Flags

Центрируйте для Здоровья и Образования Женщин

Гинекологическая патология и Цитопатоло

Версия для печати статьиДоля этой статьи

Патологические характеристики утробного рака

Бюллетень практики WHEC и клинические директивы управления для providers healthcare. Субсидия на образование обеспечило Здоровьем Женщины и центра образования (WHEC).

Во время времени child-bearing, нормальное endometrium проходит серию последовательных изменений в процессе ovulatory цикла которые подготовляют его для того чтобы получить ovum. Если ovum не удобрено, то proliferative endometrium брошено menstruation, и цикл повторяет. Нормальный endometrial цикл связан с изменениями в обоих endometrial железах и stroma позволяют pathologist диагностировать микроскопично участок менструального цикла. Анормалное утробное кровотечение много времен в результат identifiable убытока such as endometriosis, submucous myoma, endometrial polyp, или рак определенно в postmenopausal пациентах. В большинств серии, приблизительно от 5% до 15% случаев postmenopausal кровотечение должны к endometrial карциноме и подобной пропорции к endometrial polyps (1).

Цель этого документа должна увеличить вникание endometrial гиперплазии и endometrial neoplasia (рака). Само общ, увеличиваемое неутоленное стимулирование эстрогена приводит к в endometrial гиперплазии. Все ступенчатост этого явления происходят, колебающся от одного различенного только с затруднением от нормального exuberant proliferative endometrium (so-called disordered proliferative endometrium) до нетиповое одно которое причаливает возникновению аденокарциномы.

Гиперплазия Endometrial:

Классицистическое преподавательство что endometrial гиперплазии представляют континуум morphologic суровости; самая строгая форма термин нетиповой аденоматозной гиперплазии или карцинома in situ, была учтена немедленно прекурсором endometrial карциномы (2). С mid-1980s, была брошена вызов эта принципиальная схема континуума. Независимо изучения Курман et al. и Ференчзы et al предлагали что будет риск 1.6% прогрессирования к карциноме в пациентах devoid cytologic atypia, после того как оно сравнены с риском 23% в пациентах с cytologic atypia. Это изучение также нашло что 29% из женщин с сложной нетиповой гиперплазией идут дальше начать endometrial рак, и стандартная рекомендация для женщин с сложной нетиповой гиперплазией hysterectomy и двухсторонним salpingo-oopherectomy (3):

  1. Гиперплазия Endometrial и endometrial neoplasia 2 биологически по-разному заболевания.
  2. Единственной важной различая характеристикой будет присутсвием или отсутствием cytologic atypia.
  3. Гиперплазия термине endometrial использована для любого степени glandular пролиферации devoid cytologic atypia и neoplasia термине endometrial intraepithelial для убытоков с cytologic atypia.

В ежедневной практике патологии, проблема дифференцировать 4 подвида гиперплазии столкнута только спорадически, и диагностическая воспроизводимость очень неудовлетворительна. Данные предлагают что большинств женщины с endometrial гиперплазией отвечают к терапии прогестина. Пациенты не отвечают на значительно увеличенном риске развивать к инвазионному раку и должны быть ы иметь hysterectomy. Пациенты в endometrial карцинома превращается с сопутствующей обстоятельств гиперплазией более правоподобны для того чтобы быть молодле, для того чтобыprodifferenqirovat6 туморы более низкого хирургического этапа, и для того чтобы иметь более лучший 5-летний коэффициента выживаемости. Однако, не кажется, что будет присутсвие endometrial гиперплазии независимо прогностический фактор в mnogomerny1a анализ.

Классифицирование world health organization гиперплазии Endometrial:

    Ii1.  Гиперплазия: 1) просто 2) комплекс - аденоматозный
    II. Нетиповая гиперплазия: 1) просто 2) комплекс - нетиповое аденоматозное

Различные типы endometrial гиперплазии: А, просто без atypia.

Различные типы endometrial гиперплазии: Б, просто с atypia.

Различные типы endometrial гиперплазии: Ч, сложный.

Гиперплазия Endometrial само общ увидена во время perimenopausal периода. Однако, она можно также столкнуться в более молодых пациентах, даже отроческих одних. Некоторые из этих превращаются в результат estrogenic стимулирования в polycystic синдроме завязи и в эстроген-dela4 секретным овариальных неоплазмах. Различение между случаем строгая гиперплазия и наилучшим образом-prodifferenqirovanno1 аденокарциномой может быть очень трудно; больш из-за факта endometrial гиперплазия и карцинома представляют по-разному пункты в континууме заболеванием на morphologic, ултраструктурных, immunocytochemical, и молекулярных генетических уровнях. Микроскопические характеристики благоволя к карциноме вклюают маркированное pleomorphism с потерей полярности, сложной степенью последствий безалаберных аранжированных желез, обширными сосочковыми образованиями, конфлюэнтной glandular картиной с возникновением твердого тела или cribriform, и desmoplastic stroma (4). Помогут ли количественные словотолкование (определенно ядерное morphometry), immunohistochemistry, подача cystometry, или другие методы или заменат остают, что увидено обычное словотолкование в этом тяжелая проблема.

Дифференциальные микроскопические критерии между гиперплазией Endometrial и аденокарциномой:

Endometrium обязательно не будет hyperplastic потому что оно содержит metaplastic изменение; подобно, hyperplastic endometrium не будет обязательно злокачественным потому что оно сопровожено фокусной метаплазией потому что оно сопровожен фокусной метаплазией squamous или некоторым другим типом. Другой убыток иногда смущены с гиперплазией (и может фактическ представить локализованный hyperplastic процесс) будет аденоматозным polyp, убытоком узнанным своя плотной свое плотное fibrotic stoma и толстостенными сосудами (5). Гиперплазия термине нетиповая выделительная была приложена к картине архитектурноакустических ненормальностей и клетчатого atypia в пределах выделительного endometrium, при нетиповые железы походя те увиденные в йьтю к йътю дне нормального цикла.

Аденоматозная гиперплазия - микроскопические критерии являются следующими: Ядра - ровные и овал, форма в размере, nucleoli малое и круглое, митоз многочисленн в stroma и железы, цитоплазма обильная и amphophilic; наслоенные после того как железы выравнивая эпителий обычно высокорослые шестоватыми, одиночными я растягиваны, скачками с out-pouching и infoldings; размер stroma переменн, обычно обильно и клетчато.

Нетиповая гиперплазия - микроскопические критерии являются следующими: Ядра - скачками, большие и переменные; nucleoli большое и скачками с многочисленн mitoses; цитоплазма иногда оскудела, может быть очень обильна с плотной еозинофилией; железы выравнивая эпителий показывают стратификацию, потерю полярности, скачками с intraglandular tufting но никакой наводить; размером stroma будет перемеююый, скудная с толпиться.

Аденокарцинома - микроскопические критерии являются следующими: Ядра - скачками, большие и переменные; nucleoli большое, скачками и спекулированное; mitoses будут переменная и оскуделая цитоплазма, бледны и amphophilic; железы показывают потерю полярности, скачками с картиной cribriform и intraglandular наводить, размером stroma переменной и скудной.

Аденокарцинома Endometrioid endometrial: А, продифференцированное добро.

Аденокарцинома Endometrioid endometrial: Вмерупродифференцированный б.

Аденокарцинома Endometrioid endometrial: Плохпродифференцированный ч.

Аденокарцинома Endometrioid endometrial: Д, с villoglandular модельом роста.

Гиперплазия Endometrial и отношение карциномы:

Отношением между гиперплазией и карциномой был горяче debated вопрос (6). On the basis of значительный собирательный опыт аккумулировал на вопросе, following заявления можно безопасн сделать:

  1. Большинств случаи endometrial карцинома типа endometroid предшествуются этапом гиперплазии. Это специально поистине в более молодых женщинах and/or в случаях более лучшие продифференцированные туморы, в которых эта последовательность причаливает 100%.
  2. Обще, относительно немногие пациенты с гиперплазией затем начнут рак. Поэтому, простым присутсвием гиперплазии не будет основа для hysterectomy.
  3. Строго гиперплазия, более правоподобно быть последованным за карциномой. Это определенно поистине в отношении cytologic изменений, even if эти принимают даже большого значение после того как они соединяны с архитектурноакустическими изменениями. Эта корреляция была продемонстрирована обоим используя обычную morphologic оценку и с морфометрическими методами.
  4. В случае просто гиперплазия (часто сопровожена кистозными изменениями), риск очень мал. Падение было закавычено меньш чем 0.4% в большой серии. Падение карциномы в женщинах с сложной и нетиповой гиперплазией находилось в районе 15% и достигалось 30% в некоторых сериях.

Хотя нетиповая endometrial гиперплазия представляет угрозу карциномы, это может легко быть исключено или медицинскими (терапия progestogen) или хирургическими серединами (hysterectomy). Большой efficacy гормональной терапии в контролировать большинств случаи endometrial гиперплазия и в избежании hysterectomy в хирургически high-risk postmenopausal пациентах повторно был продемонстрирован.

Endometrial Polyps:

Значительня большинство endometrial polyps не будет поистине неоплазмы а вероятно представляет описанные фокусы гиперплазии, по возможности должные к уменьшитому выражению приемных устройств инкрети в stromal компоненте. Больш, они выступают в endometrial полость и часто exhibit вторичные изменения. Железы обычно показывают некоторый степень кистозного изменения. Они могут быть выровняны активно pseudostratified эпителий содержа mitotic рисунки или в postmenopausal пациенте, плоским, бездействующим эпителием. Железы и stroma polyp unresponsive к стимулированию прогестерона и сохраняют их герметичность повсеместно в менструальный цикл. Некоторые убытоки polypoid exhibit или просто или сложная гиперплазия. Furthermore, endometrial polyps с типичным возникновением часто сосуществуют с endometrial гиперплазией. Все из этих пункт замечания к, котор делят патогенезу для этих 2 убытоков. Исключительнейше endometrial polyps содержат разбросанные нетиповые (bizarre) stromal клетки (7).

Polyps Endometrial происходят с увеличенной частотой после tamoxifen выдержка. Эти характерно множественны, больш и fibrotic, и могут exhibit stromal decidualization и mucinous метаплазия. На молекулярном уровне, они сказаны, что exhibit более высокая частота перегласовок k-ras (8). Редк polyps составленные функционального endometrium столкнуты. Диагноз сделан на больших характеристиках убытока rather than на микроскопической картине желез и stroma и, поэтому, трудн or even невозможн для того чтобы сделать на образце D&C. Злокачественным преобразованием endometrial polyps будет исключительнейшее но наилучшим образом документированное возникновение. Некоторые из этих случаев представляют in the form of in situ или инвазионные serous carcinomas.

Карцинома Endometrial:

В настоящее время поверено что endometrial карциному можно разделить в 2 определенных типах on the basis of их патогенез: 1) более общий происходить в результате сверхнормального estrogenic стимулирования и превращаться против предпосылки endometrial гиперплазии, 2) превращаясь de ново. Клиническое поведение карциномы endometrioid endometrial зависит больш на степени дифференцирования. Высокосортные туморы связаны с больше заболевания выдвигать-3tapa. Выдвижения в молекулярную биологию водили к развитию пристрелнной биологической терапевтики может иметь потенциальную пользу в endometrial карциноме. Активация каскада AKT в раках endometrioid ранга 3 endometrial и злокачественных смешанных mullerian туморах находить романа. Apoptosis и рост арестовывают что результаты от ингибитирования AKT подвергают действию возможности на терапевтическая интервенция (9). Некоторые случаи endometrial карцинома, или endometrioid или сосочкового serous типа, были увидены через леты после тазового облучения для некоторый другия условия, но ли эти самопроизвольно или radiation-induced не ясны. Пациенты получают tamoxifen по мере того как долгосрочная обработка для карциномы груди на увеличенном риске для развития endometrial аденокарциномы, определенной заботы будут фактом который в 2 сериях значительно, котор количество этих случаев были высокосортные туморы связал с плохим prognosis.

Карцинома Endometrial может превратиться в любой анатомической зоне mucosa. Туморы превращаясь в более молодых женщинах имеют большую тенденцию включить более низкий утробный этап. Больш, карцинома endometrium может сформировать broad-based массы polypoid или проинфильтрировать диффузно в myometrium. В общем, обширное myometrial нашествие сопровожено клинически обнаруженной утробной укрупненностью. Микроскопично, приблизительно 80% из endometrial злокачественных эпителиальных туморов будут обычными аденокарциномами, которые обычно разделены в после того как ониprodifferenqirovany (ранг I-50%), после того как ониprodifferenqirovany (ранг II-35%), и плох-prodifferenqirovany (ранг III-15%). Более лучшие продифференцированные туморы близко recapitulate характеристики света и электрона микроскопические нон-neoplasticeskogo endometrium, следовательно термины "endometrioid" которая использована для их. Над четвертью endometrioid carcinomas имеют сосочковые фокусы, или на поверхности или в инвазионных областях. Эти туморы должны остро быть отделены от очень более завоевательных сосочковых serous carcinomas. Она должна также быть замечена что поверхностно части endometrial аденокарцином могут exhibit картины близко имитируя различные hyperplastic и metaplastic условия endometrial mucosa.

Частота и размер myometrial нашествия карциномой сразу отнесены к микроскопической рангу тумора. Внимательность должна работаться для того чтобы различить поистине myometrial выдвижение карциномой от расширения endometrial-myometrial соединения и от нетиповых или злокачественных изменений включая pre-existing фокусы аденомиоза; более последнее условие присутсвием endometrial stroma вокруг фокусов intramyometrial пролиферировать glandular. Было предложено что CD10 immunostaining может помочь в этом различении путем выделять endometrial stroma связанное с аденомиозом когда настоящий момент. Однако, предупреждение было прозвучано to the effect that immunoreactivity CD10 можно также найти вокруг фокусов инвазионной аденокарциномы (10). Выдвижение endometrial карциномы в cervix происходит внутри над 10% если случаи, обычно сразу нашествием, но allegedly также вживлением после D&C. Это выдвижение может быть больш очевидно или быть явно только на микроскопическом рассмотрении; оно может включить поверхность только, волосистое stroma, или оба. Присутсвие и тип цервикального выдвижения; которые влияния сцене тумора наиболее наилучшим образом обнаруживают частично кюретажом; внимательность должна работаться в различать добросовестное цервикальное выдвижение от изолированных частей тумора, or else высок-ложн-polojitel6ny1 тариф произойдет.

Факторы прогностической важности в endometrial аденокарциноме following: этап тумора; уровень инфильтрата; микроскопическая ранг и микроскопический тип; цервикальное выдвижение; зависимость эстрогена; нашествие сосуда лимфы; нашествие кровеносного сосуда; состояние приемного устройства инкрети; overexpression p53; Выражение HER2/neu; эпидермическое приемное устройство фактор роста; ДНАО ploidy; пролиферация клетки; Ген rb; и angiogenesis. Рецидив тумора может появиться in the form of местное рецидивирование (50%), дистантные метастазы (28%), или оба (21%); медианный интервал находится между 1 и 2 летами. Местные рецидивирования можно обработать успешно с завоевательный радиотерапии.

Coexistent утробная и овариальная карцинома:

Приблизительно 8% из endometrial carcinomas сопровожены одновременной овариальной карциномой. Когда они подобных микроскопических типов; будут обычно случаем - будет трудно решить ли 2 независимо тумора или представляет ли одно из мест метастаз. Характеристики благоволя к metastatic природе для овариального тумора вклюают following: более малый размер, двухсторонняя запутанность, multinodular модельо роста, присутсвие associated поверхностного имплантирует, и видно лимфатическое или васкулярное нашествие в пределах овариального stroma. изучения Иммуннентн-gistoximiceskix и ДНАА подачи cytometric доказывали только предельня значение в этом смысле. С другой стороны, молекулярные изучения сделанные для оценки clonality (потери heterozygosity, перегласовок PTEN, нестабильности microsatellite) обеспечивали более относящую информацию. Кажется, что показывают результаты этих совмещенных оценк что обе ситуации происходят но что по крайней мере в случае туморы endometrioid, будет большой количество независимо главным образом утробных и овариальных неоплазмов чем endometrial туморов metastasizing к завязи.

Рак двоеточия Non-Polyposis унаследованности (HNPCC) или синдром Lynch и рак Endometrial:

Также знанное HNPCC по мере того как синдромом Lynch будет autosomal доминантно унаследованное заболевание системы ремонта рассогласования ДНАА. Он приводит к в генетической подверженности к много типов malignancies, но 2 самое общее будут colorectal и endometrial раки. Почти все раки HNPCC-related colorectal и endometrial раки демонстрируют нестабильность microsatellite, тогда как это очень более менее общий находить в спорадических colorectal и endometrial раках (11). Некоторые центры защищают испытывать нестабильности microsatellite всех двоеточия и endometrial раков, специально тех происходя в пациентах под временем 50. Генетический испытывать порекомендован когда индивидуал имеет личную историю или историю семьи вызывающие мысли синдрома подверженности рака, когда испытание можно подходящ интерпретировать, и когда результаты испытаний будут влиять на медицинское управление. Одно должно учесть что endometrial рак будет самым общим экстренн-extra-colonic раком в этом синдроме и овариальный риск рака повышен также. Кумулятивный риск продолжительности жизни endometrial рака в этих пациентах находится между 40% и 60%, и овариальным риском 12% рака. Если исследуют пациента для другой причины, то рассмотрение следует дать к консультировать относительно по возможности рисков и преимуществ полного hysterectomy с двухсторонним салпинго-salpingo-oophorectomy (12).

Сводка:

Карциномой endometrium будет самое общее гинекологическое malignancy в индустриализированных странах. Самые высокие тарифы падения находятся в Соединенных Штатах и Канаде, но in recent years было склонение в падении и смертности. Оно типично происходит в пожилых индивидуалах, 80% из пациентов postmenopausal во время диагноза. Однако, оно может произойти в любой возрастной группе и даже было сообщен in association with внутриутробная стельность. Дифференцирование между endometrial и endocervical карциномой utmost важности. Различение между случаем строгая гиперплазия и наилучшим образом-prodifferenqirovanno1 аденокарциномой может быть очень трудно. Упорнейшая гиперплазия представляет угрозу карциномы и должна быть обработана или медицински или хирургически. Сложные нетиповые пациенты гиперплазии должны быть консультированы для высокого риска находить одновременный рак. Женщины выбирают консервативное медицинское управление с прогестероном должным к их желанию для того чтобы сохранить потенциал childbearing должны быть informed рисков. In addition, очень близкое follow up с серийными endometrial биопсиями или dilatation и кюретажом должно быть рассмотрено. Принимая пациента с сложной гиперплазией к работая комнате, intraoperative, котор замерли раздел важн. Хирург должен быть подготовлен выполнить сцену если нужно.

2 очевидных места местного распространения endometrial карциномы будут myometrium и cervix, both of these иметь важные прогностические коннотации. Самые общие места рецидивирования endometrial карциномы будут влагалищными сводом и pelvis. Дистантные метастазы endometrial карциномы более общие в легке, печенке, косточке, центральной системе, и коже. Последние клонат произойти в зоне головки и шеи, определенно скальп. На случай, карцинома metastatic груди lobular увидена включить тамохифен-tamoxifen-associated endometrial polyp.

References:

  1. Mutter GL, Nogales F, Kurman R et al. Endometrial Cancer: WHO classification of tumors: pathology and genetics, tumors of the breast and female genital organs. Lyon, 2002, IARC Press.
  2. Trimble CL. Atypical endometrial hyperplasia: a tough call. Int J Gynecol Cancer. 2005;15:401.
  3. Kurman RJ, Kaminski PF, Norris HJ. The behavior of endometrial hyperplasia. A long-term study of “untreated” hyperplasia in 170 patients. Cancer. 1985;56:403-12 (Level III).
  4. Mutter GL. Endometrial intraepithelial neoplasia (EIN): will it bring order to chaos? The Endometrial Collaborative Group. Gynecol Oncol. 2000;76:287-290
  5. Zaino RJ. Endometrial hyperplasia: is it time for a quantum leap to a new classification? Int J Gynecol Pathol. 2001;19:314-321
  6. Sivridis E, Giatromanolaki A. Prognostic aspects on endometrial hyperplasia and neoplasia. Virchows Arch. 2001;439:118-126
  7. Tai LH, Tavassoli FA. Endometrial polyps with atypical (bizarre) stromal cells. Am J Surg Pathol. 2002;26:505-509
  8. Rosi and Ackerman's Surgical Pathology. 9th edition 2004; volume two. Eds. Juan Rosi MD; 1582-1586.
  9. Rice LW, Stone RL, Xu M et al. Biologic targets for therapeutic intervention in endometrioid endometrial adenocarcinoma and mixed mullerian tumors. Am J Obstet Gynecol. 2006;194:1119-1128.
  10. Srodon M, Klein WM, Kurman RJ. CD10 immunostaining does not distinguish endometrial carcinoma invading myometrium from carcinoma involving adenomyosis. Am J Surg Pathol. 2003;27:786-789.
  11. Cohn DE, Frankel WL, Martin E, et al. Improved survival with an intact DNA mismatch repair system in endometrial cancer. Obstet Gynecol. 2006;108:1208-1215.
  12. Karlan BY, Berchuck A, Mutch D. The role of genetic testing for cancer susceptibility in gynecologic practice. Obstet Gynecol. 2007;110:115-167.

Опубликован: 2 December 2009

Women's Health & Education Center
Dedicated to Women's and Children's Well-being and Health Care Worldwide
www.womenshealthsection.com