?> Центрируйте для Здоровья и Образования Женщин - Гинекология - Утробное Myomas: Всестороннее Просмот&
Flags

Центрируйте для Здоровья и Образования Женщин

Гинекология

Версия для печати статьиДоля этой статьи

Утробное Myomas: Всестороннее Просмот&

Dr. Edward E. Wallach
Professor of Gynecology and Obstetrics
Department of Gynecology and Obstetrics
The Johns Hopkins Medical Institutions
Baltimore, Maryland (USA)

Утробное leiomyomata находится среди самых частых реальностей столкнутых в практике gynecology. Оно происходит в 20-40% из женщин во время их воспроизводственных лет. Приблизительно 600.000 hysterectomies выполнены в год в Соединенных Штатах для утробных myomas. Много хирургических процедур за исключением hysterectomy также общ выполнены к делу с myomas. Цель этого документа должна рассмотреть словесность и медицинские и хирургические выдвижения в управление утробных myomas. Мы надеемся это помогает providers healthcare процесс принятия решений как можно логически.

Утробное leiomyomata сослано к заменимо как myomas, fibroids, fibromyomas, leiomyofibromas, и fibroleiomyomas. Потому что тумор состоит утробной ровной мышцы также,как волосистая ткань, термина волокнистообразная подходящ не захватывает природу убытока. For the sake of простота, этот рапорт будет использовать myoma термине.

Предпосылка:

Утробные myomas будут benign туморами возникают от ровных клеток мышцы uterus, хотя in some cases ровная мышца утробных кровеносных сосудов может быть их источником. Ряд Myomas в размере от сеянцев к большим утробным туморам. Они могут быть солитарны или множественны и могут быть найдены в пределах myometrium (интрамурального), внешн удлиняя к serosa (subserous), или внутренне impinging на утробной полости (submucous). Myomas может также быть pedunculated и проходит через внутренне os cervix.

Myomas будет эстроген-zavisimymi туморами. Их рост ясно связан с подвержением к обеспечивая циркуляцию эстрогену. Они exhibit максимальный рост во время жизни женщины воспроизводственной когда секретирование эстрогена maximal. Уменшение Myomas в размере во время менопаузы и под другими hypo-estrogenic условиями. Myomas растет во время стельности, явления которая могут быть причинены эстрогенами, но также увеличенной подачей крови и отека. Они связывают 20% больше estradiol (E2) в миллиграмм цитоплазменного протеина чем myometrium нормального смежное. Кажется, что будут и положения типа экономического роста внутри uterus главные определители клинических выраженностей myomas.

Знаки и симптомы:

Большинств пациенты с утробными myomas будут симптомом свободно. Когда симптомы происходят, они обычно сопоставляют с расположением myomas, их размера, или сопутствующих обстоятельств вырожденческих изменений. Чрезмерно менструальным кровотечением, приписанным к васкулярным изменениям endometrium, будет часто единственный симптом произведенный myomas. Увеличенный размер утробной полости и поверхностная зона endometrium также способствуют к увеличивать количество менструальной подачи. Dysregulation местных фактор роста и аберрантного angiogenesis также было вовлечено в анормалных картинах кровотечения наблюдаемых в женщинах с myomas. Замучьте, как симптом myomas, будьте относительно нечаст. Он обычно связан с кручением pedicle а pedunculated myoma, цервикальный dilatation submucous myoma выступая через более низкий утробный этап, или вырождение связанное с стельностью. В этих условиях, боль была в состоянии быть акутова и требует немедленно внимания.

Аденомиоз част найден в пациентах с myomas, и диффузным аденомиозом может быть причина боли и тяжелого кровотечения. Симптомы давления и увеличенная подбрюшная распорка more commonly столкнуты чем боль. По мере того как myomas растут, давление приложено на смежных viscera с выраженностями от мочевыделительного тракта, such as частота, затруднение outflow, и обжатие мочеточника. Кишечножелудочными симптомами such as constipation или тенезм могут быть результат posterior myoma стены прилагает давление на речто-sigmovidnom.

Неплодородность редк причинена myomas, но когда она, она связан с submucous myoma или маркированно передернутой, увеличенной endometrial полостью которая мешает с нормальным вживлением или с перевозкой спермы. Строгое смещение cervix также способно неблагоприятно влиять на низложение спермы на цервикальном os. Интрамуральные myomas могут причинить затруднение или дисфункцию tubal ostia или интрамуральной части пробок. Для пациентов проходя in-vitro землеудобрение, искажение endometrial полости myomas связано с уменьшитыми тарифами стельности и самопроизвольно тарифом выкидыша до 50% из случаев. Утробные myomas также были вовлечены в возвратной потере стельности.

Злокачественное преобразование myomas весьма редко. Чувствуется что leiomyosarcomas возникают de ново и могут быть unrelated к benign leiomyomata. Потому что malignancy in association with myomas редко, тщательное рассмотрение необходимо дать к специфически индикациям для выполнять хирургию. История резкого возрастания, например, увеличение в утробном размере к 6 неделей в годе, специально postmenopausal рост, должна пробудить резекцию tumor(s), ровную в отсутствии associated симптомов.

Диагноз:

Myomas часто остает постоянн в размере на много лет. Рассмотрение ультразвука также помогает в документировать рост myomas с более точным уровнем различения чем то полученное серийным тазовым рассмотрением. Внутривенное pyelography может быть случайн обязательно для того чтобы определить ренальные и ureteral характеристики когда ureteral искажение сильно заподозрено. Воображение магнитного резонанса обеспечивает более лучшее различение источника тазовой массы. Regardless of процедуры по воображения, в случае диагностической неопределенности, хирургическое исследование может необходимо. Hysterosalpingography (HSG) или sonohysterography специально эффективны в оценивать контур endometrial полости и patency фаллопиевых пробок в пациентах неплодородности.


Hysterosalpingogram демонстрируя большой заполняя дефект причиненный солитарным submucous myoma перед hysteroscopic резекцией.


Hysterosalpingogram обеспечивает план нормальной утробной полости. Утечка средств контраста через левую фаллопиеву пробку конспектирует окружность большого pedunculated myoma возникая от левой боковой утробной стены.

Управление:

Большинств myomas не производят никакие симптомы и тщательным замечанием будет целесообразное управление для большинств myomas. Они главным образом ограничены к pelvis и редк злокачественны. Выбор подхода должен быть предсказан на тщательное рассмотрение много факторов, и медицинских и социальных, включая время, паритетность, устремленности childbearing, размер и суровость симптомов, размера и количества myomas, расположения myomas, associated медицинского состояния 22#(s), возможности malignancy, близости к менопаузе, и желания для утробной консервации.

Медицинское Управление: Гормональная терапия обычно состоит веществ progestational и Гонадотропин-Vypuskat6 аналоги инкрети (GnRHa). Norethindrone, medrogestone, и ацетат medroxyprogesterone успешно были использованы для того чтобы достигнуть сбытия в агрегатном размере myomatous uterus. Смеси Progestational могут также приложить сразу antiestrogenic влияние на клетчатом уровне. Однако, проявите что сараи размера myoma уменшений mifepristone antiprogesterone сомневаются на этой теории. GnRHa было использовано успешно для того чтобы достигнуть hypoestrogenism в различных эстроген-zavisimyx условиях, например, endometriosis, precocious puberty, и утробных myomas. Этот подход предлагает большому посылу как главным образом середины консервативной терапии для myomas или как адъюнкт к myomectomy. Влияния или терапии progestational или обработки GnRHa переходны, и внутри несколько циклов после прерывать администрацию, myomas клонат возвратить к их размеру пре-terapie1. Терапия Adjunctive с от 3 до 4 месяцами курса GnRHa должна уменьшить размер myoma и представить хирургию более легким, после того как она сопровожена меньше потерей крови. Долгосрочная обработка молодых пациентов ни практически ни желательна из-за вероятия потери косточки как последствие hypoestrogenism во время увеличиваемой терапии с GnRHa. Для perimenopausal женщин, однако, в которых уменьшение в томе myoma может стабилизировать когда менопауза происходит, недолгосрочная терапия GnRHa может исключить потребность для хирургии.

Hysterectomy:Удалением uterus была обычная процедура выбора когда хирургия показана для утробных myomas и когда рассмотрение childbearing было выполнено. Индикации для хирургического управления утробных myomas:

  • Анормалное утробное кровотечение не отвечая к консервативным обработкам.
  • Высокий уровень подозрения тазового malignancy
  • Рост после менопаузы
  • Неплодородность когда будет искажение endometrial полости или tubal затруднения
  • Возвратная потеря стельности (с искажением endometrial полости)
  • Симптомы боли или давления (мешают с качеством жизни)
  • Симптомы мочевыделительного тракта (частота and/or затруднение)
  • Малокровие дефицита утюга вторичное к хронической потере крови

В изучении Webster's, сексуальная функция неблагоприятно не была повлияна на hysterectomy. Данные в этом изучении также обеспечивают доказательство что cervix и uterus необходимы для coital оргазма. 2 трети женщин в этом изучают также испытанный сброс от мочевыделительного incontinence усилия. Хирургия для того чтобы сбросить кровотечение, боль, тазовое давление, и симптомы мочевыделительного тракта может вести к улучшению в сексуальных соответствии и качестве жизни. Консервация cervix была предложена для выбранных пациентов проходя подбрюшный hysterectomy из-за своего предполагаемого значения в сексуальной функции. Однако, в много изучений увидено не было разницы в частоте сексуальных деятельности и оргазма между женщинами которые прошли supracervical hysterectomy и теми которые имели полный hysterectomy.


Сечение образца hysterectomy полученного от старой женщины 40-year была плохим выбранным для myomectomy из-за обширного leiomyomatosis.

Подбрюшное Myomectomy: Myomectomy будет предпочитаемой обработкой когда консервация uterus пожелана. Будет также процедурой выбора для солитарного pedunculated leiomyoma. Myomectomy должно также быть рассмотрено even if childbearing не будет фактор для женщин с симптоматическими myomas не хотят hysterectomy. Желание для утробного удерживания можно недооценить. Технология сегодня даже включает uterus женщины нуждаясь завязях для служения как корабль gestational by virtue of in vitro землеудобрение, endometrial подготовка с экзогенной терапией инкрети, и пожертвование зародыша. Множественное myomectomy будет част более трудной и более time-consuming процедурой чем hysterectomy. Число и расположение myomas внутри uterus, так же, как возможность иметь ранее myomectomies и историю возвратных myomas должны быть приняты в рассмотрение, перед делать решение о myomectomy или hysterectomy. Когда обширное взрезывание myometrium обязательно во время myomectomy, кесарева поставка обычно целесообразна после за установкой стельности. Советуя пациентам желают стельность, возможность тазовых прилипаний или анатомическое ухудшение внутрипоровой части яйцевода в результате взрезывания в этом положении после того как myomectomy должно быть обсужено как дополнительная причина послеоперационной неплодородности.

Цервикальные myomas можно хирургически извлечь с влагалищным подходом в некоторые примеры. Myomas можно извлечь через уже растягиванный cervix путем выдвигать пузырь и делать anterior midline цервикальный взрез. Myoma может быть enucleated и цервикальный взрез отремонтированный с прерванными сутурами. Preoperative и perioperative антибиотическая терапия порекомендованы в этом подходе из-за опасностей ОНЕЙ восходящ инфекции от vagina.

Hysteroscopic Myomectomy: Hysteroscopy было использовано для резекции submucousal myomas с очень хорошими результатами. Индикации для Hysteroscopic myomectomy вклюают анормалное кровотечение, историю потери стельности, неплодородность, и боль. Contraindications вклюает endometrial рак, более низкую воспроизводственную инфекцию тракта, невозможность вспучивать утробную полость, невозможность к circumnavigate убыток, и выдвижение тумора глубоко в myometrium. Долгосрочные изучения follow up документировали что приблизительно 20% из пациентов будет требовать дополнительной обработки не познее от 5 до 10 лет после первоначально резекции. Составлять карту myomas позволяет hysteroscopist запланировать хирургический подход.

Европейское общество Hysteroscopy классифицирует submucous myomas согласно уровню myometrial проникания.
Категория T:O - все pedunculated submucous myomas.
Категория T:I - Myomas Submucous расширяя меньш чем 50% в myometrium.
Myomas категории T:II- Submucous прорезывая больше чем 50% в myometrium.

Категория T:O и myomas T:I могут быть выполнены hysteroscopically хирургом с скромным ранее опытом. Myomas категории T:II должны быть происведены резекцию подбрюшно.


По-разному этапы hysteroscopic резекции с resectoscope петли submucosal leiomyoma в женщине с неплодородностью.

Laparoscopic Myomectomy: Его можно выполнить когда myomas легко доступны, как в поверхностно subserous или pedunculated myomas. Эти myomas могут быть morcellated и извлекли через laparoscopic cannula или после того как они установлены в cul-de-sac и после того как они извлеканы через colpotomy взрез. Процедура myolysis осмотрена как консервативная алтернатива к myomectomy в женщинах желая сохранить плодородность. Процедуру можно снести вне с энергией лазера neodymium:yttrium-aluminum-garnet (Nd:YAG) через denaturation протеина и разрушение vascularity. Двухполярные свертывание и cryomyolysis также были описаны, но достаточно follow up не имело в распоряжении включить подходящюю оценку безопасности и удар на будущей плодородности. Утробное повреждение во время стельности следуя за laparoscopic резекцией leiomyomata было сообщено и приписано к недостаточной реконструкции myometrium. Myomectomy помогать Laparoscopic включает laparoscopic взрезывание myomas от утробной стены и их извлечения через взрез мини-mini-laparotomy, таким образом щадящ большой подбрюшный взрез.


Резекция Laparoscopic, использующ комбинацию двухполярного свертывания и ендо-rejet, множественных subserous myomas в пациенте неплодородности.


Morcellation и извлечение происведенных резекцию myomas следуя за laparoscopic myomectomy с схватывая корнцангом и электрическим morcellator.

Предусматривать пациента myomectomy должен быть осведомленн рисков, котор включили в "консервативную" хирургию, также,как те связанные с hysterectomy для myomas. Для тех желают понять, задерживает от 4 до 6 месяцев перед пытать стельность рекомендует после хирургической процедуры, потому что myometrium значительно нарушено во время myomectomy. Для пациентов неплодородности мы рекомендуем hysterosalpingogram (HSG) через 4 месяца после процедуры для того чтобы оценить анатомирование утробной полости и фаллопиевых пробок.

Утробная Артерия Embolization: Эта обработка для myomas сперва была описана в 1995. Принцип, путем ограничивать поставку крови к myomas (инфаркту), их том может быть уменьшен. Материал Embolization, частицы обычно поливинилового спирта, пропущен через fluoroscopically направленный transarterial катетер введенный в общюю бедровую артерию селективно для того чтобы окклюдировать артерии поставляя myomas. Процедура выполнена под сознательным болеутолением radiologist interventional. Из-за сокращенного пребывания стационара, эта минимально инвазионная процедура была привлекательной новой алтернативой к подбрюшной хирургии. Было порекомендовано для пациентов с более большими myomatous uteri симптоматическо, женщин которые не хотят extirpative терапию, и индивидуалов которые могут быть плохими выбранными для главной хирургии. Большинств пациенты требуют излишек госпитализации ночи для управления боли. Из-за newness этого подхода, остают, что отвечены несколько вопросов, как свой отдаленныа последствия на неплодородности, и общая безопасность сравненная с обычной хирургической обработкой.

Побочные эффекты и усложнения: Боль может упорствовать и продолжает на больше чем 2 недели после процедуры. Лихорадка Stolba-embolization, строгий синдром stolba-embolization, pyometra, отказ удовлетворительной регрессии myomas, sepsis, hysterectomy, и даже смерти были сообщены после утробного embolization артерии. Овариальный отказ также был сообщен в 1-2% из пациентов после процедуры по embolization.

Заключение:

Тщательным вниканием патогенеза утробных myomas, клиническим представлением, и имеющимися диагностическими инструментами будут ключи к выбирать которые текут для того чтобы последовать за в обрабатывать любого, котор дали пациента с myomas. Опыт и искусство любого индивидуального хирурга первостепенны в выбирать форму обработки для myomas. Хирургия для myomas не всегда обязательно и должна быть выполнена только для соотвествующих индикаций, such as uncontrollable боль или кровотечение, прогрессивного и значительно роста, и плохого воспроизводственного представления как только были исключены или обработаны другие потенциальные причины.

Предложенное Чтение: Edward E Шаллачю и Nikos F Влаюос. Утробное Myomas: Обзор развития, клинических характеристик, и управления. Obstetrics и Gynecology; Vol.104, НЕТ 2, 2004 -го Август: 393-406. Американский коллеж издания obstetricians и gynecologists; Издатель Lippincott williams & Wilkins.

Подтверждение: Мы признательны к Др. Edward E Шаллачю для делить его priceless работу и исследование с нами. Его работа в воспроизводственном здоровье помогала миллионам женщин жить более лучшая жизнь. Мы смотрят, что вперед работаем с им на many more леты

Women's Health & Education Center
Dedicated to Women's and Children's Well-being and Health Care Worldwide
www.womenshealthsection.com