Flags

Центрируйте для Здоровья и Образования Женщин

Гинекологическая патология и Цитопатоло

Версия для печати статьиДоля этой статьи

Пап мазок

Dr. Bruce R. Dziura
Chief, New England Pathology Associates
Springfield, MA (USA)

В сотрудничестве с Здоровье женщин и центр образования (WHEC)

Перед мазка Папаниколау были введены в клиническую практику, рак шейки матки является основной причиной онкологической смертности среди американских женщин. Ни одно другое испытание было столь успешным, как мазка Папаниколау в ликвидации рака шейки матки. Рак шейки матки остается ведущей причиной смертности от рака женщины, где Папаниколау скрининг не является широко доступной. Проведение скрининга на рак шейки матки и их прекурсоров, с теста Папаниколау представляет собой наиболее успешную стратегию обнаружения рака все развитые. Цитология шейки матки остается чрезвычайно эффективным инструментом для ликвидации рака шейки матки, потому что требуются годы или десятилетия для скорейшего изменения шейки матки внутриэпителиальный неоплазии (ЦИН) к прогрессу до инвазивного рака, в большинстве случаев ЦИН регресс спонтанно, и большинство женщин, проверяются более Не раз (1).

Этот документ отражает новые клинические и научные достижения. Эта информация не должна быть построена как диктуют эксклюзивный курс лечения или процедуры, которым необходимо следовать. Изменения в практике могут быть оправданными с учетом потребностей каждого конкретного пациента, ресурсов и ограничений уникальный тип практики или учреждения.

Американского колледжа акушеров и гинекологов (ACOG) рекомендацию по частоте отбора Пап-тест являются: все женщины, или которые достигнут 18 лет должны проходить ежегодный тест Папаниколау и гинекологический осмотр. После женщина имела три или более раз подряд, удовлетворительное ежегодные экзамены с нормальным выводы, Пап-тест может проводиться реже с низким риском женщина на усмотрение своего врача (2).

Некоторые факторов повышенного риска были связаны с развитием шейки внутриэпителиальный неоплазии и рак шейки матки. ACOG рекомендует, чтобы, когда одна или более из этих факторов риска есть, более частые теста Папаниколау может потребоваться. Факторов повышенного риска относятся:

  • Женщины, которые имели несколько сексуальных партнеров или чьи половых партнеров-мужчин имеют несколько партнеров
  • Женщины, которые начали половую связь в раннем возрасте
  • Женщины, у которых мужских половых партнеров были и другие сексуальные партнеры с раком шейки матки
  • Женщины с текущего или до папилломы человека (ВПЧ) и остроконечные или оба
  • Женщины с текущего или до герпес инфекция вирусом простого
  • Женщины, инфицированные вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ)
  • Женщины с историей других венерических заболеваний
  • Женщины, которые ослабленным иммунитетом (например, те, кто получил почечная трансплантация)
  • Курящих и злоупотребляющих другими веществами, включая алкоголь
  • Женщины, которые имеют историю дисплазию шейки матки и рак шейки матки или эндометрия, вагинальные или valvar рак
  • Женщины более низким социально-экономическим статусом (с низким социально-экономическим статусом, как представляется, суррогат ряд тесно связанные с ними факторы риска того, что места эти женщины подвергаются большему риску развития рака шейки матки)

Рентабельность цитологический скрининг для вагинального неоплазии после удаления шейки матки для доброкачественная болезнь не была продемонстрирована. Оправдывается тем не менее, периодическая оценка цитологических влагалища в таких случаях, исходя из указанных выше факторов риска.

Методы сбора:

В недавнем прошлом, адаптации в сборе и подготовке методы, новые методы интерпретации, и введение вспомогательной испытаний было показано, для улучшения чувствительности Пап-тест без заметно уменьшив свою специфику. Первоначально шейки образцы клеток были получены из задней вагинальной бассейна. Это было неоднократно показано, что это плохой источник клеток, что выборка должна быть собрана только из Portio и endocervix. Цитология шейки образцы должны быть получены с использованием либо эндоцервикальных шпателем и кистью или инструментом, который может собрать клетки с обеих ectocervix и endocervix.

Авто Приготовление:

Традиционные методы: обычные методы подготовки к лаборатории является распространять собранные материалы о стекле и тут же все исправить либо путем распыления или слайдов, погрузив ее в сосуд с консервантом. Чтобы избежать воздушной сушки ошибки в толковании слайде должна быть установлена сразу же. Иногда мазки сделан на стекле толстые и трудно анализировать.

ThinPrep: жидкость-систему использует собственный фиксатором, в которой врач места сбора устройств. Устройства агитировал за установленный период, и опечатали флакона с фиксатором, помечены, и направлен в лабораторию, где на самом деле слайдов готова. Продуктами и лекарствами США (FDA) позволяет ThinPrep техники для реализации в качестве лучшего способен обнаруживать как низкосортных и высококачественных плоскоклеточный внутриэпителиальный поражений (LSIL и HSIL соответственно), чем обычные методы подготовки (3).

SurePath система: она также использует собственные решения консервант, в которой находится устройство поставляется коллекции. Жидкие и сбор устройства отправлены в лабораторию. FDA одобрило эту технику для использования и позволяет ему поступать в продажу в качестве эквивалента обычных Пап-тест. Некоторые другие методы сбора и подготовки ячейку в настоящее время находятся в стадии разработки. Ни один из них еще не получил одобрение FDA.

Автоматизированная Авто Устный перевод:

Поскольку толкование цитология шейки матки является трудоемким, наблюдается большой интерес к разработке компьютерных систем, которые могут читать цитология шейки матки точно. Profiler FocalPoint слайдов была одобрена FDA для первичного скрининга шейки цитологии. Это устройство определяет до 25% слайдов как негативные для ЦИН, для которого человек не требуют обзора (4). Поскольку компьютеризированные толкование может уменьшиться времени оборачиваемости и может потенциально быть издержек, в ряде корпораций, разрабатывая продукты, слайдов толкования. Bethesda 2001 терминологии Комитет предложил, что, когда слайды, подготовленные или интерпретируются с использованием любой формы автоматизации, то этот факт должен быть упомянут в докладе, который возвращается к врачу.

Различные диагностические терминология:

Традиционная номенклатура ЦИН номенклатуры Bethesda система номенклатуры (SIL)
Плоскоклеточная атипии Плоскоклеточная атипии ASCUS
Остроконечные Остроконечные Низкосортные SIL
Слабая дисплазия CIN I Низкосортные SIL
Умеренная дисплазия CIN II Высококачественный SIL
Тяжелая дисплазия CIN III Высококачественный SIL
Рак-на месте (СНГ) CIN III Высококачественный SIL

I. Цитология плоского эпителия:

Во время нормального созревания, плоского эпителия шейки матки можно представить как дифференцировать от базальной / Резервный клеток парабазального клеток в промежуточные клетки поверхностные клетки. Эти четыре клеток являются ключом к наиболее распространенным ежедневной диагностической задачи в цитологии. Цитоплазма содержит информацию о происхождении и функциональной дифференциации клеток. По этой причине, цитоплазматические функций используются для определения степени плоскоклеточный дифференциации. Цитоплазматических клейма плоскоклеточного дифференциации четких границ клеток и накопление плотной цитоплазмы. Ядро предоставляет информацию о здоровье в клетку (будет ли она нормальной, воспаление, гиперпластический или опухолевого). Ядерное особенности определяют, где в непрерывном процессе неопластической трансформации, или канцерогенеза, ячейка может быть. Изменения в ядерной размеров, конфигурации и хроматина (hyperchromasia, огрубление, и в конечном итоге неравномерное распределение), а также появление видимых ядрышки являются основными ядерными особенностей последующего канцерогенеза.

Матрицы диагностических категорий
Матрицы диагностических категорий

Воспалительные изменения и конкретные факты заражения:

Зуд и выделения из влагалища являются одними из наиболее распространенных причин, что женщина стремится к врачу из ее гинекологу. Хотя Папаниколау может быть полезным в определении конкретных инфекционных агентов, оно не должно использоваться вместо более эффективные диагностические тесты. Много вещей может привести к воспалению; простое наличие воспалительных изменений на мазка Папаниколау является плохим показателем наличия инфекции. Воспалительные изменения могут имитировать дисплазии. Пациенты с стойкие воспалительные изменения с высоким риском для добросовестных плоскоклеточный нарушения (неоплазии шейки внутриэпителиальный / плоскоклеточный внутриэпителиальный поражения).

Дифференциальная диагностика дисплазии В.С. воспалительные изменения: Воспаление ядер большие, но не темно-или темно, но не большие. Красный ядер показывают воспаление. Диспластические ядер большие и темные. Blue ядер показывают истинное дисплазии. Дисплазия против воспаления: вопрос степени: более плеоморфный, больше ядер; более нерегулярным ядерной набросков, более ненормальным хроматина четкие и отдельные, более сотовые расстройством. Гало: воспалительные kilocytotic В.С. (5).

Влагалищной трихомонады: Это овальный или грушевидной формы организма, который колеблется от 8 до 30 микро М. Trichomonad ядра (тонкая, эллипса), должны быть определены для диагностики этой инфекции. Красный гранул в цитоплазме может быть видно. Слегка увеличены, темно ядер и перинуклеарного ореолы являются общими, имитируя низким дисплазия классе. Влагалищной трихомонады
Leptothrix: это смешанные лактобактерии. Организмами длинные, тонкие (менее чем в полтора раза толще Candida) и гибкой. Если leptothrix присутствует, трихомонады обычно присутствует, но не наоборот. Leptothrix
Кандида Вид: оно связано с изменением вагинальной флоры гликогена или рН. Например: беременность, в конце лютеиновой фазы цикла, сахарный диабет, иммуносупрессия, изнуряющая болезнь, стероиды, противозачаточные таблетки, антибиотики широкого спектра, химиотерапия, связанные с инфекцией Candida. Видны Pseudohyphae (палочки) и дрожжей (камни). Виды Candida
Actinomyces: оно связано с использованием ВМС; редко бывает связана с другими иностранными объектами (тампонов или свечей). Пациент может протекать бессимптомно или тазовой боли. Цитологические выводов колонии переменно грам-положительных, длинные, тонкие, нитевидные бактерии, которые являются красноватые, филиал неравномерно из бисера, и излучают от центральной площади. Actinomyces
Герпес: она может протекать бессимптомно или представить как пузырьки, которые могут быть изъязвлять и болезненным. Простого герпеса типа I и II морфологически неразличимыми. Наиболее характерными являются многоядерные клетки и ядра плесенью друг друга. Ядра увеличены и хроматина marginates, в результате появления матовой. Там может быть красным ядерных включений. Поздно изменения характерны и диагностические; ранние изменения могут имитировать CIN III. Пациентов с герпетической инфекции находятся в группе повышенного риска для ЦИН / SIL. Герпес
Gardnerella влагалищной (бактериальный вагиноз): это грам-отрицательных, запятая-образный коккобактерия. Бактерии, как правило, агломерата на плоскоклеточный клеток (клеток ключ). Микроскопическая картина обычно демонстрируют характерный зернистый синем фоне малого coccobacilli, но фон иным чистой, часто сопровождается небольшим паракератоз. Gardnerella влагалищной
Chlamydia хламидийной: это обязывает внутриклеточных бактерий, которая связана с зернистой цитоплазматических включений. Это самая распространенная причина не-гонококковой уретрит / цервицит. Это может привести к 20 в 25% случаев воспалительные заболевания тазовых органов, что может привести к бесплодию и внематочной беременности. Trachomatis хламидиоз часто протекает бессимптомно. Значение мазка Папаниколау диагностики хламидиоза является неопределенной. Изобразительное вакуолизация метаплазия клеток (имеющих "съедено молью" вида) может быть связан с высоким риском инфицирования. Nebular органов, хотя редко и трудно понять, могут быть более конкретными. Chlamydia изменения могут имитировать низкосортных дисплазии. Chlamydia хламидийной: Faux хламидии и добросовестными Chlamydia

II. Цитологии железистого эпителия:

Железистого эпителия женских половых путей входит прокладка endocervix, эндометрия и фаллопиевых труб. Папаниколау является не столь хорошо, скрининг-тест для железистой поражения, так и для плоскоклеточного повреждения. Эндоцервикальных клетки высокий и столбчатой, и может быть секреторной или реснитчатый. Эндоцервикальных клетки могут рассматриваться по отдельности или в лентах или листах. См. фотографии ниже:

Эндометрия клетки могут также форма трехмерного скопления железистых клеток, без центральных строй. Клетка малого и переполненными, и ядер, как правило, выродились и гиперхромным могут имитировать рак на месте. Повседневных проблем в Папаниколау диагноза является отличительной эндометрия эндоцервикальных клеток из клеток. Это может быть важно, так как проливают эндометрия клетки ненормальное во второй половине менструального цикла (особенно в последние 40 лет) или в любое время у женщин после менопаузы. Аномальное пролития эндометрия клетки сопряжено с повышенным риском гиперплазии эндометрия или неоплазии. См. рисунок ниже:

Молекулярный скрининг на рак шейки матки:

С момента введения Папаниколау (ПАП) испытание более чем 60 лет назад, имело место 70% сокращение смертности от рака шейки в Соединенных Штатах, в значительной степени связано с осуществлением и широкое признание шейки цитологическое программу скрининга. Более половины женщин в Соединенных Штатах, у которых развивается рак шейки матки никогда не был проверки, либо не прошли обследование в течение последних 5 лет. Однако, цитология шейки матки признает ограничений по оценкам, чувствительность только на 51%, что привело к необходимости повторите цитология шейки матки на регулярной основе для размещения на ее ограничение. В Соединенных Штатах, большинство теста Папаниколау использовать жидкие-технологии по сравнению с обычными цитологии. Стойкие инфицирования онкогенными [высокий риск (ОР)] папилломы человека (ВПЧ) было определено в качестве основной причины рака шейки матки (6), что привело некоторых к мысли, что настало время перейти от цитологический скрининг молекулярного экрана для ВПЧ ДНК. Очень воспроизводимый, легко контролируется, и обеспечивает объективный результат. Это значительно более чувствительны, чем цитологии обнаружения высокого класса шейки внутриэпителиальный неоплазии. Однако ВПЧ имеет низкую специфичность и является более дорогой (7). Низкую специфичность может привести к более вниз тестирования, такие как кольпоскопия и extirpative процедур, включая петлю электровыжигательными иссечения процедуры у больных с инфекциями только переходные.

Результаты первого тура отбора канадского скрининга рака шейки матки судебного разбирательства, недавно опубликованной (4). Результаты данного исследования согласуются с предыдущими сплит-образца и рандомизированных исследований, которые показали более высокой чувствительностью (55% против 94,6%) для ДНК ВПЧ тестирования по сравнению с обычными цитология шейки матки, но более низкую специфичность. Поскольку это первый этап отбора, авторы не смогли выступить перед длина защитой от негативного теста ДНК ВПЧ. Еще одна недавно опубликованном исследовании, из шведских скрининга шейки матки, рак сообщила о сокращении числа случаев заболевания шейки внутриэпителиальный неоплазии 2 / 3 на последующих скрининга у женщин, которые были первоначально с ВПЧ-скрининг ДНК и цитологии только обычные (8). Их результаты совпадают с результатами другого исследования с цитология шейки матки и ВПЧ ДНК. Использование обоих тестов (ДНК ВПЧ и цитологии) существенно поднял первоначальную стоимость скрининга. Жидкие основы цитологии снижает количество ложно-отрицательных результатов по сравнению с обычными цитологии для среднего риска женщин, хотя и не для групп населения высокого риска. Эта технология также уменьшает долю неудовлетворительных образцах по сравнению с обычными мазками (3). На основании потенциал повышения чувствительности жидкой основе цитологии по сравнению с обычными цитологии усиления чувствительности для тестирования ДНК ВПЧ может быть сокращен. Рандомизированное исследование вируса папилломы тестирование и жидкой основы цитологии в первичных шейки участие 25000 женщин, называемый рандомизированного исследования в скрининг Улучшение цитологии (художественный), следует рассматривать этот вопрос (6).

Нынешний опубликованные исследования показывают, что ДНК ВПЧ скрининг как рутинный скрининг на горизонте. Однако, большие демонстрационные проекты будут необходимы для оценки новой парадигмы для скрининга, включая сортировку положительного тестирования ДНК ВПЧ с возможно повторное тестирование или, возможно, следует цитология шейки матки. Длина защитой от негативного теста ДНК ВПЧ ждет большой данным термином скрининга для определения оптимального интервала проверки. Возможность самостоятельно собранные образцы для вагинального ДНК ВПЧ может еще больше сократить расходы и расширить доступ к скринингу, если быстрый, простой, точный и доступный анализ ДНК ВПЧ развиваются (9). Конечной целью скрининга рака шейки матки является снижение заболеваемости и смертности от инвазивным раком шейки во всем мире с экономически эффективными, доступными испытаний. Мы еще не достигли этой цели. Возможные новые парадигмы для отбора включают сортировку положительного тестирования ДНК ВПЧ с возможно повторное тестирование или, возможно, следует цитология шейки матки. Продуктами и лекарствами США (FDA) Март 2009 одобрило первый тест ДНК, который определяет два типа вируса папилломы человека (ВПЧ), которые вызывают большинство случаев рака шейки матки среди женщин в Соединенных Штатах (10). Испытание под названием Cervista ВПЧ 16/18, обнаруживает последовательностей ДНК на ВПЧ типов 16 и 18 типов ВПЧ в клетках шейки матки. Дифференцируя эти типы ВПЧ дает специалисты в области здравоохранения больше информации о риске пациента впоследствии развитию рака. Cervista 16/18 положительный результат теста указывает тип ВПЧ 16, 18 или обоих типов присутствуют в шейном образца. FDA также одобрило Cervista ВПЧ HR теста, который является второй тест ДНК, который определяет, по существу, все высокого риска типами ВПЧ шейки матки образцы клеток. Cervista ВПЧ HR тест использует метод, аналогичный Cervista ВПЧ 16/18 теста для выявления ДНК этих видов ВПЧ. В женщин в возрасте 30 лет и старше и женщин, имеющих пограничное цитологии Cervista ВПЧ 16/18 тест может быть использован совместно с цитологии и Cervista ВПЧ HR теста для оценки риска развития рака шейки болезней.

Резюме:

Хотя мазка Папаниколау может не на самых разных уровнях, по иронии судьбы, единственным и самым важным ошибки факт, что женщины получат Пап мазков в первую очередь. Рак шейки матки является предшествовала долгая вводная преинвазивным от болезней, которые можно обнаружить и вылечить, которые должны позволить предотвратить рак. Мазка Папаниколау только скрининга на рак шейки матки, имеет низкое, но значительный диагностический уровень ошибок. "Негативные" доклад не гарантирует отсутствие рака шейки матки. Закрыть наблюдением больных высокого риска, в том числе с несколькими инфекции и тяжелые воспаления, имеет важное значение. Все ненормальные Папаниколау результаты должны последовать, и имеет большое значение подозрительные поражений следует биопсию и подозрительные симптомы расследование, даже если ПБА отрицательный.

Список литературы:

  1. ACOG Technology Assessment in Obstetrics and Gynecology. No 2, December 2002
  2. Nanda K, McCrory DC, Myers ER et al. Accuracy of the Papanicolaou test in screening for and follow-up of cervical cytologic abnormalities; a systemic review. Ann Int Med 2000;132(10):810-819
  3. Noorani HZ, Brown A, Skidmore B et al. Liquid-based cytology and human papillomavirus testing in cervical cancer. Ottawa: Canadian Coordinating Office for Health Technology Assessment; 2003. Technology report no 40.
  4. Mayrand MH, Durato-Franco E. Rodrigues I et al. Human papillomavirus DNA versus Papanicolaou screening tests for cervical cancer. N Engl J Med 2007;357(16):1579-1588
  5. Rosai J. Uterine cervix - cytology. In: Rosai and Acherman's Surgical Pathology. Publisher: Mosby; ninth edition; 2004
  6. Kitchener HC, Almonte M, Wheeler P et al. HPV testing in routine cervical screening: cross sectional data from the ARTISTIC trial. Br J Cancer 2006;95(1):56-61
  7. Koliopoulos G, Arbyn M, Martin-Hirsch P et al. Diagnostic accuracy of human papillomavirus testing in primary cervical screening: a systematic review and meta-analysis of non-randomized studies. Gynecol Oncol 2007;104(1)232-246
  8. Naucler P, Ryd W, Tornberg s et al. Human papillomavirus and Papanicolaou screening test for cervical cancer. N Engl J Med 2007;357(16):1589-1597
  9. Wright TCJr, Denny L, Kuhn L et al. HPV DNA testing of self-collected vaginal samples compared with cytologic screening to detect cervical cancer. JAMA 2000;283(1):81-86
  10. FDA approved first DNA test for two types of human papillomavirus. 2009; http://www.fda.gov/NewsEvents/Newsroom/PressAnnouncements/ucm149544.htm Accessed 22 October 2009

Опубликован: 5 November 2009

Women's Health & Education Center
Dedicated to Women's and Children's Well-being and Health Care Worldwide
www.womenshealthsection.com