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妇科病理及细胞病理学

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子宫颈腺癌发病原理

WHEC 实践公报和临床管理指南为医疗保健提供者。教育津贴提供了由Women 的Health 和教育中心(WHEC) 。

规则子宫颈掩护有对发生和必死的重大冲击与相关子宫颈癌。筛选的目标在美国是辨认癌症前期的损害因此他们可能被去除在蔓延性癌症之前进步。对细胞学和HPV DNA 测试的增量敏感性的联合的用途但减少特异性(1) 。在2003 年3月, 美国粮食与药物管理局批准了杂种捕获2 HPV DNA 测试(HC2) 用于妇女主要子宫颈掩护年岁30 年和上述当使用与子宫颈细胞学的组合。因此, HPV 测试的组合和子宫颈细胞学提供不仅子宫颈前癌症和癌症未被错过的更加伟大的再保证, 而且预言风险的水平为将来, 不是可获得的通过掩护以细胞学单独。

这个文件的目的将回顾细胞学掩护、DNA 试验过程和腺细胞反常性病理性特点。公众舆论指南是可利用的为妇女的管理与子宫颈细胞学反常性和子宫颈癌前体。2001 年这些基于证据的指南被开发了由一个专家的公众舆论会议由美国社会主办为Colposcopy 和子宫颈病理学。疫苗当前被开发减少感受性对HPV 传染和坚持传染。这些疫苗普遍采纳应该极大减少HPV 伴生的疾病的发生, 因此缓和病态的一个重大分数与相关HPV 传染。

指南为子宫颈细胞学:

美国癌症协会(ACS) 并且产科医生和妇产科医师美国学院(ACOG) 支持或常规Pap 测试或基于液体的准备(LBP) 为细胞学掩护。ACOG 推荐以下实践优选子宫颈细胞学(2): 细胞应该被收集在用两手考试之前, 并且注意应该被采取避免沾染样品与润滑剂。如果子宫颈样品将被收集测试对于由性交传染的疾病(STDs), 细胞汇集为子宫颈细胞学应该首先被承担。理想地, 子宫颈的整个部份应该是可看见的当样品被获得。定期擦拭放电从子宫颈也许导致缺乏细胞性细胞学样品。在努力减少空气干燥人工制品, 标本应该尽快转移和被固定。一个' 令人满意的' 标本为细胞学分析由Bethesda 2001 年车间, 公众舆论车间定义了由全国巨蟹星座学院召开和由44 个专业协会共同赞助(3) 。那里应该是至少8,000-12,000 个很好形象化的squamous 细胞为常规污迹和5,000 个squamous 细胞为基于液体的准备。那里应该是10 个保存良好的至少endocervical 或squamous metaplastic 细胞。标本被认为' 部分被遮暗' 当50-75% 上皮细胞无法形象化; 标本与超过75% 上皮细胞被遮暗是' 令人不满的' 。

腺细胞反常性较不严厉比腺癌也许被分类入以下类别: 非典型腺细胞(AGC), 或endocervical, endometrial, 或腺细胞不否则被指定; 非典型腺细胞(AGC) 并且endocervical 腺癌在原处(AIS) 。期限' 非典型上皮细胞的也许被使用为一squamous 对一个腺起源无法是坚定(4) 的案件。一个中间类别' 非典型endocervical 细胞, 倾向造形术' 并且' 非典型腺细胞未确定的意义, 大概造形术' 适用于案件显示一些特点暗示, 但不充足到达解释, 腺癌在原处(AIS) 。

腺细胞:

这个部分包括良性endometrial 细胞、非典型腺细胞被破坏的意义(AGUS) 从或endocervical 或endometrial 细胞被获得, 和腺癌(发起于endocervix 、子宫内膜, 或子宫外的区域) 。子宫颈的"腺" 或柱状皮膜是被找出的cephalad 对squamo 柱状连接点。它报道易变的相当数量ectocervix 和排行endocervical 运河。它包括mucin 藏匿的细胞层数。皮膜被投掷入组成所谓的endocervical 封垫的纵向折叠和invaginations (他们不是真实的封垫) 。这些infolding 的土窖和渠道做cytologic 和colposcopic 侦查瘤形成较不可靠和更加疑难。endocervical 封垫的复杂建筑学给柱状皮膜一次乳头状的出现通过colposcope 和一次粒状出现总视力检查。单细胞层数允许部下的vasculature 的着色更加容易地看。所以, 柱状皮膜看上去红色与更加不透明的squamous 皮膜比较。

腺皮膜的细胞学: 女性生殖短文的腺皮膜包括endocervix 、子宫内膜, 和输卵管的衬里。Pap 污迹不几乎是作为好试镜头为腺损害照原样为squamous 损害。Endocervical 细胞高和柱状, 和可能分泌或ciliated 。Endocervical 细胞能看唯一地或在小条或板料里。参见图片下面:


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Endometrial 细胞可能并且形成腺细胞三维群, 没有中央stroma 。细胞是小和拥挤, 并且中坚力量通常退化和hyperchromatic 罐头仿造物癌在原处。一个共同的每天问题在Pap 污迹诊断与endocervical 细胞区别endometrial 细胞。这可能重要, 因为endometrial 细胞流出是反常的在月经周期的第二个一半(特别是通过40 年纪) 或任何时侯在postmenopausal 妇女。endometrial 细胞反常流出具有以它endometrial 增生或瘤形成增加的风险。参见图片下面:


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良性Endometrial 细胞 - 良性周期endometrial 细胞从Bethesda 系统被排除, 当那些从postmenopausal 妇女不是在外生激素必须被解释。Endometrial 细胞也许是存在当撞出从更低的子宫段由endocervical 掠过。他们也许也被看见由于良性珊瑚虫或增生。偶尔地, 然而, 他们是棚子次要对激素导致管的瘤或卵巢。

非典型腺细胞未确定的意义(AGUS) - AGUS 的定义根据Bethesda 系统, 是细胞显示或endometrial 或endocervical 分化显示超出明显的易反应或修理的变动的核atypia 但缺乏蔓延性腺癌毫不含糊的特点。诊断应该合格如果可能表明是否细胞认为是endocervical 或endometrial 起源。非典型endocervical 细胞也许进一步被细分类根据可能的选择一个易反应或造形术过程倾向。标准为分离非典型endometrial 细胞不是好定义并且因此这个类别不是进一步被细分的(5) 。

非典型Endometrial 细胞 - 细胞质疆界是不适被定义, 并且那里也许是空泡。核变动包括扩大、hyperchromasia, 和micronucleoli 。

AGUS (非典型endocervical 细胞) 。这些endocervical 细胞是有些hyperchromatic, 拥挤, 和有层次, 也许建议endocervical 腺瘤形成的特点。但是, 这些细胞代表robal 化生。注意得在周围, 而不是瘦长, 中坚力量和平淡, 而不是粗糙, chromatin 。并且注意ciliated 细胞。

AGUS (非典型endocervical 细胞) 。这些endocervical 细胞形成一个microacinar 结构, 也许建议endocervical 腺瘤形成的特点。但是, 这些细胞并且代表tubal 化生, 平淡, 圆的中坚力量。

非典型腺细胞- 比较Cytomorphology:

不同特点易反应LSILHSIL腺癌
结构Monolayered拥挤多层
细胞质定义+/-+/-+/-
中坚力量:
1. 等高
2. Chromatin
光滑
光滑
Smudgy
不规则
粗糙
不规则
聚集
Nucleoli宏指令 +/-Micro/Macro

子宫颈腺癌在原处(AIS):

关系在AIS 和少许程度子宫颈腺瘤形成之间是更加有争议的。有令人相信的证据, AIS 是前体损害。AIS 诊断的平均年龄比那15 年年轻为蔓延性腺癌。AIS 频繁地共存与蔓延性腺癌在histologic 标本。Bethesda 系统包括一个类别为 反常腺细胞未确定的意义(AGUS)。有AGUS 污迹报告病人有一种30% 到50% 风险有高等级子宫颈疾病。部下的损害是高等级CIN, 发生在25% 患者中, AIS 、子宫颈腺癌, 和endometrial 疾病, 包括增生和癌, 最频繁地发生20% 患者(6) 。Cytologic atypia (由核hyperchromasia 和多形性体现) 并且增加的mitotic 图是二个最重要的辨认特点。许多apoptotic 身体出现是其它诊断线索。mucins 由在原处恶性封垫藏匿也许是相似与那些正常endocervical mucosa 或也许类似小肠觚细胞的样式。多数损害是正面的为CEA, 较不比半角质素, 和十分之一为分泌组分, 那些图低比对于蔓延性肿瘤。在原处子宫颈腺癌一个重要有差别的诊断是与tubal 或tubal endometrial 增生, 进一步复杂由事实tubal 类型在原处endocervical 腺癌被描述了。


腺癌在原处以endocervical 封垫的部份保存

腺癌:

Microinvasive 子宫颈腺癌: 它被定义了在线相似与那些早先同意为microinvasive squamous 细胞癌(7) 。用语譬如"早期" 和"早期蔓延性" 并且被使用了。通常标准被使用为它的认识是存在在在situ 腺癌, stromal 入侵焦点不超出5 毫米详细。治疗取决于水平的引伸和是否血管入侵是存在或缺席的。

子宫颈腺癌形态变形
Endometrioid 腺癌:
它类似严密它的endometrial 和卵巢相对物。它是极端好区分, 和能被看见与卵巢有关系同步或metachronous endometrioid 癌。这种肿瘤类型的发生似乎是在上升。有差别的诊断包括子宫内膜的endometrioid 腺癌, 可能由子宫颈传播的一个非常欺骗的样式伴随。

乳头状的浆液的癌: 它是近似的在出现上对同形的子宫和卵巢瘤, 包括psammoma 身体共同的发生。

腺瘤malignum: 它构成大约1% 所有endocervical 腺癌。一些案件同Peutz-Jeghers 综合症状联系在一起, 并且STK11 基因(肿瘤遏抑器基因的变化负责任对这综合症状) 是这种肿瘤类型箱子的被发现的完全成功结束一半。这是类型子宫颈腺癌结构地被区分并且那它只象恶性可能细胞学上被诊断由于被变形的封垫出现以不规则的概述深深地被安置在子宫颈和事实渗入肿瘤的部份同一个stromal 反应联系在一起。另外, 大约箱子的半有小焦点以一次较不好的被区分的出现。血管和perineurial 入侵也许是存在。mucin 被生产主要地是神经系统的型。腺瘤malignum 通常缺乏高风险HPV 和p53 变化(8) 的证据。


所谓的"腺瘤malignum" (最小的偏差腺癌) 子宫颈

Adenosquamous (混杂的) 癌: 它与一个明确定义的squamous 组分结合腺癌的样式。这种肿瘤类型似乎是特别共同在怀孕期间。它是可能的, 细胞adenosquamous 癌的起源和子宫颈的多数腺癌是同一样为普通的squamous 细胞癌(即, subcolumnar 储备细胞) 。腺癌作为早先定义应该是卓越的从squamous 细胞癌没有腺形成但与histochemically 可示范的细胞内mucin 。Adenosquamous 癌被显示在某一系列有一种更坏的整体预测比纯净的squamous 细胞癌或腺癌, 至少在推进阶段损害。这大概归结于大多数依照由高ploidy 的干细胞的更加巨大的比例支持是穷地被区分的肿瘤的事实, 被发现在这些损害当服从对DNA 分析。但是, 当被比较的等级由等级和一阶段一阶段以腺癌和squamous 细胞癌, 没有预断区别被发现(9) 。

玻璃状细胞癌: 它被描述了如同分明类型穷地被区分的adenosquamous 癌。它发生在更加年轻的年龄组(平均年龄, 41 年) 比其它子宫颈瘤和经常同怀孕联系在一起。肿瘤细胞有适度相当数量细胞质与一次磨玻璃或精巧颗粒状出现, 突出的嗜伊红和舞步正面细胞壁, 和大中坚力量与突出的nucleoli 。Mitoses 是许多的。一突出激动渗入, 经常富有在eosinophils 上, 通常被看见在毗邻stroma, 并且这也许由周边血液嗜酸性白血球过多伴随。在玻璃状细胞癌纯净的案件, 腺或squamous 分化是缺席的, 虽然它可能由超结构考试一致地查出。预测是穷的, 事实大概与它穷地被区分的自然有关。

Villoglandular (乳头状的) 腺癌: 它提出作为exophytic polypoid 损害以孔头由endocervical, endometrial 排行, 或小肠类型皮膜显示温和的atypia 。表面部份的出现与那是相似colorectal villous 腺瘤。多数案件同腺癌在原处并且/或者CIN 联系在一起, 并且有通常HPV 传染的证据。预测优秀。


endocervical 腺癌Villoglandular 变形; 建筑学是回忆colorectal villous 腺瘤

淋巴组织的基础癌: 它应该与basaloid (squamous 细胞) 癌被区别与淋巴组织的囊状癌和。虽然它与淋巴组织的囊状癌分享许多phenotypical 特点, 这是非常低档损害, 与它可能是迷茫的二个瘤对比。它通常被发现附带, 它不生产许多损害, 并且它从未导致转移。HPV-16 一致的出现被提供了。损害与叫做淋巴组织的基础增生过程混和。Brainard 等提议编组这两个情况在期限 淋巴组织的基础皮膜之下 强调他们的疏懒自然。

淋巴组织的囊状癌: 这是倾向于发生在年长multigravid 黑人妇女并且同一种特别粗劣的预测联系在一起子宫颈腺癌的一个具体变形。形态出现与那是相似唾液封垫同形的肿瘤。象前, 它也许是cribriform (最共同的样式) 或增长主要地坚实时尚。


子宫颈淋巴组织的囊状癌以成长的一个典型的cribriform 样式

子宫颈清楚的细胞癌: 它是m5ullerian 而不是mesonephric 起源。在原处变化出现在squamocolumnar 连接点的区域上在一些箱子和电子显微镜特点似乎为这个解释提供确凿的证据。封垫由大细胞排行与丰富的清楚的细胞质是典型的。"短钉" 细胞象intraglandular 乳头状的投射是共同, 。总, 肿瘤通常是exophytic 。这是子宫颈癌的最共同的形式在年轻女性, 虽然它发生在所有年龄组, 并且它显示第二个峰顶在年龄70 年。预测是相对地好的。与子宫内已烯雌酚曝光的关系和这个肿瘤其它特点是同一样为近似阴道瘤。它是还显然的, 然而, 相同案件形态上发生在没有对这激素的暴露时, 特别在更老的妇女。


子宫颈清楚的细胞腺癌显示筒形, microcystic, 和tubulocystic 特点

Mesonephric (adeno) 癌: 这是一个非常罕见的肿瘤。象这样被报告了从前的大多箱子大概代表m5ullerian 类型腺癌或卵黄质sac 肿瘤。真实的mesonephric 癌被发现在mesonephric 增生附近(有时小花和非典型) 并且经常也许陈列各种各样的样式, 譬如ductal (类似endometrioid 腺癌), 小筒形, retiform 、固体, 性绳子象, 和纺锤。immunehistochemical 外形与那是相似mesonephric 休息, 和包括CD10 和calretinin, 二感兴趣但不整个地具体研究结果阳。

其它变形: 譬如endocervical 腺癌, 所有极为罕见, 是微囊状型、型与相关Paget 的疾病, 一种印章戒指类型、小小肠(伤寒的) 型, 和型以choriocarcinomatous 和hepatoid 分化。

总结:

AIS 是可认识的前体对蔓延性腺癌。不同于squamous 细胞癌, 更加早期的造形术前体(低档或高等级损害) 对AIS 和腺癌不很好被描绘。进步的期间从AIS 到腺癌估计是5-13 年。AIS 发起于变革区域的squamocolumnar 连接点, 通常也许延伸很好入endocervical 运河。它被假设, oncogenic 病毒类型传染承诺给腺分化, 最终导致非典型腺细胞变革区域的储备细胞(AGC) 并且AIS (10 的) 扩散。常规Papanicolaou 掩护象敏感不是在AGC 或AIS 的侦查, 导致腺癌。获得反常腺细胞改善的可能从变革区域的endocervix 和更高的地区可能达到通过对endocervical 刷子的用途在ectocervix 的采样以后并且变革区域与延长打翻小铲。

鸣谢: 妇女的健康和教育中心(WHEC) 表达谢意对布雷得里J. Monk 博士, 研究, 妇科学肿瘤学, 加州大学分部的副教授和主任尔湾医疗中心, 加利福尼亚(美国) 为他无价的协助在开发原稿。我们盼望与他合作许多年来。这信息被设计援助医疗保健提供者在做出决定关于产科和妇产科关心适当的关心。变异也许实践上被担保根据了各自的患者、资源, 和局限的需要独特对机关或类型实践。

References:

  1. Mandelblatt JS, Lawrence WF, Womack SM, et al. Benefits and costs of using HPV testing to screen for cervical cancer. JAMA 2002;287:2372-2381
  2. ACOG Practice Bulletin. Clinical management guidelines for obstetrician-gynecologists, no. 45, August 2003. Cervical cytology screening (replaces committee opinion 152, March 1995). Obstet Gynecol 2003;102:417-427
  3. Solomon D, Davey D, Kurman R, et al. The 2001 Bethesda System: terminology for reporting results of cervical cytology. JAMA 2002;287:2114-2119
  4. Saslow D, Runowicz CD, Solomon D, et al. American Cancer Society guideline of the early detection of cervical neoplasia and cancer. CA Cancer J Clin 2002;52:342-362
  5. Zaino RJ. Symposium part I: adenocarcinoma in situ, glandular dysplasia, and early invasive adenocarcinoma of the uterine cervix. Int J Gynecol Pathol 2002;21:314-326
  6. Sharpless KE, Schnatz PF, Mandavilli S, et al. Dysplasia associated with atypical glandular cells on cervical cytology. Obstet Gynecol 2005; 105:494-500
  7. Bai H, Sung CJ, Steinhoff MM. Thin-Prep Pap test promotes detection of glandular lesions of the endocervix. Diagn Cytopathol 2000;23:19-22
  8. Koh WJ, Paley PJ, Comsia ND, et al. Radical management of recurrent cervical cancer. In: Eifel PJ, Levenback c, eds. American Cancer Society atlas of clinical oncology: neoplasms of the female genital tract. Hamilton, Ontario: BC Decker; 2001 (Level III)
  9. Rosi J. Morphologic variants of cervical adenocarcinoma. In: Rosai and Acherman's Surgical Pathology. Ninth edition; 2004
  10. Herzog TJ, Monk BJ. Reducing the burden of glandular carcinomas of the uterine cervix. Am J Obstet Gynecol 2007;197;566-571

发布时间: 2 December 2009

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