Здоровье Косточки: Стратегии Предохранения Osteoporosis
WHEC практике и клинической бюллетеня принципы управления для медицинских работников. Образования субсидии предоставляемой охраны здоровья женщин и образовательный центр (WHEC).
Остеопороз является важной медицинской проблемой, затрагивающей зрелых женщин. Американцы с остеопорозом или с низкой костной массой, примерно 80% составляют женщины. Остеопороз, связанные с переломами будет происходить в более чем 40% женщин старше 50 лет. Хип переломы будет происходить в более чем 40% женщин старше 50 лет. По оценкам, 1,3 до 1,5 млн. переломов, происходящих ежегодно, относятся к остеопорозу, приходится около 15% от общей суммы. В течение 1 года после перелом бедра, до 20% жертв умрет, 25% из выживших будет ограничиваться долгосрочного ухода, а 50% будут испытывать долгосрочные потери мобильности. Спинной переломы могут быть связаны с болью, потеря высоты, и деформаций. Остеопороз также связан с потерей зуба и резорбция альвеолярного гребня.
Акушеров и гинекологов играть важную роль в профилактике, диагностике и лечению остеопороза, изложенные в этом документе. Она предназначена в качестве учебного инструмента, который представляет актуальную информацию.
Определение:
Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) определяет низкой плотности кости, или как osteopenia минеральной плотности костной между 1 и 2,5 стандартных отклонения ниже молодых значит, и остеопороз быть определена как минеральной плотности костной 2,5 стандартных отклонения или более ниже молодых пик значить. На позвоночник и таз, на 1 стандартное отклонение уменьшение костной массы ассоциируется с примерно в два раза увеличить риск перелом.
Ключевые костной плотности Определения (1):
Низкие костной массы (ранее osteopenia): определяется как плотность костной Т-баллов между -1 и -2,5 ниже молодых взрослых в виду.
Т-баллов: разница в стандартных отклонений между значением за больной проходит проверку и средняя стоимость пола соответствием группы взрослых в возрасте от 25 до 45 лет. Т-баллов от 0 указывает на то, что человек проходит проверку в ПМК, которая в среднем для взрослого населения в возрасте от 25 до 45 лет. Четыре стандартных отклонений приблизительный диапазон измерений от 5 до 95-го процентиля роста.
Z-счет: разница в стандартных отклонений между средней ПРО от пациента проходит проверку и группы людей того же возраста и пола. Z-низкий балл, возможно, потребуют расследования для вторичной причиной остеопороза, такие как hypercalcemia, низкая 25-гидрокси витамина D, или синдрома мальабсорбции.
Патофизиологии:
Функциональная часть кости ремонт блока. Кости можно разделить на два основных вида: корковых и trabecular. Cortical костной формы внешней оболочки от всех костей и приходится 75% от общей костной массы. Trabecular кость является губчатый, чересстрочной разверткой сети стоек, что формы внутренней поддержки в корковых кости. Trabecular кости сосредоточена в позвоночный органов и таза, и на концах длинных костей. На его долю приходится 25% от общей костной массы, но рассчитывает на большую часть площади поверхности кости. Кости ремонт подразделений ограничиваются поверхности кости. Поскольку trabecular кость имеет большую площадь поверхности, она имеет более высокий показатель текучести кадров, чем коры головного мозга костей (1).
Ремонт цикла может быть удобно разделить на четыре этапа: туризм, резорбция, изменение и формирование. Каждый цикл ремонт может занять несколько месяцев. Во время фазы покоя, стволовые клетки из bonemarrow привлекают к поверхности кости и дифференцироваться в osteoclasts. Во время фазы резорбции, osteoclasts удалить кости с помощью кислоты рН распустить минералов и протеолитических ферментов на дайджест костей белки. Во время вспять этапа, osteoclasts прекратить удалить кости и mesenchymal стволовых клеток, привлекают к поверхности кости и дифференцироваться в osteoblasts. На этапе формирования, osteoblasts новые кости сначала заложить вниз белковой матрицы (остеоидный), который затем минерализованная. Кости формирования и резорбции является непрерывным процессом, который обычно является сбалансированным в молодых взрослых, которые имеют достаточное питание и осуществлять и нормального полового созревания.
Костной массы пики примерно в 30 лет и мужчины и женщины. После достижения пика костной массы, около 0,4% от костей теряется в год в обоих полов. В дополнение к этому потери, женщины теряют около 2% от коры и 5% от trabecular костей в год в течение первых 5 до 8 лет после менопаузы (2). При старении, координировал баланс между osteoclasts и osteoblasts может быть встревожен, что приводит к чрезмерной потере костной. Среди женщин, которые в последнее время менопаузы, избыточные потери костной обычно из-за чрезмерного osteoblasts резорбция. В более поздних постклимактерический лет, подавлял osteoblasts деятельности и неадекватное формирование костной могут играть важную роль в прогрессии от остеопороза.
Факторы, влияющие на костной массы:
Костной массы зависит от этих факторов: семейные истории, уровни гормонов, образа жизни и привычек, питания, медикаментов, а также заболеваний, влияющих на костный метаболизм. Многочисленные исследования показали, что риск остеопороза больше для белых и азиатских женщин, чем у афро-американских женщин. Мексиканская американских женщин имеют промежуточного риска. Эти расовые различия, вероятно, объясняется, в частности, генетические факторы, определяющие размеры тела, органа, состав, и кости метаболизма. Генетические факторы играют роль в определении костной массы.
Эстрадиола, тестостерона, прогестерона, кортизола, гормона паращитовидная, thyroxine, гормона роста, инсулин, и все могут влиять костной массы. Этот механизм, с помощью которого эстрадиол регулирует костной массы не полностью определены. Многие факторы образа жизни и привычек костной массы влияют. Курение, чрезмерное употребление алкоголя и высокое потребление кофеина могут быть связаны со снижением костной массы и повышенная опасность перелом бедра. Диетическое потребление кальция является важным модульных костной массы, особенно в детстве, подростковом возрасте, и преклонный возраст. Детство приема кальция, как представляется, влияют hipbone взрослого массы (3).
Витамин D и его метаболиты имеют важное значение для метаболизма кальция и поддержания минерального баланса. В Соединенных Штатах, дефицит витамина D наблюдается редко, за исключением выбора населением, как, например, те, кто учреждениях с недостаточным питанием и недостаточной воздействия солнца. Высокие белковых диет остро увеличение кальция в экскрементах, но и долгосрочной перспективе, с высоким содержанием белка диеты, не связанных с избыточным костной потери. Диеты с высоким содержанием фосфора может привести к потере кальция превышение, но ежедневный прием фосфора менее 2,00 мг не является вредным для костей (рекомендованные суточные в климактерический женщин составляет 700 мг [4]).
Системные препараты, такие, как glucocorticoids, thyroxine и гепарина может вызвать сократилось костной массы. Они оказывают непосредственное влияние на кость, вызывая ингибирование костной формирование и укрепление костной резорбции, а также уменьшение абсорбции кальция из кишечника и почек увеличение экскреции кальция. Гипертиреоз связан со снижением костной массы. Во многих метаболических костных заболеваний, связанных с костной потери. Эти заболевания часто могут быть дифференцированы на основе показателей сывороточного кальция, фосфора и щелочной фосфатазы. Остеопороз может быть вызвано системными заболеваниями эндокринной системы, гемопоэтических, желудочно-кишечного тракта и соединительной ткани систем. Когда остеопороз вызван системных заболеваний, она называется вторичной остеопороза.
Резюме клинических лабораторных данных в общей обмена веществ в костях: Кости беспорядках Кальций сыворотки Фосфор сыворотки Щелочная фосфатаза Остеопороз Нормально Нормально Нормально Остеомаляция Низкий Низкий Повышенные Hyperparathyroid Повышенные Низкий Повышенные Почечная недостаточность; почечной повышенной osteodystrophy Низкий Повышенные Нормальный (иногда повышенный) Paget болезнь Нормально Нормально Очень Надземный
Источник: ГСГА образования бюллетень, # 246, апрель 1998 года
Диагноз:
Диагноз необходимо принимать во внимание другие факторы риска, включая возраст, пол, белая раса, курение и история семейного остеопороза. Существует не нынешние точного измерения общей прочности костей. Технология обработки изображений теперь доступна для определения костной массы с минимальным воздействием радиации, высокой точности и высокой точности. Двойной рентгеновских absorptiometry (DXA) является предпочтительным в большинстве органов власти. Точность измерения составляет около 1%. Радиационная доза составляет менее 5 мбэр. Все современные DXA устройств экзамен времени в диапазоне от 5 минут. Двойной рентгеновских absorptiometry документы имеются, в котором измерения костной массы в периферических участках, таких, как в предплечье. Измерение предплечье, запястье или руку плотность костей может не прогнозирования переломов бедра, как точно, как прямое измерение хип-костной массы. Один из недостатков заключается в том, что DXA костной шпоры, аорты кальция, и артрит мая ложно возвысить сообщили костной плотности. Ультразвуковое измерение костной массы является новым методом, который предлагает потенциальным преимуществом избежать воздействия ионизирующего излучения.
Костной массы тестов, как правило, доклад через три значения: (I) абсолютное значение для костной массы, выраженная в граммах на квадратный сантиметр, (II) стоимость для костной массы по отношению к полу и по возрасту соответствием ссылка населения, как правило, называется Z-счетом, и (III) ценность для костной массы по отношению к средней пика костной массы, обычно называемые Т-баллов или молодых взрослых Z-счет.
В дополнение к плотности костной документов, костной массы может быть оценена на основе серийных измерений высоты. Измерение текущей высоте и по сравнению с максимальным сообщили взрослых высоты может помочь в создании предполагаемого диагноза остеопороза. Остеопороз может быть, если пациент потерял более 1 дюйма в высоту от нее максимальных взрослых высоту и клинические параметры в соответствии с диагнозом остеопороз.
Биохимические маркеры могут быть полезны для выявления женщин с высоким уровнем костного оборота и контроля за воздействием лечения остеопороза. Отметки о том, что мера темпы формирования костной включать сыворотки кости щелочной фосфатазы, сыворотка osteocalcin, а сыворотка procollagen я продление пептидов. Маркеры, которые показывают уровень костной резорбции включать в моче-telopeptide Н, коллагеновую crosslinks, мочевого deoxypyridinoline и мочевого hydroxyproline (5).
Предупреждение:
Здоровый образ жизни имеет большое значение для людей, подверженных риску заболевания остеопорозом. Прекращение курения устраняет воздействие никотина на эстрогена обязательными. Умеренность в алкоголь и кофеин прием улучшит общее состояние здоровья и вес процентных учений предоставить механической стимуляции на костного ремонт. Малоподвижный образ жизни связан с сокращением костной массы. Выгоды от физических упражнений включают поддержание костной массы и увеличение мышечной силы и координации. Риск падения значительно возрастает при старении. Большинство падает, что приводит к переломам бедра происходят в помещениях. Жилой среды должно контролироваться для уменьшения риска падения.
Профилактика остеопороза начинается в детстве и адекватное потребление кальция очень важно. Многие дети и подростки не достичь рекомендованного суточного потребления кальция. Недостаточное потребление кальция также может ускорить возраста, связанных с костной потери.
Оптимальное кальция Требования [НИЗ консенсуса Заявление 1994; 12 (4): 7] Возраст или клинические государство Рекомендуемая Элементаль приема кальция (мг) Дети (возраст 1-5 лет) 800 Дети (возраст 6-10 лет) 800-1,200 Подростки 1,200-1,500 Взрослые женщины (premenopausal) 1000 Взрослых женщин (климактерический или Hypoestrogenic по эстрогеновых заместительная терапия) 1000 Взрослых женщин (климактерический или Hypoestrogenic не эстрогеновых заместительная терапия) 1500
Лечение:
Среди женщин, связанных с остеопорозом, кальций, витамин D добавок, а также осуществлять программы должны быть рассмотрены. Большинство pharmacologic вариантов для профилактики и лечения остеопороза постклимактерический снижения костной резорбции и ремонт, но не все агенты одинаково эффективным как в увеличении костной минеральной плотности (ПМК), и кости оборот колеблется от скелета сайтов.
- Кальций: его механизм действия увеличением доступности. Его недостаток вызывает потерю кости. Сокращение перелом является использование кальция с витамином D. Он является рекомендован для подростков, кормящих женщин и остеопороз факторов риска, включая возраст. Рекомендуемая доза кальция для приема перечисленных выше. Она не должна превышать 2000 мг / сут для предотвращения риска hypercalcuria, hypercalcemia. Кальций добавок может обеспечить удобные средства для достижения ежедневно диетического кальция цели без добавления значительного калорий в рационе. Цитрат кальция более растворим и лучше, чем покрыть карбоната кальция в обоих поста нормальных и achlorhydric личности.
- Витамин D: она увеличивает кишечного поглощения кальция. Ее прямое действие, неизвестно, но увеличивает массу в сочетании с кальцием и снижает риск перелом. Передозировка у пожилых может привести к почечной недостаточности, и hypercalcuria и hypercalcemia с повышенной дозой считается.
- Эстрогеновых: она снижает костной резорбции путем препятствует osteoclasts. Она замедляет потерю костной; увеличение массы незначительно, и затрагивает всех типов костей. Он рекомендуется в качестве первой линии выбора для профилактики при отсутствии противопоказаний в менопаузы женщины. Эстрогеновых замены, начатых в течение perimenopausal или сразу после менопаузы позволяет на ранней стадии менопаузы потеря костной и снижает риск последующего разлома примерно на 50%. Для менопаузы женщин, принимающих эстроген заместительной терапии, добавив progestin не значительно увеличить костной массы; оптимальная продолжительность этой терапии является не создана. Риски кровотечение матки, гиперплазия эндометрия, рак эндометрия, рак молочной железы, а также инсульта выше у пациентов принимают эстроген заместительной терапии.
- Alendronate (Fosamax) и Risedronate (Actonel): они bisphosphonate, что снижает костной резорбции путем препятствует osteoclasts; замедляет потерю костной и увеличение костной массы. Bisphosphonate являются аналогами неорганического pyrophosphate, и ряд из них в настоящее время в стадии разработки. Позвоночного переломов снижается на 48% в женщины обращаются с alendronate и risedronate. Они плохо покрыты из желудочно-кишечного тракта и рекомендуется быть приняты в первой половине дня с 8 унций воды, до каких-либо пищу или напитки. Нет пищи или напитков должны быть приняты в течение следующих 30 минут, чтобы позволить alendronate быть покрыты. После принятия alendronate или risedronate женщина должна оставаться в вертикальном положении, либо сидя или стоя к минимуму возможность живота дискомфорт. Основными побочными эффектами являются дискомфорт живота, верхней желудочно-кишечные кровотечения, боли и опорно-двигательного аппарата. Одним из потенциальных преимуществ alendronate и risedronate заключаются в том, что они по-прежнему жестко привязан к поверхности кости в течение многих лет. Он не рекомендуется для пациентов с почечной недостаточностью или верхней части желудочно-кишечные проблемы. ФДА одобрило их использования для профилактики остеопороза.
- Calcitonin: это синтетический полипептид основанные на лосося Calcitonin, доступен в виде инъекций и назальный спрей. Она препятствует резорбции кости и, предназначено для лечения остеопороза у женщин, которые постклимактерический, по крайней мере 5 лет. Она увеличивает позвоночной кости массы и значительно снижает новых переломов позвонков. Возражение против инъекции теперь можно избежать, интраназальная спрей. Риски являются: развитие нейтрализующих антител-эффект и поглощение является переменной. Один из струи в одну ноздрю поставляет Рекомендуемая доза 200 МЕ лосося calcitonin.
- Избирательные модуляторы эстрогеновых рецепторов (SERMs) - (Raloxifene): она работает как слабый эстроген агонисты в некоторых системах, а также антагонисты эстрогена в других странах. Raloxifene уменьшается количество и активность osteoclasts и, предназначено для профилактики и лечения остеопороза постклимактерический. Она снижает заболеваемость позвоночных переломов на 30% до 50% и увеличения минеральной плотности костей (ПМК) в позвоночника и шейки бедренной кости. Raloxifene связано с сокращением риска эстроген-зависимых рак молочной железы, и может снизить риск сердечных заболеваний и инсульта у женщин с высоким риском. Однако долгосрочные последствия raloxifene по сосудистой системы неизвестны, и повышенный риск тромбоэмболических событий, аналогичная той, которая сообщается с estrogens было отмечено.
В результате ее тенденцию вызывать или усиливать горячие вспышки, raloxifene не рекомендуется для новых менопаузы женщины или для лечения вазомоторных симптомов. Тем не менее, он может уменьшить риск рака молочной железы в постклимактерический женщин на низкий риск заболевания, и в настоящее время оценивается для использования в снижении заболеваемости раком молочной железы у женщин групп повышенного риска (6). - Паращитовидная гормон (PTH): он контролирует распределение кальция и фосфата в организме, стимулирует формирование костной и резорбция и либо увеличения или уменьшения костной массы, в зависимости от способа управления. Паращитовидная гормона (PTH) недавно был одобрен ФДА для лечения остеопороза в постклимактерический женщин с высоким риском перелом. PTH (teriparatide) 40 микро граммов. снижает заболеваемость позвоночных и не переломы позвонков.
- Комбинированной терапии: гормональная терапия и bisphosphonate комбинации были изучены в последнее время в ряде клинических испытаний. Значительно увеличивается в ПМК были зарегистрированы с комбинированной лечения, чем лечение либо в одиночку, не наблюдается увеличение побочных эффектов. Совместное управление PTH либо bisphosphonates или SERMS это захватывающая перспектива, хотя данные клинических испытаний, чтобы поддержать использование в настоящее время отсутствуют.
- Фтор: это минеральная, что стимулирует osteoblasts для производства новой кости. Когда фтора осуществляется при дозах в 75 мг в день или более, новая кость формируется плотно, но может быть слабой в структурном отношении и чувствительны к излому. Меньшая доза фтора, в ведении медленно-релиз разработке в течение 28 месяцев, было продемонстрировано, как улучшить плотность костей и перелом уменьшения одновременно и риск. Наиболее распространенными побочными эффектами от лечения с использованием фтора являются раздражение желудка и нижней конечности боль. В настоящее время нет достаточных доказательств, подтверждающих безопасность и эффективность натрия фторид терапии для лечения остеопороза.
- Progestins и Андрогены: они уменьшения костной резорбции путем препятствует osteoblasts и медленно кости потери. В женщины эстроген заместительной терапии, если hysterectomized; не рекомендуются в качестве единственного агента. Риски заключаются в том, что дозы должны позитивно сказаться кости; причин снижения высокой плотности и высоты липопротеидов низкой плотности липопротеидов.
Когда необходимо лечение остеопороза начать и как пациент должен следовать:
Меньшая плотность костной Т-баллов в целом свидетельствуют о более суровых остеопороза и повышенный риск разлома. Каждое снижение на 1 стандартное отклонение от возраста скорректированные костной плотности составляет примерно 10-12% изменения в минеральной плотности костей (ПМК) и увеличением риска перелом в фактор около 2. Хотя мало кто будет удерживать обращение с женщиной с остеопорозом (Т-балла меньше, чем -2,5), независимо от того, чтобы относиться к женщине с более высокой плотности костной баллов стала предметом для обсуждения. Национальный фонд остеопороза (Ноф) выбрал Т-баллов от -2 для женщин без факторов риска и -1,5 для женщин, имеющих дополнительные факторы риска, как порог для терапевтического лечения (7). Z-шкала может помочь в определении альтернативной стратегии, в частности, с Z-балла меньше, чем -1 и пациент не будет иметь квалификацию для терапии исключительно на критерии, которых г