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Le Centre pour la Santé et Éducation des Femmes

Pathologie Gynécologique et Cytopathologie

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Le test de PAP

Dr. Bruce R. Dziura
Chief, New England Pathology Associates
Springfield, MA (USA)

En collaboration avec Women's Health and Education Center (WHEC)

Avant le test de Papanicolaou a été introduit dans la pratique clinique, cancer du col a été la principale cause de décès par cancer chez les femmes américaines. Aucun autre test a été aussi réussi que le frottis de Pap dans l'éradication du cancer du col utérin. Le cancer du col est encore une des principales causes de décès par cancer chez les femmes où dépistage par frottis ne sont pas largement disponibles. Dépistage du cancer du col de l'utérus et ses précurseurs avec des tests Pap représente le plus de succès la stratégie de détection du cancer jamais développé. Cytologie du col de l'utérus est restée un outil extrêmement efficace pour l'éradication du cancer du col de l'utérus, car il faut des années voire des décennies pour les premiers changements des néoplasies intraépithéliales cervicales (CIN) de progresser vers un cancer invasif, la plupart des cas de CIN régressent spontanément, et la plupart des femmes sont examinées plus d'une fois (1).

Ce document tienne compte des nouvelles avancées cliniques et scientifiques. Cette information ne devrait pas être construit comme l'imposition d'un mode exclusif de traitement ou la procédure à suivre. Variation dans la pratique mai être justifiée en fonction des besoins de chaque patient, les ressources et les limites propres au type de pratique ou une institution.

Le Collège américain des obstétriciens et gynécologues (ACOG) la recommandation sur la fréquence du test de Papanicolaou sont: Toutes les femmes qui sont ou qui ont atteint l'âge de 18 ans devrait subir un test annuel de Pap et un examen pelvien. Après une femme a eu trois ou plus consécutifs, à la satisfaction des examens annuels avec des résultats normaux, le test Pap mai être effectuée moins fréquemment chez une femme à faible risque à la discrétion de son médecin (2).

Certains facteurs à haut risque ont été associés au développement des néoplasies intraépithéliales cervicales et des carcinomes du col utérin. L'ACOG recommande que, lorsque un ou plusieurs de ces facteurs de risque est présent, plus fréquent des tests Pap mai être nécessaire. Facteurs à haut risque comprennent:

  • Les femmes qui ont eu de multiples partenaires sexuels, ou dont les partenaires sexuels masculins ont eu des partenaires multiples
  • Femmes qui ont commencé des relations sexuelles à un âge précoce
  • Les femmes dont les partenaires sexuels masculins ont eu d'autres partenaires sexuels d'un cancer du col de l'utérus
  • Les femmes atteintes actuelles ou antérieures papillomavirus humain (HPV) infection ou de condylomes ou les deux
  • Femmes atteintes d'infections actuelles ou antérieures herpes simplex virus
  • Les femmes qui sont infectées par le virus de l'immunodéficience humaine (VIH)
  • Les femmes ayant des antécédents d'autres maladies sexuellement transmissibles
  • Les femmes qui sont immunodéprimés (tels que ceux qui ont reçu une transplantation rénale)
  • Les fumeurs et les agresseurs d'autres substances, y compris l'alcool
  • Les femmes qui ont des antécédents de dysplasie cervicale ou un cancer du col de l'utérus ou de l'endomètre, du vagin ou le cancer valvaires
  • Les femmes de faible niveau socio-économique (faible statut socio-économique semble être un substitut pour un certain nombre de facteurs de risque étroitement liées que les femmes les mettre à un plus grand risque pour le cancer du col de l'utérus)

Le rapport coût-efficacité du dépistage cytologique des néoplasies vaginales après le retrait du col de l'utérus pour les maladies bénignes n'a pas été démontrée. Néanmoins, l'évaluation périodique cytologique du vagin dans de tels cas, fondée sur les facteurs de risque ci-dessus est justifié.

Les méthodes de collecte:

Dans un passé récent, l'adaptation à la collecte et les méthodes de préparation, de nouvelles méthodes d'interprétation, et l'introduction de tests d'appoint a été démontré que l'amélioration de la sensibilité du test Pap, sans diminuer sensiblement sa spécificité. Initialement, des échantillons de cellules du col utérin ont été obtenus à partir du pool vaginal postérieur. Il a été démontré à maintes reprises qu'il s'agit là d'une faible source de cellules et que l'échantillon doit être prélevé qu'à partir de la portio et endocol. Échantillons de cytologie cervicale devrait être obtenue en utilisant soit une spatule et pinceau endocervical ou un instrument qui peut recueillir des cellules à la fois de l'exocol et endocol.

Slide Préparation:

La méthode traditionnelle: la méthode conventionnelle de préparation pour le laboratoire est de diffuser le matériel recueilli sur une lame de verre et de la corriger immédiatement, soit par pulvérisation de la diapositive ou en l'immergeant dans flacon de conservateur. Pour éviter de séchage à l'air des erreurs dans l'interprétation de la lame doit être fixée tout de suite. Parfois, le frottis mis sur la lame de verre sont épais et difficiles à analyser.

Le ThinPrep: le système liquide-basée utilise un fixateur de propriété dans lequel le clinicien endroits les dispositifs de captage. Les dispositifs sont agités pendant une période prescrite, et le flacon contenant le fixateur est scellé, étiqueté et envoyé au laboratoire où elle est en fait préparé. La US Food and Drug Administration (FDA) autorise la technique ThinPrep à être commercialisés comme mieux à même de détecter à la fois de bas grade et lésions de haut grade squamous intra-épithéliale (LSIL et HSIL, respectivement) que la méthode conventionnelle de préparation (3).

Le système SurePath: il utilise aussi une solution de conservation exclusive dans lequel un dispositif assurant la collecte est placé. Le liquide et le dispositif de prélèvement sont envoyés au laboratoire. La FDA a approuvé cette technique pour l'utilisation et lui permet d'être commercialisés comme l'équivalent du test de Pap classique. Plusieurs autres méthodes de collecte de cellules et la préparation sont actuellement en développement. Aucun d'entre eux avaient encore reçu l'approbation de FDA.

Automated Slide Interprétation:

Parce que l'interprétation de la cytologie du col utérin est le travail intensif, il ya eu un grand intérêt dans le développement de systèmes informatiques capables de lire la cytologie du col utérin avec précision. Le profileur de diapositives FocalPoint a été approuvé par la FDA pour le dépistage primaire de la cytologie du col utérin. Cet appareil identifie jusqu'à 25% de diapositives comme négative pour les CIN pour laquelle aucune révision humaine est nécessaire (4). Car l'interprétation informatisée mai diminuer ainsi les temps et peut potentiellement être une économie de coût, un certain nombre de sociétés développent des produits d'interprétation de diapositives. The 2001 Bethesda Terminologie Comité a suggéré que chaque fois qu'une diapositive est préparé ou interprétées en utilisant toute forme d'automatisation, ce fait doit être mentionné dans le rapport qui est retourné au clinicien.

Divers Diagnostic Terminologies:

Nomenclature traditionnelle CIN nomenclature Bethesda System Nomenclature (SIL)
Squamous atypie Squamous atypie ASCUS
Condylomes Condylomes Low-grade SIL
Dysplasie légère CIN I Low-grade SIL
Dysplasie modérée CIN II High-grade SIL
Dysplasie sévère CIN III High-grade SIL
Carcinoma-in-situ (CIS) CIN III High-grade SIL

I. Cytology of squamous épithélium:

Au cours de la maturation normale, l'épithélium épidermoïde du col utérin peut être conceptualisée comme différenciant de basal / cellules de réserve aux cellules parabasales à des cellules intermédiaires à des cellules superficielles. Ces quatre cellules sont les clés du problème quotidien diagnostic les plus courants en cytologie. Le cytoplasme contient des informations sur l'origine et la différenciation fonctionnelle de la cellule. Pour cette raison, les caractéristiques cytoplasmiques sont utilisés pour déterminer le degré de différenciation épidermoïde. Les caractéristiques de la différenciation cytoplasmique épithélioma spinocellulaire sont limites cellulaires distinctes et l'accumulation de cytoplasme dense. Le noyau fournit des informations sur la santé de la cellule (si c'est normal, enflammée, hyperplasique ou néoplasique). Nucléaire caractéristiques déterminent où, dans le continuum de la transformation néoplasique, ou la carcinogenèse, la cellule mai être. Changements dans la taille nucléaire, la configuration et la chromatine (hyperchromatisme, coarsening, éventuellement en situation irrégulière et la distribution) et l'apparition de nucléoles visibles sont les principales caractéristiques du nucléaire qui a suivi la cancérogenèse.

Grille des catégories diagnostiques
Grille des catégories diagnostiques

Les modifications inflammatoires et des infections spécifiques:

Prurit et des pertes vaginales sont parmi les raisons les plus courantes que la femme demande l'avis médical de son gynécologue. Bien que de Pap peuvent être utiles pour identifier certains agents infectieux, il ne devrait pas être utilisé en lieu et place de tests de diagnostic plus efficaces. Plusieurs facteurs peuvent causer de l'inflammation, la simple présence de changements inflammatoires au frottis de Pap est un mauvais indicateur de la présence de l'infection. Changements inflammatoires peuvent imiter dysplasie. Les patients avec les changements inflammatoires persistantes sont à haut risque pour une anomalie de bonne foi épidermoïde (néoplasie intraépithéliale cervicale / lésion malpighienne intra-épithéliale).

Le diagnostic différentiel de la dysplasie vs inflammatoires Variation: noyaux enflammés sont gros, mais pas noir ou foncé, mais pas grande. Red noyaux indiquer une inflammation. Noyaux dysplasiques sont grandes et sombres. Noyaux en bleu indiquent la dysplasie vrai. Vs inflammation Dysplasie: question de degré: plus pléomorphe, gros noyaux; plus irrégulière contour nucléaire; plus anormal chromatine nettes et distinctes, plus de désordre cellulaire. Halos: VS inflammatoires kilocytotic (5).

Trichomonas vaginalis: Il s'agit d'un organisme de forme ovale ou poire, qui varie de 8 à 30 micro m. Le noyau trichomonas (mince, elliptique) doivent être identifiés pour diagnostiquer cette infection. Granules rouges dans le cytoplasme mai être vu. Légèrement élargie, des noyaux et des halos sombres périnucléaire sont communs, imitant dysplasies de bas grade. Trichomonas vaginalis
Leptothrix: il est lactobacilles mixtes. Les organismes sont longues et minces (moins de deux fois moins épais que Candida) et flexible. Si leptothrix est présent, la trichomonase est généralement présente, mais inverse n'est pas vrai. Leptothrix
Candida Species: elle est associée à un changement dans la flore vaginale glycogène ou le pH. Par exemple: la grossesse, à la fin de la phase lutéale du cycle, le diabète sucré, l'immunodépression, les maladies débilitantes, les stéroïdes, les pilules contraceptives, les antibiotiques à large spectre, la chimiothérapie sont associées à l'infection à Candida. Pseudohyphes (bâtons) et de levure (pierres) sont visibles. Candida Species
Actinomyces: elle est associée à l'utilisation du DIU; est rarement associée à d'autres objets étrangers (tampons ou ovules). Le patient mai être asymptomatique ou des douleurs pelviennes. Résultats cytologiques sont variablement colonies de bactéries gram-positives, longue, mince, les bactéries filamenteuses qui sont rougeâtres, de la branche sont irrégulièrement perlée, et rayonnent de la zone centrale. Actinomyces
Herpès: elle peut être asymptomatique ou présenter la forme de cloques, ce qui peut s'ulcérer et être douloureux. Herpes simplex type I et II sont morphologiquement indiscernables. Les cellules les plus caractéristiques sont multinucléées et le moule noyaux de l'autre. Les noyaux sont agrandies et de la chromatine marginates, entraînant un aspect en verre dépoli. Il y mai être rouge inclusions nucléaires. Modifications tardives sont caractéristiques et de diagnostic; les premiers changements peuvent imiter CIN III. Les patients avec une infection d'herpès sont dans le groupe à haut risque pour les CIN / SIL. Herpès
Gardnerella vaginalis (vaginose bactérienne): il est une bactérie à Gram négatif, en forme de virgule coccobacille. Les bactéries ont tendance à s'agglomérer sur des cellules squameuses (cellules indice). Frottis montrent habituellement un fond bleu granuleux caractéristique de coccobacilles petit, mais le fond est par ailleurs propre, souvent accompagnés de parakératose légère. Gardnerella vaginalis
Chlamydia trachomatis: il s'agit d'une bactérie intracellulaire obligatoire qui est associé avec des inclusions cytoplasmiques granulaires. Elle est la cause la plus fréquente de l'urétrite non gonococcique / cervicite. Elle cause 20 mai à 25% des cas de maladie inflammatoire pelvienne, ce qui peut entraîner la stérilité et de grossesse ectopique. Chlamydia trachomatis est souvent asymptomatique. La valeur du test de Papanicolaou dans le diagnostic de chlamydia est incertain. Vacuolisation fine des cellules métaplasique (ayant un papillon de nuit "mangé" l'apparence) mai en corrélation avec un risque élevé d'infection. Nebular organes quoique rare et difficile à voir, mai être plus précis. La chlamydia peut simuler des modifications de faible grade dysplasia. Chlamydia trachomatis: Chlamydia faux et de bonne foi Chlamydia

II. Cytologie de l'épithélium glandulaire:

L'épithélium glandulaire de l'appareil génital féminin comprend la muqueuse de l'endocol, de l'endomètre et des trompes de Fallope. Par test de Papanicolaou est loin d'être aussi bon test de dépistage des lésions glandulaires comme pour les lésions épidermoïdes. Cellules endocervicales sont grands et en colonnes, et peut être de sécrétion ou ciliées. Cellules endocervical peut être considérée isolément ou en bandes ou en feuilles. Voir les photos ci-dessous:

Cellules de l'endomètre peut aussi former des grappes de trois dimensionnelle de cellules glandulaires, sans stroma central. Les cellules sont petites et surpeuplées, et les noyaux sont généralement dégénéré et hyperchromatiques peuvent mimer un carcinome in situ. Un problème commun de tous les jours dans la bouillie de diagnostic frottis est distinctif cellules de l'endomètre à partir de cellules endocervicales. Cela peut être important, puisque la desquamation des cellules de l'endomètre est anormale dans la deuxième moitié du cycle menstruel (surtout passé 40 ans d'âge) ou en tout temps chez les femmes ménopausées. Excrétion anormale des cellules de l'endomètre est assortie d'un risque accru d'hyperplasie de l'endomètre ou néoplasie. Voir l'image ci-dessous:

Molecular Screening for Cervical Cancer:

Depuis l'introduction du test de Papanicolaou (Pap) il ya des années tester plus de 60 ans, il ya eu une baisse de 70% la mortalité par cancer du col de l'utérus aux Etats-Unis, en grande partie attribuable à la mise en œuvre et l'acceptation généralisée d'un programme de dépistage cytologique du col utérin. Plus de la moitié des femmes aux États-Unis qui développent un cancer du col utérin n'ont jamais été examinées ou qui n'ont pas été examinés au cours des 5 dernières années. Cependant, la cytologie du col utérin a reconnu les limites avec une sensibilité estimée à 51% seulement, ce qui entraîne la nécessité de répéter la cytologie du col utérin à intervalles réguliers pour tenir compte de sa limitation. Aux États-Unis, la plupart des tests Pap utiliser un liquide à base de technologie par rapport à la cytologie conventionnelle. L'infection persistante par oncogènes [haut risque (HR)] le virus du papillome humain (VPH) a été identifiée comme la cause sous-jacente du cancer du col de l'utérus (6), qui conduit certains à croire qu'il est temps de passer de dépistage cytologique à un écran moléculaire pour le HPV ADN. Il est hautement reproductibles, faciles à contrôler, et fournit un résultat objectif. Il est considérablement plus sensible que la cytologie pour détecter-néoplasie intraépithéliale cervicale de haut grade. Toutefois, le test HPV a une plus faible spécificité et est plus chère (7). Une plus faible spécificité pourrait aboutir à des tests plus en aval, tels que les procédures colposcopie et extirpative, y compris les procédures de l'excision électrocautérisation boucle chez les patients atteints d'infections que passagère.

Les résultats de la ronde première projection de la Canadian Cervical Cancer Screening Trial ont été récemment publiés (4). Les résultats de cet essai sont cohérents avec split précédent sondage et d'études randomisées, qui ont révélé une sensibilité plus élevée (55% vs 94,6%) pour le test HPV par rapport à la cytologie du col utérin conventionnel, mais une spécificité faible. Puisque c'est la ronde ce premier examen, les auteurs n'étaient pas en mesure de traiter la durée de protection conférée par un test négatif de l'ADN du VPH. Une autre étude a récemment fait état d'un programme de dépistage du cancer du col de l'utérus suédois ont rapporté une réduction de l'incidence des néoplasies intraépithéliales cervicales 2 / 3 au dépistage subséquent chez les femmes qui ont été initialement projeté avec l'ADN du HPV et cytologie conventionnelle seulement (8). Leurs résultats sont cohérents avec d'autres essais utilisant la cytologie du col utérin et du test HPV DNA. L'utilisation des deux tests (ADN du HPV et cytologie) a considérablement augmenté le coût initial de dépistage. Cytologie en milieu liquide réduit le nombre de résultats faussement négatifs par rapport à la cytologie conventionnelle pour les populations à risque moyen des femmes, mais pas pour les populations à haut risque. Cette technologie permet également de réduire la proportion d'échantillons insatisfaisante par rapport à frottis conventionnel (3). Cytologie basée sur le potentiel pour améliorer la sensibilité de base liquide par rapport à la cytologie conventionnelle, le gain en sensibilité pour le test HPV mai être réduite. Un essai randomisé d'un test HPV et cytologie liquide à base d'un dépistage cervical primaire impliquant 25.000 femmes intitulé Un essai randomisé pour le dépistage afin d'améliorer la cytologie (artistique), devrait aborder cette question (6).

Les études actuelles publiées suggèrent que le dépistage du VPH ADN que le dépistage de routine est à l'horizon. Toutefois, les projets de démonstration à grande sera nécessaire pour évaluer de nouveaux paradigmes pour le dépistage, y compris le triage des tests positifs de l'ADN du VPH avec peut-être répéter l'essai ou éventuellement suivie par la cytologie du col utérin. La durée de protection conférée par un test négatif de l'ADN du VPH attend données à plus long terme de dépistage pour déterminer l'intervalle de dépistage optimale. La possibilité d'auto-collecté des échantillons par voie vaginale pour l'ADN du VPH pourrait réduire davantage les coûts et accroître l'accès au dépistage, si rapide, simple, précis et abordables HPV tests d'ADN sont développés (9). Le but ultime du dépistage du cancer du col de l'utérus est de réduire l'incidence et la mortalité par cancer invasif du col de l'utérus dans le monde entier avec un rapport coût-efficacité, facile d'essai disponibles. Nous n'avons pas encore atteint cet objectif. Potentiel de nouveaux paradigmes pour le dépistage comprennent le triage des tests positifs de l'ADN du VPH avec peut-être répéter l'essai ou éventuellement suivie par la cytologie du col utérin. La US Food and Drug Administration (FDA) en Mars 2009 a approuvé le test ADN identifie d'abord que les deux types de virus du papillome humain (VPH) qui causent la majorité des cancers du col de l'utérus chez les femmes aux États-Unis (10). Le test, appelé Cervista HPV 16/18, détecte les séquences d'ADN du HPV de type 16 et le VPH de type 18 dans les cellules du col utérin. Différencier ces types de VPH donne aux professionnels des soins de santé de plus amples renseignements sur le risque d'un patient de développer ultérieurement un cancer du col utérin. Un bilan positif Cervista 16/18 résultat du test indique si le HPV de type 16, 18 ou les deux types sont présents dans l'échantillon du col utérin. La FDA a également approuvé la Cervista test HPV HR, qui est le test d'ADN seconde qui détecte la quasi totalité des types d'HPV à haut risque dans les échantillons de cellules du col utérin. Le test HPV HR Cervista utilise une méthode similaire à la VPH Cervista 16/18 test pour détecter les séquences d'ADN de ces types de VPH. Chez les femmes de 30 ans et plus âgés ou les femmes avec une cytologie borderline, le HPV Cervista 16/18 test peut être utilisé conjointement avec l'examen cytologique et le test HPV HR Cervista pour évaluer le risque de maladies du col utérin.

Résumé:

Bien que le test Pap peut échouer à plusieurs niveaux, ironiquement, l'erreur la plus importante est l'insuffisance des femmes pour obtenir le test de Papanicolaou, en premier lieu. Cancer du col utérin est précédée d'un prodrome de la maladie à long préinvasives qui peuvent être détectés et traités, ce qui devrait permettre de prévenir ce cancer. Le test Pap est seulement un test de dépistage pour le cancer du col de l'utérus, elle a un faible, mais significative du taux d'erreur de diagnostic. «Négative» de rapport ne garantit pas l'absence de cancer du col de l'utérus. La surveillance étroite des patients à haut risque, y compris ceux avec de multiples infections et inflammations lourds, est important. Tous les résultats de frottis de Pap anormaux devrait être suivi, et d'une grande importance lésions suspectes devraient être biopsie et des symptômes suspects d'une enquête, même si le test Pap est négatif.

Références:

  1. ACOG Technology Assessment in Obstetrics and Gynecology. No 2, December 2002
  2. Nanda K, McCrory DC, Myers ER et al. Accuracy of the Papanicolaou test in screening for and follow-up of cervical cytologic abnormalities; a systemic review. Ann Int Med 2000;132(10):810-819
  3. Noorani HZ, Brown A, Skidmore B et al. Liquid-based cytology and human papillomavirus testing in cervical cancer. Ottawa: Canadian Coordinating Office for Health Technology Assessment; 2003. Technology report no 40.
  4. Mayrand MH, Durato-Franco E. Rodrigues I et al. Human papillomavirus DNA versus Papanicolaou screening tests for cervical cancer. N Engl J Med 2007;357(16):1579-1588
  5. Rosai J. Uterine cervix - cytology. In: Rosai and Acherman's Surgical Pathology. Publisher: Mosby; ninth edition; 2004
  6. Kitchener HC, Almonte M, Wheeler P et al. HPV testing in routine cervical screening: cross sectional data from the ARTISTIC trial. Br J Cancer 2006;95(1):56-61
  7. Koliopoulos G, Arbyn M, Martin-Hirsch P et al. Diagnostic accuracy of human papillomavirus testing in primary cervical screening: a systematic review and meta-analysis of non-randomized studies. Gynecol Oncol 2007;104(1)232-246
  8. Naucler P, Ryd W, Tornberg s et al. Human papillomavirus and Papanicolaou screening test for cervical cancer. N Engl J Med 2007;357(16):1589-1597
  9. Wright TCJr, Denny L, Kuhn L et al. HPV DNA testing of self-collected vaginal samples compared with cytologic screening to detect cervical cancer. JAMA 2000;283(1):81-86
  10. FDA approved first DNA test for two types of human papillomavirus. 2009; http://www.fda.gov/NewsEvents/Newsroom/PressAnnouncements/ucm149544.htm Accessed 22 October 2009

Publié: 2 December 2009

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