Flags

Центрируйте для Здоровья и Образования Женщин

Гинекологическая патология и Цитопатоло

Версия для печати статьиДоля этой статьи

Значение цервикальной цитологии: Цервикальная Дисплазия & HPV

Бюллетень WHEC практике и клинической принципы управления для здравоохранения. Образования субсидии, представленной по охране здоровья женщин и образовательный центр (WHEC).

Дисплазия или цервикальные intraepithelial середины disordered рост и развитие neoplasia (CIN) эпителиальной подкладки cervix. Хотя цервикальный рак был leading причиной смерти рака в США в й9э0с, и падение и смертность от цервикального рака уменьшает почти одной половиной с предыдущих й9ъ0с, больш в результате widespread скрининга с Пап-ispytaniem. Новыа виды технологии для выполнять цервикальную цитологию эволюционирует быстро, как будьте рекомендациями для классифицировать и интерпретировать результаты. В США цервикальный рак будет третью большинств общее гинекологическое malignancy и в странах где cytologic скринингом не будет широко имеющийся, цервикальный рак остает общим.

Цервикальные проверочные программы цитологии маркированно уменьшали цервикальное падение рака в общинах. Цель этого документа должна обеспечить просмотрение самого лучшего имеющегося доказательства на скрининге цервикального рака.

Значение цервикальной цитологии

Цервикальным скринингом цитологии будет, in many respects, идеально проверочный тест. Цервикальный рак имеет определенный premalignant участок много лет, который позволяет повторные испытания значительно уменьшить удар индивидуальных ложн-otriqatel6nyx результатов испытаний. Цервикальная цитология недорог и готово принята женщинами. Обработка эффективна в уменьшении шанса прогрессирования к инвазионному заболеванию. Несмотря на эффективные измерения и обработку скрининга, оценено что 50% из женщин которые диагностированы с цервикальным раком никогда не имели цервикальный скрининг цитологии. Другое 10% не было экранировано в пределах 5 лет перед диагнозом. Таким образом, один подход к уменьшению падения и смертности цервикального рака должен был бы увеличить тарифы скрининга среди женщин которые в настоящее время не экранированы или пройти экранировать нечасто (1).

In some cases цервикальный рак undetected несмотря на недавний проверочный тест из-за ошибок в заборе, толковании, или прослеживании. Ошибкаа выборки происходят когда dysplastic клетки на cervix не перенесены к скольжению; ошибки толкования приписаны к отсутсвию опознавания анормалных клеток в лаборатории. Эти 2 источника ложн-otriqatel6nyx результатов испытаний связаны с 30% из новых случаев цервикальный рак each year (2). Проблема ошибок в толковании смешана сбивчивостью среди cytologists.

Методы на цервикальной цитологии

Забор включает собрать exfoliated клетки от ectocervix и endocervical канала и переносить их к стеклянному скольжению микроскопа или в жидкостное средство перехода для просмотрения. Терпеливейшая подготовка и правильный метод provider могут помочь оптимизировать собрание клеток (3):

  • Клетки должны быть собраны перед bimanual рассмотрением.
  • Должен быть позабочен для избежания загрязнить образец с смазкой.
  • Если испытывать для сексуальн переданных заболеваний показан, то собрание клетки для цервикальной цитологии должно быть предпринято сперва.
  • Идеально, весь portio cervix должен быть видим когда образец получен.
  • По заведенному порядку вытирать тампоном разрядки от cervix может привести к в cytologic образцах скудного cellularity.
  • В усилии уменьшить air-drying артефакт, образец должен быть перенесен и зафиксирован бистро как только возможно.

Выполняя цервикальную цитологию стандартной подготовкой, одиночное скольжение, совмещающ и endocervical и ectocervical образцы, или 2 отдельно скольжения можно использовать. Самым важным рассмотрением будет быстро фиксирование. Если жидкост-osnovannye подготовки использованы, то быстро погружение в жидкостных средствах равн важно.

Приспособления Скрининга

В й980с новые, котор приспособления были развиты для увеличивать собрание exfoliated клетки от cervix. Эти включили nylon щетки для пробовать endocervix и "веник" пробуя приспособления, которые одновременно пробуют и ectocervix и endocervix. Были показаны, что увеличивают количество захващенных клеток от зоны преобразования и увеличивают эти приспособления количество dysplastic клеток собранных when compared with хлопк-naklonennye аппликаторы и шпатели деревянного Ayre's. В 1996 еда США и администрация снадобья одобрили первое 2 currently available жидкост-osnovannyx thin-layer подготовок цитологии для цервикального скрининга. In addition, автоматизированные, computer-based технологии были ы вышед на рынок на рынок которые используют цифрово просмотренные изображения для того чтобы облегчить главным образом скрининг.

Результаты Cytologic

Номенклатура для сообщать цервикальные результаты цитологии проходила несколько изменений. Системой Bethesda сообщать будет само широко используемая система в Соединенных Штатах (4). В 2001 откорректированная терминология широко использована в США находится следующим образом:

  • Соответствие образца - скольжения должны быть сообщенным как "удовлетворительно" или "неудовлетворительно" для толкования. Присутсвие или отсутствие компонента endocervical или преобразования зоны описаны в повествовательной текст части отчета о лаборатории, как другие качественныа показатели, such as отчасти затемнять воспаление или кровь. Если скольжение классифицировано как неудовлетворительно, то причина должна быть определена. Если ненормальности найдены на в противном случае неудовлетворительном скольжении, то определением будет учтено удовлетворительной для толкования.
  • Недостаток для intraepithelial убытока или malignancy - это обозначение должно быть использовано для скольжений без cytologic доказательства neoplasia. Эта категория вклюает заключения ранее предназначенные как "benign клетчатые изменения". Когда определены специфически организмы (например, vaginalis Trichomonas, вид кандиды, вид actinomyces и клетчатое совместимое изменений с вирус герпеса симплексный), они сообщено и классифицировано как "недостаток для intraepithelial убытока или malignancy". Клетки Endometrial нашли в женщине постаретой 40 лет или старо перечислит под этой категорией, но находить endometrial клеток не будет сообщен по заведенному порядку если замечено в женщинах молодо чем 40 лет.
  • Нетиповые squamous клетки - эпителиальная ненормальность ASCUS была заменена "нетиповыми squamous клетками" (asc) с subcategories "нетиповыми squamous клетками undetermined значения" (ASC-US) и "нетиповые squamous клетки не могут исключить HSIL" (ASC-H). Модификатор "благосклонности реактивной" был исключен. Категория ASC-H была введена для того чтобы включить те cytologic изменения вызывающие мысли HSIL но нуждаться достаточно критериях для окончательного толкования.
  • Нетиповые glandular клетки - эта термина обозначает клетки exhibiting atypia glandular rather than squamous начала и заменяет ть термину "нетиповые glandular клетки undetermined значения". Находить нетиповых glandular клеток на цитологии более правоподобн быть связанным и с squamous и glandular ненормальностями чем ASC-US, и работа вверх необходима нетиповых клеток более завоевательна. Терминология 2001 подразделяет нетиповые glandular клетки типом клетки, т.е., нетиповые endocervical клетки, нетиповые endometrial клетки, или нетиповые glandular в противном случае определенные клетки.
  • Низкосортные squamous intraepithelial убытоки (LSIL) - номенклатура 2001 совмещают cytologic заключения CIN 1 (слабая дисплазия) и тех совместимых с людские инфекции papillomavirus (HPV) в категорию LSIL.
  • Высокосортные squamous intraepithelial убытоки (HSIL) - номенклатура 2001 поддерживают категорию HSIL, которое совмещает CIN 2 и CIN 3 (вмеру дисплазия, строгая дисплазия, и карцинома in situ). Хотя естественная история CIN 2 лежит между CIN 1 и CIN 3, вирусология если CIN 2 больше как CIN 3 чем CIN 1 в своем вероятии представлять анеуплоидию и моноклональную пролиферацию с одиночным high-risk типом HPV.
  • Отсутствие endocervical клеток или компонента зоны преобразования на цервикальном образце цитологии может отразить что попробованная зона преобразования не была хорошими. Это находя общее в супоросых женщинах и в postmenopausal женщинах в зона преобразования receded в канал. Супоросые женщины нуждаясь endocervical клетках или компоненте зоны преобразования должны иметь postpartum скрининга цитологии повторения цервикальное.

Система Bethesda III: Нетиповые Клетки Squamous (Asc)
Источник: Соломон Д et al (5)

  1. Нетиповые клетки Squamous undetermined значения (ASC-US)
    • Изменения симптоматические SIL но критери по отсутсвия для окончательного толкования
    • Представляет 90% к 95% случаев asc
    • Половина положительна для HPV
    • от 1% до 5% включают ранг 3 CIN
  2. Нетиповые клетки Squamous - не могут исключить HSIL (ASC-H)
    • Изменения вызывающие мысли HSIL но критери по отсутсвия для окончательного толкования
    • Представляет 5% к 10% случаев asc
    • от 70% до 80% будут позитвом HPV
    • от 20% до 25% включают CIN 3
    • Высокое положительное предугадываемое значение для основного убытока, котор характеризуют как CIN 2 или большой
    • Отражает смесь CIN 2 и 3
    • Плохое согласование воспроизводимости и interobserver

Естественная история цервикального Neoplasia и дисплазии

Инфекцией с HPV будет обязательно фактор в развитии цервикальных neoplasia и дисплазии; однако, большинств ЮПВ-zarajennye женщины не начнут значительно цервикальные ненормальности. Инфекция легко передана во время сексуального общения. Кажется, что играют курить сигареты и скомпрометированная иммунная система роль в некоторых женщинах. Раз широко, котор держат принципиальная схема что низкосортные убытоки могут развить к инвазионному раку сомнительна. Наблюдается много женщин присытствыющих с CIN 2 и CIN 3 без прежних убытоков CIN 1. Фокусы CIN 1 и CIN 3 с по-разному типами HPV были сообщены в некоторых цервикальных убытоках. Немного случаев инвазионный рак cervix были сообщены несмотря на непрерывный и соотвествующий скрининг.

Просмотрение 30 лет словесности высчитало скложенные вместе тарифы прогрессирования от LSIL и HSIL к инвазионному caner для того чтобы быть 0.15% и 1.44%, соответственно, над 24 месяцами (6). В том анализе, 47% из LSIL и 35% HSIL регрессировали к нормальному во время периода замечания 2 год. Цервикальные neoplasia и дисплазия превращаются в susceptible индивидуалах in response to сексуальн переданная инфекция с high-risk типом HPV. Cervix специально уязвим к этой инфекции во время отрочества когда squamous метаплазия активно. Людские инфекции papillomavirus общ приобретены молодыми женщинами, но внутри большая часть, котор они освободилась иммунной системой не познее 1-2 лет без производить неопластические изменения. Риск неопластического преобразования увеличивает в тех женщинах инфекции упорствуют. Самые цервикальные squamous intraepithelial убытоки не развивают к цервикальному раку. Кажется разумно начать цервикальный скрининг рака приблизительно через 3 лет после начала сексуального общения, но не более поздно чем стареют 21 лет. Узнающ курс времени в прогрессировании CIN и непрогнозируемой природе прослеживания в более молодых женщинах, cytologic скрининг может быть начат более раньше на усмотрении providers healthcare.

Оптимальная частота цервикального скрининга цитологии

Не был продемонстрирован оптимальный число отрицательных цервикальных результатов испытаний цитологии необходимо для уменьшения ложн-otriqatel6nogo тарифа к минимуму. Нескольк практически рассмотрения необходимо рассмотреть прежде чем двухлетний или triennial скрининг можно принять как национальныйа стандарт.

Американское общество рака (ACS) и американский коллеж рекомендаций obstetricians и gynecologists (ACOG) для цервикального скрининга:

Provodi Скрининг:

  • Приблизительно через 3 лет после onset влагалищного общения.
  • Отсутствие более поздно чем 21 лет времени.

Скрининг Стопа:

  • Женщины постарели 70 лет или старая с неповрежденным cervix имела 3 или больше документировать, испытаниями последовательных, технически satisfactory/normal/negative цервикальными цитологии и никакими испытаниями цитологии abnormal/positive после времени 60.
  • Скрининг порекомендован для ранее экранированных женщин, женщины для которых информация о ранее скрининге отсутствуют, и женщин для которого за скринингом маловероятн.

После Hysterectomy:

  • Влагалищные проверочные тесты цитологии не показаны после полного hysterectomy для benign гинекологического заболевания.

Частота скрининга:

  • После начала цервикального скрининга, выполняйте однолетн с обычными цервикальными мазками цитологии или каждыми 2 летами использующ жидкост-osnovannuh цитологию.
  • Женщины 30 леты времени или более старых имели 3 последовательное, технически удовлетворительные результаты цитологии normal/negative могут быть экранированы каждые от 2 до 3 лет если они не иметь историю in-utero выдержки diethystillbestrol, людского вируса иммунодефицита, или immunocompromised.

Дополнительные Рекомендации:

  • Женщины должны быть educated тазовый exam не этим же как цитология или испытание pap
  • Тазовые и ректальные exams важны для идентификации других типов рака и других гинекологических условий.
  • Целями отроческих скрининга и направления будут обнаружением и обработкой HSILs.
  • Ложн-polojitel6nye результаты цитологии and/or слабые ненормальности на цервикальной цитологии не должны привести к в запирательстве охвата медицинскаяа страховка для женщин любого времени.
  • Providers Healthcare должны подтвердить страховойа платеж новых цервикальных технологий скрининга до приказывая испытаний.

Источник: Саслош Д et al (7)

Роль HPV's в цервикальной дисплазии и раке

Людское papillomavirus (HPV) будет сексуальн переданным заболеванием. Отношение между инфекцией HPV и цервикальным раком знано на декады. Над 100 типами HPV знайте, и от 13 до 15 этих соединены к цервикальному раку. Подвид 16 (HPV-16) носит самый высокий риск для цервикального рака. Low-risk типы влияют на генитальный тракт обычно manifest как генитальные бородавочки. HPV найдено в 99.7% из инвазионных цервикальных раков и neoplasia cancer/cervical intraepithelial содержит 1 из 13 oncogenic типов. Миллионы женщин в Соединенных Штатах и всемирной гавани HPV, но только часть начинают цервикальные intraepithelial neoplasia или рак. Распространимость high-risk инфекции HPV самое высокое в женщинах от 20 до 24 лет времени (24%) и уменшений с временем. Когда женщины старо чем 30 лет времени имеют high-risk инфекцию HPV, будут увеличенный риск для развития высокосортных убытоков и рака; женщины с упорнейшими high-risk инфекциями HPV будут населенностью на большом риске для начинать рак. Приблизительно 90% из решения инфекций HPV не познее 2 лет. Клиническое прогрессирование к CIN 3 главным образом увидено с high-risk HPV.

Испытывать ДНАА и клиническое общее назначение в Triage: Несколько методов существуют для испытывать ДНАА HPV. Гибридным захватом (гибридным захватом 2, Дигене Corp, Gaithersburg, MD) будет самый общий метод в клинической пользе. Он позволяет разъединение низких и high-risk подвидов. Было найдены, что имел большую чувствительность в обнаруживать CIN 3 или более выдвигать убытоки и показал испытывать ДНАА характерность соответствующую к одиночному дополнительному cytologic испытанию показывая ASC-US или более большую. ДНАО испытывая для HPV будет важным инструментом в управлении женщин с диагнозом ASC-US cytologic. Другие вопросы могут плотно сжать клиническое общее назначение испытывать HPV вклюают (8):

  • HPV-16 в нормальной цитологии будет самым высоким упредителем затем развития CIN.
  • В женщинах 29 леты времени или более старых, испытывать HPV 94% чувствительным на CIN 3 и более предварительного убытоки, с тарифом 31% colposcopy направления. Это приравнивает к уменьшению 30% в тарифе направления сравненном при HPV испытывая в более молодых женщинах.
  • Только 15% из женщин зараженных с oncogenic типом HPV с отрицательной цитологией начнет анормалный pap не познее 5 лет; однако, этот риск увеличивает с большой вирусной нагрузкой.
  • Женщины с отрицательной цитологией и отрицательными результатами испытаний HPV имеют очень низкий риск (0.16%) начинать CIN 3 над следующими 45 месяцами.

Пробы Вакцины HPV

Вакцины для HPV можно отделить в 2 по-разному типа: те направили на предохранение и те фокусируют на обработке. Для проб предохранения, вакцину необходимо дать перед любой вирусной выдержкой, и вакцинирование выполнено с вирусн-kak частицами которые позволяют тело построить невосприимчивость. To date, единственные имеющиеся вакцины защищают против специфически типов HPV rather than инфекции HPV в общем (9).
Профилактические Вакцины: Начинают мультивалентные вакцины защищают против по-разному подвидов high-risk HPV. Возможность искоренять high-risk подвиды HPV such as 16, 18, 31, и 45 (80% из раков) очень полезна. Однако, запроектированы, что принимает возможность плотно сжимать полное количество цервикальных случаев рака и в начатых и развивающих странах много декад.
Терапевтические Вакцины: Оценка терапевтических вакцин находится в предыдущих этапах. Following 3 гинекологических изучения группы онкологии (GOG) находятся в различных этапах развития:

  • GOG9806: Вакционные терапия и обнаружение иммунологических реакций с пептидами HPV-16 E6/E7 в пациентах при metastatic или местно выдвинутый цервикальный рак и другие раки нося HPV.
  • GOG9601: Изучение участка iego вакцины lipopeptide HPV E7 для обработки возвратного или упорнейшего цервикального рака.
  • GOG0197: Изучение участка II оценивая (HSP-E7) протеин сплавливания SGN-00101 в женщинах с CIN 3.

Сводка

Отношение между инфекцией HPV с high-risk подвидами и цервикальным раком well-established. Результаты клинических изучений демонстрировали что испытывать отражения HPV имеет роль в triaging пациенты ASC-US определенные с жидкост-osnovanno1 цитологией в клинической практике но не имеют никакую роль в LSIL или более предварительных случаях. Клиническое общее назначение совмещать HPV/cytology испытывая как алтернатива к pap испытывая самостоятельно в женщинах 30 леты времени и более старых может служить увеличить обязательно интервал между испытаниями pap. Несколько проб вакцинирования HPV under way и обещают обеспечить больше проницательности в exciting возможность искоренять инфекции HPV и таким образом цервикальный рак.

Providers Healthcare должны рассматривать индивидуализацию в обусловливать время начать экранировать, интервал между цервикальными рассмотрениями цитологии, время на котором цервикальный испытывать цитологии no longer необходимо, и методику испытаний, котор нужно использовать. В дополнение к рассмотрению факторов риска для цервикального рака, provider идеально должен мочь обусловить пациента за монитором истории и надежности скрининга пациент in the future. Yearly испытывать использующ цитологию самостоятельно остает приемлемо планом скрининга. Regardless of частота цервикального скрининга цитологии, женщины должны быть консультированы которые однолетним рассмотрениям, включая тазовое рассмотрение, все еще рекомендуют.

В любом значительные населения, даже среди женщин, имеющих свидетельство cytologic патологиями, то будет несколько случаев рака шейки матки заранее, что будем экспериментировать с высокой степенью риска ВПЧ отрицательным для одного или нескольких причин (10).

Справки:

  1. American Cancer Society. Cancer facts and figures 2007. Atlanta (GA): American Cancer Society; 2007:4
  2. Munoz N, Bosch FX, de Sanjose S, et al. Epidemiologic classification of human papillomavirus types associated with cervical cancer. N Engl J Med 2003;348:518-527
  3. ACOG Practice Bulletin: Clinical management guidelines for obstetricians-gynecologists. Number 45, Aug. 2003
  4. World Health Organization (WHO) Initiative for Vaccine Research. Human Papilloma Infection and Cervical Cancer. Geneva, Switzerland: WHO; 2008. http://www.who.int/vaccine_research/diseases/hpv/en/ . Accessed July 10, 2008
  5. Solomon D, Davey D, Kurman R, et al. The 2001 Bethesda System: terminology for reporting results of cervical cytology. JAMA 2002;287:2114-2119
  6. Ault KA, for the Future II Study Group. Effect of prophylactic human papillomavirus L1 virus-like particle vaccine on the risk of cervical intraepithelial neoplasia grade 2, grade 3, and adenocarcinoma in situ: a combined analysis of four randomized clinical trials. Lancet 2007;369:1861-1868
  7. Saslow D, Runowicz CD, Solomon D. et al. American Cancer Society guideline for the early detection of cervical neoplasia and cancer. CA Cancer J Clin 2002;52:342-362
  8. Lonky NM, Felix JC, Naidu YM, Wolde-Isachik G, Triage of atypical squamous cells of undermined significance with hybrid capture II: Colposcopy and histologic HPV correlation. Obstet Gynecol 2003; 101:481-489
  9. Kontsky LA, Ault KA, Wheeler CM, et al. A controlled trial of a human papillomavirus type 16 vaccine. N Engl J Med 2002;347:1645-1651.
  10. Castle PE, Cox TJ, Jeronimo J et al. An analysis of high-risk human papillomavirus DNA-negative cervical pre-cancers in the ASCUS-LSIL Triage Study (ALTS). Obstet Gynecol 2008;111:847-856

Опубликован: 2 December 2009

Women's Health & Education Center
Dedicated to Women's and Children's Well-being and Health Care Worldwide
www.womenshealthsection.com