乳腺癌病理學

布魯斯·R. Dziura 博士
院長, 病理學Cytopathology 主任,
新英格蘭病理學同事, P.C 。
斯普林菲爾德, 麻省(美國)

瞭解乳腺癌histopathologic 特點被認可了作為一個必要的元素為乳房癌的適當的管理。有是二種一般方法對預知通過histopathologic 分析。一分類癌根據具體特點, 認可所謂的特別類型癌。第二種方法評估癌的各自的特徵, 譬如核多形性或封墊形成(分級) 。認可特別類型癌使成為可能辨認一個小組有一種極端好預測病人, 接近或經常合計那總人口。相反, 有一種非常粗劣的預測的一個子集患者可能被辨認(代表大約25% 蔓延性乳房癌) 以仔細histologic 分級。

這個文件的目的將回顧蔓延性乳房癌病理組織學, 強調它提供預斷資訊的被證明的和潛在的設置。乳房的原地癌被認可了在20 世紀初期世紀和形態上被辨認了作為細胞細胞學上相似與那些蔓延性癌但第一次被限制輸送結構。短和長期風險與相關具體histologic 變形或類型原地癌並且討論在這個章節裡。

Ductal 癌在Situ (DCIS):

條款ductal 癌原地(DCIS) 並且小葉片的癌原地(LCIS) 曾經被認為符號化分開的解剖起源- 一個在輸送管和其他在腹片。這個概念現在被接受作為時代錯誤。當前, 條款 ductal 提到反常上皮細胞擴散的樣式與相關真實的輸送管的突出的介入在癌原地(同邊) 類別和地方再現高風險沒有充分地方治療。終端ductal 小葉片的單位(TDLUs) 是一個共同的解剖站點為ductal 和小葉片的型的hyperplastic 變動的發展並且對應的造形術損害(1) 。DCIS 包括一個異種小組非侵入性的造形術擴散以隨後再現和蔓延性變革不同的形態學和風險。DCIS 的平均年齡是晚50s 和70% 發生在postmenopausal 婦女。臨床標誌是乳房大量, Paget 的疾病和或乳頭放電。Mammographic 簽字- 隨後癌microcalcification 和風險是大約30%-50% 在10-18 年。隨後蔓延性癌站點在同樣乳房是99% 和1% 在另一乳房。

各種各樣的類型Cytologic 特點乳房損害依照被看見在FNA 標本
A, fibroadenoma 。	B, apocrine 化生。	C, 蔓延性ductal 癌。
D, 蔓延性ductal 癌。	E, 髓心癌。	F, mucinous 癌。
	G, 蔓延性小葉片的癌。

DCIS 分類總結 - 雖然核等級和壞死會看上去定義大多數風險與相關DCIS, 某些建築樣式看上去運載意義獨立核等級。高級DCIS 有廣泛的壞死和高核等級; 中間- 焦點或缺席壞死以中間核等級; 低年級- 缺席壞死以低核等級。文學在DCIS 的multicentricity 和multifocality 依然是纏擾不清由於不同的組織定義、方法處理和採樣技術被使用並且區別在調查員的看法。高等級DCIS 損害是在高風險為演變對入侵並且變形的容量和它是清楚的廣泛的高等級損害容易地不被治療並且再現是共同在放射治療以後。包括histologic 樣式、等級、大小和邊際狀態對DCIS 損害的仔細的病理性評估是根本的為優選的臨床管理, 應該被認為任一個乳房切片檢查法報告根本組分為DCIS 。

小葉片的癌原地(LCIS):

1941 年Foote 和Stewart 被介紹命名LCIS並且上皮proliferative 損害(非侵入性或原地) 人的乳房被命名了 小葉片。對定義和概念至關重要小葉片的單位的特別圖片由診斷使成群三個主要標準導致: 膨脹, 畸變和填裝由典型細胞的人口。並且重要對定義很可能, 是, 超過60% 蔓延性癌症提出與癌細胞唯一屑子以相似的細胞學有這樣原地損害當前在同樣乳房。它發生在晚40s 和70% 在premenopausal 患者。臨床標誌也許是無並且mammographic 標誌是無具體。隨後癌風險是大約23%-30% 在15-20 年。隨後蔓延性癌站點在同樣乳房是50%-60% 和在其它乳房40%-50% 裡。因而小葉片的癌原地(LCIS), 小葉片的增生(LH) 並且非典型小葉片的增生(ALH) 繼續符號化最新癌症發展一種增加的風險在或者乳房和其它有用的交互式協會保留被評估充分地(2) 。當前的關心是發現ALH 和或LCIS 的重要性在核心針切片檢查法。有觀點的全方位關於對進一步切除的可能的需要以一點明顯的協議。它是可能的, 程度疾病重要這裡並且幾個小葉片的單位顯示唯一標準ALH 不應該需要正式切除沒有其它徵兆。

Histologic 類型蔓延性癌:

有是二種一般方法對預知通過histopathologic 分析。一分類癌根據具體特點, 認可所謂的特別類型癌。第二種方法評估癌的各自的特徵, 譬如核多形性或封墊形成(分級) 。認可特別類型癌使成為可能辨認一個小組有一種極端好預測病人, 接近或經常合計那總人口。相反, 有一種非常粗劣的預測的一個子集患者可能被辨認(代表大約25% 蔓延性乳房癌) 以仔細histologic 分級。我們支持認可乳房癌的特殊類型被定義根據具體histologic 標準的histologic 分類:小葉片; 筒形; 髓心; 並且mucinous 。總之, 這些特殊類型比缺乏這些特殊性能的普通的癌同較少惡性潛力聯繫在一起。

筒形癌:

乳房筒形癌。封墊的具棱角的形狀和多孔的stroma 是典型的這損害。

最重要的特殊類型大概是筒形癌因為遙遠的變形的潛力是高度不太可能的當這個腫瘤是存在以純淨的形式。診斷被做當典型具棱角的tubules, 組成由細胞以低檔中堅力量, 包括至少90% 癌。這些造形術tubules 隨便被安排和經常被發現滲入在現有的良性結構之間。低檔ductal 癌原地和非典型ductal 增生是共同的研究結果。筒形癌並且被命名了很好被區分的癌, 但這指定缺乏精確度, 因為癌沒有特殊類型可能很好並且被區分。Mammographic 特點包括被推測的大量有或沒有伴生的microcalcifications 或較不共同地不對稱的密度和建築畸變以伴生的石灰化。筒形癌診斷特點看在美好針志向標本被描述了(3) 。

蔓延性Cribriform 癌:

蔓延性cribriform 癌。一些根瘤有一次主要地堅實出現。

與筒形癌組織學上相關緊密地和生物蔓延性cribriform 癌(ICC) 。這些癌滲入stroma 作為有出現和cribriform 類型ductal 癌一樣原地細胞的海島。區分cribriform 原地從ICC 也許是困難的由於畸變和結疤。不規則成群多孔的海島符號化一個蔓延性過程。其它有用的特點是, 蔓延性海島在ICC 通常均勻地被間隔和經常一致的大小。在研究中的純淨的筒形癌和ICC 一兩個正面低輔助淋巴結出現有害地沒有影響生存。樣式純淨的重要性被強調因為不依照特別類型標準癌的出現增加可能不僅交點介入而且更短的生存。

Mucinous 癌:

乳房的Mucinous 癌。很好被區分的腫瘤細胞群是看的漂浮在mucin 海。

Mucinous (膠態) 癌當當前以其純淨的形式並且同一種優秀預測聯繫在一起。其定義的histologic 特徵是低檔腫瘤聚集體看上去暫停mucin 的細胞外水池。和以筒形癌, 純淨的樣式的重要性是根本保證一種優秀預測(90% 10 年生存) 在沒有輔藥化療(4) 時。純淨和混雜的mucinous 癌並且有不同的mammographic 出現。但是純淨mucinous 癌有被包圍的, 小葉片的等高在mammograms; 混雜的癌有不清楚, 不規則的mammographic 等高。這缺乏界限組織學上對應於接口在蔓延性癌和經常纖維化的stroma 之間。

滲入小葉片的癌(ILC):

滲入小葉片的癌二個定義的特點(ILC) 是濾滲的細胞學和樣式。經典ILC 由小細胞組成以cytologic 特點相同與那些小葉片的癌原地: 規則, 圓, 平淡中堅力量和細胞質與偶爾的intracytoplasmic lumina 。對中堅力量的形態測量學的分析在經典ILC 中顯示小核容量, 增加一個定量措施來cytologic 標準。這些細胞滲入在唯一文件, 頻繁地包圍現有的結構(所謂的targetoid 樣式) 。當這兩個特點被發現在組合, ILC 的經典(或純淨的) 樣式被診斷。這是是經常伴生的以小葉片的癌原地的這個ILC 的形式。不同的樣式被描述了或cytologic 特點或infiltrative 樣式是存在。這些包括ILC 堅實, 齒齦音, 混雜和pleomorphic 變形。他們經常是multifocal 和雙邊的, 特別是pleomorphic 變形。這些特點有一點對結果有影響或在整體生存或無疾病生存在保守的療法以後。ILC 是臭名遠揚的為提出診斷困難, 臨床和幅射線照相地。雖然ILC 經常同分離大量聯繫在一起, 這些損害的一個大比例難查出由於他們的陰險經濟增長模型。與癌症沒有特殊類型但相似的大小比較, ILC 的患者有更好的生存。

蔓延性小葉片的癌。腫瘤細胞是小和制服以圓的中堅力量和增長印第安文件時尚。	典型目標像腫瘤細胞成長在一條uninvolved 輸送管附近在蔓延性小葉片的癌。

髓心癌:

髓心癌。大腫瘤細胞增長"syncytial" 時尚和尖銳被分離從周圍的stroma, 由淋巴細胞和血漿細胞沉重滲入。

它有典型mammographic, 臨床和病理性correlates 。髓心癌是遺傳性乳腺癌共同的表現型和被發現在是在危險中為癌症由於變化在腫瘤遏抑器基因BRCA1 的婦女。這個基因特徵是在大部份可歸屬對患者的年輕年齡(5) 。特別光滑, 推擠髓心癌疆界mammographically 被反射作為尖銳被包圍的大量。總, 髓心癌有一致, 軟的一貫性。根本histologic 特點包括腫瘤細胞海島有不規則的疆界, 沒有鋒利的邊緣, 經常被連接(syncytial 經濟增長模型) 。這些海島不侵略毗鄰乳房組織, 反而他們看上去推擠反對它造成一個光滑的接口與毗鄰正常乳房組織。在髓心癌, 中堅力量是大和pleomorphic 以被聚集的chromatin 、頻繁nucleoli 和欣然可識別的mitotic 圖。另一必需的histologic 特點是突出的滲入淋巴細胞和血漿細胞在寬鬆結締組織在多孔的海島之間。不同於髓心癌在其它機構, 乳房的髓心癌很少同microsatellite 不穩定聯繫在一起。結消極髓心癌預言一種好預測; 否則有預測性的公共事業不是清楚的。一種更好的預測為所謂的髓心變形, 或非典型髓心癌, 不被預言在什麼之外會被期望為普通的中間品級癌沒有特殊類型。

蔓延性乳房癌沒有特別類型:

蔓延性乳房癌的大約四分之三沒有會允許他們的包括入上述的類別的histopathologic 特點。這些被稱為ductal 因為他們不安排小葉片的樣式早先被描述。不管這共同的用法, 這些癌未被證明出現在輸送管, 並且他們實踐上被診斷通過排除因為他們不適合入任何特別類型類別。指定- 特殊類型(NST) 並且不被使用。這些NST 癌為各種各樣的樣式緊緊描繪, 從堅實對小言詞一致的巢對單細胞infiltrative 樣式。封墊形成也許是存在, 並且這些樣式混合物經常被發現在單獨癌。這些滲入NST 癌有最壞的預測。

異常的類型蔓延性癌:

他們代表總共少於2% 所有乳房癌。儘管他們的稀有, 具體診斷用語應該被使用在病理學方面報告由於固有臨床correlates 。 分泌癌: 通常是小和很好包圍。典型histologic 特點是包含分泌物豐富的細胞內和細胞外清楚的區域的出現。分泌物質汙點與週期性酸希夫汙點和其它muco 物質汙點。它通常被看見在更加年輕的患者, 但可能並且影響更老的婦女。保證一種優秀預測的特點不包括年輕年齡、腫瘤直徑少於2 cm, 和stromal 入侵在損害(6) 的周圍。 Squamous 細胞癌: 這也許是NST 癌特點; squamous 細胞癌的純淨的樣式分明地是異常的。經常乳房的囊狀, squamous 細胞癌也許並且承擔一個堅實樣式與keratinization 。重要性在其認識說謊以更好的理解在最新轉移情形下。乳房的squamous 細胞癌預測大概是相同像那為普通的中間體對高等級癌NST 。很少, 乳房癌顯示樣式和很好被接受的 唾液封墊腫瘤一樣。最重要的唾液封墊類型腫瘤在乳房是 淋巴組織的囊狀癌 由於潛在的混亂在預測。 乳房的 Mucoepidermoid 癌有histopathologic 特點和唾液封墊相對物一樣。明顯特點- mucin 生產和squamous 分化罐頭然而, 是乳房癌一個未指明的特點NST 。條款 metaplastic 癌 包含顯示上皮和mesenchymal 特點的一個小組腫瘤。mesenchymal 組分也許顯示squamous, 成紡錘形的, 軟骨, 或osseous 分化。

女性荷爾蒙感受器官(ER):

Immunocytochemical 汙點為女性荷爾蒙感受器官在蔓延性乳房癌。強的核陽在腫瘤細胞裡被顯示反對消極細胞質和stromal 背景。

女性荷爾蒙感受器官(ER 的) 免役histochemical 決心在石蠟嵌入組織產生平行嚴密生物化學的決心的結果。這些組織部分分析是有利的為以下原因: (i) 被使用為做診斷的同樣組織被使用為ER 分析; 因而組織被保存。(ii) ER 出現被查出就病理組織學狀況。因而醫師被保證, 正面信號被查出發出從癌代替良性皮膜。生物化學的分析用試樣根據組織homogenate, 因此它不可能知道哪個細胞負責對正面信號。這並且是問題如果癌原地生物化學上被檢驗, 而不是蔓延性組分。(iii) 更加巨大的敏感性是可達成的以免役histochemical 分析用試樣。如果癌不非常多孔或如果有許多沾染stromal 或激動細胞, 一個收效的dilutional 作用也許遇到在生物化學的分析用試樣。相反, 正面細胞既使非常罕見是容易地被認可的免役histochemically 。雖然生物化學的方法的臨床預測能力是源遠流長的, 免役histochemical 方法為確定ER 狀態是優越在對輔藥內分泌療法的預言的反應(7) 。

另外的元素的預斷意義:

總之, lymphatics 是船經常介入乳房癌, 雖然血管有時包含癌。曲解的癌在軟的組織空間或Intraductal 癌作為腫瘤在淋巴空間經常負責對淋巴入侵overdiagnosis 。這些差錯也許被避免如果醫師需要腫瘤細胞栓子出現在空間由內皮細胞的細胞排行做histologic 決心血管入侵。癌介入真皮的淋巴空間經常導致特別臨床個體 激動乳房癌。這個診斷被做當乳房包含癌紅色, edematous, 和溫暖。它是罕見為有激動癌病人生存5 年, 雖然multimodality 方法- multiagent 化療、手術和輻射也許改進生存(8) 。總之, 預知根據腫瘤階段, 癌的特殊類型的histologic 認識和仔細histologic 分級是被證明的有預測性的因素。外科病理學報告是殘缺不全的沒有他們。新預斷因素的研究應該包括這些被證明的因素在最後的分析獨立意義。

總結:

乳房的瞭解的DCIS 是一個一致的挑戰由於DCIS 的改變的介紹和改變的概念和治療選擇。它不可能瞭解DCIS 沒有歷史背景。條款和概念顯現出在過去10 年期間恰好似乎是服務我們為DCIC 的多數介紹在高和低風險類別以精確範疇以中間體, 和特別類型類別等候進一步研究。Multicentricity 和bilaterality 有時被認為了相關在一些方面。困難在定義多個腫瘤關係不應該遮暗認識, 它重要只因為它有預計值為治療成功或失敗。真實的multicentricity 被定義作為腫瘤的獨立索引來源。它難估計並且其發生比被出版了經常是較少。

參考:

• Jacobs TW 等。癌原地乳房以不確定的特點: E-cadherin 的角色弄髒在範疇。上午J. Clin 。Pathol 。115:85; 2001 年。
• 走路SJ, Rosen 頁。Excisional 切片檢查法應該執行如果小葉片的癌原地看在針核心切片檢查法。曲拱。Pathol 。實驗室。Med 126:697; 2002 年。
• Diab SG 等。腫瘤特徵和筒形和mucinous 癌臨床結果。J Clin 。Oncol 。17:1442; 1999 年。
• Andre S 等。乳房的Mucinous 癌: 82 個案件的一項病理性研究。J Surg 。Oncol 。58:162; 1995 年。
• Eisenger F 等。變化在BRCA1: 髓心乳房癌再訪。巨蟹星座皇家經濟學會。58:1588; 1998 年。
• Fitzgibbons PL 等。預斷因素在乳腺癌: 美國病理學家公眾輿論聲明1999 年, 曲拱學院。Pathol 。實驗室。Med124:966; 2000 年。
• Harvey JM 等。女性荷爾蒙感受器官狀態由immunohistochemistry 在ligand 束縛的分析用試樣是優越為對輔藥內分泌療法的預言的反應在乳腺癌。J Clin 。Oncol 。17:1474; 1999 年。
• 頁DL 。蔓延性乳腺癌的特殊類型,以臨床涵義。上午。J. Surg 。Pathol 。27:832; 2003 年。

相片從第9 編輯、Rosai 和Ackerman 的外科病理學由Juan ·Rosai 。容量二出版者:Mosby © 2004 年Elsevier 公司。