Flags

El Centro para la Salud y la Educación de las Mujeres

Ginecológica Oncología

Mostrar este artículoCompartir este artículo

Cuidados al final de su vida: tratamiento de los síntomas (Parte 3)

WHEC Boletín de la práctica clínica y directrices de gestión de los proveedores de atención médica. Educación subvención concedida por la Salud de la Mujer y el Centro de Educación (WHEC).

Este curso está diseñado para reducir la brecha en el conocimiento de los cuidados paliativos, proporcionando una visión general del concepto de cuidados paliativos y un debate sobre los beneficios y las barreras para una atención óptima paliativos al final de la vida. Central de esta discusión es el énfasis en la importancia de hablar con los pacientes sobre el valor de los cuidados paliativos, de presentar claramente la provisión de tratamientos adecuados y objetivos, y el pronóstico y de garantizar que la planificación anticipada es completado. La mayoría del curso se centra en la evaluación y gestión de los síntomas al final de su vida más comunes, con especial atención al dolor, la, síntoma físico más frecuente, así como el más doloroso. También se discuten las necesidades psicosociales y espirituales del paciente y su familia. Los cuidados paliativos presenta desafíos únicos para algunas poblaciones de pacientes, pacientes especialmente mayores, niños / adolescentes y pacientes que reciben cuidados intensivos. Se proporciona una visión general de los temas más importantes específicas para estos ajustes. Debido a los cuidados paliativos se centra en las necesidades físicas y psicosociales del paciente y su familia, el paciente y la perspectiva de la familia son consideraciones vitales en el desarrollo de programas de cuidados paliativos de alta calidad. Un estudio inicial de los pacientes con enfermedades que limitan la vida identifica cinco prioridades de los cuidados paliativos: recibir un tratamiento adecuado para el dolor y otros síntomas, evitando la prolongación inadecuado de vida, obtener un sentido de control, aliviando la carga, y el fortalecimiento de las relaciones con los seres queridos. Reembolso de Medicare para el cuidado de hospicio se convirtió disponible cuando el beneficio de hospicio de Medicare se estableció en 1982, y el reembolso a través de seguros privados de salud poco después.

El propósito de este documento es el mejor tratamiento de los síntomas en situaciones de final de vida. Antes de iniciar un enfoque de gestión de los síntomas, farmacológica o no farmacológica, los médicos deben dar tiempo a los pacientes a expresar sus pensamientos y preocupaciones. Este simple paso ha llevado a mejores resultados y cuando se lleva a cabo en un ambiente de apoyo, ha sido casi tan eficaz como las técnicas más avanzadas. Reevaluación continua de los síntomas es necesario para garantizar una gestión adecuada de los síntomas. Puede ser útil para los pacientes o un miembro de la familia para mantener un diario de síntomas de dolor o señalar qué medidas tienen o no han proporcionado alivio y la duración de alivio. Esta información ayudará a los médicos disuaden ¬ minar la eficacia de las opciones terapéuticas específicas y modificar el plan de tratamiento que sea necesario. La discusión de las intervenciones en este documento se centra en el cuidado de adultos. Este documento analiza los síntomas: Atención Psicosocial, Ansiedad, Depresión, necesidades espirituales; inminente muerte y el suicidio asistido.


ATENCIÓN PSICOSOCIAL

La primera reacción natural a una esperanza de vida limitada es emocional, y los pacientes, así como sus familias experimentan una amplia gama de emociones, incluyendo incredulidad, enojo, miedo y tristeza. Con el tiempo, estas emociones amplían, los pacientes pueden sentirse aislados y solos, ansiosos por la carga que pesa sobre su familia, o sin esperanza. Miembros de la familia pueden tener la culpa de su propio bienestar, la ansiedad por el futuro, y el dolor por la pérdida de su ser querido. Las cuestiones prácticas tales como el costo de la atención y la pérdida de ingresos por parte del paciente y / o cuidador puede aumentar considerablemente las sensaciones de estrés.

La prevalencia de sufrimiento psicológico es alta durante el último año de vida, y hacer frente a este aspecto de la atención es integral a la comodidad general del paciente y la calidad de vida. La ansiedad y la depresión son los síntomas psicológicos más comunes al final de la vida, sin embargo, son uno de los síntomas más bajo-diagnosticados y no tratados (1) . Sufrimiento psicológico exacerba el dolor y otros síntomas, limita la capacidad del paciente para realizar actividades placenteras, y provoca malestar para el paciente y la familia (2).

La palabra "sufrimiento" se ha convertido en un estándar para describir el sufrimiento psicológico experimentado por los pacientes con enfermedades que acortan la vida. Las notas del cáncer de Red Nacional Integral (NCCN) que la palabra "sufrimiento" es más aceptable y se asocia con menos estigma que palabras tales como "psicosocial" o "emocional" (2) . En sus directrices sobre la gestión de la angustia, la NCCN define malestar como existente "a lo largo de un continuo, que van desde sentimientos normales comunes de vulnerabilidad, tristeza y temor a los problemas que pueden llegar a ser incapacitante, como la depresión, la ansiedad, el pánico, el aislamiento social y existencial y la crisis espiritual " (3). De acuerdo con un estudio de los pacientes en un programa de cuidados paliativos, las respuestas a la pregunta "¿Qué más le molesta?" incluido (3):

  • La angustia emocional, espiritual, existencial, o inespecífica (16%)
  • Relaciones (15%)
  • Las preocupaciones sobre el proceso de morir y de la muerte (15%)
  • La pérdida de función y la normalidad (12%)

Los pacientes con mayor riesgo de problemas incluyen individuos con antecedentes de trastornos psiquiátricos, abuso de sustancias o la depresión / intento de suicidio, con deterioro cognitivo o las barreras de comunicación, con comorbilidades graves, y con inquietudes espirituales / religiosas. Otros factores que predisponen a los pacientes a la angustia son la enfermedad de evolución rápida, dolor que no se alivia, y los síntomas no controlados. Las mujeres, las personas jóvenes y las personas con niños pequeños también están en mayor riesgo. Pacientes gays y lesbianas con enfermedades que limitan la vida a menudo tienen distintas fuentes de sufrimiento. Estos pacientes pueden ser privados de sus derechos de sus familias o han sido objeto de estigma social, lo que lleva a los temores de abandono y aislamiento. En algunos casos, las crisis espirituales pueden ser el resultado de la culpa y la vergüenza de comportamientos pasados. Muchos pacientes con virus de inmunodeficiencia humana / síndrome de inmunodeficiencia adquirida (VIH / SIDA) han sufrido la pérdida de sus seres queridos a la misma enfermedad, algunos de los cuales pueden haber sido parte de la familia y la red de apoyo social definido del individuo (4).

Al igual que con los síntomas físicos, la evaluación de la angustia y el psicosocial y el bienestar espiritual del paciente debe ser constante, ya que se producen cambios en el tiempo. Además, el empeoramiento de los síntomas y la progresión de la enfermedad puede afectar a los mecanismos de supervivencia de los pacientes. Un estudio encontró una correlación significativa entre la voluntad de vivir y fuentes existenciales, psicológicos y sociales de la angustia. En ese estudio, la desesperanza, la carga para los demás, y la dignidad fueron las variables con mayor influencia (3) . Otros estudios han demostrado consistentemente que el sufrimiento psicosocial tiene una asociación más fuerte que el dolor con el deseo de acelerar la muerte (5),(6).

¿Cómo un paciente responde a su enfermedad y el cuidado está fuertemente influenciada por las actitudes y los valores aprendidos a través de las interacciones familiares, y los trabajadores sociales deben evaluar al paciente y la familia para evaluar psicosocial, así como los problemas prácticos y recomendar y / o llevar a cabo las intervenciones. Para muchos pacientes, la principal preocupación de su enfermedad es su impacto en la familia. La necesidad de cuidados paliativos plantea cuestiones sobre el poder, la estructura y funciones entre el paciente y su familia. El impacto de una enfermedad que limita la vida y el cuidado posterior amenaza la estructura y la integridad de la familia, los roles familiares se vuelven a asignar, las reglas de la vida diaria están alteradas, y se revisan los métodos de resolución de problemas. Las familias varían en su capacidad de adaptarse a dicha reestructuración, y la disfunción pueden resultar de la adaptación limitada o excesiva. En un extremo de este espectro, los familiares tienen dificultades rompiendo con los mecanismos de adaptación, a pesar de que son ineficaces. En el otro extremo del espectro, los familiares intentan continuamente nuevas estrategias para cumplir con cada crisis, lo que resulta en un caos (7) . Ambos tipos de disfunción puede conducir a un aumento de la demanda en el equipo de atención médica y pueden interferir con la prestación de la atención apropiada.


Necesidades psicosociales centrados en la familia

También se necesita apoyo psicosocial adecuado para la familia del paciente. La estructura de las familias varía ampliamente, y es importante tener en cuenta que lo que constituye una familia se define por el paciente. Es esencial para el equipo de salud para hablar con los pacientes durante la evaluación inicial sobre quién ofrece asistencia, con la que desean compartir información, y quién debe participar en la planificación de la atención y la toma de decisiones (1) . Para algunos pacientes, amigos proporcionan la red de apoyo que las familias no están cerca o el paciente se privados de sus derechos de su familia. Los trabajadores sociales tienen un papel importante en ayudar a estos pacientes a superar dichas barreras como la discriminación y cuestiones legales y financieras, así como garantizar un apoyo adecuado a los socios duelo que pueden estar privados de sus derechos (8).

Los cuidadores familiares pueden sentirse abrumados con responsabilidades adicionales. Con frecuencia, el cuidador es un cónyuge que es mayor y también puede tener enfermedades. Además, los niños y los adolescentes son frecuentemente olvidados, pero hacer frente a sus problemas y necesidades es esencial para su bienestar psicológico y el duelo correspondiente. Los niños pequeños se dan cuenta de que la estructura familiar se ha visto alterada. Ellos deben ser alentados a hacer preguntas, y por lo general necesitan tiempo para interpretar las respuestas. La adolescencia es un momento difícil en sí mismo, y hacer frente a la enfermedad y la pérdida de un padre o un familiar cercano puede dar lugar a un comportamiento agresivo, el aislamiento o la sexualidad. La evaluación frecuente de los miembros de la familia las estrategias de afrontamiento, estados de ánimo y comportamientos puede ayudar a determinar si es necesaria la derivación temprana para la consejería individual o terapia familiar. Se debería prestar apoyo para asegurar que el paciente y la familia tiene acceso a los recursos para ayudar con las finanzas, que el ambiente en el hogar es seguro, que los cuidadores están disponibles, y que el transporte adecuado disponible.

Los roles familiares también son importantes de entender, y estas funciones están fuertemente influenciadas por la cultura. Muchas culturas valoran la familia, con fuertes lazos familiares a través de muchas generaciones. Los pacientes de estos cultivos a menudo tienen muchos visitantes a la vez. El equipo de cuidados paliativos debe acomodar estas visitas cuando sea posible. Además, la jerarquía de la familia puede dictar el comportamiento de los cuidadores familiares. Por ejemplo, en las familias tradicionales vietnamitas, se espera que una mujer miembro de la familia a permanecer a la cabecera del paciente para la comodidad y el soporte (9) . En las familias de Asia, los ancianos son venerados y un joven no puede decirle a una persona mayor que hacer. Esto puede hacer que sea difícil para un profesional de la salud que es más joven sea el paciente. Los pacientes y las familias que se adhieren a las culturas nativas americanas tienen tradiciones y rituales únicos que deben respetarse (2) . Todos los miembros del equipo de salud deben familiarizarse con el contexto cultural de sus pacientes y proporcionar los recursos dentro de la comunidad cultural, si es posible. Un trabajador de salud bilingüe puede proporcionar un vínculo importante con la comunidad.

Cualquier paciente con evidencia clínica de moderada a severa angustia debe ser evaluado por un equipo de oncología primario (incluyendo un oncólogo, una enfermera y un trabajador social). Síntomas físicos que no se alivia deben ser tratados según las directrices específicas de la enfermedad o de apoyo de cuidado. La evidencia clínica de dolor leve se debe señalar la necesidad de que el equipo de oncología primario de compartir los recursos pertinentes a los pacientes. En los casos indicados, las referencias deben hacerse a los servicios de salud mental, servicios de trabajo social, y asesoramiento y servicios pastorales. La norma requiere que el dominio psicosocial ser un componente de la atención habitual para el año 2015 (36) . Por otra parte, la Sociedad Internacional de Psico-Oncología (IPOS) estableció una norma de calidad internacional para integrar el dominio psicosocial en la atención de rutina. Junto con la ciencia, la empatía - la dimensión humanística - sigue siendo crítica.


ANSIEDAD

La ansiedad es un sentimiento de miedo, temor, y el temor. El paciente se siente incómodo, inseguro, y la incertidumbre sobre el futuro. A menudo, el paciente no es capaz de identificar el origen de la ansiedad, pero puede estar relacionado con cualquier número de problemas físicos, psicológicos, sociales, espirituales o prácticas comunes durante el final de la vida.

La prevalencia
de ansiedad severa varía ampliamente entre los adultos con enfermedades que acortan la vida, que van del 8% al 79%, con la tasa más alta entre los pacientes con cáncer (10).

Etiología
Una de las principales causas de la ansiedad es el alivio inadecuado del dolor. La ansiedad también puede ser el resultado de la abrumadora preocupación del paciente acerca de su enfermedad, la carga de la enfermedad en la familia, y la perspectiva de la muerte. Además, la ansiedad es un posible efecto secundario de muchos medicamentos, incluyendo corticosteroides, metoclopramida, teofilina, albuterol, antihipertensivos, neurolépticos, psicoestimulantes, los medicamentos antiparkinsonianos y anticolinérgicos. Por último, la abstinencia de opiáceos, el alcohol, la cafeína y sedantes puede causar ansiedad.

Prevención
La gestión eficaz del dolor es la mejor manera de prevenir la ansiedad. Además, la educación del paciente y la familia sobre lo que puede esperar en el transcurso de la enfermedad y la prestación de apoyo psicológico y espiritual adecuada puede ayudar a consolar al paciente, evitando así la ansiedad.

Evaluación
Los familiares y amigos pueden ser capaces de proporcionar información sobre el nivel de ansiedad experimentada por el paciente actualmente y en situaciones pasadas. Todos los miembros del equipo de salud debe evaluar al paciente y la historia clínica de las causas reversibles de ansiedad, tales como las causadas por medicamentos o síndromes de abstinencia, y deben tratar de distinguir la ansiedad del delirio, depresión, o trastorno bipolar (1) . La ansiedad se manifiesta a través de síntomas físicos y psicológicos y cognitivos y síntomas. Estos signos y síntomas incluyen disnea, parestesias, taquicardia, dolor en el pecho, frecuencia urinaria, palidez, inquietud, agitación, hiperventilación, insomnio, temblores, preocupación excesiva y dificultad para concentrarse.

Gestión de
enfoques no farmacológicos son esenciales para la gestión de la ansiedad, y la adición del tratamiento farmacológico depende de la gravedad de la ansiedad (2),(12). La gestión eficaz del dolor y otros síntomas molestos, como el estreñimiento, disnea, náuseas, también ayudará a aliviar la ansiedad. Si se piensa que la ansiedad que es causada por medicamentos, que deben ser sustituidos por medicamentos alternativos. Otras estrategias incluyen apoyo psicológico que permite al paciente a explorar los miedos y preocupaciones y para discutir cuestiones prácticas con los miembros del equipo de salud adecuados. La relajación y la imaginación guiada también pueden ser beneficiosos (3) . Una consulta de terapia psicológica puede ser necesaria para los pacientes con ansiedad severa.

Cuando se considera necesario el tratamiento farmacológico, por lo general se prefieren las benzodiazepinas, y su administración en una base como-necesaria suele ser suficiente (11). Los neurolépticos y antidepresivos tricíclicos también pueden ser eficaces (véase la tabla siguiente). Para todos los medicamentos, la dosis inicial debe ser baja y, posteriormente, titulada para producir el efecto deseado dentro del nivel de tolerancia. Las benzodiazepinas deben administrarse con precaución en pacientes de edad avanzada, ya que estos medicamentos pueden dañar la memoria o la confusión y la agitación en pacientes con deterioro cognitivo (5).


  Manejo farmacológico de la ansiedad

Drug Class,Drug Typical Starting Oral Dose* Titration Recommended Maximum Daily Dose Comments
Benzodiazepines
Lorazepam 0.5-2 mg, every 1 to 6 hours May titrate upward ------



First Choice
Diazepam 2.5-10 mg, every 3 to 6 hours May titrate upward ------
Midazolam 2-10 mg / day (SC)

May titrate upward ------
Clonazepam 0.5-1.0 mg, 3 times per day May titrate upward 4 mg per day
Neuroleptics
Haloperidol 0.5-4.0 mg, every 4 to 6 hours May titrate upward ------

Second Choice
Thioridazine 10 mg, 3 times per day May titrate upward ------
Tricyclic Antidepressant
Imipramine 10-25 mg, 3 times per day May titrate upward ------ ------

  *Doses are given as guidelines; actual doses should be determined on an individual basis.  SC, Subcutaneous;


DEPRESIÓN

La depresión está relacionada con muchos otros síntomas, especialmente el dolor, y es la principal fuente de sufrimiento. La depresión en pacientes con enfermedades que acortan la vida es un reto de identificar, como sentimientos de tristeza, impotencia y desesperanza son una reacción típica a la situación (13) . La depresión es más probable cuando la tristeza y / o desesperanza es abrumadora o dominante y está acompañado por un sentido de desesperación (13) . El diagnóstico precoz es fundamental para el tratamiento y alivio efectivo de otros síntomas.

Prevalencia
La prevalencia de la depresión varía ampliamente entre los adultos con enfermedades que limitan la vida, que van del 3% al 82%, con la tasa más alta entre los pacientes con el virus de inmunodeficiencia humana / síndrome de inmunodeficiencia adquirida (VIH / SIDA) y la enfermedad hepática en fase terminal (14).

Etiología
El dolor continuo es uno de los principales factores de riesgo para la depresión. Otras causas en el dominio físico incluyen trastornos metabólicos (hiponatremia o hipercalcemia), lesiones en el cerebro, el insomnio, o los efectos secundarios de los medicamentos (corticosteroides u opioides). Muchos pacientes con insuficiencia cardíaca tienen comorbilidades y poli-farmacia, ambos de los cuales pueden aumentar el riesgo de depresión (15) . Causas psicosociales incluyen desesperación por deterioro físico progresivo y pérdida de la independencia, la tensión financiera, las preocupaciones de la familia, la falta de apoyo social, y la angustia espiritual.

Prevención
El manejo adecuado del dolor, la atención a la remisión psicosocial y el bienestar espiritual, y principios para la salud mental o consejería pastoral son las mejores estrategias para prevenir la depresión.

Evaluación
El diagnóstico de la depresión es complicado, ya que los síntomas habituales somáticos de la depresión, anorexia, alteraciones del sueño, pérdida de peso y fatiga son a menudo los síntomas relacionados con la enfermedad subyacente o una parte de la constelación de síntomas experimentados por los pacientes con enfermedades que acortan la vida (16). Debido a esto, la evaluación debe centrarse en los síntomas psicológicos y cognitivos, tales como::

  • Disforia persistente
  • Pérdida de placer en las actividades
  • Llanto frecuente
  • Pérdida de la autoestima
  • Sensación de inutilidad
  • Culpabilidad excesiva
  • Desesperación generalizado
  • Pensamientos de suicidio

El diagnóstico de la depresión requiere la presencia de al menos cinco síntomas relacionados con la depresión en el mismo período de 2 semanas, y los síntomas debe representar un cambio desde un nivel previo de actividad (13) . Una herramienta de evaluación sencilla que se ha encontrado para ser eficaz es preguntar al paciente: "¿Está deprimido?" o, "¿Se siente deprimido la mayor parte del tiempo?" (17) . El médico también debe discutir el estado de ánimo del paciente y su comportamiento con los demás miembros del equipo de salud y la familia para ayudar a determinar un diagnóstico. Los pacientes que tienen pensamientos suicidas deben ser evaluadas cuidadosamente. El médico debe diferenciar entre la depresión y el deseo de acelerar la muerte debido a los síntomas no controlados. Asesoramiento psicológico se debe buscar, así como medidas para mejorar la gestión de los síntomas.

Administración
El Colegio Americano de Médicos afirma que los médicos deben evaluar y manejar los síntomas de la depresión en pacientes con enfermedades crónicas graves. Para los pacientes con cáncer, una fuerte evidencia muestra que la depresión se debe tratar con terapias generalmente eficaces, incluyendo antidepresivos tricíclicos, inhibidores de la recaptación selectiva de serotonina, o intervenciones psicosociales (18).

La gestión eficaz de la depresión requiere un enfoque multimodal, la incorporación de la psicoterapia de apoyo, estrategias cognitivas, técnicas conductuales y los medicamentos antidepresivos (19),(20),(21) . Los pacientes con depresión deben ser referidos a los servicios de salud mental para una evaluación y los enfoques resultantes pueden incluir sesiones formales de terapia con psiquiatras o psicólogos o asesoramiento de los trabajadores sociales o consejeros pastorales. Además, los médicos pueden ayudar a tener discusiones con el paciente para mejorar su comprensión de la enfermedad, los tratamientos y los resultados, y para explorar las expectativas, temores y metas. Las intervenciones conductuales, como las técnicas de relajación, terapia de distracción e imágenes agradables han sido eficaces para los pacientes con depresión leve a moderada (20).

Fuerte evidencia apoya el uso de antidepresivos tricíclicos o inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), junto con las intervenciones psicosociales para el tratamiento de la depresión en pacientes con cáncer. La evidencia para apoyar el uso de agentes farmacológicos específicos para el tratamiento de la depresión en pacientes con diagnóstico de cáncer no es más débil, pero psicoestimulantes también puede ser útil (21). La elección de la medicación depende del tiempo disponible para el tratamiento. El efecto más inmediato (dentro de días) se logra con un psicoestimulante de acción rápida; tiempos más largos a efecto terapéutico están asociados con los ISRS (de 2 a 4 semanas) y antidepresivos tricíclicos (3 a 6 semanas).


  Manejo farmacológico de la depresión

Drug Class,Drug Typical Starting Oral Dose* Titration Recommended Maximum Daily Dose Comments
SSRIs
Fluoxetine 20 mg/day Increase by 10 mg every 1 to 2 weeks 20-60 mg


First choice when immediate onset not needed (onset at 4 to 6 weeks)
Paroxetine 10 mg/day Increase by 10 mg every 1 week 10-50 mg
Sertraline 50 mg/day Increase by 25 mg every 1 week 50-150 mg
Escitalopram 10 mg/day ------ 20 mg

Venlafaxine 18.75 mg/day Increase by 75 mg every 1 week 75-225 mg
Tricyclic Antidepressants
Amitriptyline 25 mg/day

Increase by 25 mg every 1 to 2 days
50-150 mg
Less useful because of side effects; slow onset of action (3 to 6 weeks)
Nortriptyline 25 mg/day 50-150 mg
Desipraminee 25 mg/day 50-150 mg
Doxepin 25 mg/day 50-200 mg

  *Las dosis se ofrecen como orientación, las dosis reales deben determinarse de manera individual.


NECESIDADES ESPIRITUALES

Según el Proyecto de Consenso Nacional para la Calidad de Cuidados Paliativos, siempre que sea posible, un instrumento estandarizado debe utilizarse para evaluar e identificar los antecedentes religiosos o espirituales / existenciales, las preferencias y las creencias relacionadas, los rituales y las prácticas de la paciente y su familia.

La espiritualidad es única para cada persona. Se basa en las tradiciones culturales, religiosas y familiares y es modificado por las experiencias de vida. La espiritualidad es considerada como separada de la fe religiosa, y muchos estudios han demostrado que la espiritualidad o la religión es un componente integral de la vida de las personas (22). La espiritualidad también juega un papel importante en la salud y la enfermedad. Los estudios han demostrado espiritualidad a ser el factor más importante en la protección contra la angustia final de su vida útil y para tener un efecto positivo en el sentido de un paciente de sentido (23). Por lo tanto, una evaluación espiritual y atención espiritual para hacer frente a las necesidades individuales son componentes esenciales de la evaluación multidimensional del paciente y su familia (24).

A limita la vida enfermedad conducirá a los pacientes a hacer preguntas que puedan dar lugar a conflictos espirituales, tales como "¿Por qué Dios me deja sufrir de esta manera?" Los pacientes también pueden llevar a cabo la revisión de la vida en busca de un sentido para su enfermedad, y algunos pueden ver la enfermedad como castigo por "pecados" del pasado. , Preguntas y preocupaciones dejadas por contestar espirituales conducen a la angustia y el sufrimiento espiritual, que puede causar o agravar el dolor y otros síntomas físicos y psicosociales. Entonces se convierte en fundamental para el equipo de salud para facilitar los servicios pastorales para atender las preocupaciones espirituales de los pacientes. En general, las inquietudes espirituales y existenciales de los pacientes al final de la vida se refieren a cuatro ámbitos: el pasado, el presente, el futuro y la religión.


  Inquietudes espirituales y existenciales de los pacientes al final de su vida

Relation of Concern Concerns

Past
Value and meaning of the person’s life;
Worth of relationships;
Value of previous achievements;
Painful memories or shame;
Guilt about failures, unfulfilled aspirations.

Present
Disruption of personal integrity;
Physical, psychologic, and social changes;
Increased dependency;
Meaning of the person’s life;
Meaning of suffering.

Future
Impending separation;
Hopelessness;
Meaninglessness;
Death.

Religion
Strength of faith;
A life lived without disgrace to the faith;
Existence of after-life.

La necesidad de la espiritualidad en el final de la vida se intensifica, y los pacientes en busca de sentido como una manera de lidiar con el sufrimiento emocional y existencial. La espiritualidad ayuda a los pacientes a lidiar con la muerte a través de la esperanza. En el momento del diagnóstico, los pacientes esperan para la curación, pero con el tiempo, el objeto de los cambios esperanza y el paciente puede esperar el tiempo suficiente para alcanzar objetivos importantes, el crecimiento personal, la reconciliación con sus seres queridos, y una muerte en paz (24) . La espiritualidad también puede ayudar al paciente a obtener una sensación de control, la aceptación y fuerza. Como resultado, la mayor bienestar espiritual ha sido asociada con la disminución de las tasas de ansiedad y depresión en las personas con enfermedad avanzada (25).

Ha habido un creciente énfasis en la necesidad de los médicos para discutir la espiritualidad con los pacientes (26). Una historia espiritual se debe obtener para obtener respuestas a preguntas tales como:

  • ¿Se considera usted espiritual o religiosa?
  • ¿Tiene creencias espirituales que ayudan a lidiar con el estrés?
  • ¿Qué importancia tiene tu fe o las creencias tienen en su vida?
  • ¿Es usted parte de una comunidad espiritual o religiosa?

Una tecla de acceso recomendada para los componentes de una historia espiritual, espíritu es: Sistema de creencias espirituales, espiritualidad personal, la integración con una comunidad espiritual, prácticas y restricciones rituales; implicaciones para la atención médica, y la organización de eventos de terminal (25).

A pesar de la atención espiritual es un componente esencial de los cuidados paliativos, lo que los pacientes y las familias perciben como el cuidado espiritual y la forma en que debe ser entregado no han sido bien definidos (26). Los pacientes y las familias han encontrado consuelo espiritual con amigos y familiares, miembros del clero y otros proveedores de cuidado pastoral, y profesionales de la salud (26). Entre los profesionales de la salud, las barreras a la prestación de atención espiritual son el tiempo, la discordancia sociales, religiosos o culturales, y la falta de privacidad y la continuidad asistencial.


MUERTE INMINENTE Y SENTIMIENTO DE PÉRDIDA

En los últimos días de vida, los objetivos del equipo de salud deben garantizar una muerte pacífica para el paciente y para apoyar a la familia durante el proceso de la muerte y en el dolor y el duelo. La atención al paciente es la gestión de los síntomas y la facilidad emocional y espiritual, y el enfoque de la familia es la educación a fin de prepararlos para el proceso de la muerte.

Durante los últimos días de la vida, toda la atención debe dirigirse a la comodidad, y la NCCN ha enumerado varias intervenciones para los pacientes que mueren inminente. El médico debe minimizar el número de medicamentos por reevaluar la necesidad de cada uno. Los síntomas que se presentan con mayor frecuencia durante los últimos días son el dolor, respiración ruidosa, disnea, y delirio, y los medicamentos para manejar estos síntomas deben mantenerse o introducirse. Además, la medicación puede ser necesaria para reducir el riesgo de convulsiones. Los medicamentos deben ser recetados por el medio menos invasivo de administración (la mucosa oral o bucal), pero los pacientes pueden perder la capacidad de tragar, por lo que una inyección subcutánea, transdérmica, o vía intravenosa necesario.


Intervenciones para pacientes que están muriendo inminentemente:

  1. Intensificar la atención continua;
  2. Trate de asegurar la privacidad (si no está en casa, haga arreglos para habitación privada si es posible);
  3. Deje de pruebas de diagnóstico;
  4. Vuelva a colocar para la comodidad en su caso;
  5. Evitar pinchazos innecesarios;
  6. Proveer cuidado de la boca (por ejemplo, solución de peróxido de agua / hidrógeno);
  7. Tratamiento para la retención urinaria y la retención fecal;
  8. Garantizar el acceso a la medicación, incluso cuando la vía oral no está disponible;
  9. Prepárate para conocer solicitud de donación de órganos y autopsia;
  10. Permitir paciente y su familia tiempo ininterrumpido juntos;
  11. Asegúrese de que el paciente y su familia a comprender los signos y síntomas de la muerte inminente y son apoyados a través del proceso de la muerte;
  12. Ofrecer apoyo para el duelo anticipatorio;
  13. Prestar apoyo a los hijos y nietos;
  14. Fomentar las visitas de los niños si coherentes con los valores de la familia;
  15. Apoyo rituales culturalmente significativas;
  16. Facilitar en todo el día-presencia de la familia;
  17. Asegúrese de que los cuidadores a comprender y honrarán directivas anticipadas;
  18. Proporcionar un espacio de respeto para las familias;
  19. Facilitar el cierre.

El tratamiento del dolor debe continuar, y el conocimiento de la farmacología de los opiáceos se vuelve crítico durante las últimas horas de vida. Los metabolitos de la morfina y otros opiáceos permanecen activos hasta que se eliminan por vía renal. Si la producción de orina se detiene, los opioides alternativos, como el fentanilo o metadona, se debe considerar, ya que tienen metabolitos inactivos (27).

Los medicamentos anticolinérgicos pueden eliminar la llamada "estertor" provocada por la acumulación de secreciones cuando el reflejo de la mordaza se pierde o es difícil de tragar. Las drogas específicas recomendadas están la escopolamina, el glicopirrolato, hiosciamina y atropina (27) . (Ver tabla a continuación) Para los pacientes con enfermedad renal avanzada, la dosis de glicopirrolato debe reducirse 50% (porque la evidencia indica que el fármaco se acumula en la insuficiencia renal) y butilbromuro de hioscina no debe utilizarse (a causa de un riesgo de somnolencia excesiva o paradójica agitación) (28) . Algunas evidencias sugieren que el tratamiento es más eficaz cuando se administra antes, sin embargo, si el paciente está alerta, la sequedad de la boca y la garganta causada por estos medicamentos puede ser angustiante. Reposicionamiento de la paciente a un lado o el otro, o en la posición semiprone puede reducir el sonido. Aspiración orofaríngea no sólo es a menudo ineficaz, pero también puede molestar al paciente o causar más angustia para la familia. Por lo tanto, no se recomienda.


  El tratamiento de las secreciones respiratorias excesivas que pueden causar "Death Rattle"

Drug Dose

Scopolamine (transdermal patch)
1 or 2 (1.5 mg) patches applied behind the ear and changed every 48 to 72 hours; if ineffective, switch to 50 mcg/hour continuous IV or SC infusion and double the dose every hour, up to 200 mcg/hour

Glycopyrrolate (Robinul)
1-2 mg PO or 0.1-0.2 mg SC/IV, every 4 to 8 hours, as needed; or 0.4-1.2 mg/day continuous infusion

Hyoscyamine (Levsin)
0.125-0.5 mg PO/SL/SC/IV every 4 hours as needed

Atropine (1%) eye drops
1 or 2 drops PO/SL, titrate every 8 hours; 0.4 mg SL every 15 minutes, as needed

  PO: oral, IV: intravenosa, SC: subcutánea, SL: sublingual, PR: rectal


Delirio terminal debe ser tratado agresivamente en sus primeros síntomas (inquietud, gemidos, lo que aumenta la confusión y somnolencia). Haloperidol es con frecuencia la primera opción para su acción relativamente rápida (28) . Otros medicamentos pueden incluir olanzapina, clorpromazina, levomepromazina, y benzodiazepinas (29) . Para delirio terminal asociado con agitación, benzodiazepinas, incluyendo clonazepam, midazolam, diazepam y lorazepam pueden ser útiles (30) . Dependiendo de qué medicamento se usa, la administración puede intravenosa, subcutánea, o rectal, y la dosis se pueden valorar hasta eficaz. Convulsiones en el final de la vida pueden ser manejados con dosis altas de benzodiazepinas. Otros antiepilépticos como fenitoína (administrado por vía intravenosa), fosfenitoína (administración subcutánea) o fenobarbital (60-120 mg por vía rectal, intravenosa o intramuscular cada 10 a 20 minutos, según sea necesario) pueden ser necesarios hasta que se establezca el control. Un ambiente tranquilo y pacífico se debe mantener al paciente. Familia y líderes espirituales deben poder llevar a cabo los ritos tradicionales y rituales relacionados con la muerte.


Sedación paliativa

La sedación paliativa puede considerarse cuando un paciente inminente muerte está experimentando sufrimiento (físico, psicológico y / o espiritual) que es refractario a los mejores esfuerzos de cuidados paliativos. Agitación terminal y disnea han sido las indicaciones más frecuentes para la sedación paliativa, y tiopental y midazolam son los sedantes típicos usados (29),(30). Para los pacientes con enfermedad renal avanzada, se recomienda el midazolam, pero la dosis debe reducirse debido a que más droga no unida esté disponible. Antes de iniciar la sedación paliativa, el médico debe consultar con un psiquiatra y servicios pastorales (en su caso) y hablar con los pacientes, sus familiares y otros miembros del equipo de atención médica sobre los problemas médicos, emocionales y éticas en torno a la decisión (31). Consentimiento informado formal se debe obtener de la paciente o desde el proxy de atención médica.


El suicidio médicamente asistido

El suicidio asistido por un médico, o acelerar la muerte, se define como la eutanasia activa (administración directa de un agente letal con una intención misericordiosa) o el suicidio asistido (ayudar a un paciente para terminar con su vida a petición del paciente) (32) . Lo siguiente no se considera que el suicidio asistido por un médico: la realización de los deseos del paciente a rechazar el tratamiento, la interrupción del tratamiento, y el uso de dosis elevadas de opiáceos con la intención de aliviar el dolor. La American Medical Association Code de Ética establece explícitamente, "el suicidio asistido por un médico es fundamentalmente incompatible con el papel del médico como sanador, sería difícil o imposible de controlar, y plantearía riesgos sociales graves." Leyes que permitan morir con asistencia médica en los Estados Unidos restringen a los pacientes moribundos que no pueden ser curadas y que desean acelerar sus muertes a causa del sufrimiento intratable. En tales casos, primordial obligación ética del médico debería pasar de sanidad a aliviar el sufrimiento, de acuerdo con los deseos del paciente (35) . Hay casos convincentes para la legalización de la muerte asistida y los médicos deben pensar en las necesidades de sus pacientes de acuerdo a sus leyes estatales.

En julio de 1997 la Corte Suprema de los EE.UU. dictaminó por unanimidad que los pacientes con enfermedades terminales no tienen un derecho constitucional al suicidio asistido por un médico, pero no impedir que los Estados de la legalización de la práctica (34) . En varios estados de EE.UU., la legalización de acabar con la vida de los pacientes con enfermedades terminales se ha convertido en una pregunta para que los votantes decidan en referéndum público. La "muerte digna" Iniciativa de Massachusetts apareció el 6 de noviembre de boleta de la elección general de 2012 en el estado de Massachusetts como un estatuto estatal iniciada indirecta. La medida que habría permitido el suicidio asistido por un médico para los pacientes con enfermedades terminales fue derrotado. La medida de Massachusetts se inspira en la de Oregon, que obliga a los pacientes a solicitar medicamentos letales de sus médicos, tanto verbalmente como por escrito, antes de que se les permitiría no sólo recibir la dosis - pero lo administran ellos mismos.

La eutanasia, donde un médico o de otro tercero administra un medicamento letal, es ilegal en todos los estados de EE.UU.. Suicidio asistido, donde el médico o el tercero le da al paciente los medios para poner fin a su / su propia vida, es legal en los estados de Oregon, Washington y Montana. Se requiere en estos estados que el paciente está en su sano juicio al solicitar el suicidio asistido, según lo confirmado por un médico y otros testigos, y que el paciente sea diagnosticado con una enfermedad terminal. Con respecto a la eutanasia voluntaria, muchas personas argumentan que "la igualdad de acceso" debe aplicarse al acceso al suicidio y, por lo tanto, las personas con discapacidad que no pueden matarse deberían tener acceso a la eutanasia voluntaria.

En 2010, en una declaración de consenso amplio, primera en su tipo, la Heart Rhythm Society en colaboración con los principales cardiología, geriatría, y las sociedades de cuidados paliativos, destacó que la desactivación de los desfibriladores automáticos implantables es ni la eutanasia ni el suicidio asistido por un médico (33) . Las organizaciones instaron a los médicos a respetar el derecho del paciente a solicitar la desactivación. Las guías de la NCCN recomiendan que los médicos explorar las peticiones de suicidio asistido y explicar al paciente las distinciones entre el suicidio asistido, la suspensión del tratamiento, y los síntomas agresivos (12) . Algunos estados han promulgado leyes de suicidio asistido. Las leyes estatales varían, y el conocimiento de las leyes locales es necesario.

El tema de la relación médico-suicidio asistido o la eutanasia es probable que se mantenga en las agendas de medicina legal o ética de muchos países en los próximos años. Una de las razones, según algunos expertos, es una insistencia cada vez mayor entre los pacientes en muchos países en tener la última palabra - en todos los sentidos de la palabra "final" - acerca de su tratamiento médico. Otra razón es que las personas están viviendo más tiempo y debido a los avances médicos un número creciente están sobreviviendo con condiciones debilitantes, como el cáncer y enfermedades del corazón. Sin embargo, algunos expertos en medicina paliativa argumentan que los avances en la medicina paliativa significa que más pacientes deben ser capaces de vivir una vida libre de dolor, reduciendo así la necesidad de que el suicidio asistido o la eutanasia. No debería ser un tema de los cuidados paliativos frente a la eutanasia. El mejor cuidado posible se debe dar antes de que surja la cuestión de poner fin a la vida. Sin embargo, un examen de final de la vida debe ser parte del paquete de cuidados paliativos. Una de las principales razones para solicitar el fin de la vida es el miedo del proceso de morir. Por lo tanto, si los pacientes están seguros de que un médico no se negará suicidio asistido o la eutanasia en el futuro esto puede ser muy tranquilizador y puede darles la fuerza para continuar. La mayor parte de la población de EE.UU. se cree para apoyar el concepto de la "muerte-on-elección" por parte del paciente.

Holanda legalizó la eutanasia voluntaria en 2001 y es uno de los pocos países del mundo que ha hecho. A partir de 2011, algunas formas de eutanasia voluntaria son legales en Bélgica, Luxemburgo, Países Bajos, Suiza y los estados de Oregon, Montana y Washington, EE.UU.. La evidencia de más de una docena de años de experiencia en Oregón y dos años de datos del estado de Washington sugiere que legalizar la muerte con asistencia médica proporciona una elección adecuada y éticamente aceptables para los pacientes que lo deseen y que cumplen con las directrices legales. Ningún médico, farmacéutico u otro profesional de la salud tiene la obligación de participar en la práctica si viola sus creencias religiosas o su conciencia. No hay evidencia de maltrato, coacción, o la expansión de la práctica más allá del círculo cerrado de los pacientes que padecen una enfermedad terminal, pero conservan la capacidad de decisión. No hay evidencia de impacto desproporcionado sobre los pobres, sin educación y sin seguro.


Resumen

El derecho a morir-es el derecho ético o institucional de la persona a cometer suicidio o someterse a eutanasia voluntaria. La posesión de este derecho suele entenderse en el sentido de que una persona con una enfermedad terminal debe permitir a cometer suicidio o suicidio asistido o rechazar el tratamiento para prolongar la vida, donde una enfermedad de otra manera prolongar su sufrimiento a un resultado idéntico. La cuestión de quién, si alguien, debe estar facultado para tomar estas decisiones es a menudo el centro de debate. La legalización de la final de la vida puede no aumentar las solicitudes, ya que los pacientes pueden encontrar que es más fácil hablar con un médico acerca de ello a sabiendas de que el médico no será ahora cometiendo un delito. Algunas personas ven este tema de la legalización de acabar con la vida medida como un asalto a la santidad de la vida. La legalización del derecho a morir es una decisión de la sociedad no los médicos. Pacientes terminales pasan sus últimos meses de tomar decisiones serias sobre la atención médica y la disposición de sus bienes después de la muerte. Cada vez más, también están optando por tomar decisiones sobre la forma y el momento de su muerte, y muchos están completando las directivas anticipadas para retener el tratamiento para mantener la vida. Un aspecto controvertido de esta tendencia hacia un proceso de muerte más autodirigido es la cuestión de la muerte asistida - si los pacientes deben tener la opción de adquirir una dosis letal de medicamentos con la intención explícita de poner fin a su propia vida. Tenemos la visión de la creación de un mecanismo estatal o federal central para confirmar la autenticidad y la admisibilidad de las solicitudes de los pacientes, administrar medicamentos y controlar la demanda y uso. Dicho mecanismo se evitaría la participación de médicos más allá de la atención habitual. Se está creando para la muerte asistida. Con un mecanismo de dispensación independiente, los pacientes con enfermedad terminal que deseaban ejercer su autonomía en el proceso de la muerte tendrían esa opción, y los médicos no estarían obligados a tomar acciones que no son ya parte de su compromiso de proporcionar atención de alta calidad.


Lecturas recomendadas

Decisión final de su vida hacer

www.womenshealthsection.com/content/heal/heal022.php3

Final de la vida: Evaluación del dolor y Gestión

www.womenshealthsection.com/content/gyno/gyno021.php3

Final de la vida: tratamiento de los síntomas (Parte 1)

www.womenshealthsection.com/content/gyno/gyno023.php3

Final de la vida: tratamiento de los síntomas (Parte 2)

www.womenshealthsection.com/content/gyno/gyno024.php3

Referencias

  1. Noorani NH, Montagnini M. Recognizing depression in palliative care patients. J Palliat Med 2007;10(2):458-464
  2. von Roenn JH, Paice JA. Control of common, non-pain cancer symptoms. Semin Oncol 2005;32:200-210
  3. Chochinov HM, Hack T, Hassard T, Kristjanson LJ, McClement S, Harlos M. Understanding the will to live in patients nearing death. Psychosomatics 2005;46:7-10
  4. Breitbart W, Rosenbeld B, Pessin H, et al. Depression, hopelessness, and desire for hastened death in terminally ill patients with cancer. JAMA 2000;284:2907-2911
  5. Emanuel EJ, Fairclough DL, Emanuel LL. Attitudes and desires related to euthanasia and physician-assisted suicide among terminally ill patients and their caregivers. JAMA 2000;284:2460-2468
  6. Mystakidou K, Rosenfeld B, Parpa E, et al. Desire for death near the end of life: the role of depression, anxiety and pain. Gen Hosp Psychiatry 2005;27(4):258-262
  7. Dees MK, Vernooij-Dassen MJ, Dekkers WJ, et al. 'Unbearable suffering:' a qualitative study on the perspectives of patients who request assistance in dying. J Med Ethics 2011;37:727-723
  8. Hudson P, Kristianson L, Ashby M, et al. Desire for hastened death in patients with advanced disease and the evidence base of clinical guidelines: a systematic review. Palliat Med 2006;20(7):693-701
  9. Suarez-Almazor M, Newman C, Hanson J, et al. Attitudes of terminally ill cancer patients about euthanasia and assisted suicide: predominance of psychosocial determinants and beliefs over symptom distress and subsequent survival. J Clin Oncol 2002;20(8):2134-2141
  10. Solano J, Gomes B, Higginson IJ. A comparison of symptom prevalence in far advanced cancer, AIDS, heart disease, chronic obstructive pulmonary disease and renal disease. J Pain Symptom Manage. 2006;31:58-69
  11. Berger AM, Portenoy RK, Weissman DE (eds). Principles & Practice of Palliative Care & Supportive Oncology. 2nd ed. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins; 2002
  12. National Comprehensive Cancer Network (NCCN). Guideline for physicians; Available at: http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/f_guidelines.asp#supportive Accessed on 20 January 2013
  13. Sanchez W, Walwalkar JA. Palliative care for patients with end-stage liver disease ineligible for liver transplantation. Gastroenterol Clin North Am 2006;35(1):201-219
  14. Solano J, Gomes B, Higginson IJ. A comparison of symptom prevalence in far advanced cancer, AIDS, heart disease, chronic obstructive pulmonary disease and renal disease. J Pain Symptom Manage 2006;31:58-69
  15. Williams M, Spiller J, Ward J. Which depression screening tools should be used in palliative care? Palliat Med 2003;17(1): 40-43
  16. Chochinov HM, Wilson KG. 'Are you depressed?' Screening for depression in the terminally ill. Am J Psychiatry 1997;154: 674-676
  17. Huffman J, Stern T. Using psychostimulants to treat depression in the medically ill. Prim Care Companion J Clin Psychiatry 2004;6(1):44-46
  18. U. S. Department of Health & Human Services. Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ). Guideline summary; available at http://www.guideline.gov/content.aspx?id=12149 Accessed on 2 February 2013
  19. Qaseem A, Snow V, Shekelle P, et al. Evidence-based interventions to improve the palliative care of pain, dyspnea, and depression at the end of life: a clinical practice guideline from the American College of Physicians. Ann Intern Med 2008;148(2):141-146
  20. Abrahm JL. A Physician's Guide to Pain and Symptom Management in Cancer Patients. 2nd ed. Baltimore, MD: Johns Hopkins University Press; 2005
  21. National Consensus Project for Quality Palliative Care. Clinical Practice Guidelines for Quality Palliative Care. 2nd ed. Pittsburgh, PA: National Consensus Project for Quality Palliative Care; 2009. Summary retrieved from National Guideline Clearinghouse at http://www.guideline.gov/content.aspx?id=14423 Accessed on 22 February 2013
  22. Doyle D, Woodruff R. The IAHPC Manual of Palliative Care. 2nd ed. Houston, TX: International Association for Hospice and Palliative Care Press; 2008
  23. McClain C, Rosenfeld B, Breitbart W. Effect of spiritual well-being on end-of-life despair in terminally ill cancer patients. Lancet 2003;361(9369):1603-1607
  24. Daaleman T, Usher BM, Williams SW, Rawlings J, Hanson LC. An exploratory study of spiritual care at the end of life. Am Fam Med 2008;6:406-411
  25. Sinclair S, Pereira J, Raffin S. A thematic review of the spirituality literature within palliative care. J Palliat Med 2006;9(2): 464-479
  26. National Cancer Institute. Last Days of Life (PDQ). Available at http://www.cancer.gov/cancertopics/pdq/supportivecare/lasthours/healthprofessional Accessed on 2 May 2013
  27. Wee B, Hillier R. Interventions for noisy breathing in patients near to death. Cochrane Database Syst Rev 2008;(1):CD005177
  28. Elsayem A, Curry E III, Boohene J, et al. Use of palliative sedation for intractable symptoms in the palliative care unit of a comprehensive cancer center. Support Care Cancer 2009;17(1):53-59
  29. Rietjens JA, van Zuylen L, van Veluw H, et al. Palliative sedation in a specialized unit for acute palliative care in a cancer hospital: comparing patients dying with and without palliative sedation. J Pain Symptom Manage 2008;36(3):228-234
  30. Lo B, Rubenfeld G. Palliative sedation in dying patients. JAMA 2005; 294:1810-1816
  31. Kirk T, Mahon M. National Hospice and Palliative Care Organization (NHPCO) position statement and commentary on the use of palliative sedation in imminently dying terminally ill patients. J Pain Symptom Manage 2010;39(5):914-923
  32. Berger AM, Portenoy RK, Weissman DE (eds). Principles & Practice of Palliative Care & Supportive Oncology. 2nd ed. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins; 2002
  33. Lampert R, Hayes DL, Annas GJ, et al. HRS expert consensus statement on the management of cardiovascular implantable electronic devices (CIEDs) in patients nearing end of life or requesting withdrawal of therapy. Heart Rhythm 2010;7(7): 1008-1026
  34. Luthra R. Dying with Dignity. World Health Forum. World Health Organization. 1998;19(4):429-430. Available at: http://www.womenshealthsection.com/content/heal/heal002.php3
  35. Prokopetz JJZ, Lehmann LS. Redefining physician’s role in assisted dying. N Engl J Med 2012;367:97-99
  36. Holland JC. Distress screening and the integration of psychosocial care into routine oncologic care. JNCCN 2013;11:687-689

Publicado: 4 October 2013

Women's Health & Education Center
Dedicated to Women's and Children's Well-being and Health Care Worldwide
www.womenshealthsection.com