Flags

Центрируйте для Здоровья и Образования Женщин

Гинекология

Версия для печати статьиДоля этой статьи

Неблагополучных маточных кровотечений

WHEC практике и клинической бюллетеня принципы управления для медицинских работников. Образования субсидии предоставляемой охраны здоровья женщин и образовательный центр (WHEC).

Дисфункциональных маточных кровотечений (DUB) является аномальные кровотечения из матки эндометрий, что не имеет отношения к анатомического поражения матки (ГСГА, 1989). Это связано с аномальной функцией яичников и anovulation но может произойти в ovulatory циклы. Prepubertal или постклимактерический матки кровотечение является отдельной организацией, которая требует разных диагностических и терапевтических рассмотрения. Значительные различия в моделях менструального цикла часто вызывает трудности в определении аномальные кровотечения. На практике, любое кровотечение, что является чрезмерным по продолжительности, частоты или сумма для конкретного пациента следует считать ненормальным и расследуются соответствующим образом.

Цель этого документа состоит в том, чтобы обеспечить руководящие принципы для лечения больных с нарушениями менструального цикла, связанные с anovulation основанные на наилучших имеющихся доказательств. Маточное кровотечение неблагополучных anovulatory типа является наиболее распространенной формой, не циклических маточных кровотечений, и это состояние, для которого женщины часто стремятся гинекологической помощи и приходится значительная пациента тревоги и неудобства. Выбор режима для anovulatory кровотечения зависит от нескольких факторов, включая возраст женщины, ее тяжесть кровотечения, и ее стремление к рождаемости. За последние десятилетия были достигнуты значительные успехи в оценке и управлении женщин с anovulatory кровотечение.

Нормальный менструальный цикл:

Ovulatory нормальный цикл является следствием эндокринных взаимодействий гипоталамус-гипофиз-яичник оси. Кроме того, в случае менструации возникает в результате внезапного уменьшения в прогестерона и эстрогена секреции в связи с кончиной корпус luteum. В ovulatory циклы, последовательные гистологические изменения эндометрия матки от пролиферативной фазы в фазу секреции отражают функции яичников, которое характеризуется циклической модели эстрогена и прогестерона секреции. В anovulatory циклов, эти предсказуемого изменения в гистологии эндометрия и яичников стероидных гормонов не хватает.

Нормальной менструации является субъективно определяется объем и продолжительность кровотока и в промежутках между менструального цикла. В репродуктивной жизни, большинство женщин Опыт последовательного цикла интервал колеблется от 25 до 34 дней. Продолжительность нормальной менструации 3 до 7 дней. Несмотря на потерю крови, не может быть точно quantitated, кровопотери в нормальном менструального цикла колеблется от 25 мл до 75 мл. Клинически, однако, число прокладок или тампонов, используемых часто дает некоторое представление о каких-либо изменений в менструального потока, хотя они не являются надежными показателями из фактической суммы от потери крови.

Причины избыточного матки Кровотечение:

  1. Дисфункциональных маточных кровотечений: anovulatory кровотечение, корпус luteum дисфункции, атрофический эндометрий
  2. Внутриматочная поражений: submucous fibroids, полип эндометрия, эндометрита, внутриматочные противозачаточные устройства, эндометрия матки
  3. Leiomyomas из матки
  4. Воспаление тазовых органов
  5. Adenomyosis
  6. Ранние осложнения беременности: аборт, внематочная беременность, hydatidiform моль
  7. Тазовые заболевания не обнаружено клинически: повреждения матки, воспаление тазовых органов, эндометриоз, опухоли яичника
  8. Разное endocrinopathy: гипоталамуса / психогенной, поликистозный яичника синдром, hyperprolactinemia, дисфункция щитовидной железы, надпочечников дисфункция.
  9. Системные заболевания: dyscrasia крови, печени заболевания, заболевания почек, и ятрогенный причин.

Модели Аномальная матки Кровотечение:

  1. Polymenorrhea: частые месячные регулярно происходят с интервалом меньше, чем 21days.
  2. Hypermenorrhea: чрезмерное кровотечение в течение сумм нормальная продолжительность регулярных месячных.
  3. Hypomenorrhea: Уменьшение кровотечения в сумме в очередной менструального цикла.
  4. Menorrhagia: Продолжительное кровотечение в срок, происходит через регулярные промежутки времени.
  5. Metrorrhagia: кровотечение матки происходит через разные промежутки времени.
  6. Menometrorrhagia: кровотечение матки, как правило, чрезмерное и длительное, происходит нерегулярно, частые интервалы.

Диагностические исследования:

История должна включать подробные схемы менструального цикла с точки зрения промежутки времени, продолжительность и объем потока, перечень лекарственных препаратов; акушерской истории, сексуальные и контрацепции истории, и общее медицинское истории. Она должна включать также недавно хирургического и гинекологического заболевания. Физическая изучения основное внимание на общих медико-санитарных условий, которые могут причинить DUB. Проверка щитовидной железы, молочной железы, печени, кожи и имеет важное значение. Оценка наличия и отсутствия ecchymotic поражений, ожирение, и hirsutism имеет важное значение. Таза анализ внешних и внутренних органов, источника и степени кровотечения, размер и форма матки и любые аномалии adnexal проверяются на диагностику. Полный анализ крови, мазок Папаниколау, коагуляции профиля, сыворотка ГСБО, концентрация железа и обязательный потенциала, выявления овуляции, тесты функции щитовидной железы, андрогенов в сыворотке, печеночной функции тестов, эндометрия биопсии, гистероскопия и hysterogram, таза УЗИ, МРТ и, как правило, делается в зависимости на клинические результаты и сделать точный диагностики.

Лечение:

Это индивидуальный в зависимости от возраста пациента, ее стремление к контрацепции и рождаемости, а также тяжесть и хроническое от кровотечения. Целью лечения является арест острый эпизод кровотечения, для предотвращения рецидивов, а также заставить овуляции в пациента, желающие зачать. Если таза изучение показывает нормальную матку и никаких системных заболеваний, как подозревается, гормональной терапии, как правило, эффективны в управлении DUB.

Острые, обильная Кровотечение: когда пациент представляет с острым, обильная и неконтролируемые кровотечения, обычно шаги для любого другого серьезного кровотечения должно быть возбуждено немедленно. Высокие дозы эстрогена терапии или для инъекций прогестерона иногда полезно контролировать кровотечение. Чрезвычайная дилатации и кюретаж или гистерэктомия могут потребоваться в некоторых случаях для контроля кровотечение и спасти пациенту жизнь.

Хроническая, Периодические Кровотечение: Лечение основано на жалобах пациента, возраст, а стремление к рождаемости. Наблюдение только разумный подход для девочек-подростков без каких-либо доказательств анемия. Однако, если пациент является сексуально активны, сочетание оральные контрацептивы предоставляется.

Хирургическая терапия: Хотя большинство пациентов с DUB могут управляться с помощью гормональной терапии, Д И С может быть эффективным как diagnostically и терапевтически. Для тех старше 35 лет, гистология оценки эндометрия имеет важное значение либо биопсия эндометрия или Д И С исключать эндометрия и гиперплазия эндометрия матки. Абляция эндометрия либо теплового аэростата или Nd: YAG лазер или electrocoagulations через ГИСТЕРОСКОП являются хирургические варианты. Гистерэктомия считается окончательной обработки. Просьба обсудить с вашим провайдером здравоохранения решить, что право обращения к вам.

Клинические соображения, и предлагаемый подход:

Подростки (13-18 лет): Anovulatory кровотечение является нормальным физиологическим процессом в perimenarchal лет репродуктивного цикла. Ovulatory менструальный цикл не может быть установлено до одного года или более после менархе. Это явление объясняется незрелости или гипоталамус-гипофиз-gonadal оси. Иногда, подростки с кровью dyscrasias, в том числе фон Willebrand болезнь и протромбина недостаточностью, имеют тяжелые вагинальные кровотечения менархе. Острые инфекционные заболевания, такие, как лейкемия, идиопатического thrombocytopenic пурпура, и hypersplenism все можем производить дисфункции тромбоцитов и вызывают чрезмерное кровотечение. Эти условия требуют специальных методов лечения, и обычные скрининг для коагуляции расстройства предлагается в подростков.

Для хронических anovulation, лечение с низкой дозы оральных контрацептивов, является обращение с выбором. Пероральные контрацептивы подавляют оба яичников и надпочечников андроген производства и увеличение полового гормона обязательного globulins.

Женщины репродуктивного возраста (19-39): Хотя anovulation могут быть рассмотрены в физиологических подростков, взрослых женщин репродуктивного возраста, которые menorrhagia, metrorrhagia, или аменорея требует оценки за конкретные дела. Лабораторные тесты включить тест на беременность, стимулирует щитовидную железу гормона (TSH) уровне, а уровень пролактина. Хроническая anovulation, что является результатом дисфункции гипоталамусе, как это диагноз на низкий фолликулярный стимулирует гормон (ФСГ) уровне, может быть результатом чрезмерного психологические стрессы, занятия спортом, или потерю веса. История hirsutism стремительно развивается в сопровождении virilization предполагает опухоль. В большинстве случаев опухоли может быть исключена путем тестирования тестостерона и dehydroepinandrostetrone сульфат уровней в сыворотке крови. Заболеваемость раком эндометрия увеличивается с возрастом. Таким образом, на основе возраста в одиночку, оценка эндометрия матки, чтобы исключить это указано в любой женщине старше 35 лет, кто подозревается в anovulatory маточное кровотечение. Взрослые женщины репродуктивного возраста с anovulatory маточных кровотечений могут быть безопасно обращаться с любой циклической progestrogen или оральных контрацептивов. Если беременность является желаемым, индукции овуляции с clomiphene цитрат имеет первоначальное лечение выбора.

Позже женщин репродуктивного возраста (40 лет Менопауза): Заболеваемость anovulatory маточных кровотечений женщин возрастает по мере приближения к концу репродуктивного возраста. В perimenopausal женщин, начало anovulatory циклов представляет собой продолжение снижения функции яичников. Эти пациенты должны быть образованы в отношении конкретных рисков для здоровья, связанных с менопаузой, чтобы начале активного подхода к предотвращению наступления менопаузы, связанных условий, таких как остеопороз может быть начато. В дополнение к использованию гормональной заместительной терапии по циклу управления, важные изменения образа жизни включают мероприятия, диетические изменения и прекращения курения. Заболеваемость раком эндометрия женщин в возрасте 40-49 лет был 36,2 на 100000 в 1995 году. Поэтому всем женщинам старше 40 лет, которые подозреваются в настоящее anovulatory маточных кровотечений должна быть оценена с оценкой эндометрия (после беременности были исключены). Женщины, которые не медикаментозная терапия, а не желанием в будущем детородного являются кандидатами на эндометрия абляции, которая, как представляется, эффективным и экономически эффективного обращения к гистерэктомии для anovulatory матки кровотечение. Однако, удаление эндометрия не может быть определенной терапии.

Медицина против хирургическое лечение:

Женщины, которые испытывают острый, обильная anovulatory кровотечения являются кандидатами для терапии эстроген. Примерно в 90% случаев острого кровотечения, не требующие хирургического вмешательства, но его можно рассматривать с медицинской терапии. Сопряженных лошадиный эстроген терапия может быть в ведении внутривенно (25 мг каждые 4 часа в течение 24 часов). Тем не менее, устные сопряженных эстрогенов терапии на 10-20 мг в сутки в четырех разделить дозах может заменить внутривенные эстрогена администрации. Пациенты, которые не ответить до 1-2 дозы эстрогенов со значительным снижением в крови, потеря или не гемодинамически стабильной должны пройти дилатации и кюретаж. Кроме того, высокие дозы эстрогена терапии обычно ассоциируется с тошнотой, сопутствующей медицинской терапии с antiemetics должны быть рассмотрены. После острого эпизода кровотечения находится под контролем, аменорея должен быть сохранен в течение нескольких недель, чтобы для решения анемия. Наилучшим методом лечения является сочетание устных контрацепции. Чтобы продлить интервал до следующей менструации, непрерывное оральные контрацептивы (без использования плацебо, таблетки) может быть предоставлена в течение нескольких месяцев, однако с течением времени пациент будет подвержена еще раз для прорыва кровотечение. После того как пациента анемия имеет решен, циклических оральные контрацептивы могут быть предписаны. Все анемичный пациентам следует уделить железа терапию.

В настоящее время Есть несколько рандомизированных испытаний по сравнению по сравнению с хирургической медицинской терапии для anovulatory маточных кровотечений. Несколько рандомизированных судебного разбирательства, что по сравнению с резекцией эндометрия медицинским управлением для женщин с menorrhagia установлено, что женщины, которые прошли медицинское лечение в меньшей степени могут быть удовлетворены их лечения. Тем не менее, в силу своей сократить затраты и риски, медикаментозная терапия должна быть предложены до хирургического вмешательства, если оно имеет иное противопоказана. Хирургическое лечение указывается для женщин с чрезмерным anovulatory кровотечение в кого медицинский управления не удалось, и которые завершили свои деторождения. Избежание анемия, снижение чрезмерно сильное кровотечение, и увеличилась, хотя и несовершенная, предсказуемости кровотечения цели, которые являются целесообразными, чтобы попытаться обеспечить медицинское лечение. Успех или неудача медикаментозная терапия должна быть определена в партнерстве с пациентом, чтобы лучше достичь терапевтической цели.

Эффективность между Хирургические методы:

Хирургического включить эту гистерэктомия и абляции эндометрия. Недавние исследования сообщили о заболеваемости% на 7 и 15% женщин проходят гистерэктомия по различным показаниям. Общий коэффициент смертности для гистерэктомии составляет 12 смертей на 10000 процедур, для всех хирургических показаний. Альтернативой хирургическому гистерэктомия является удаление эндометрия. Абляция эндометрия может производиться с или без помощи гистероскопия. Hysteroscopic с помощью абляции эндометрия могут быть выполнены с resectoscope. Использование resectoscope, эндометрия могут быть удалены или resected с петлей electrocautery или ablated с валика-мяч. Абляция эндометрия также может быть выполнена с помощью YAG лазера. Наиболее распространенные осложнения гистероскопия является перфорация матки, которая возникает в приблизительно 14 на 1000 процедур и жидкости, перегрузка, которая происходит примерно в 2 на 1000 случаев. Женщины с anovulatory маточных кровотечений являются кандидатами на удаление эндометрия, если они не медикаментозная терапия и завершили их деторождения. Доля женщин, которые после прохождения amenorrheic и эндометрия является удаление примерно 45%, а доля женщин на 12 месяца после операции, которые удовлетворены своей терапии подходов 90%. Это высокая степень удовлетворенности, что свидетельствует о сокращении потока адекватного контроля симптомов для большинства женщин, и достижения аменорея не является столь важным.

Многочисленные исследования по сравнению затрат и результатов хирургического между эндометрия резекция или удаление и гистерэктомия. Данные свидетельствуют о том, что hysteroscopic эндометрия абляция приводит к меньшей заболеваемости и более короткие периоды подъема и является более экономически эффективным, чем гистерэктомия. Однако, если больше, чем одна треть женщин, которые проходят абляции эндометрия подвергается гистерэктомии в течение следующих 5 лет, что окажет существенное влияние на стоимость этих анализов. В долгосрочной удовлетворенности женщин, которые подверглись абляции эндометрия была поставлена под сомнение. В 3-х летнего последующего исследования, 8,5% женщин, которые претерпели абляции эндометрия впоследствии претерпела повторяю абляции, а также дополнительно 8,5% претерпела гистерэктомия. В 5 лет последующей деятельности по итогам исследования, 34% женщин, которые претерпели hysteroscopic абляции впоследствии была гистерэктомия. Поскольку женщины, которые проходят абляции эндометрия может иметь остаточный активный эндометрия, эти женщины должны получить прогестоген, если они предусмотрены эстроген заместительной терапии.

Резюме:

Лечение выбора для anovulatory матки кровотечение является медикаментозная терапия с оральные контрацептивы. Циклические progestins также являются эффективными. Женщины, которые не медикаментозная терапия, а не желание будущего деторождения являются кандидатами на удаление эндометрия, которые, как представляется, эффективным и рентабельным альтернативным лечением гистерэктомия для anovulatory матки кровотечение. Однако, удаление эндометрия может быть окончательно терапии. Лежащие coagulopathy, как, например, фон Willebrand болезнью, должны быть рассмотрены во всех больных (особенно подростки) с аномальные кровотечения, особенно если кровотечение не иначе легко объяснимо, или не реагировать на медицинское лечение. Хотя есть ограниченные данные оценки эффективности сопряженных лошадиный эстроген терапии в anovulatory кровотечение, она эффективна в борьбе с ненормальной маточных кровотечений.

Ресурсы:

Национальные институты здравоохранения - дисфункциональных маточных кровотечений

Дополнительная литература:

  1. Nationwide Inpatient Sample (NIS) of the Healthcare Cost and Utilization Project (HCUP). Available at: www.hcupnet.ahrq.gov. Retrieved December 4, 2008
  2. Dysfunctional uterine bleeding. In: Clinical Gynecology Endocrinology and Infertility. Editors: Speroff L and Fritz MA; 7th edition; 2005, Lippincott Williams & Wilkins publishers.
  3. ACOG Practice Bulletin. Management of anovulatory bleeding. Number 14, March 2000
  4. Bevan JA, Maloney KW, Hillery CA et al. Bleeding disorders: a common cause of menorrhagia in adolescents. J Pediatr 2002;138(6):858-861
  5. PhilippCS, Faiz A, Dowling NF et al. Development of a screening tool for identifying women with menorrhagia for hemostatic evaluation. Am J Obstet Gynecol 2008;198(2):163.e1-e8
  6. ACOG Technology Assessment in Obstetrics and Gynecology. Hysteroscopy. Obstet Gynecol 2005;106:439-442
  7. Kingman CE, Kadir RA, Lee CA et al. The use of levonorgestrel-releasing intrauterine system for treatment of menorrhagia in women with inherited bleeding disorders. BJOG 2004;111(12):1425-1428
  8. Eskandar MA, Vilos GA, Aletebi FA et al. Hysteroscopic endometrial ablation is an effective alternative to hysterectomy in women with menorrhagia and large uteri. J Am Assoc Gynecol Laparosc 2000;7:339-345. (Level II-2)
  9. Gurtcheff SE, Sharp HT. Complications associated with global endometrial ablation: the utility of the MAUDE database. Obstet Gynecol 2003;102:1278-1282. (Level III)
  10. ACOG Practice Bulletin. Endometrial ablation. Number 81, May 2007
  11. Sculpher M, Mana A, Abbott J et al. Cost effectiveness of laparoscopic hysterectomy compared with standard hysterectomy: results from a randomized trial. BMJ 2004;328:134-140
  12. Kho RM, Hilger WS, Hentz JG et al. Robotic hysterectomy: technique and initial outcomes. Am J Obstet Gynecol2007;197:113.e1-e4
  13. Bratzler DW, Houck PM; for the Surgical Infection Prevention Guidelines Writers Workgroup. Antimicrobial prophylaxis for surgery: an advisory statement from the National Surgical Infection Prevention Project. Clin Infect Dis 2004;38:1706-1715
  14. Falcone T, Walters MD. Hysterectomy for benign disease. Obstet Gynecol 2008;111:753-767

Опубликован: 23 September 2009

Women's Health & Education Center
Dedicated to Women's and Children's Well-being and Health Care Worldwide
www.womenshealthsection.com