Патогенез цервикальной аденокарциномы
Бюллетень практики WHEC и клинические директивы управления для providers healthcare. Субсидия на образование обеспечило Здоровьем Женщины и центра образования (WHEC).
Регулярно цервикальный скрининг имел значительно удар на падении и смертности связанных с цервикальным раком. Цель экранировать в США должна определить предраковые убытоки поэтому их можно извлечь до прогрессирования инвазионного рака. Совместное использование цитологии и чувствительности увеличений ДНАА HPV испытывая но уменьшает характерность (1). В 2003 -го марте, еда США и администрация снадобья одобрили гибридное испытание ДНАА захвата 2 HPV (HC2) для пользы в главным образом цервикальном скрининге женщин постаретых 30 лет и выше при использовании in combination with цервикальная цитология. Следовательно, комбинация испытывать HPV и цервикальная цитология обеспечивают not only большой reassurance который не пропускали цервикальным пре-raku и раку, но также предсказывают уровень риска на будущим, которое не будет достижимый сквозной скрининг с цитологией одной.
Цель этого документа должна рассмотреть цитологические скрининга, методикаа проверки ДНАА и патологические характеристики glandular ненормальностей клеток. Директивы консенсуса имеющиеся для управления женщин с цервикальными цитологическими ненормальностями и цервикальными прекурсорами рака. Эти доказательств-osnovannye директивы были начаты в 2001 экспертным конференцией консенсуса спонсированным американским обществом для Colposcopy и цервикальной патологии. Начинают для уменьшения вакцины в настоящее время подверженности к инфекции HPV и упорнейшей инфекции. Widespread принятие этих вакцин должно значительно уменьшить падение ЮПВ-hPV-associated заболевания, таким образом разрешая значительно часть заболеваемости связанную с инфекциями HPV.
Директивы для цервикальной цитологии:
Американское общество рака (ACS) и американский коллеж obstetricians и gynecologists (ACOG) визируют или обычное испытание pap или жидкост-osnovannuh подготовку (LBP) для цитологического скрининга. ACOG рекомендует following практики оптимизировать цервикальную цитологию (2): клетки должны быть собраны перед bimanual рассмотрением, и должен быть позабочен для избежания загрязнить образец с смазкой. Если цервикальные образцы должны быть собранным испытать для сексуальн переданных заболеваний (STDs), то собрание клетки для цервикальной цитологии должно быть предпринято сперва. Идеально, вся часть cervix должна быть видима когда образец получен. По заведенному порядку вытирать тампоном разрядки от cervix может привести к в цитологических образцах скудного cellularity. В усилии уменьшить артефакт воздуха drying, образец должен быть перенесен и зафиксирован бистро как только возможно. ' удовлетворительный ' образец для цитологического анализа был определен мастерской 2001, мастерская Bethesda консенсуса convened национальным институтом рака и чо-sponsirovanna4 44 профессиональными обществами (3). Должно быть по крайней мере 8.000-12.000 наилучшим образом-vizualizirovannyx squamous клеток для обычных мазков и 5.000 squamous клеток для жидкост-osnovannyx подготовок. Должно быть по крайней мере 10 наилучшим образом-soxranili endocervical или squamous metaplastic клетки. Образец учтен ' отчасти после того как он затемнен ' когда 50-75% эпителиальных клеток можно визуализировать; образцы с больше чем 75% из эпителиальных затемненных клеток ' неудовлетворительны '.
Glandular ненормальности клетки более менее строгие чем аденокарцинома могут быть расклассифицированы в following категории: нетиповые glandular клетки в противном случае определенные клетки (AGC), или endocervical, endometrial, или glandular; нетиповые glandular клетки (AGC) и endocervical аденокарцинома in situ (ais). Клетки термине ' нетиповые эпителиальные могут быть использованы в случаи, когда squamous против glandular начала можно обусловить (4). Промежуточная категория ' нетиповые endocervical клетки, благоволит к неопластическому ' и ' нетиповые glandular клетки undetermined значения, вероятно неопластические ' применяются к случаям показывая некоторые характеристики вызывающие мысли, но достаточно для достижения толкования, аденокарцинома in situ (ais).
Glandular Клетки:
Этот раздел вклюает benign endometrial клетки, нетиповые glandular клетки заминированного значения (AGUS) выведенного от или endocervical или endometrial клеток, и аденокарциномы (возникая в endocervix, endometrium, или внеутробной области). "glandular" или шестоватый эпителий cervix будет обнаруженным местонахождение cephalad к сцуамо-westovatomu соединению. Он покрывает переменное количество ectocervix и выравнивает endocervical канал. Он состоится из одиночного слоя мучин-dela4 секретным клеток. Эпителий брошен в продольные створки и invaginations делают вверх so-called endocervical железы (они не будут поистине железами). Эти infolding крипты и каналы делают cytologic и colposcopic обнаружение neoplasia более менее надежное и более проблемное. Сложное зодчество endocervical желез дает шестоватому эпителию сосочковое возникновение через colposcope и зернистое возникновение на большом инспекционном осмотре. Одноячеистый слой позволяет coloration основного vasculature быть увиденным легко. Поэтому, шестоватый эпителий кажется красне in comparison with более опаковый squamous эпителий.
Цитология glandular эпителия: Glandular эпителий женского генитального тракта вклюает подкладку endocervix, endometrium, и фаллопиевой пробки. Мазок pap не будет близко как хорошее проверочным тестом для glandular убытоков по мере того как он для squamous убытоков. Клетки Endocervical высокорослы и шестоваты, и могут быть выделительны или ciliated. Клетки Endocervical можно увидеть одиночно или в прокладках или листах. См. изображения ниже:
щелкните для того чтобы увеличить
Клетки Endometrial могут также сформировать трехмерные группы glandular клеток, без центрального stroma. Клетки малы и ы, и ядра обычно вырожены и hyperchromatic карцинома mimic чонсервной банкы in situ. Общяя ежедневная проблема в диагнозе мазка pap различает endometrial клетки от endocervical клеток. Это может быть важно, в виду того что осыпание endometrial клеток анормално в второй половине менструального цикла (специально за 40 летами времени) или в любое время в postmenopausal женщинах. Анормалное осыпание endometrial клеток носит с им увеличенный риск endometrial гиперплазии или neoplasia. См. изображение ниже:
щелкните для того чтобы увеличить
Benign клетки Endometrial - клетки benign вне-$$$-QIKLA endometrial исключены от системы Bethesda, пока те от postmenopausal женщин не на экзогенных инкретях необходимо объяснить. Клетки Endometrial могут присутствовать после того как они dislodged от более низкого утробного этапа endocervical чистить щеткой. Они также могут быть увидены из-за benign polyps или гиперплазии. Случайн, однако, они будут сараем вторичным к инкрети производящ неоплазмы пробок или завязями.
Нетиповыми glandular клетками undetermined значения (AGUS) - определением AGUS согласно системе Bethesda, будут клетки показывая или endometrial или endocervical дифференцирование показывая ядерное atypia которое превышает очевидные реактивные или репаративные изменения но нуждаются недвусмысленных характеристиках инвазионной аденокарциномы. Диагноз должен быть квалифицирован если по возможности для того чтобы показать, то подуманы, что ли клетки будут endocervical или endometrial начала. Нетиповые endocervical клетки могут быть sub-classified более далее according to whether реактивный или неопластический процесс. Критерии для отделять нетиповые endometrial клетки не хороше определены и поэтому эта категория не более дополнительное подразделенное (5).
Нетиповые клетки Endometrial - цитоплазменными границами будут определенный больной, и может быть вакуоли. Ядерные изменения вклюают укрупненность, hyperchromasia, и micronucleoli.
 | |
AGUS (нетиповые endocervical клетки). Эти endocervical клетки несколько hyperchromatic, после того как я ы, и stratified, характеристики которые могут предложить endocervical glandular neoplasia. Однако, эти клетки представляют robal метаплазию. Заметьте кругом, rather than elongated, ядра и bland, rather than грубо, chromatin. Также примечание ciliated клетки. | AGUS (нетиповые endocervical клетки). Эти endocervical клетки формируют microacinar структуру, характеристику которая может предложить endocervical glandular neoplasia. Однако, эти клетки также представляют tubal метаплазию, с bland, круглыми ядрами. |
Нетиповые Glandular Клетки - Сравнительное Cytomorphology:
| Своеобразнейшие Характеристики | Реактивно | LSIL | HSIL | Аденокарцинома |
|---|---|---|---|---|
| Структура | Monolayered | О | Сложено | Multilayered |
| Цитоплазма | Определено | +/- | +/- | +/- |
| Ядра: 1. Контур 2. Chromatin | Ровно Отлично | Ровно Smudgy | Скачками Грубо | Скачками Clumped |
| Nucleoli | Макрос | +/- | Micro/Macro |
Цервикальная аденокарцинома in situ (ais):
Отношение между ais и меньшими градусами цервикального glandular neoplasia более состязательно. Убеждает доказательство что ais будет убытоком прекурсора. Средний возраст диагноза ais 15 лет молодле чем среднеедля инвазионной аденокарциномы. Ais част сосуществует с инвазионной аденокарциномой в histologic образцах. Система Bethesda вклюает категорию для анормалных glandular клеток undetermined значения (AGUS). Пациенты с отчетами о мазка AGUS имеют риск от 30% до 50% иметь высокосортное цервикальное заболевание. Основной убыток будет часее высокосортным CIN, которое происходит в up to 25% из пациентов, ais, цервикальной аденокарциномы, и endometrial заболевания, включая гиперплазию и карциному, происходит up to 20% из пациентов (6). Atypia Cytologic (обнародованное ядерными hyperchromasia и pleomorphism) и увеличенные mitotic рисунки будут 2 самых важных отличительныйа признак. Присутсвием многочисленн apoptotic тел будет другой диагностический clue. Mucins сделанные секретным in situ злокачественными железами могут быть подобны к мучинсиз нормального endocervical mucosa или могут походить картина кишечных клеток кубка. Большинств убытоки положительны для CEA, меньш чем наполовину кератина, и одного десятого для выделительного компонента, тех рисунков более низки чем для инвазионных туморов. Важный дифференциальный диагноз in situ цервикальной аденокарциномы с tubal или tubal-endometrial гиперплазией, более дальнеишее осложненным фактом что был описан tubal тип in situ endocervical аденокарциномы.
Аденокарцинома in situ с частично консервацией
endocervical желез
Аденокарцинома:
Аденокарцинома Microinvasive цервикальная: Она была определена в линиях подобных к тем ранее соглашенным на на microinvasive squamous карцинома клетки (7). Термины such as "предыдущий этап" и "предыдущее инвазионное" также были использованы. Обычным критерием используемым для своего опознавания будет присутсвие в в-ситу-adenokarqinome, фокуса stromal нашествия не превышая 5 миллиметров в глубине. Обработка зависит на горизонтальном выдвижении и присутствует ли васкулярное нашествие или отсутствующим.
Morphologic варианты цервикальной
аденокарциномы
Аденокарцинома Endometrioid: Она близко походит свои endometrial и овариальные
двойники. Она может быть весьма хороше продифференцирована, и
может быть увидена in association with одновременная
или metachronous карцинома endometrioid завязи.
Кажется, что находит падение этого типа тумора на подъеме.
Дифференциальный диагноз вклюает аденокарциному
endometrioid endometrium, которое может быть
сопровожено очень обманчивой картиной цервикального распространения.
Сосочковая serous карцинома: Она аналогична в возникновении к омонимичному утробному и овариальному неоплазму, включая общее возникновение тел psammoma.
Malignum аденомы: Оно образовывает приблизительно 1% из всех endocervical аденокарцином. Некоторые случаи связаны с синдромом Peutz-Jeghers, и перегласовками гена STK11 (ген усмирителя тумора ответственный для этого синдрома) была найденная внутри излишек половина случаев этот тип тумора. Будет типом цервикальной аденокарциномы продифференцированным структурно и цитологически то ее можно диагностировать только как злокачественно из-за присутсвия передернутых желез при скачками планы глубоки расположенные в cervix и факт что часть инфильтрировать тумора связана с stromal реакцией. In addition, о половине случаев имейте малые фокусы с более менее наилучшим образом продифференцированным возникновением. Васкулярное и perineurial нашествие может присутствовать. Произведенное mucin большей частью нервного типа. Malignum аденомы обычно нуждается доказательстве high-risk HPV и p53 перегласовки (8).
So-called "malignum аденомы" (минимальная
аденокарцинома отступления) cervix
Карцинома Adenosquamous (смешанная): Она совмещает картины аденокарциномы с well-defined squamous компонентом. Кажется, что будет этот тип тумора определенно общим во время стельности. Правоподобно что клетка начала adenosquamous carcinomas и большинств аденокарцином cervix этим же как для обычной squamous карциномы клетки (например, subcolumnar клетки запаса). Аденокарцинома как ранее после того как я определена должна быть distinguished от squamous карциномы клетки без glandular образований но с histochemically demonstrable внутриклеточным mucin. Были показаны, что в некоторой серии имеют carcinomas Adenosquamous более плохой общий prognosis чем чисто squamous карцинома или аденокарцинома клетки, по крайней мере в убытоках выдвигать-3tapa. Это вероятно должно к факту что большое часть из их будет плох продифференцированными туморами, как поддержано большой пропорцией vysokix-ploidy стержневых клеток найденных в этих убытоках после того как она подверши к анализу ДНАА. Однако, когда сравненная ранг рангом и stage by stage с аденокарциномами и squamous carcinomas клетки, никакие прогностические разницы будут найдены (9).
Стекловидная карцинома клетки: Она была описана по мере того как определенный тип плох продифференцированной adenosquamous карциномы. Она происходит в более молодой возрастной группе (среднем возрасте, 41 лет) чем другие цервикальные неоплазмы и часто была связана с стельностью. Клетки тумора имеют вмеру количество цитоплазмы с матовым стеклом или точно зернистым возникновением, видно эозинофильной и ПАС-polojitel6no1 стены клетки, и больших ядр с видно nucleoli. Mitoses многочисленн. Видно воспалительное инфильтрирует, часто богато в eosinophils, регулярно увидено в смежном stroma, и это может быть сопровожено периферийной еозинофилией крови. В чисто случаях стекловидная карцинома клетки, glandular или squamous дифференцирование отсутствующее, хотя оно может последовательно быть обнаружено ултраструктурным рассмотрением. Prognosis плох, факт вероятно отнесенный к своей плох продифференцированной природе.
Аденокарцинома Villoglandular (сосочковая): Она представляет как exophytic убыток polypoid при сосочки выровнянные эпителием endocervical, endometrial, или кишечн-tipa показывая слабое atypia. Возникновение поверхностно части подобно к возникновенииз colorectal villous аденомы. Большинств случаи связаны с аденокарциномой in situ and/or CIN, и будет обычно доказательство инфекции HPV. Prognosis превосходн.
Вариант Villoglandular endocervical
аденокарциномы; зодчество reminiscent colorectal
villous аденомы
Adenoid базальная карцинома: Она должна быть различена и от adenoid кистозной карциномы и от карциномы basaloid (squamous клетки). Хотя она делит много phenotypical характеристик с adenoid кистозной карциномой, это будет очень низкосортным убытоком, in contrast with 2 неоплазма с которым он может быть confused. Обычно открыно incidentally, оно не производит массовый убыток, и оно никогда не приводил к в метастазах. Последовательное присутсвие HPV-16 было документировано. Убыток смешивает с процессом был вызван adenoid базальной гиперплазией. Браинард et al предлагали собрать эти 2 условия под эпителий термине adenoid базальный для того чтобы подчеркнуть их indolent природу.
Adenoid кистозная карцинома: Будет специфически вариантом цервикальной аденокарциномы клонат произойти в пожилых женщинах черноты multigravid и связано с определенно плохим prognosis. Morphologic возникновение подобно к возникновенииз омонимичных туморов слюнных желез. Как бывшее, оно может быть cribriform (самой общей картиной) или расти в большей частью твердом способе.
Adenoid кистозная карцинома cervix с
типичным модельом роста cribriform
Ясная карцинома клетки cervix: Он m5ullerian rather than mesonephric начала. Кажется, что обеспечивают присутсвие in situ изменений в зоне squamocolumnar соединения в некоторых из случаев и характеристики электрона микроскопические неопровержимыа данные для этого толкования. Железы выровнянные большими клетками с обильной ясной цитоплазмой характерны. клетки "hobnail" общие, как intraglandular сосочковые проекции. Больш, тумор обычно exophytic. Это будет самая общяя форма цервикальной карциномы в молодых женщинах, хотя оно происходит в всех возрастных группах, и оно показывает второму пику на времени 70 лет. Prognosis относительно хорош. Отношение с внутриутробной выдержкой диэтилстильбэстрола и другие характеристики этого тумора этим же как для аналогичных влагалищных неоплазмов. Он также очевидн, однако, что морфологическе идентичные случаи происходят в отсутствии подвержения к этой инкрети, определенно в более старых женщинах.
Ясная аденокарцинома клетки cervix показывая
трубчатые, microcystic, и tubulocystic характеристики
Карцинома Mesonephric (adeno): Это будет очень редким тумором. Большой часть из случаев были сообщены как такие в прошлом вероятно представляет аденокарциномы мщуллериан-tipa или туморы sac желтка. Поистине mesonephric carcinomas часто найдены за mesonephric гиперплазией (иногда florid и нетипово) и могут exhibit разнообразие картин, such as ductal (походящ аденокарцинома endometrioid), малого трубчатого, retiform, твердого тела, секс-шнур-kak, и шпинделя. Immunehistochemical профиль подобен к профилиз mesonephric остальных, и вклюает позитивность CD10 и calretinin, 2 интересуя но вс специфически заключений.
Другие варианты: Such as endocervical аденокарцинома, all of them exceedingly редкие, будут микро--kistoznym типом, типом связанным с заболеванием Paget's, типом кольца signet, малым кишечным (enteric) типом, и типом с дифференцированием choriocarcinomatous и hepatoid.
Сводка:
Ais будет recognizable прекурсором к инвазионной аденокарциноме. Не похоже на squamous карциноме клетки, наилучшим образом-ne охарактеризованы более предыдущие неопластические прекурсоры (низкосортные или высокосортные убытоки) к ais и аденокарцинома. Была оценены, что будет продолжительность прогрессирования от ais к аденокарциноме 5-13 лет. Ais обычно возникает в squamocolumnar соединении зоны преобразования и может удлинить наилучшим образом вверх в endocervical канал. Было постулировано что oncogenic типы вируса заражают клетки запаса зоны преобразования поручены к glandular дифференцированию, которое окончательн водит к пролиферации нетиповых glandular клеток (AGC) и ais (10). Обычный скрининг Papanicolaou не как чувствительно в обнаружении AGC или ais, которое водят к аденокарциноме. Улучшенного вероятия получать анормалные glandular клетки от endocervix и более высоких зон зоны преобразования можно достигнуть через пользу endocervical щетки после забора ectocervix и зона преобразования с продленн-naklon4et шпатель.
Подтверждение: Здоровье женщин и центр образования (WHEC) выражают признательность к Др. bradley J Монк, профессору сподвижницы и директору исследования, разделения онкологии Gynecology, университета центра california Irvine медицинского, california (США) для его priceless помощи в начинать рукопись. Мы смотрят, что вперед сотрудничаем с им на много лет для того чтобы прийти. Эта информация конструирована для помощи providers healthcare в принимать решениея о соотвествующей внимательности obstetric и гинекологической внимательности. Изменения in practice могут быть гарантированы основали на потребностях индивидуальных пациента, ресурсов, и ограничений уникально к заведению или типу практики.
References:
- Mandelblatt JS, Lawrence WF, Womack SM, et al. Benefits and costs of using HPV testing to screen for cervical cancer. JAMA 2002;287:2372-2381
- ACOG Practice Bulletin. Clinical management guidelines for obstetrician-gynecologists, no. 45, August 2003. Cervical cytology screening (replaces committee opinion 152, March 1995). Obstet Gynecol 2003;102:417-427
- Solomon D, Davey D, Kurman R, et al. The 2001 Bethesda System: terminology for reporting results of cervical cytology. JAMA 2002;287:2114-2119
- Saslow D, Runowicz CD, Solomon D, et al. American Cancer Society guideline of the early detection of cervical neoplasia and cancer. CA Cancer J Clin 2002;52:342-362
- Zaino RJ. Symposium part I: adenocarcinoma in situ, glandular dysplasia, and early invasive adenocarcinoma of the uterine cervix. Int J Gynecol Pathol 2002;21:314-326
- Sharpless KE, Schnatz PF, Mandavilli S, et al. Dysplasia associated with atypical glandular cells on cervical cytology. Obstet Gynecol 2005; 105:494-500
- Bai H, Sung CJ, Steinhoff MM. Thin-Prep Pap test promotes detection of glandular lesions of the endocervix. Diagn Cytopathol 2000;23:19-22
- Koh WJ, Paley PJ, Comsia ND, et al. Radical management of recurrent cervical cancer. In: Eifel PJ, Levenback c, eds. American Cancer Society atlas of clinical oncology: neoplasms of the female genital tract. Hamilton, Ontario: BC Decker; 2001 (Level III)
- Rosi J. Morphologic variants of cervical adenocarcinoma. In: Rosai and Acherman's Surgical Pathology. Ninth edition; 2004
- Herzog TJ, Monk BJ. Reducing the burden of glandular carcinomas of the uterine cervix. Am J Obstet Gynecol 2007;197;566-571
Опубликован: 2 December 2009
Dedicated to Women's and Children's Well-being and Health Care Worldwide
www.womenshealthsection.com