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El Centro para la Salud y la Educación de las Mujeres

Ginecológica Oncología

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Cuidados al Final de su Vida: Tratamiento de los Síntomas (Parte 1)

WHEC Boletín de la práctica clínica y directrices de gestión de los proveedores de atención médica. Educación subvención concedida por la Salud de la Mujer y el Centro de Educación (WHEC).

El dolor, la fatiga y la depresión comprenden una tríada común de los síntomas, especialmente al final de la vida. El análisis de conglomerados ha demostrado que la fatiga es a menudo parte de un conjunto de síntomas que incluyen dolor, trastornos del sueño y ansiedad / depresión. Entre los pacientes con enfermedades que acortan la vida, los síntomas físicos han sido la causa de los más angustia. La presencia de múltiples síntomas pueden crear problemas en la identificación de causas, ya que muchos de los síntomas están estrechamente vinculados con los demás, incluyendo los síntomas en el ámbito psicosocial. Además de una orientación limitada para la gestión de los síntomas, la falta de medidas objetivas para la evaluación que hace la identificación de los síntomas de un desafío. Para ayudar a asegurar que el malestar físico del paciente se alivia, cuando los médicos piden a los pacientes acerca de la presencia y severidad de los síntomas, deben también piden que los síntomas es más problemático. A pesar de hacer preguntas abiertas acerca de los síntomas es útil, la evaluación sistemática de los síntomas también es necesaria. Se ha recomendado que se lleve a cabo la evaluación física de acuerdo a los síntomas y la función en lugar de a fondo un enfoque de sistemas tradicionales. Una distinción importante de los cuidados paliativos es la atención a las dimensiones distintas de la física. Los síntomas se acompañan de pensamientos y sentimientos del paciente y, como tal, las estrategias no farmacológicas deben ser utilizados para hacer frente a los componentes sensoriales, cognitivos, afectivos y funcionales. El equipo de salud debe hablar con el paciente y su familia acerca de las prioridades para los tratamientos farmacológicos versus no-farmacológico. Como la investigación se expande en el campo de los cuidados paliativos, otras estrategias innovadoras están convirtiendo científicamente validados. Por ejemplo, la terapia de la música tiene un efecto positivo en muchos de los síntomas, incluyendo el dolor, la incomodidad física, fatiga, ansiedad, estado de ánimo, la espiritualidad y la calidad de vida. El tratamiento óptimo de los síntomas implica la evaluación integral y el uso de las intervenciones farmacológicas y no farmacológico.

El propósito de este documento es el mejor tratamiento de los síntomas en situaciones de final de vida. Antes de iniciar un enfoque de gestión de los síntomas, farmacológica o no farmacológica, los médicos deben dar tiempo a los pacientes a expresar sus pensamientos y preocupaciones. Este simple paso ha llevado a mejores resultados y cuando se lleva a cabo en un ambiente de apoyo, ha sido casi tan eficaz como las técnicas más avanzadas. Reevaluación continua de los síntomas es necesario para garantizar una gestión adecuada de los síntomas. Puede ser útil para los pacientes o un miembro de la familia para mantener un diario de síntomas de dolor o señalar qué medidas tienen o no han proporcionado alivio y la duración de alivio. Esta información ayudará a los médicos a determinar la eficacia de las opciones terapéuticas específicas y modificar el plan de tratamiento que sea necesario. La discusión de las intervenciones en este documento se centra en el cuidado de adultos. Este documento analiza los síntomas: Fatiga y debilidad; disnea, estreñimiento, náuseas y vómitos.


Síntomas comunes en el final de su vida útil

Al igual que el dolor, otros síntomas físicos y psicológicos generan sufrimiento y angustia. Intervención psicosocial es fundamental para complementar las estrategias farmacológicas. Además, es necesario hacer frente al sufrimiento del uso de los capellanes, trabajadores sociales y psicólogos. Reembolso y otras preocupaciones financieras pueden ser factores importantes para algunas familias y deben ser considerados en el plan de atención general. Por lo tanto, las pruebas de diagnóstico costosas deben realizarse sólo si los beneficios son mayores que la familia o la carga financiera de los pacientes. Criterios para la indicación de pruebas diagnósticas:

  • Cada prueba ordenada debe ayudar a determinar una intervención;
  • Si no hay cambio en la gestión dará lugar, la prueba debe ser cuestionado por su idoneidad.

Capacidad funcional: la fatiga, la inmovilidad, las fracturas patológicas, compresión de la médula espinal, debilidad;

Gastrointestinal (GI) Función: anorexia, náuseas / vómitos, disfagia, pérdida de peso, sabor desagradable, ascitis;

Función de la vejiga: incontinencia, cambios en la función o el control, espasmos de vejiga;

Función intestinal: estreñimiento, diarrea, pérdida de la función o de control;

Respiración: disnea, tos / congestión / sonajeros, hipo, patrones respiratorios alterados;

Cognición: insomnio, confusión / demencia / delirio, cambios en la memoria;

Estado de ánimo: depresión, ansiedad;

Piel Problemas de integridad: decúbito, mucositis, candidiasis, prurito, edema, ascitis, hemorragia / pérdida de sangre, herpes zoster;

Otros: fiebre, diaforesis.


Fatiga y debilidad

La fatiga puede ser definido como "una percepción subjetiva y / o experiencia relacionada con la enfermedad, el estado emocional y / o tratamiento. Esta sensación es multidimensional, no es fácil alivia con el reposo, y tiene un impacto profundo en las dimensiones de calidad de vida (QOL), incluyendo física, el bienestar psicológico, social y espiritual. La fatiga se ve influenciada por el contexto cultural de la persona y se asocia con una reducción de la capacidad para llevar a cabo las actividades diarias que se espera o se requiere " (1) . La fatiga asociada con enfermedades que limitan la vida se define además por su relación desproporcionada en relación con la actividad reciente y la falta de recuperación con el sueño adicional (2) . En conjunto, la fatiga y la debilidad persistente tienen un impacto significativo en la calidad de vida, afectando negativamente el estado funcional, lo que interfiere con las actividades normales, y contribuir a la angustia emocional (3) . La fatiga también puede causar problemas para los familiares de un paciente, que pueden interpretar este síntoma como un signo de que el paciente "darse por vencido." Como es el caso con el dolor, la fatiga es inferior al real, sub-diagnosticada y sub-tratada (3) . Los estudios han indicado que aproximadamente la mitad de los pacientes no se quejan de fatiga a su equipo de salud (4) . El dolor, la fatiga, y la depresión comprenden una tríada común de los síntomas, especialmente al final de la vida (4) . El análisis de conglomerados ha demostrado que la fatiga es a menudo parte de un conjunto de síntomas que incluyen dolor, trastornos del sueño y ansiedad / depresión (4) . El análisis de 25 síntomas en los pacientes con cáncer avanzado 922 demostró siete grupos. Uno de esos grupos, conocido como el cansancio / cluster anorexia-caquexia, estaba compuesto por fatiga fácil, debilidad, falta de energía, anorexia, saciedad precoz, pérdida de peso, sequedad de boca y alteraciones del gusto (5).

Etiología
Una sensación de cansancio y debilidad es uno de los síntomas más comunes al final de la vida, y los pacientes a menudo consideran que este síntoma sea más problemático que el dolor (6) . La prevalencia de la fatiga ha sido reportado en un rango de 12% a 97% de los pacientes con enfermedades que limitan la vida, y la prevalencia es bastante consistente a través de ajustes de la enfermedad (7) . La fatiga a menudo ha sido informado de que el síntoma que hace que la mayoría de los pacientes de socorro (8) . Entre los factores más comunes a la fatiga al final de la vida son los medicamentos, el deterioro cognitivo, la malnutrición, los efectos tumorales directos sobre el consumo de energía y la alimentación, la infección, desequilibrio hidroelectrolítico, disnea y disfunción orgánica.

Prevención
Asegurar el manejo adecuado del dolor, disnea y otros síntomas es una forma primaria para ayudar a prevenir la fatiga. El paciente debe ser advertido de ahorrar energía tanto como sea posible y ayudas técnicas (andadores, bastones) puede ayudar en este sentido. Dar el "permiso" del paciente a descansar, fomentando un ciclo normal de sueño y ejercicio regular, y la gestión de los trastornos del sueño también puede ser de beneficio (1),(8).

Evaluación
La evaluación de la fatiga puede ser un desafío, pero al igual que con el dolor, informe de cómo él o ella se siente el paciente es el estándar de oro en la evaluación. Para los pacientes que hablan un idioma que no sea Inglés, las preguntas sobre la fatiga deben incluir tales palabras y frases como "cansado", "débil" y "falta de energía", como la palabra "fatiga" se puede traducir de manera diferente en algunos idiomas (9) . Hay varias herramientas disponibles para evaluar la fatiga, sino porque por lo general se produce en un conjunto de síntomas, muchas de estas herramientas son los instrumentos multidimensionales, a menudo con varias preguntas, que pueden ser poco prácticos (9) . Un fácil de usar instrumento es el inventario de la fatiga breve, que incluye cuatro ítems que preguntan al paciente para evaluar la severidad de la fatiga en una escala de 0 (sin fatiga) y 10 ("tan malo como se puede imaginar") (10) . Se le pide al paciente que considerar el nivel actual de la fatiga, así como la fatiga experimentada en las últimas 24 horas, y para indicar el grado en que la fatiga ha interferido con las actividades, el estado de ánimo, las relaciones con otras personas, y disfrute de la vida. Evaluación también debe incluir una historia clínica enfocada y evaluación de los factores que contribuyen tratables. La historia puede ayudar a determinar si la fatiga y la debilidad están relacionadas con la progresión o recurrencia de la enfermedad, y una revisión de los sistemas ayudará a identificar las comorbilidades que pueden estar jugando un papel. También es importante evaluar lista de medicamentos del paciente para determinar si el cansancio o la debilidad es un efecto adverso de un medicamento en particular. A nivel de hematocrito y hemoglobina puede demostrar si la anemia es la causa. Hablar con el paciente acerca de su salud emocional y espiritual es también esencial (8).

Gestión
Poca evidencia disponible para apoyar las directrices para la gestión de la fatiga durante el final de la vida. La mayor parte de la investigación sobre tratamientos no farmacológicos y farmacológicos se ha evaluado en pacientes durante el tratamiento de cáncer activo o largo plazo de seguimiento después del tratamiento del cáncer, pocos estudios se han llevado a cabo en el ámbito de la atención paliativa para otras enfermedades que limitan la vida. El tratamiento sintomático de la fatiga ha sido sugerido para ser más eficaz que el tratamiento causal (11) . El tratamiento sintomático se centra principalmente en los enfoques no farmacológicos y comprende intervenciones físicas y psicosociales (12) . La fatiga puede proporcionar un efecto protector para los pacientes en los últimos días u horas de vida (12) . Como tal, el tratamiento agresivo de la fatiga no debe extenderse a ese período, lo que permite al paciente mayor comodidad. La mayoría de los pacientes que van a tratar de manejar la fatiga en reposo y / o dormir con más frecuencia, y muchos profesionales de la salud también recomiendan esta estrategia. Sin embargo, el descanso adicional y / o el sueño por lo general no restaurar la energía en pacientes con fatiga relacionada con una enfermedad que limita la vida (12) . Continúa la falta de ejercicio puede incluso promover la fatiga (12) . El ejercicio aeróbico se ha encontrado para aliviar la fatiga, aunque gran parte de la investigación en esta área se ha llevado a cabo en los sobrevivientes de cáncer (13) . Estudios pequeños de pacientes que reciben cuidados paliativos han demostrado que el ejercicio es beneficioso en la gestión de la fatiga en los pacientes que reciben cuidados paliativos (13) . Se han recomendado varias otras estrategias no farmacológicas.

Los médicos deben hablar con el paciente y su familia acerca de la importancia de la conservación de la energía del paciente a través de una variedad de medidas. El paciente debe ser alentado a ajustar las actividades diarias que corresponden a momentos de pico de energía, para establecer prioridades para las actividades, para seguir un ciclo normal de sueño-vigilia, y utilizar dispositivos de ayuda (14) . Los terapeutas físicos y ocupacionales pueden ayudar a identificar los dispositivos de asistencia que ayuden al paciente y puede proporcionar instrucción en su uso. Los terapeutas también pueden ser capaces de desarrollar programas que le ayudarán a aliviar la fatiga. Con la orientación del equipo de salud, la familia y el paciente pueden trabajar juntos para desarrollar un plan que ayuda al paciente disfrutar de tantas actividades favoritas como sea posible. Asesoramiento sobre cómo fijar metas realistas para las actividades y la función también puede ayudar a los pacientes y sus familiares a adaptarse a las nuevas rutinas diarias.

Resumen de tratamiento no farmacológico de la fatiga: Conservación de la energía; establecer prioridades para las actividades, las actividades del cronograma para momentos de picos de energía, el uso de dispositivos de asistencia; delegar las tareas menos importantes que otros, limitando la duración de las siestas, estructurar una rutina diaria, la distracción, la lectura; socialización, juegos, música, terapia de restricción del sueño, sueño, higiene del sueño, control de estímulos, asesoramiento nutricional, ejercicios aeróbicos, terapia física y / u ocupacional, terapia cognitiva y conductual, manejo del estrés y la relajación.

El tratamiento de la fatiga debe comenzar con la administración de un factor que contribuye, si se ha identificado. Cuando los medicamentos son la causa subyacente de la fatiga, medicamentos esenciales debe ser suspendido, y el cambio de medicamentos o el tiempo de dosificación puede reducir el cansancio durante el día. Eritropoyetina (Epogen) y darbepoetina (Procrit) han mostrado beneficios para la fatiga relacionada con la anemia en pacientes con cáncer, el virus de inmunodeficiencia humana / síndrome de inmunodeficiencia adquirida (VIH / SIDA), o enfermedad renal en etapa terminal (15) . Sin embargo, puede ser cuatro a seis semanas antes del tratamiento es eficaz, y el costo de la terapia con eritropoyetina es alta (15) . Sin embargo, las preocupaciones de seguridad llevaron a los EE.UU. Food and Drug Administration (FDA) para exigir un recuadro de advertencia en la etiqueta de los agentes estimulantes de la eritropoyesis en relación al aumento del riesgo de varios eventos adversos (muerte, infarto de miocardio, accidente cerebrovascular, tromboembolismo venoso, trombosis del acceso vascular , y la progresión tumoral o recidiva) en las personas con enfermedad renal crónica o cáncer. La FDA recomienda el uso de la dosis mínima necesaria para evitar la transfusión de eritrocitos.

A juicio de un antidepresivo tricíclico puede ser apropiado para los pacientes con fatiga relacionada con alteraciones del sueño (8) . El bupropión, un antidepresivo atípico, también puede ser beneficioso para el tratamiento de la fatiga relacionada con la depresión (16) . Los estudios de medicamentos para el tratamiento sintomático de la fatiga en la atención paliativa se han centrado en los agentes psicoestimulantes, como metilfenidato, modafinilo, pemolina y donazepil. El metilfenidato y modafinilo han recibido mayor atención que la pemolina y donazepil y los medicamentos han sido estudiados en diferentes poblaciones (17) . Ninguno de los fármacos se ha comparado directamente con otro. El tratamiento farmacológico de la fatiga debe llevarse a cabo sólo después de las posibles causas de la fatiga se han descartado (17).

Cuando se considera apropiado un agente farmacológico, la opción de primera línea es generalmente metilfenidato (18) . Una revisión sistemática encontró que el metilfenidato fue significativamente más eficaz que el placebo para el tratamiento de la fatiga relacionada con el cáncer (18) . Este fármaco también ha sido reportado para ser eficaz para el tratamiento de la fatiga en los pacientes con SIDA y para la sedación inducida por opioides. Una dosis óptima no se ha definido, pero una dosis inicial de 5-10 mg (dado en la mañana) se ha utilizado, con la dosis ajustada a 40-60 mg por día (administrada una vez por la mañana y una vez al mediodía). Entre los efectos secundarios de metilfenidato son nerviosismo, nerviosismo, agitación, arritmia y taquicardia. Modafinil se ha evaluado principalmente en pacientes con enfermedades neurológicas avanzadas, y algunos resultados indican que el fármaco puede ser útil como una opción de tratamiento para la fatiga en los pacientes que reciben cuidados paliativos (17),(18) . La dosis inicial recomendada es de 200 mg al día, que puede ser valorado a 400 mg al día (19) . Los principales efectos secundarios han incluido agitación, nerviosismo, trastornos del sueño, náuseas y diarrea. La pemolina ha tenido algún beneficio para los pacientes con SIDA, pero su uso está limitado por el potencial de toxicidad en el hígado (19) . Los resultados de un estudio no controlado indicaron que donazepil, que está aprobado para el tratamiento sintomático de la enfermedad de Alzheimer, fue eficaz para la sedación inducida por opioides en pacientes con cáncer avanzado.


DISNEA

La disnea se define como una falta de respiración penosa y se llama con frecuencia falta de aliento. La experiencia de la disnea puede ser muy atemorizante. La disnea, como el dolor, es de naturaleza multidimensional, no sólo con los elementos físicos, sino también los componentes afectivos, que tienen la forma por la experiencia anterior. La disnea es una sensación subjetiva de falta de aire (disnea) y varía de experimentar falta de aire al hacer esfuerzos para una intensa falta de respiración por períodos de tiempo más largos. Los pacientes pueden referir disnea como "asfixiante", "asfixia" o "ahogamiento". Disnea puede tener un impacto sustancial en la calidad de vida del paciente, no sólo causando sufrimiento para los pacientes y sus familias, sino que también restringe las actividades del paciente.

Etiología
La prevalencia de disnea en adultos con enfermedades que acortan la vida ha variado del 10% al 95%, con las tasas más altas entre los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y la insuficiencia cardiaca (20) . Condiciones psicológicos juegan un papel en el desarrollo y exacerbación de la disnea. Un estudio de individuos con cáncer de pulmón en el final de la vida mostró que la disnea se correlacionó con la ansiedad, la depresión, la fatiga, y la tos y se correlaciona negativamente con la capacidad de reacción. Las causas físicas de disnea incluyen derrame pleural, neumonía, embolia pulmonar, broncoespasmo, isquemia, anemia, y ascitis.

Prevención
Las medidas para reducir la ansiedad puede ayudar a prevenir la disnea o reducir su gravedad. Además, los pacientes con insuficiencia cardíaca o enfermedad pulmonar deben ser advertidas para ahorrar energía.

Evaluación
El American College of Physicians recomienda que los médicos evalúen periódicamente la disnea en los pacientes que reciben cuidados al final de su vida útil (20) . Sin embargo, la disnea es un síntoma poco conocido, y ninguna prueba de diagnóstico fiable confirma su presencia. Además, la investigación ha demostrado que los parámetros medidos, tales como la frecuencia respiratoria, la presión parcial de oxígeno, gases en sangre, y la oximetría de pulso no siempre se correlaciona con la percepción de su grado de falta de aliento de los pacientes (21) . Por lo tanto, el auto-informe del paciente es la única herramienta fiable para evaluar la disnea. Los pacientes pueden valorar la gravedad del síntoma en una escala numérica similar a una escala de dolor. La escala modificada de Borg, que incluye un eje vertical con el nombre 1 a 10 con descripciones verbales correspondientes de intensidad (débil, moderada y fuerte), es una herramienta fácil de usar y reproducible para evaluar la disnea, y se correlaciona bien con disnea durante prueba de esfuerzo (21) . Al hablar con el paciente acerca de la disnea, los médicos deben preguntar acerca de otros síntomas, dolor en el pecho, especialmente concurrente, y sobre las actividades que causan disnea. Las preguntas también deben centrarse en la evaluación del estado psicológico del paciente.

Evaluación física del paciente debe incluir una evaluación de los ruidos respiratorios, la frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria, presión yugular y el estado funcional. Cuando se justifique, las pruebas de diagnóstico tales como la radiografía de tórax, electrocardiograma, o los estudios de función pulmonar pueden ayudar a determinar la causa subyacente de la disnea. Pero el riesgo-beneficio de estas pruebas debe ser considerado, al igual que el pronóstico y los deseos del paciente para tales ensayos.

Gestión
Del sistema de gestión de la disnea es apropiado para todos los pacientes, independientemente del estado de la enfermedad. Sin embargo, la causa de la disnea puede o no puede ser sensible al tratamiento, y la carga de tratamiento puede superar el beneficio. El resultado es óptima cuando la causa subyacente puede ser tratada. Las opciones de tratamiento para la disnea puede implicar oxigenoterapia, varias intervenciones no farmacológicas y medicamentos. El tratamiento con oxígeno solo no puede aliviar la disnea. La hipoxemia puede o no puede ser un factor en su desarrollo, y el oxígeno se ha encontrado para ser de igual beneficio para los pacientes con o sin hipoxemia. Fuerte evidencia apoya el uso de oxígeno y la rehabilitación pulmonar en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y el American College of Physicians recomienda que se aplique oxígeno suplementario para las personas con EPOC avanzada que tienen hipoxemia. Sin embargo, la evidencia para el uso de oxígeno para el alivio sintomático de la disnea es inexistente para los pacientes con insuficiencia cardíaca y es débil para los pacientes con cáncer. Algunas intervenciones no farmacológicas en realidad puede ser más eficaz que el oxígeno, por ejemplo, un ventilador que sopla aire fresco en la cara del paciente se ha encontrado para ser más eficaz que una mascarilla sin recirculación de aire 100% en el alivio de la disnea. Otros factores a considerar son la comodidad y el costo, muchos pacientes encuentran una cánula nasal a ser incómodo, y el uso a largo plazo de oxígeno pueden ser costosos y no reembolsables por todos los seguros.

Otros métodos no farmacológicos están dirigidos a promover un mejor intercambio de aire, frente a los factores emocionales, y crear un ambiente de calma. El uso de un ventilador y el mantenimiento de las temperaturas más frías pueden ayudar a aliviar la sensación de falta de aire. Reposicionar el paciente elevando la cabecera de la cama o le mueve a un lado puede ayudar a promover un mejor intercambio de aire y respiración con los labios fruncidos puede ayudar al paciente a sentirse más en control del ritmo y la profundidad de la respiración. Cuando se considera el estrés como un factor que contribuye, técnicas de relajación, la distracción, el masaje y la oración pueden ser de beneficio. Además, el médico debe referir al paciente y / o de la familia para el asesoramiento en la familia, las cuestiones legales, espiritual o financiera, según corresponda. Formas de crear un ambiente de calma libre de estimulantes incluyen:

  • Limite el número de personas en la habitación del paciente;
  • Minimizar la cantidad de equipos de salud y el ruido;
  • Abra las ventanas;
  • Coloque la cama para que el paciente pueda ver el exterior;
  • Eliminar irritantes del medio ambiente (por ejemplo, el humo y caspa de animales);
  • Mantenga suficiente humedad del aire;
  • Escuchar música tranquila y relajante.

  Pharmacologic Management (22)

Indication Drug Class Drugs
Anxiety Benzodiazepines Lorazepam
Clonazepam
Midazolam
Fluid Overload Diuretics Furosemide
Asthma, COPD, airway
obstruction
Corticosteroids
Bronchodilators
Dexamethasone
Albuterol
Unknown Opioids Morphine
Hydrocodone
Sputum production Expectorants Guaifenesin
Increased secretions Anticholinergics Atropine
Scopolamine
Postnasal drip Antihistamines,
Decongestants
Diphenhydramine
Pseudoephedrine

Uso de oxígeno en pacientes hipoxémicos no puede tener un beneficio limitado. Los estudios que evalúan la terapia de oxígeno en la disnea varían en sus resultados. La necesidad de oxígeno para la disnea al final de la vida depende de la percepción del paciente de la necesidad, y su percepción de su efecto. Muchos médicos creen que el oxígeno no es necesario cerca del final de la vida, que en realidad puede causar molestias, y que la comodidad, pueden lograrse mejor mediante la morfina. De hecho, muchos pacientes con disnea cerca de la muerte con frecuencia eliminan el oxígeno, y pueden mantenerse cómodo sin él. Es imprescindible, sin embargo, que los pacientes con disnea que no responden rápidamente a la morfina (u otros medicamentos), se les administró una dosis rastro de oxígeno para evaluar su efecto, independientemente de si son o no hipoxémica. Fans, abra las ventanas y acondicionadores de aire que circulan por el aire se han notificado a ser útil en el alivio de la disnea. Del mismo modo, el aire frío dirigido contra la mejilla puede reducir la percepción de la disnea. La elevación de la cabecera de la cama y la capacidad del paciente para sentarse en una posición adelantada y recto reduce sensación de asfixia y promueve la expansión de los pulmones. La colocación de los brazos del paciente en las almohadillas puede promover el intercambio de aire. La conservación de energía también es importante para reducir la disnea y la fatiga. Es importante que el paciente y su familia son educados en relación con las diversas técnicas que pueden reducir la disnea. Educación sobre el uso de estrategias cognitivo-conductuales, interpersonales y complementaria ayudará a dar al paciente una sensación de control y disminuir la ansiedad. Presencia y seguridad también son vitales.


ESTREÑIMIENTO

El estreñimiento se define como el paso de las heces infrecuentes. Los síntomas asociados pueden incluir la presión rectal, esfuerzo, calambres, distensión y / o la sensación de hinchazón. El estreñimiento es un síntoma frecuente en los pacientes al final de la vida. Mientras que el estreñimiento se produce en aproximadamente el 10% de la población en general, su incidencia puede ser tan alta como 50% a 78% en los adultos enfermos (23) . Las cuestiones de privacidad a menudo conducen a la renuencia de los pacientes para discutir el estreñimiento, por lo que los médicos y otros profesionales de la salud deben iniciar la discusión y hablar honestamente acerca de qué esperar y medidas para prevenir y manejar los síntomas.

Etiología
La prevalencia de entre los adultos con estreñimiento que limita la vida enfermedad oscila del 8% al 70%, y el estreñimiento se produce en casi todos los pacientes que toman opiáceos (23) . Aparte de los opiáceos, muchos otros fármacos prescritos pueden contribuir al estreñimiento, incluyendo antidepresivos tricíclicos, agentes anticolinérgicos, y antihipertensivos (23) . Otros factores que pueden contribuir al estreñimiento son divertículos, enfermedad inflamatoria intestinal, enfermedades metabólicas (hipercalcemia, hipopotasemia, uremia), la enfermedad cerebrovascular, la diabetes, el hipotiroidismo, y la deshidratación (23) . Para los pacientes con cáncer, el estreñimiento puede ser debido a la participación directa del tumor que causa la obstrucción intestinal. Una dieta baja en fibra y la disminución de la actividad física también aumenta la probabilidad de estreñimiento.

Prevención
PPrevención del estreñimiento es la clave, como profilaxis es más eficaz que el tratamiento. Como tal, es crucial para iniciar un régimen intestinal profiláctica cuando se comienza el tratamiento con opioides [39]. Una pauta recomendada es un laxante estimulante (como senna) y un ablandador de heces (como el docusato), tal como se indica (24) . Las dosis de estos medicamentos se pueden valorar al alza para obtener una evacuación suave cada uno o dos días. Un régimen profiláctico también debe tenerse en cuenta cuando se prescriben otros medicamentos que causan estreñimiento. Muchos enfoques no farmacológicos son útiles, y los pacientes deben ser alentados a planificar una dieta con suficiente fibra, aumentar la ingesta de líquidos, y para participar en la actividad física, según corresponda. Los miembros de la familia deben ser invitados a ayudar al paciente a cumplir con estas medidas. Asegurarse de que el paciente tiene suficiente privacidad también es útil (24).

Evaluación de
Varias herramientas de evaluación para el estreñimiento han sido útiles en la investigación, pero no en la práctica clínica (25) . La evaluación debe incluir una revisión de la lista de medicamentos, antecedentes de los hábitos intestinales, y el examen abdominal y rectal. Además de revisar la lista de medicamentos prescritos para determinar si el estreñimiento es un efecto secundario, el médico debe preguntar al paciente sobre los medicamentos de venta libre y remedios a base de hierbas, como el estreñimiento puede ser una consecuencia de los antiácidos que contienen aluminio, el ibuprofeno, el hierro suplementos, medicamentos antidiarreicos, antihistamínicos, morera, y el lino. Una historia detallada de los hábitos intestinales ayuda a establecer lo que se considera normal para el paciente individual. El paciente debe preguntar sobre la frecuencia de las heces, el aspecto y la consistencia de las heces, el uso de medicinas para el intestino, y la aparición previa de estreñimiento. En general, el examen físico del abdomen para la ternura, la distensión y borborigmos pueden descartar la obstrucción intestinal como la causa del estreñimiento. Un examen rectal puede identificar la presencia de heces, impactación fecal o un tumor. Imágenes del abdomen (por llanura de rayos X o tomografía computarizada) puede ser apropiada para confirmar la presencia de la obstrucción. Examen del pronóstico y las preferencias del paciente para el cuidado debe tenerse en cuenta en la decisión de llevar a cabo las pruebas de diagnóstico.

Gestión
igual que con la prevención, el objetivo del tratamiento debe ser un movimiento de intestino suave cada uno o dos días (26) . Los datos de ensayos controlados aleatorios son insuficientes para recomendar el tratamiento del estreñimiento en la unidad de cuidados paliativos. Hay varias opciones de laxantes, incluidos los laxantes estimulantes, laxantes osmóticos, ablandadores fecales y agentes procinéticos (ver tabla abajo). Se han encontrado diferencias mínimas en la eficacia entre los laxantes individuales, y la elección de un laxante debe hacerse sobre una base individual. En general, se recomienda el uso de un laxante estimulante más un ablandador fecal. Si el estreñimiento persiste, bisacodilo (10-15 mg, dos o tres veces al día) se puede dar para alcanzar el objetivo de un movimiento de intestino no forzado cada uno o dos días. Si el estreñimiento persiste, bisacodilo rectal, oral, glicol de polietileno, lactulosa, hidróxido de magnesio, citrato de magnesio o puede ser considerado. Un agente procinético (metoclopramida) se puede utilizar si se sospecha de gastroparesia.


  Pharmacologic Management of Constipation

Class of Drug Mechanism of Action Drugs Typical Dose Onset of Action
Stimulant
Laxatives
Irritate bowel and increase peristaltic activity Senna 1-2 tabs PO, at bedtime 8 to 12 hours
Bisacodyl 1-2 tabs, PO, at bedtime 6 to 12 hours
Osmotic
Laxatives
Draw water into bowel; stimulate peristalsis and increase bulk Lactulose 15-30 mL PO, 2 times per day 1 to 6 hours
Magnesium hydroxide 30-45 mL PO, 1 to 3 times per day 24 to 48 hours
Magnesium citrate 8 oz. PO, daily 24 to 72 hours
Stool softeners Facilitate dissolution of fat in water and increase content of stool Docusate 1-2 capsules or tablets PO, 1 to 2 times per day 24 to 72 hours
Prokinetic agents Increase peristaltic activity and stool movement Metoclopremide 10-20 mg PO/IV, every 6 hours 0.5 to 1 hour (PO)
1 to 3 min (IV)

  PO: orally; IV: intravenous

Las intervenciones no farmacológicas son complementos importantes a los laxantes. La ingesta de líquidos, una dieta alta en fibra, y el ejercicio regular son importantes contribuyentes a la mejora de la función intestinal (24),(25) . Se debe alentar estas medidas cuando la salud del paciente y el estado funcional permitan. Los pacientes y sus familias deben saber que es esencial para aumentar la ingesta de líquidos si la dieta es alta en fibra o si se toman suplementos de fibra o laxantes. Sin adecuada de líquidos, el estreñimiento puede ser aumentada por estas medidas. Los enemas pueden ser útiles para los pacientes con impactación fecal, pero en general, se debe evitar este método.

En resumen, quejas de los pacientes de estreñimiento (o en algunos casos si la defecación es <3 veces a la semana); evaluar paciente para confirmar el estreñimiento y excluir la obstrucción intestinal maligna. Evaluar las causas y si el tratamiento de las causas corregibles. Si no es corregible - iniciar el tratamiento del estreñimiento. De primera línea de tratamiento es con laxantes orales: combinación de un suavizante (por ejemplo, polietilenglicol y electrolitos o lactulosa) y un estimulante (por ejemplo, senna o picosulfato de sodio) de acuerdo con las necesidades del paciente (referirse a la prescripción de las instrucciones para las recomendaciones) - si la mejora de los síntomas ocurre, continúe con el régimen. Si no hay mejoría de los síntomas, la segunda línea de tratamiento: supositorio rectal y enemas (consulte la tabla de prescripción para las opciones). Considere el uso de antagonista opioide periférico específico, por ejemplo, la metilnaltrexona, si el paciente está tomando un opioide. Mejoría de los síntomas - continuar con el régimen. Si no hay mejoría de los síntomas, tercera línea de tratamiento: la evacuación manual. Considere el uso de un antagonista opioide periférico específico, por ejemplo, la metilnaltrexona, si el paciente toma un opiáceo. Las intervenciones no farmacológicas son complementos importantes a los laxantes y las intervenciones utilizadas como profilaxis se recomiendan para la gestión en curso.


Náuseas y Vómitos

Náusea es la sensación desagradable de sentir la necesidad de vomitar. Puede ocurrir solo o con vómitos, un reflejo neuromuscular. Las náuseas y los vómitos pueden exacerbar el dolor y contribuir al insomnio, fatiga, anorexia, y astenia. También puede limitar las actividades y causar problemas para el paciente y su familia. La náusea es el resultado de la estimulación de una de varias vías: la zona de activación de los quimiorreceptores (que se encuentra en la médula), la corteza del cerebro, el nervio vestíbulo, o el tracto gastrointestinal (27).

Etiología
Náusea por sí sola afecta a aproximadamente el 6% a 68% de los adultos con la enfermedad que limita la vida, vómitos y afecta al 40% (28) . La tasa de náuseas y vómitos es más alta entre los pacientes con cáncer (27),(28) . La causa de las náuseas y vómitos difiere según la cual vía se ha estimulado y es a menudo multifactorial. El tratamiento de las náuseas y vómitos varía de acuerdo a la causa.

  Causes of Nausea and Vomiting According to Pathway Stimulated

Pathway Stimulated Causes Class of Drugs for Treatment
Chemoreceptor trigger zone Metabolic disorders (hypercalcemia, hyponatremia, hepatic/renal failure) Dopamine antagonists, corticosteroids
Opioids Dopamine antagonists, anticholinergics
NSAIDs Dopamine antagonists, antihistamines
Cerebral metastases Dopamine antagonists, antihistamines
Cortex of brain Anxiety, increased intracranial pressure, five senses Anxiolytics, corticosteroids
Vestibulocochlear nerve Movement Anticholinergics, muscarinic acetylcholine receptor, antihistamine
Gastrointestinal tract Opioids, ileus, malignant bowel obstruction Prokinetic agents, dopamine antagonists, corticosteroids
Gastroesophageal reflux Antacids

  NSAIDs: non-steroidal anti-inflammatory drugs

Prevención
La prevención de las náuseas y los vómitos se ha centrado en el tratamiento profiláctico para pacientes que reciben quimioterapia o radioterapia para el cáncer. Porque la mayoría de los pacientes al final de la vida no están recibiendo tratamiento contra el cáncer, no se discutirán aquí estas medidas preventivas.

Evaluación de
Una cuidadosa revisión de la lista de medicamentos, una historia clínica detallada y un examen físico son esenciales para la planificación de un tratamiento eficaz. Al hablar con el paciente, el médico debe asegurarse de que el paciente está realmente experimentando náuseas, ya que los pacientes han utilizado el término para describir las náuseas otros sentimientos, como el dolor, distensión, malestar abdominal y saciedad precoz (29) . El médico debe preguntar acerca de la aparición de la náusea, la frecuencia con que se produce, si hay factores precipitantes, y si existe una relación de la ingesta de alimentos. Puede ser útil preguntar al paciente para valorar la intensidad de la náusea en una escala similar a una escala de dolor (escala numérica de 10 puntos). Debido a que la causa de las náuseas y el vómito suele ser multifactorial, una evaluación multidimensional es beneficioso, con especial atención a aquellos otros síntomas como el dolor, el apetito, la fatiga, la depresión y la ansiedad. El examen físico debe incluir una evaluación de signos de caquexia o desnutrición, la evaluación del abdomen evidencia de obstrucción intestinal, el aumento de ruidos intestinales y distensión abdominal. Además, un examen neurológico debe hacerse para determinar si hay signos de aumento de la presión intracraneal, edema de papila, o insuficiencia autonómica (29) . Las pruebas de diagnóstico pueden incluir los estudios de laboratorio para descartar enfermedades metabólicas, insuficiencia renal o insuficiencia hepática, o radiografías del abdomen para determinar si hay obstrucción.

Gestión
Directrices basadas en la evidencia para el tratamiento de las náuseas y los vómitos son negativos y los enfoques de tratamiento actuales incluyen el uso de un agente antiemético que se dirige a la vía fisiopatológica apropiada (29) . Varias clases de agentes farmacológicos se pueden usar para controlar las náuseas y vómitos; las principales clases de agentes antieméticos son antagonistas de la dopamina, agentes procinéticos, antihistamínicos, anticolinérgicos y antagonistas de la serotonina (30) . Dexametasona y octreótido también se utilizan, sobre todo en la obstrucción intestinal, y antiácidos líquido se puede utilizar para las náuseas y vómitos relacionados con el reflujo gastroesofágico o de otro tipo dismotilidad del intestino superior (30) . Náuseas y vómitos no específica deben ser tratados con antagonistas de la dopamina. Los médicos deben considerar la adición de una benzodiazepina si la ansiedad se cree que es un colaborador de las náuseas y los vómitos.

  Pharmacologic Management of Nausea and Vomiting

Drug Class Drug Typical Starting Dose Comments
Prokinetic agents Metoclopramide 10-20 mg PO, 4 times a day First choice for chronic nausea
Dopamine antagonists Haloperidol 0.5-2.0 mg PO/IV/SC, 2-4 times per day Useful with bowel obstruction
Prochlorperazine 10-20 mg PO or 5-10 mg IV, 3 to 4 times per day Useful when beginning opioid therapy
Droperidol 0.5-2.5 mg IV, 4 to 6 times per day  
Perphenazine 2-8 mg PO/IV, 4 times per day  
Antihistamines Promethazine 12.5-25 mg IV or 25 mg PO, 4 to 6 times per day  
Diphenhydramine 25-50 mg PO, 4 to 6 times per day  
Anticholinergics Scopolamine 1 patch per 72 hours Useful for vertigo
Glycopyrrolate 0.2 mg SC/IV, 4 to 6 times per day
Hyoscyamine 1-2 tablets or 1-2 tsp (elixir) PO, 6 times per day
Serotonin antagonists Ondansetron 4-8 mg PO, 2 to 3 times per day  
Granisetron 1 mg PO or 10 mcg/kg IV, 1 to 2 times per day  
Corticosteroids Dexamethasone 6-20 mg PO per day May increase the effects of other drugs

  PO: Orally; IV: intravenous; SC: subcutaneous

Además del manejo farmacológico de náuseas y vómitos, otros enfoques de apoyo incluyen el mantenimiento de la higiene oral, baños regulares para reducir los malos olores y comidas pequeñas a intervalos regulares. Los alimentos fríos pueden ser mejor tolerados que los alimentos calientes a causa de la disminución de olores. La relajación progresiva y la terapia cognitiva (especialmente las imágenes mentales) pueden ser beneficiosos para la náusea causada por la estimulación de la vía cortical. La hipnosis y la acupuntura han demostrado cierto éxito.


La Aplicación Temprana de Cuidados Paliativos

Los pacientes con cáncer experimentan muchos problemas complejos en toda la trayectoria de la enfermedad. Estos van desde las consecuencias físicas del cáncer y el tratamiento de los problemas psicológicos, sociales y espirituales asociados a vivir con la enfermedad. Se necesita un enfoque individualizado, integral e interdisciplinaria para reducir el sufrimiento del paciente y garantizar una gestión adecuada de síntomas y apoyo desde el momento del primer diagnóstico hasta el final del vivo. Los datos de los ensayos clínicos aleatorios que demuestran que los pacientes que reciben cuidados paliativos temprana pueden experimentar un alivio de los síntomas y mejora la calidad de vida, estado de ánimo, satisfacción, uso de recursos y la planificación anticipada de atención (31) . Los pacientes con cáncer avanzado y sus familias con frecuencia experimentan una alta carga de sufrimiento, independientemente de si el cáncer se puede curar o controlar. El sufrimiento, en sus múltiples formas, no se limita a los últimos días de la vida, sino que ocurre en todo el curso de la enfermedad a partir de las diagnosis. Por otra parte, las necesidades del paciente pueden variar a través de las diferentes etapas de la trayectoria de la enfermedad. Muchos pacientes con cáncer metastásico pueden vivir durante años después del diagnóstico, y los pacientes con cáncer avanzado recién diagnosticado a menudo tienen una alta carga de los síntomas. Con la creciente incidencia y prevalencia del cáncer y el número de pacientes que viven con las consecuencias de la enfermedad y el tratamiento, es necesario un enfoque global pero individualizada para asegurar que todos los pacientes reciban atención médica de calidad que incluye la gestión de los síntomas y el examen de la calidad de vida durante todo el curso de la enfermedad. Cuidados paliativos se centran en el alivio del sufrimiento en todas sus formas y en el logro de la mejor calidad de vida posible para los pacientes y sus cuidadores. El ámbito de los cuidados paliativos varía en los sitios y lugares, que van desde sólo la atención al final de su vida a la gestión de los síntomas y otros socorro en toda la trayectoria completa de la enfermedad desde el primer diagnóstico. La definición más reciente de los cuidados paliativos en general aboga por un enfoque integral e interdisciplinario desde una etapa temprana de la enfermedad. El objetivo de los cuidados paliativos es el paciente y la familia, y se hace hincapié en la coordinación de la atención en todos los entornos y los proveedores.


Resumen

Manejo de los síntomas es un elemento esencial en cualquier ámbito de la atención, lo que requiere evaluación continua diligente y evaluación de las intervenciones. Los efectos secundarios relacionados con el tratamiento de los síntomas deben ser entendidas y tratadas. Evaluación de la fatiga de la persona sigue siendo fundamental e incluye la consideración del cuerpo como la mente y el espíritu. Los tratamientos para la fatiga varían, pero pueden incluir tanto los tratamientos farmacológicos y no farmacológicos. Cuando la ciencia y el arte de los cuidados paliativos se ponen en acción, una persona que se enfrenta a la muerte por una enfermedad terminal no tiene que sufrir la agonía. La cantidad disnea presente no puede estar relacionada con la extensión de la enfermedad. En la actualidad, no existe otra herramienta de auto-informe del paciente. Por lo tanto, útil para preguntar acerca de la falta de aire en relación con actividades como "caminar a la misma velocidad que una persona de su edad", "parar para recuperar el aliento al caminar arriba" o "comer". Es importante que el paciente y su familia son educados en relación con las diversas técnicas que pueden reducir la disnea. Se necesita mucha investigación para evaluar los tratamientos farmacológicos para la disnea. Muchos médicos creen que el oxígeno no es necesario cerca del final de la vida, que en realidad puede causar molestias, y que la comodidad, pueden lograrse mejor mediante la morfina. El estreñimiento puede ser un problema muy embarazoso para el paciente y esta situación puede evolucionar con frecuencia a un problema grave. Hablando con franqueza y abiertamente sobre esta discusión de síntomas y alentador ayuda a evitar malestar significativo. La prevención es la clave. La incidencia de náuseas y vómitos son muy comunes en la enfermedad avanzada. El tratamiento de las náuseas es dictada por la presunta causa. Cualquier causa subyacente debe ser tratada si es posible. Las intervenciones que han funcionado en el pasado también pueden ser beneficiosos. Las náuseas y los vómitos pueden ser extremadamente frustrante, doloroso y agotador para el paciente y su familia. Estos síntomas aumentan claramente el sufrimiento y requieren una intervención inmediata para garantizar la comodidad del paciente.


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Final de la Vida: Evaluación del Dolor y Gestión

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Referencias

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Publicado: 25 June 2013

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