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El Centro para la Salud y la Educación de las Mujeres

Ginecológica Oncología

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Cuidados al final de su vida: tratamiento de los síntomas (Parte 2)

WHEC Boletín de la práctica clínica y directrices de gestión de los proveedores de atención médica. Educación subvención concedida por la Salud de la Mujer y el Centro de Educación (WHEC).

El éxito del tratamiento de los síntomas experimentados por la persona que se enfrenta la transición al final de su vida requiere de la colaboración del paciente, la familia, los médicos, las enfermeras, los trabajadores sociales, los guías espirituales y otros proveedores de servicios. Manejo de los síntomas es un proceso complejo que requiere de atención permanente y diligencia para promover la comodidad. Manejo de los síntomas apropiada depende del paciente y de la familia que trabaja en colaboración con los miembros del profesional médico del equipo. Juntos, el paciente y el equipo centrado en la familia participan en la evaluación continua dirigida a la búsqueda de tratamientos eficaces para todos los pacientes y sus familias y requieren síntomas interdisciplinarios y para encontrar tratamientos que alivian los síntomas con éxito. Desde múltiples síntomas son comúnmente experimentados por la persona con una enfermedad terminal, es habitual que los múltiples tratamientos que necesitan. Se requiere una cuidadosa atención a los mecanismos de acción y la interacción de los medicamentos para prevenir la toxicidad de los tratamientos innecesarios. A menudo una terapia producirá un efecto secundario desagradable que requiere otro tratamiento para el alivio adecuado. La gestión eficaz de los síntomas requiere que el equipo de profesionales de la salud que tienen un fuerte compromiso con el alivio total de los síntomas, el conocimiento sobre los efectos del tratamiento y los efectos secundarios.

El propósito de este documento es el mejor tratamiento de los síntomas en situaciones de final de vida. Antes de iniciar un enfoque de gestión de los síntomas, farmacológica o no farmacológica, los médicos deben dar tiempo a los pacientes a expresar sus pensamientos y preocupaciones. Este simple paso ha llevado a mejores resultados y cuando se lleva a cabo en un ambiente de apoyo, ha sido casi tan eficaz como las técnicas más avanzadas. Reevaluación continua de los síntomas es necesario para garantizar una gestión adecuada de los síntomas. Puede ser útil para los pacientes o un miembro de la familia para mantener un diario de síntomas de dolor o señalar qué medidas tienen o no han proporcionado alivio y la duración de alivio. Esta información ayudará a los médicos a determinar la eficacia de las opciones terapéuticas específicas y modificar el plan de tratamiento que sea necesario. La discusión de las intervenciones en este documento se centra en el cuidado de adultos. Este documento analiza los síntomas: anorexia y caquexia, diarrea, alteraciones del sueño, y el delirio.


Anorexia y la Caquexia

Definición / Overview
La anorexia y la caquexia son dos condiciones que se encuentran comúnmente en la enfermedad avanzada. La anorexia se define como una pérdida del deseo de comer o una pérdida de apetito asociado con una disminución en la ingesta de alimentos (1) . Los síntomas de la anorexia (pérdida de apetito) y caquexia (pérdida de peso), a menudo se producen en tándem. Aunque la anorexia incluye una pérdida en el deseo de comer, junto con una disminución de la ingesta de alimentos, la caquexia implica perder y una falta general de la nutrición. Una imagen corporal alterada puede causar malestar para el paciente, pero la anorexia / caquexia es a menudo más doloroso para la familia que para el paciente. Una de las principales preocupaciones de la familia es que el paciente se "muere de hambre." Sin embargo, los estudios han demostrado que el aumento de la ingesta de alimentos no siempre se correlaciona con un aumento de peso, y no está asociado con una mejor función o la supervivencia.

Etiología
Anorexia y / o caquexia se producen en el 21% y el 92% de los adultos con enfermedades que acortan la vida, con las tasas más altas entre los pacientes con cáncer (2). La anorexia / caquexia puede ocurrir como resultado de varios otros síntomas, tales como estreñimiento, náuseas, mucositis, y la depresión. Disminución del vaciado gástrico, disfagia, mala absorción de grasas, y pancreatitis también pueden ser causas (2). Causas relacionadas con el tratamiento incluyen el cambio en las sensaciones del gusto (que conduce a la aversión de alimentos) y la mucositis, ambos de los cuales pueden ser un efecto secundario de la quimioterapia o la radiación. Malestar psicológico, social y espiritual también puede afectar el apetito del paciente.


   Manejo farmacológico de la anorexia y la caquexia

Drug Dose Range Findings FDA Approval
Megestrol acetate 400-800 mg/day Increased appetite, food intake, and weight For the treatment of anorexia, cachexia, or unexplained weight loss in patients with AIDS
Dronabinol 2.5-20 mg, twice daily (before lunch and dinner Stimulated appetite and improved body weight For anorexia associated with weight loss in people with AIDS
Metoclopramide 10 mg, 3 times daily Enhanced appetite in people with early satiety For nausea and vomiting
Recombinant human growth hormone 0.1 mg/kg SC at bedtime (max: 6 mg) Increased lean body mass and improved physical endurance and quality of life among people with HIV-related cachexia For HIV-related wasting or cachexia (with concomitant antiretroviral therapy)
Oxandrolone (anabolic steroid) 5.20 mg/day Increased body weight and lean body mass in cachexia related to HIV and COPD Adjunctive therapy to promote weight gain after weight loss following extensive surgery, chronic infection, or severe trauma and for some patients without a definitive pathophysiologic cause of weight loss
Ghrelin Not defined Increased lean body mass in people with end-stage renal disease, COPD, and heart failure Not approved

  AIDS: acquired immune deficiency syndrome; COPD: chronic obstructive pulmonary disease; HIV: human immunodeficiency virus; SC: Subcutaneous; FDA: Food and Drug Administration (US).

Prevención
Las medidas preventivas para la anorexia / caquexia incluyen la gestión eficaz del dolor y los síntomas gastrointestinales (náuseas, diarrea o estreñimiento), asegurando una buena dentadura y dentaduras postizas encajen correctamente y promover la buena nutrición.

Evaluación
El objetivo de la exploración física se encuentra en la cavidad oral, con la evaluación de las membranas mucosas, los dientes, las encías y los labios. Además, el médico debe evaluar la pérdida de peso y pérdida de masa muscular, determinar si hay pérdida de fuerza, y buscar signos y síntomas de confusión, ansiedad o depresión. En la obtención de la historia del paciente, el médico debe preguntar acerca de otros síntomas gastrointestinales (náuseas y estreñimiento) y los cambios en olores y sabores.

Gestión
Intervenciones no farmacológicas son los más apropiados, a menos que se encuentre una causa subyacente (que no sea la enfermedad avanzada en sí). Los objetivos del tratamiento son mejorar el disfrute de los alimentos, para aumentar la sensación de bienestar, y para mejorar la sensación de normalidad en las actividades diarias. El paciente debe ser alentado a probar comidas favoritas, comer comidas pequeñas y frecuentes y beber suplementos nutricionales de alto contenido calórico. El equipo de salud debe también educar a la familia sobre las razones de la pérdida de apetito, y señaló que el paciente no se siente hambre. Los familiares también pueden sentirse mejor si se les pide para preparar comidas especiales para el paciente. Los pacientes pueden beneficiarse de los potenciadores del apetito y acetato de megestrol es el fármaco más utilizado en este entorno debido a su efecto de aumentar tanto el apetito y el peso corporal (3) . La dosis óptima de acetato de megestrol no está bien definido, pero la estimulación del apetito se ha producido a dosis bajas, y la dosis puede ser ajustada a la respuesta. Los efectos secundarios pueden estar relacionados con la dosis e incluyen edema, hipercalcemia, supresión adrenal, y enfermedad tromboembólica (1). El uso de acetato de megestrol puede estar limitado por su alto coste (4).

Otras intervenciones farmacológicas incluyen acetato de medroxiprogesterona, otro estimulante del apetito que tiene un perfil de efectos secundarios similar a la de acetato de megestrol. Los corticosteroides también mejorar el apetito y promover un sentido de bienestar, con dexametasona es el fármaco más utilizado en esta clase (5). Los resultados con esta droga han sido similares a aquellos con acetato de megestrol, pero los efectos secundarios pueden ser un problema (trastornos del sueño, edema, debilidad, delirio, disforia, hiperglucemia, e inmunosupresión). El uso de corticosteroides no deben ser a largo plazo. El ondansetrón se ha asociado con una mejora significativa en el disfrute de la comida, pero el fármaco no tiene ningún efecto sobre el peso corporal (6). El sulfato de hidrazina y pentoxifilina fueron utilizados una vez para abrir el apetito, pero no se ha demostrado beneficio para cualquiera de los fármacos.


DIARRHEA

La diarrea se caracteriza por el paso frecuente de heces sueltas y acuosas. Para los pacientes al final de la vida, la diarrea es un síntoma preocupante, y puede conducir a la fatiga, astenia, insomnio y anorexia. La diarrea también puede dar lugar a deshidratación y desequilibrio electrolítico. Además, las actividades del paciente pueden estar limitadas por la necesidad de visitas frecuentes al baño.

Etiología
La prevalencia de diarrea en adultos con enfermedades que acortan la vida es muy variable, que van del 3% al 90%, con las tasas más altas entre los pacientes con SIDA (7). Obstrucción intestinal parcial, síndrome de colon irritable, las infestaciones microbianas, e impactación fecal son otras causas. Además, la diarrea es un efecto secundario común de los antibióticos, la cafeína y los medicamentos como los antihipertensivos, antiácidos que contengan magnesio, algunos medicamentos no esteroides antiinflamatorios (AINE), suplementos de potasio, quinidina, diuréticos tiazídicos, agentes retrovirales, teofilina y la metoclopramida (8).

Prevención
No existen medidas adecuadas para prevenir la diarrea.

Evaluación
Una historia clínica detallada es la piedra angular de la evaluación de los pacientes para la diarrea. El paciente debe ser preguntado por el inicio de la diarrea, los hábitos dietéticos y las intolerancias de alimentos y medicamentos (7). El paciente también debe describir los movimientos intestinales en términos de frecuencia, el color y la consistencia. Si es posible, se debe evaluar una muestra de heces.

Gestión
la Asociación Americana de Gastroenterología elaboró ​​directrices para el tratamiento de enfermedades crónicas en la práctica clínica general, pero hay guías disponibles para el tratamiento de la diarrea en los cuidados paliativos (9). El tratamiento de una condición subyacente es el enfoque óptimo para controlar la diarrea. El médico debe revisar la lista de medicamentos y suspender o reducir la dosis de cualquier medicamento que pueda ser la causa. Los enfoques no farmacológicos para controlar la diarrea incluyen evitar los alimentos que forman gases y voluminosos, especias picantes, grasas, alcohol, y la leche hasta que se controle la diarrea. El paciente debe beber mucho líquido para evitar la deshidratación, bebidas con electrolitos añadidos, como las bebidas para deportistas, pueden ayudar a mantener el equilibrio electrolítico adecuado.

Manejo farmacológico incluye el uso de agentes formadores de masa, adsorbentes, y opioides (10). Caolín y pectina (Kaopectate), disponible en el mostrador, es una combinación de agentes adsorbentes y formador de masa. Sin embargo, proporciona un alivio modesto y puede tomar hasta 48 horas para ser efectivos (10). La loperamida (Imodium) es el fármaco de elección para la diarrea, ya que su perfil de efectos secundarios es mejor que la de la codeína o el difenoxilato (Lomotil). La dosis inicial de loperamida es de 4 mg, con un adicional de 2 mg después de cada deposición suelta. El prospecto de notas loperamida que la dosis diaria máxima en un período de 24 horas es de 16 mg, pero las dosis de hasta 54 mg al día, se han utilizado como parte de los cuidados paliativos con pocos eventos adversos (10). Octreotida ha sido eficaz para la diarrea secretora profusa asociada con la infección por VIH y se puede utilizar para tratar la diarrea refractaria (9) . El uso de octreotida para la diarrea en el contexto paliativo es por lo general fuera de la etiqueta, como el fármaco es aprobado por la FDA para el tratamiento de la diarrea y el enrojecimiento asociado con tumores carcinoides metastásicos. Octreotida se administra como una infusión subcutánea continua a una velocidad de 10-80 mcg / h hasta que la mejora de los síntomas (10) . La diarrea infecciosa debe ser tratada con un antibiótico apropiado. Una revisión sistemática encontró agentes probióticos para ser de beneficio en el tratamiento de la diarrea infecciosa aguda (10).


INSOMNIO

Tal como se define, el insomnio se refiere a una variedad de trastornos del sueño, incluyendo dificultad para conciliar el sueño y dificultades para permanecer dormido (cantidad insuficiente de sueño o despertares frecuentes), que da lugar a deterioro de la función durante el día (11) . El tipo más frecuente de insomnio en las personas al final de la vida es la dificultad para mantener el sueño, sobre todo a causa del dolor (12). A falta de suficiente sueño afecta la calidad de vida, contribuyendo a la fatiga durante el día y la debilidad, lo que agrava el dolor y aumentar el potencial para la depresión. Los familiares también se angustian cuando el paciente es incapaz de dormir, lo que, a su vez, puede aumentar la carga de los cuidadores.

Prevalencia
Insomnio es común entre la población en general, y las tasas reportadas para los adultos con enfermedades que acortan la vida son aún más altas, que van del 9% al 83% (12) . Las tasas más elevadas se han encontrado en pacientes con enfermedad renal en etapa terminal.

Etiología
La principal diferencia entre el insomnio en la población general y en personas con enfermedades que limitan la vida es que el insomnio en el último grupo suele ser secundaria a la vida de limitación de la enfermedad o de sus síntomas (13) . En general, el dolor no controlada es el factor más común a la incapacidad para dormir bien (13) . Otros síntomas físicos comunes, tales como disnea, hipoxia nocturna, náuseas y vómitos, prurito y los sofocos son también causas de insomnio. Síndrome de las piernas inquietas puede constituir un factor fundamental a la interrupción del sueño en personas con enfermedad renal en etapa terminal (14) . Además, muchas enfermedades psicológicas asociadas con una enfermedad que limita la vida pueden provocar insomnio, depresión, ansiedad, delirio, angustia espiritual y el dolor puede hacer que sea difícil quedarse o permanecer dormido (15). El insomnio es un efecto secundario de muchos medicamentos, particularmente los corticosteroides, los antidepresivos, los descongestionantes, los opiáceos, y algunos antieméticos (15) . Los pacientes también pueden tener dificultades para dormir debido a las interrupciones en el ciclo normal de sueño-vigilia que resultan de la inactividad y las siestas durante el día. Por último, los estimulantes, como la cafeína y el alcohol pueden mantener a los pacientes de dormirse fácilmente.

Prevención
El alivio adecuado del dolor y otros síntomas es el pilar de la prevención de insomnio. La medida preventiva más eficaz es limitar la cantidad de tiempo en la cama durante el día y la restricción de la cantidad de sueño durante el día. Recomendar a los pacientes para aumentar la actividad durante el día, según se tolere, para adherirse a un horario regular con siestas limitadas, y para evitar la cafeína y el alcohol por la tarde y por la noche puede ayudar a conducir a los patrones de sueño más saludables.

Evaluación
Pocos pacientes con limita la vida reporte enfermedades insomnio y algunos médicos persiguen síntomas de sueño en sus pacientes (16). Los médicos deben obtener una historia del sueño de todos los pacientes, siguiendo las directrices elaboradas por la American Academy of Sleep (véase más adelante). La escala de somnolencia de Epworth ha sido recomendado como una herramienta de evaluación (17).

Preguntas que debe obtener una historia del sueño
Los médicos deben evaluar a los pacientes tanto física como psicológicamente a los signos y síntomas que han sido identificados como contribuyentes a los trastornos del sueño.

  • ¿Cuál es el principal problema con el sueño: dificultad para conciliar el sueño, despertarse con frecuencia durante la noche y / o la mala calidad del sueño?
  • ¿Cuándo sus problemas de sueño comienzan a suceder?
  • ¿Con qué frecuencia tiene problemas para dormir (todas las noches, la mayoría de las noches)?
  • ¿Alguna vez ha tomado algún medicamento para los problemas de sueño en el pasado? Si es así, lo que hizo y no ayuda?
  • ¿Qué hacer antes de ir a la cama?
  • ¿Cuál es su entorno dormitorio como?
  • ¿Cómo se siente (física y emocionalmente) por la noche?
  • ¿Cuál es su horario promedio de sueño-vigilia?
  • ¿Cuánto tiempo le llevará normalmente para conciliar el sueño?
  • ¿Qué factores hacen que tome más tiempo para quedarse dormido?
  • ¿Qué factores acortar su tiempo de sueño?
  • ¿Con qué frecuencia se despierta durante la noche?
  • Cuando se despierta durante la noche, ¿cuánto tiempo te quedas despierto?
  • ¿Tiene síntomas que le hacen despierta durante la noche?
  • ¿Qué se hace para tratar de volver a dormirse después de despertarse durante la noche?
  • ¿Cuántas horas de sueño es lo que recibe cada noche (en promedio)?
  • ¿Es usted una siesta durante el día? Si es así, con qué frecuencia y por cuánto tiempo?
  • ¿Se siente somnoliento durante el día?
  • ¿Cómo sus problemas de sueño que afectan a durante el día?
  • ¿Tiene trastornos del estado de ánimo? Siente confundido? Siente como sus síntomas son peores?

Gestión
La American Academy of Sleep ha desarrollado una guía basada en la evidencia para la evaluación y tratamiento del insomnio crónico en adultos y un parámetro de práctica para el tratamiento psicológico y conductual del insomnio, pero tampoco ofrece directrices específicas para la gestión de insomnio al final de la vida ( 18) . Intervenciones no farmacológicas deben aplicarse en primer lugar, con la terapia farmacológica añade al plan de tratamiento si estas intervenciones no son eficaces (18). Optimización de los hábitos de sueño pueden ser útiles, especialmente si se comienzan temprano en el curso de la enfermedad.

Los enfoques no farmacológicos se usan para prevenir el insomnio también son las principales estrategias de gestión. Entre las estrategias de conducta recomendadas son las siguientes (19):

  • La terapia de control de estímulos: Entrenamiento al paciente a volver a asociar la cama y el dormitorio con el sueño y volver a establecer un ciclo de sueño-vigilia constante
  • Técnicas de relajación: la relajación muscular progresiva y la reducción de los pensamientos que interfieren con el sueño
  • Restricción del sueño: La limitación del tiempo en la cama a tiempo dedicado a dormir

La terapia cognitivo conductual También se ha informado para ser eficaz cuando se utiliza en combinación con las intervenciones conductuales (20) . Ninguna estrategia no farmacológico se ha encontrado que es superior a la otra (20). Estas intervenciones son eficaces y se recomienda para las personas mayores y también pueden ser eficaces para las personas con enfermedades que acortan la vida cuando las estrategias son individualizados según el paciente (20) . Varios medicamentos han sido aprobados por la FDA para el tratamiento del insomnio, las clases de estos fármacos son sedantes-hipnóticos y benzodiazepinas (véase más adelante). Además, los antidepresivos y los antihistamínicos se utilizan a menudo para el insomnio, pero este uso está indicado en la etiqueta.


  Manejo farmacológico del insomnio

Drug Typical Dose* Comments
Zolpidem(Sedative-Hypnotics) 5-20 mg Useful for sleep-onset insomnia; lower dose should be used for older or debilitated individuals or those with impaired hepatic function. FDA approved
Zaleplon(Sedative-Hypnotics) 5-20 mg Useful for sleep-onset insomnia; lower dose should be used for older or debilitated individuals, patients with impaired hepatic function, and patients taking cimetidine. FDA approved./td>
Eszopiclone (Sedative-Hypnotics) 1-3 mg Has favorable side-effect profile in older individual; FDA approved for long-term use.
Flurazepam (Benzodiazepines) 15-30 mg Lower dose should be used for older individuals; long-acting effect increases risk of day-time drowsiness. FDA approved for insomnia.
Estazolam(Benzodiazepines) 0.5-2 mg Lower dose should be used for older or debilitated individuals. FDA approved for insomnia.
Temazepam (Benzodiazepines) 7.5-30 mg Lower dose should be used for older or debilitated individuals. FDA approved for insomnia.
Triazolam (Benzodiazepines) 0.125-0.25 mg Lower dose should be used for older or debilitated individuals. FDA approved for insomnia.
Quazepam (Benzodiazepines) 7.5-15 mg FDA approved for insomnia
Ramelteon (Melatonin Receptor Agonists) 8 mg Useful for sleep-onset insomnia; FDA approved for long-term use.
Trazodone (Antidepressants) 50-150 mg Not FDA approved for insomnia
Amitriptyline (Antidepressants) 10-100 mg Not FDA approved for insomnia
Doxepin (Antidepressants) 75-150 mg Not FDA approved for insomnia
Trimipramine (Antidepressants) 25-100 mg Not FDA approved for insomnia
Diphenhydramine 25-50 mg Non-prescription; not FDA approved for insomnia

  * Las dosis se ofrecen como orientación, las dosis reales deben determinarse de manera individual.


Entre los sedantes-hipnóticos, zolpidem (Ambien) es un corto de drogas de acción intermedia se utiliza principalmente para el insomnio inicio del sueño (21) . Zolpidem se recomienda por la National Comprehensive Cancer Network (NCCN) para el insomnio, como parte de los cuidados paliativos para las personas con cáncer. Otra sedante hipnótico, eszopiclona (Lunesta), es de acción intermedia y es uno de los dos únicos medicamentos para el insomnio aprobados por la FDA para su uso a largo plazo. Una búsqueda sistemática de la literatura no encontró evidencia de ensayos controlados aleatorios sobre el uso de benzodiazepinas en cuidados paliativos (21). Sin embargo, los medicamentos de esta clase son los fármacos más utilizados para el tratamiento del insomnio a corto plazo en las personas con enfermedades que acortan la vida. Las benzodiazepinas son eficaces en la disminución del tiempo necesario para conciliar el sueño, así como la probabilidad de despertarse durante la noche (21). Su uso debe ser a corto plazo, ya que su eficacia a largo plazo no está claramente definido, aunque esta cuestión no es tan importante para los pacientes con una esperanza de vida limitada. Lorazepam (Ativan) es un medicamento recomendado para el insomnio en las personas con cáncer. El efecto de acción prolongada de flurazepam (Dalmane) puede ser beneficiosa para algunos pacientes.

El antidepresivo trazodone (Desyrel) es el antidepresivo preferido para el insomnio (aunque no está aprobado por la FDA para esta indicación) (20). Es la droga preferida por los antidepresivos tricíclicos, debido a su corta vida media y sus efectos secundarios anticolinérgicos leves. Los antidepresivos son especialmente útiles para las personas que tienen ansiedad o depresión. El fármaco más recientemente aprobado por la FDA para el insomnio es ramelteon (Rozerem), un agonista del receptor de la melatonina. Este medicamento es de acción corta y se utiliza principalmente para el insomnio inicio del sueño (19). Ramelteon es aprobado por la FDA para su uso a largo plazo (20). Para el insomnio relacionado con las piernas inquietas; una revisión sistemática mostró que los agonistas de dopamina son eficaces, con cabergolina (Dostinex) y pramipexol (Mirapex) a menudo tienen una eficacia mayor que la levodopa (L-Dopa) (21) . Los barbitúricos no se recomiendan para el insomnio debido al rápido desarrollo de la tolerancia (22) . Dos suplementos promueven para la mejora del sueño-melatonina y la valeriana-no se han demostrado ser eficaces para la gestión de insomnio (22) . Hay varios factores que deben tenerse en cuenta al tratar a pacientes mayores con insomnio. Por ejemplo, se ha recomendado que las benzodiacepinas deben evitarse en las personas mayores debido a los efectos secundarios, como aumento del riesgo de caídas, confusión, y "resaca". Sin embargo, estos efectos secundarios se deben considerar a la luz de la situación particular de un individuo y sopesarse frente a los beneficios. La eszopiclona y ramelteon se han estudiado en las personas mayores y tienen un perfil de efectos secundarios favorable para esa población. Las dosis más bajas a menudo se recomiendan para las personas mayores.


DELIRIUM

El delirio es un trastorno de la conciencia con disminución de la capacidad para centrar, mantener o dirigir la atención, así como los cambios en la cognición (desorientación, déficit de memoria, alteración del lenguaje) (23) . Los pacientes pueden parecer confusos o estar inquieto, agitado o combativa. El delirio es a menudo difícil de reconocer, ya que comparte las características de diagnóstico con otros síntomas, especialmente la demencia y la depresión. Como resultado, el delirio es a menudo no reconocido o mal diagnosticados y, en consecuencia inapropiadamente tratados o no tratados (23) . El delirio se clasifica en tres subtipos clínicos: hipoactivo, hiperactivo y mixto (24) . Delirio hipoactivo se caracteriza por letargo, disminución de conciencia de los alrededores, sedación y retraso psicomotor, mientras que el delirio hiperactivo se caracteriza por agitación, inquietud, alucinaciones, hipervigilancia y delirios (24) . En el ámbito de la atención paliativa, cerca de la mitad de los pacientes con delirio tendrá el subtipo hipoactivo (24) . El delirio puede ser muy angustiante para el paciente y más aún para los miembros de la familia. El equipo de atención médica puede ayudar a aliviar la angustia de los familiares al educarlos acerca de la naturaleza y la causa del síndrome y las posibilidades de inversión. Animándoles a participar en las intervenciones no farmacológicas también puede ayudar a proporcionar una experiencia positiva.

Prevalencia
La prevalencia de delirio entre los adultos con que limita la vida enfermedad oscila de 6% a 93%, más frecuente entre los pacientes con cáncer (25) . Delirio Terminal es una entidad separada que se produce en los últimos días u horas de vida, y se estima que ocurre en el 80% de los pacientes que mueren (25).

Etiología
Hay muchos factores que pueden causar delirio, y aunque la causa suele ser multifactorial, a menudo no se encuentra ninguna causa (26) . En un examen exhaustivo, el principal contribuyente al delirio fue el dolor no se alivia. Delirium también suele ser causada por medicamentos, incluyendo varios que se utilizan en la configuración final de su vida útil, como los opiáceos, benzodiacepinas, corticosteroides, y los AINEs. Además, la edad, los déficits cognitivos, problemas de visión / audición, estrés emocional, depresión y comorbilidades son factores predisponentes de delirio (25),(26).

Prevención
Debido a la importante influencia del dolor no se alivia, manejo adecuado del dolor puede ayudar a prevenir el delirio. Las estrategias de prevención se dirigen a reducir al mínimo los factores precipitantes, que incluyen un gran número de medicamentos (más de seis), deshidratación, disminución de la entrada sensorial, medicamentos psicotrópicos, y un cambio en el medio ambiente.

Evaluación
El diagnóstico de delirium se basa en la identificación de sus dos características: deterioro cognitivo y déficit de la atención, estas características pueden ser evaluados con el Mini Examen del Estado Mental (25) . La Confusion Assessment Method (CAM) es considerado como el estándar de oro para distinguir entre el delirio de otras causas de alteración del estado mental, y otras herramientas para evaluar el delirio incluyen la Escala de Delirium Rating, la entrevista Síntoma Delirium, y la Escala de Valoración del Delirio del Memorial de (35) . La comunicación con el equipo de salud y la familia es fundamental en la evaluación del paciente para ayudar a determinar el inicio y el curso del delirio, así como signos indicativos del síndrome. Algunas formas específicas para ayudar a determinar si un paciente tiene el delirio incluyen (27):

  • Pida al paciente "¿Siente que usted es el 100% despierto?" Si el paciente no se siente despierto, y luego pedirles que "¿Cómo despertar te sientes?"
  • Evaluar si el paciente se distrae fácilmente;
  • Matrícula de prueba y memoria inmediata;
  • Evaluar alteraciones psicomotoras señalando si el paciente está agitado e inquieto o lento y hipoactivo;
  • Pregunte al paciente si él o ella es ver u oír cosas extrañas;
  • Pida al paciente que diga hacia atrás los días de la semana o del mes, o para dar un lapso de números hacia delante y hacia atrás;
  • Haga las preguntas abiertas del paciente, y escuchar a los procesos de pensamiento tangencial habla incoherente o.

La evaluación clínica y el examen físico también deben ser dirigidas a descartar causas subyacentes, como infecciones o alteraciones metabólicas, y la lista de medicamentos debe ser revisado cuidadosamente (27).

Gestión
El tratamiento de la causa subyacente, si se identifican, es un paso clave en el tratamiento del delirio. Ya sea que el delirio se puede revertir depende de la causa. El delirio causado por medicamentos psicotrópicos, deshidratación o hipercalcemia es más probable que sea reversible de delirio causado por la hipoxia, alteraciones metabólicas o infecciones no respiratorias (28).

En varias intervenciones no farmacológicas han tenido éxito en la prevención y el tratamiento del delirio (véase más adelante). Si el delirio es refractaria a las medidas no farmacológicas, los medicamentos pueden ser prescritos. La Asociación Americana de Psiquiatría desarrollado directrices en 1999 para el tratamiento del delirio con antipsicóticos (30) . Nivel 1 evidencia apoya el uso de haloperidol y clorpromazina (Thorazine) (antipsicóticos típicos), y estos fármacos tienen la ventaja de estar disponible en formulaciones que permiten múltiples vías de administración y de ser el más rentable (29). Varias revisiones sistemáticas han llevado a cabo para determinar la eficacia de los antipsicóticos para el delirio, y aunque cada revisión ha identificado sólo unos pocos ensayos bien diseñados, los resultados han apoyado la continuación del uso de estos medicamentos (ver abajo) (29),(31),(32). Una de estas críticas se centraron en pacientes con enfermedad terminal, la revisión identificó sólo un estudio pequeño (30 sujetos) elegibles para el análisis, el haloperidol y la clorpromazina eran igualmente efectivos, pero el riesgo para el deterioro cognitivo fue ligeramente mayor con la clorpromazina (31) . En las otras críticas, se encontró que la eficacia de haloperidol a ser similar a la de la olanzapina, risperidona (Risperdal) y quetiapina (Seroquel) (antipsicóticos atípicos) (32) . En dos pequeños estudios no aleatorizados-uno con pacientes hospitalizados con cáncer-aripiprazol (Abilify) era seguro y eficaz para el tratamiento del delirio, especialmente el subtipo hipoactivo (34),(35) . Delirio leve a moderada puede tratarse con dosis orales bajas de antipsicóticos, ajustando la dosis para el alivio óptimo del equipo, las dosis más altas pueden utilizarse para el delirio grave (33) . Para los pacientes mayores y aquellos con múltiples comorbilidades, el tratamiento debe iniciarse con dosis bajas y titulación debe ser lenta (33). Los factores a considerar cuando se selecciona un fármaco incluyen el perfil de efectos secundarios, la edad del paciente y estado mental línea de base, el tiempo de respuesta, y el subtipo de delirio (33).


Opciones de tratamiento no farmacológico para el delirio

  • Revise todos los medicamentos, no continuará con los innecesarios y reemplace los que tienen una alta probabilidad de delirio como un efecto secundario;
  • Cambiar los opioides o bajar la dosis de opioides;
  • Proporcionar señales de orientación (por ejemplo, calendario, reloj, objetos familiares) en la habitación del paciente;
  • Animar a la familia a sentarse con el paciente;
  • Fomentar actividades que están cognitivamente estimulantes (por ejemplo, rompecabezas de idiomas);
  • Asegurar una buena higiene del sueño;
  • Minimiza el ruido y las intervenciones de la hora de acostarse;
  • Instar al paciente a levantarse de la cama lo más posible;
  • Proporcionar ayudas visuales y auditivas, si es necesario;
  • Monitor para la deshidratación;
  • Minimizar el uso de dispositivos / equipos que se inmovilización (por ejemplo, catéteres, sondas intravenosas).

  Opciones farmacológicas para Delirium

Drug Dose Range Routes of Administration Comments
Haloperidol 0.5-2 mg every 2-12 hours PO, IV, IM, SC Considered to be first-line treatment.
Chlorpromazine 12.5-50 mg every 4-6 hours PO, IV, IM, SC, PR Has more sedative effect than haloperidol, thus is preferred for patients with agitation.
Olanzapine 2.5-5 mg every 12-24 hours PO Sedation has been a dose-limiting effect; poorer response has been associated with older age, pre-existing dementia, and hypoactive subtype.
Risperidone 0.25-1 mg every 12-24 hours PO Response may be better with hypoactive subtype; orthostatic hypotension is possible adverse effect.
Quetiapine 12.5-100 mg every 12-24 hours PO Sedation and orthostatic hypotension are possible adverse effects.
Aripiprazole 5-30 mg every 24 hours PO Response may be better with hypoactive subtype.
Lorazepam 0.5-2 mg every 2-4 hours IV, SC May be added to treatment with haloperidol if agitation is refractory to high doses.

  PO: orally; IV: intravenously, IM: intramuscularly; SC: subcutaneously; PR: rectally.


El objetivo del tratamiento es alcanzar basal estado mental de los pacientes, no a los tranquilos, y los pacientes deben reevaluarse con frecuencia hasta que se cumpla este objetivo. Si la agitación es resistente a altas dosis de haloperidol, lorazepam el antipsicótico puede ser útil (32). El tratamiento del delirio incluye también la prestación de apoyo a la familia, para ayudar a hacer frente a la enfermedad. El tratamiento del delirio terminal se discute en la parte de gestión 3 Síntoma de este curso.


Apoyo a la integración temprana de Cuidados Paliativos Servicios

Definición de cuidados paliativos por la Organización Mundial de la Salud: El cuidado paliativo es un enfoque que mejora la calidad de vida de los pacientes y sus familias que enfrentan el problema asociado con una enfermedad que amenaza la vida, a través de la prevención y alivio del sufrimiento por medio de la identificación temprana e impecable evaluación y tratamiento del dolor y otros problemas físicos, psicosociales y espirituales (36). El estudio de referencia (37) mostró que los pacientes ambulatorios con diagnóstico reciente de cáncer de pulmón metastásico de células no pequeñas beneficiado de recibir cuidados paliativos comenzó poco después del diagnóstico, durante los cuales también recibieron atención oncológica estándar. Los cuidados paliativos se proporcionó a los pacientes en el grupo de intervención de un miembro del equipo de cuidados paliativos, que consistió de médicos de cuidados paliativos amplio certificados y enfermeras de práctica avanzada. Es importante destacar que los pacientes en el grupo de atención oncológica estándar recibieron cuidados paliativos si la reunión fue solicitada por el paciente, la familia o el oncólogo, pero estos pacientes no se cruzan con el grupo de cuidados paliativos o seguir el programa especificado en el protocolo de los cuidados paliativos (37) . Los datos de otros estudios aleatorios demuestran que la administración temprana de la atención de apoyo o paliativo - da en el contexto de la atención oncológica estándar - a los pacientes con diagnóstico reciente de cáncer avanzado y es eficaz para mejorar la calidad y el costo de la atención a los pacientes y sus familias, sea cual sea el el resultado del tratamiento (38) . Seguir haciendo hincapié tanto en la gestión de los síntomas y los problemas de calidad de vida en pacientes con cáncer en todo el curso de la enfermedad se puede lograr mediante la integración de la terapia dirigida al cáncer y los cuidados paliativos o de apoyo. Un cambio de paradigma se ha producido a los enfoques que integren la enfermedad dirigida la terapia y los cuidados paliativos, de forma que los cuidados paliativos se da durante todo el proceso de la enfermedad, con las preferencias informado del paciente incorporado en los planes de tratamiento individualizados.


Resumen

Los cuidados paliativos permite a los pacientes a morir sin sufrimiento y proporciona servicios de apoyo emocional y de luto para una familia para adaptarse a la pérdida. Los médicos y otros profesionales de la salud deben esforzarse por mejorar su conocimiento de las estrategias clave para lograr los cuidados paliativos de alta calidad, tal como se detalla en este curso. Como resultado de los continuos avances en la medicina, la trayectoria de la enfermedad de muchas enfermedades ha cambiado, produciendo un número creciente de pacientes que necesitan cuidados paliativos en todo el continuo de atención y, sobre todo, al final de la vida. Cuidados paliativos de alta calidad se centra en el desarrollo físico, psicosocial y el bienestar espiritual del paciente, así como la familia. La atención se presta por un equipo de atención médica paliativa compuesto por miembros que tienen experiencia en la comunicación, los principios farmacológicos de control del dolor, manejo de los síntomas y la identificación de los síntomas psicosociales y espirituales.


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Publicado: 19 August 2013

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