка обычно прерывана как только стельность диагностирована. Однако, в женщинах с macroprolactinoma, терапия должна быть продолжена в течении стельности для того чтобы уменьшить риск роста тумора и нейрохирургических усложнений, such as обжатие optic нерва. В малом проценте женщин с hyperprolactinemia не отвечают к терапии допамин-agonista, стандартная терапия индукции овуляции с цитратом clomiphene может быть рассмотрена. В редких случаях, терапия gonadotropin может быть рассмотрена.

Индукция и Множественн-multiple-Gestation овуляции:

Множественн-multiple-gestation будет проблема. Общественная осведомленность увеличивает о опасностях связанных с множественными рождениами, также,как долгосрочные цены и последствия. Monofolliculogenesis будет целью терапии в малоплодородных пациентах. Потенциал для множественн-multiple-gestation с терапией gonadotropin колебается около 30% (определенно когда IUI involved). Когда обработка завоевательна, тариф может причалить 50%. Пациенты должны получить обширный консультировать в этом отношении, и должны понять и признавать риски повлеченные в любую стратегию обработки они выбирают. Для того чтобы уменьшить риск множественн-multiple-gestation, обработки связанные с низкими тарифами множественн-multiple-gestation должны быть использованы. При использовании впрысок gonadotropin, кажется, что связана польза режимов низк-dozy с менееа высокие ставки множественн-multiple-gestation чем польза стандартных режимов дозы. In addition, риск множественн-multiple-gestation с впрысками FSH может вероятно быть уменьшит путем задерживать hCG и предписывать контрацептив барьера когда больше чем 3 фолликула greater than 15 миллиметров в диаметре обнаружены с тазовым ultrasonography. Множественными стельностями будут high-risk стельности на любом времени потому что они част осложнены поставкой preterm, низким весом рождениа, мочеизнурением gestational, и preeclampsia, и связаны с высокими младенческей смертностью и заболеваемостью. Их клиническое управление часто требует выдвинутой госпитализации, кесаревой поставки, и неонатальной интенсивнейшей внимательности, и associated цены медицинского соревнования преогромны, для обоих индивидуальных пар и обществ. В действительности, суммарная издержка связанные с multifetal стельностями и их усложнения теперь превышают ту из всех обработок от которых они выводят.

Овариальный Синдром Hyperstimulation:

Будет ятрогенным усложнением индукции овуляции с экзогенными gonadotropins. Этим разладом также случайн можно наблюдать в чломипюене-navedennyx циклах. Факторы риска для овариального синдрома hyperstimulation вклюают молодое время, низкий вес тела, polycystic синдром завязи, большие дозы gonadotropins, и ранее эпизоды hyperstimulation. Риск увеличивает с уровнями estradiol сыворотки и номером начинать овариальные фолликулы и когда administered дополнительные дозы hCG после того как овуляция для поддержки лутеал-ucastka. Овариальный синдром hyperstimulation имеет обширный pathophysiologic спектр заколебаться от слабой болезни к строгому заболеванию. Он традиционно был расклассифицирован как слабо, вмеру, или строго. Слабая болезнь охарактеризована овариальной укрупненностью, более низким подбрюшным дискомфортом, и слабыми тошнотой и тошнить, поносом, и подбрюшным distention, и происходит в up to 1/3 из циклов super-ovulation. В общем только необходимы устно аналгетики и консультировать для того чтобы предупредить affected женщин к знакам и симптомам прогрессивной болезни. Общение может быть тягостно и наиболее наилучшим образом избегается для того чтобы ограничивать риск овариального повреждения. Госпитализация для более тщательный контролировать и завоевательная обработка следует дать серьезное рассмотрение в женщинах с строгой подбрюшной болью или перитонеальными знаками, несговорчивыми тошнотой и тошнить, строгой олигурией, напряженнейшими асцитами, диспноэом или тахипноэом, dizziness или синкопом, строгим hyponatremia (натрием более менее чем 135 mEq/L) или гиперкалиемией (калием greater than 5 mEq/L), hemoconcentration (гематокритом greater than 45%), или анормалными ренальными функциями (креатинином greater than 1.2 mg/dL сыворотки; зазор креатинина меньш чем 50 mL/min) или анормалных функции печенки (повышенные аминоферазы). Знание и проворное опознавание факторов риска для овариального hyperstimulation необходимы для своего предохранения.

Риски овариального и рака груди с веществами индукции:

Риск овариального рака увеличен в женщинах будут nulligravid (добровольн и непроизвольно) и женщинами с сильной историей семьи овариального рака. Предварительные сообщенные изучения овуляци-navod45 лекарства могут быть связаны с малым увеличением в риске овариальных туморов (туморы и рак borderline) и что риск может увеличить с выдвинутой пользой овуляци-navodit6 вещества на много месяцев (12). Хотя большинств изучения не находили никакое доказательство польза снадобья плодородности увеличивает общий риск рака груди, результаты некоторых изучений предлагают что после того как я увеличена или повторная польза экзогенных gonadotropins (6 циклов или больше) может увеличить риск. Обще, имеющиесяа данные довольно reassuring. Не было установлено никакое причинное отношение между экзогенной обработкой gonadotropin и грудью или овариальным раком. Увеличиваемая обработка наиболее наилучшим образом избегается когда будет меньшее упование для успеха.

Сводка:

Они сравнены с ровными 10 летами тому назад, будут удачно очень обширное armamentarium веществ, технологии, и знание на которых, котор нужно нарисовать, в помогать нашим пациентам следует их цель parenthood. Знает которая терапия best suited для которого пациента, и в которое время, один из ключей к успеху в помогая пациентах осуществьте ту цель. Знать когда остановить режимы овуляци-indukqii как важн как знающ когда начать их.

Справки:

  1. Ecochard р, Marret ю, Рабиллоуд М et al. Чувствительность и характерность индексов ультразвука овуляции в самопроизвольно циклах. Eur Ж Obstet Gynecol Reprod Bio. 2000;91:59-64.
  2. Бюллетень Практики ACOG. Причиненное управление неплодородности Овулаторы Дисфункцией. 34, 2002 -го Февраль.
  3. KA martin, hall JE, Adam ЖМ et al. Сравнение экзогенных gonadotropins и pulsatile гонадотропин-vypuska4 инкрети для индукции овуляции в hypogonadotropic amenorrhea. Ж Clin Endocrinol Metab. 1993;77:125-129 (уровень II-3).
  4. Американское общество для воспроизводственной микстуры. Эффективность и обработка для unexplained неплодородности. Отчет о комитета практики, birmingham, AL, 2000.
  5. Gsponer ж, De Триболет Н, Деруаз ЖП et al. Диагноз, обработка, и исход pituitary туморов и других анормалных instrasellar масс. Ретроспективный анализ 353 пациентов. Микстура (Baltimore) 1999;78:236-269 (Уровень II-2)
  6. Фургон Кастерен ЫМ, Hoek а, индукция Schoemaker J Овуляции в преждевременном овариальном отказе: плацеб-placebo-controlled хаотизированная проба совмещая pituitary подавление с стимулированием gonadotropin. Fertil Steril. 1995;64:273-278 (уровень II-1)
  7. Guzick ds, Sullivan mw, Адамсон ГД et al. Efficacy обработки для unexplained неплодородности. Fertil Steril. 1998;70:207-210
  8. Barbieri RL. Индукция овуляции в малоплодородных женщинах с сопротивлением hyperandrogenism и инсулина. Am Ж Obstet Gynecol. 2000;183:1412-1418 (Ровное III)
  9. Иены Ss. Хроническое anovulation должное к дисфункции CNS-hypothalamic-pituitary. В: Иены ss, RB Jaffe, Barbieri RL, eds. Воспроизводственная эндокринология: физиология, патофизиология, и клиническое управление. 4-ый ed. Philadelphia: WB Saunders, 1999: 516-561 (Ровное III)
  10. Kocak м, Caliskan е, Симсир Ч et al. Терапия Metformin улучшает ovulatory тарифы, цервикальные счеты, и тарифы стельности в женщинах clomiphene цитрат-upornyx с polycystic синдромом завязи. Fertil Steril. 2002;77:101-110
  11. Gsponer ж, De Триболет Н, Деруаз ЖП et al. Диагноз, обработка, и исход pituitary туморов, и других анормалных intrasellar масс. Ретроспективный анализ 353 пациентов. Микстура (Baltimore) 1999;78:236-269 (Уровень II-2)
  12. Rossing ma, Daling JR, Шеисс NS et al. Овариальные туморы в когорте малоплодородных женщин. Н АНГЛ Ж Med. 1994;331:771-776 (уровень II-2)

    Опубликован: 23 September 2009

    Women's Health & Education Center
    Dedicated to Women's and Children's Well-being and Health Care Worldwide
    www.womenshealthsection.com