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El Centro para la Salud y la Educación de las Mujeres

Ginecológica Oncología

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Final de la vida: el dolor de Evaluación y Gestión

WHEC Boletín de la práctica clínica y directrices de gestión de los proveedores de atención médica. Educación subvención concedida por la Salud de la Mujer y el Centro de Educación (WHEC).

El manejo inadecuado del dolor es el resultado de varios factores relacionados con los pacientes y los médicos. La educación y la comunicación abierta son las claves para superar estas barreras. Todos los miembros del equipo de salud debe reforzar la información precisa sobre el manejo del dolor con los pacientes y sus familias. El médico debe iniciar conversaciones sobre el manejo del dolor, especialmente en relación con el uso de opioides, como pocos pacientes planteará la cuestión a sí mismos o incluso expresar sus preocupaciones a menos que se les pide específicamente (1). Alentar a los pacientes a ser honestos acerca del dolor y de otros síntomas es también vital. Los médicos deben asegurarse de que los pacientes comprendan que el dolor es multi? Dimensional y hacer hincapié en la importancia de la charla? Ing a un miembro del equipo de atención médica acerca de pos? Causas posibles de dolor, como el estrés emocional o espiritual. El equipo médico y el paciente deben estudiar los factores psicosociales y culturales que pueden afectar la auto-reporte de dolor, como la preocupación por el costo de la medicación. La prevalencia de dolor al final de la vida varía, con rangos de 8% a 96% se informa (2). Dado que el dolor se encuentra con frecuencia en los entornos de cuidados paliativos y de hospicio, y el conocimiento del diagnóstico oportuno y el alivio es vital para todos los miembros del equipo interdisciplinario.

El propósito de esta serie Care End-of-Life es proporcionar una visión general de la evaluación y tratamiento del dolor en el final de la vida, centrándose en los componentes integrales de proporcionar una atención óptima. Esta revisión discute la etiología del dolor al final de la vida y los problemas en el manejo efectivo del dolor, evaluación del dolor con precisión mediante el uso de herramientas clínicas y otras estrategias, como el uso de un intérprete, y seleccionar apropiado farmacológico y / o terapias no farmacológicas para controlar el dolor en los pacientes durante el periodo de fin de vida.

Problemas de manejo efectivo del dolor

El dolor puede ser causado por una multitud de factores. Para los pacientes con cáncer, la fuente más común de dolor es la lesión o proceso patológico subyacente en sí. Además, el dolor a menudo se ve agravada por otros síntomas físicos y por factores psicosociales, como la ansiedad o la depresión (3). Los factores culturales y demográficos también pueden contrib? Ute a falta de una gestión eficaz del dolor. Expres? Sión del dolor y el uso de medicamentos para el dolor difieren entre culturas. Por ejemplo, los pacientes hispanos y filipinos se han mostrado renuentes a reportar dolor por temor a los efectos secundarios o adicción (2). Algunos estudios han demostrado que el negro y sus pacientes? Pánico en los centros de cáncer eran menos propensos a tener analgésicos eficaces prescrito (4). Aun cuando los opiáceos efectivos han prescrito, el acceso puede ser difícil, ya que los suministros insuficientes de los opiáceos son más probables en las farmacias en los barrios principalmente no blancos (3), (4). La comunicación con los pacientes en relación con el nivel de dolor es un aspecto vital del cuidado de los pacientes en el final de la vida. Cuando hay una evidente desconexión en el proceso de comunicación entre el médico y el paciente debido a la falta del paciente de dominio del idioma Inglés, un intérprete es necesario. Las actitudes de los pacientes que son barreras para el alivio eficaz del dolor incluyen:

  • Temor de la adicción a los opiáceos;
  • La preocupación de que si el dolor se trata a tiempo, no habrá opciones para el tratamiento del dolor futuro;
  • La ansiedad sobre los efectos secundarios desagradables de medicamentos para el dolor;
  • El miedo que dolor en aumento significa que la enfermedad está empeorando;
  • El deseo de ser un "buen" paciente;
  • La preocupación por el alto costo de los medicamentos.

Hay varias otras maneras los médicos pueden aliviar los temores de los pacientes sobre medicamentos para el dolor:

  • Asegurar a los pacientes que la disponibilidad de los analgésicos no pueden ser agotados, siempre habrá medicamentos si el dolor se vuelve más severo;
  • Reconocer que los efectos secundarios pueden ocurrir, pero hacen hincapié en que se puede gestionar con rapidez y seguridad y que algunos efectos secundarios disminuirá con el tiempo;
  • Explique que el dolor y la gravedad de la enfermedad no están necesariamente relacionados.

Alentar a los pacientes a ser honestos acerca del dolor y de otros síntomas es también vital.

Dolor de Evaluación

Como el quinto signo vital, el dolor debe ser evaluado con la frecuencia que los otros signos vitales y los hallazgos deben estar bien documentados, para facilitar su consulta por todos los miembros del equipo de salud (5). El dolor es una experiencia subjetiva, y como tal, el paciente auto-reporte de dolor es el indicador más fiable. Las investigaciones han demostrado que el dolor es subestimado por los profesionales sanitarios y sobrevalorado por fa? Ily miembros (5). Por lo tanto, es esencial para obtener una historia de dolor directamente del paciente, cuando sea posible, como un primer paso para determinar la causa del dolor y la selección de estrategias de tratamiento apropiadas. Cuando el paciente es incapaz de comunicarse oralmente, otras estrategias debe ser utilizado para determinar las características del dolor, como se discutirá. Las preguntas deben hacerse para obtener una descripción de las características del dolor, incluyendo su ubicación, distribución, calidad, aspecto temporal, e inten? Versidad. Además, el paciente debe ser preguntado por agravar o aliviar factores. El dolor se siente a menudo en más de un área, y los médicos deben tratar de discernir si el dolor es focal, multifocal o generalizada. Focal o multifocal dolor generalmente indi? Ca que una lesión del tejido subyacente o la lesión, mientras que el dolor generalizado podría estar asociada con el daño al sistema nervioso central. El dolor también puede ser denominado, generalmente un indicador de dolor visceral.

La calidad del dolor se refiere a la sensación experimentada por el paciente, y que a menudo sugiere la fisiopatología del dolor (6). El dolor que está bien localizado y descrito como doloroso, punzante, agudo, o la presión como-lo más probable es somático noci? Dolor anticonceptivo. Este tipo de dolor suele estar relacionada con daño a los huesos y los tejidos blandos. Dolor difuso que se describe como apretar, calambres, o royendo generalmente es un dolor nociceptivo visceral. El dolor que se describe como quemazón, hormigueo, tiro, o choque como-es el dolor neuropático, que es generalmente un resultado de una lesión que afecta el sistema nervioso. Aspectos temporales de dolor se refiere a su aparición (aguda, crónica o "adelanto"). La aparición reciente char? Acterizes dolor agudo, y hay señales que la seguían de hiperactividad generalizada del sympa? Sistema nervioso sintético (diaforesis y la presión creciente de la sangre y la frecuencia cardíaca). Dolor agudo usu? Aliado tiene una causa identificable, precipitación, y un tratamiento adecuado con agentes analgésicos que alivian el dolor. Cuando el dolor agudo se desarrolla durante varios días con el aumento de intensidad, que se dice que es subaguda. Episódica o intermitente, dolor ocurre durante determinados períodos de tiempo, de forma regular o irregular (7). El dolor crónico se define como el dolor que persiste durante al menos tres meses más allá del curso habitual de una enfermedad aguda o lesión. Que el dolor no se acompaña de conductas manifiestas (muecas de dolor, gimiendo) o evidencia de hiperactividad simpática. "Avance" es el término utilizado para describir las exacerbaciones transitorias de dolor severo en una línea base de dolor moderado (8). Romper? Través del dolor puede ser dolor incidente o dolor que se precipita por un acto voluntario (tales como movimiento o tos), o puede ocurrir sin un evento precipitante. A menudo, el dolor irruptivo es una consecuencia del manejo inadecuado del dolor.

Documentación de la intensidad del dolor es la clave, como varias decisiones de tratamiento dependen de la intensidad del dolor. Por ejemplo, el dolor intenso, intenso requiere ayuda urgente, que afecta a la elección del fármaco y la vía de administración. Muchas herramientas Ment evaluar? Han desarrollado, y una de las herramientas más comúnmente utilizadas son el Cuestionario Breve del Dolor Wisconsin, la Tarjeta Memorial Pain Assessment, y el Cuestionario de Dolor de McGill (forma corta) (9). Simplificación de las formas de dolor de medición incluyen las clasificaciones numéricas (dolor en pacientes valoraran en una escala de 0 a 10), y escalas visuales analógicas (tasa de dolor de los pacientes en una línea que va de 0 a 10). Escalas de calificación verbal, lo que permite al paciente describir el dolor como "leve", "moderado" o "grave", también se han encontrado para ser eficaz. Algunos pacientes, sin embargo, puede tener dolor de dificultad calificación utilizando incluso las escalas simples. En un estudio no publicado que participaron 11 adultos con cáncer, de Wong-Baker FACES escala, desarrollado para su uso en el ámbito pediátrico, se encontró que era más fácil de usar entre tres herramientas de evaluación del dolor que contienen caras para evaluar el dolor (7).

Wong-Baker FACES Escala de Clasificación del Dolor

Wong-Baker FACES Pain Scale Rating Chart

0-10 Escala de Dolor: leve, moderada o severa

Nota: equivalencia entre estas dos escalas es:

1. No hay dolor observado o el paciente rechaza el dolor - 0 de 10

2. Dolor leve - 1 a 3 de cada 10

3. Moderado dolor - 4 a 7 de los 10

4. Dolor severo - 8 a 10 de 10

La evaluación funcional es importante. El estado de salud? Equipo de atención debe observar al paciente para ver cómo el dolor limita los movimientos y debe pedir al paciente oa la familia como el dolor interfiere con las actividades normales. Determinación de las limitaciones funcionales pueden ayudar a mejorar el cumplimiento del paciente de informar dolor y la adhesión a las medidas para aliviar el dolor, como Clini? Cos pueden discutir el cumplimiento en cuanto al logro de los objetivos funcionales establecidos (1). El examen físico puede ser útil en la determinación? Minería una causa subyacente del dolor. El examen de las zonas dolorosas pueden detectar evidencia de trauma, ruptura de la piel, o cambios en las estructuras óseas. La auscultación puede detectar respiratorios anormales o ruidos intestinales; percusión puede detectar la acumulación de líquidos, y la palpación puede revelar sensibilidad. Un examen neurológico también debe llevarse a cabo para evaluar la pérdida sensorial y / o motor y los cambios en los reflejos. Durante el examen, el médico debe observar de cerca las señales no verbales que indican dolor, como gemidos, muecas y protección mentos movimiento?. Estas señales son especialmente importantes cuando se examinan los pacientes que no pueden comunicarse verbalmente sobre el dolor.

Dolor en la evaluación no verbal del paciente / Escala de Demencia Avanzada

  0 1 2 Score
Breathing

Independent
of
Vocalization
Normal Occasional labored breathing.
Short period of hyperventilation.
Noisy labored breathing. Long period of hyperventilation.
Cheyne-strokes respirations.
 
Negative Vocalization None Occasional moan or groan. Low level of speech with a negative or disapproving quality. Repeated troubled calling out.

Loud moaning or groaning.

Crying.
 
Facial Expression Smiling, or Inexpressive. Sad. Frightened. Frown. Facial grimacing.  
Body Language Relaxed. Tense.

Distressed pacing.

Fidgeting.
Rigid. Fists clenched, knees pulled up.

Pulling or pushing away.

Striking out.
 
Consolability No need to console. Distracted or Reassured by voice or touch. Unable to console, distract or reassure.  
Document Intervention   Total,    

Clave: Escala 0-10 Anything >4 requiere medicación para la comodidad


Manejo del Dolor

No hay evidencia que apoye el hombre dolor específico? Intervenciones de gestión para los pacientes con enfermedades que limitan la vida, como la insuficiencia cardíaca o demencia (10). Hay, sin embargo, una fuerte evidencia para apoyar los enfoques para tratar el dolor por cáncer;? Saber, la no steroi dal anti-inflamatorios no esteroideos (AINE), opiáceos y radioterapia (10). Los bisfosfonatos han sido eficaces para el dolor óseo (10).

Los objetivos generales del farmacológica administrar tratamiento del dolor include (11):

  • La selección del medicamento adecuado, dosis, vía e intervalo;
  • Titulación agresiva de la dosis del fármaco;
  • La prevención del dolor y el alivio del dolor irruptivo;
  • El uso de apropiados co-analgésicos medicamentos;
  • Prevención y tratamiento de los efectos secundarios.

El logro de los primeros cuatro de estos objetivos se realiza mejor con el uso de la Organización Mundial de la Salud (OMS) de tres pasos escalera analgésica, que designa el tipo de analgésico basado en la severidad del dolor (12). Paso 1 de la escalera de la OMS implica el uso de analgésicos no opioides, con o sin un adyuvante (co-anal? Gesic) agente, para el dolor leve (dolor que tiene 1 a 3 en una escala de 10 puntos). Paso 2 del tratamiento, reco? Recomiendan para el dolor moderado (puntuación de 4-6), requiere una dosis baja de un opioide, que puede ser utilizado en combinación con una etapa 1 no opioide analgésico para el dolor que no se alivia. Paso 3 está reservado para el tratamiento del dolor grave (puntuación de 7 a 10) o dolor que persiste después de la Etapa 2 del tratamiento. Los opioides son la elección óptima del fármaco en el Paso 3, a menudo en dosis más altas que en el Paso 2. En cualquier paso, las drogas no opioides y / o adyuvante puede ser útil. Antes de describir los diversos agentes analgésicos no opiáceos y opioides, dos principios importantes que deben tenerse en cuenta. En primer lugar, el tratamiento de acuerdo con la escalera analgésica de la OMS debe corresponder con la intención? Sidad de dolor como se describe por el paciente, independientemente de si el tratamiento en una etapa anterior se auto? Llevadas a cabo. Por ejemplo, si un paciente tiene un dolor severo cuando evaluó inicialmente, el tratamiento debe comenzar en el paso 3, no Paso 1. En segundo lugar, los analgésicos se deben administrar en todo el día de la dosificación, no sobre una base como-necesaria. No sólo es el enfoque más eficaz para controlar el dolor, pero también evita el dolor innecesario como un mensaje para la siguiente dosis.

Analgésicos no opiáceos incluyen la aspirina, acetamino fen?, Y los AINEs. Se utilizan sobre todo para el dolor leve (paso 1 de la escala de la OMS) y también puede ser útil como co-analgésicos, en los pasos 2 y 3. El acetaminofeno se encuentra entre los más seguros de los agentes analgésicos, pero esencialmente no tiene efecto anti-inflamatorio. Cuando se administran a dosis altas (4.000 mg por día), el fármaco puede causar disfunción hepática;? Hay tanto, debe evitarse o usarse en dosis más bajas para los pacientes que tienen insuficiencia renal o insuficiencia hepática (13). Los AINE son más eficaces para el dolor asociado con la inflamación. Entre los AINE comúnmente utilizados son ibuprofeno, naproxeno, y indometha cin?. Hay varias clases de los AINE, y la respuesta difiere entre los pacientes; ensayos de medicamentos para un paciente individual puede ser necesario para disuadir mina qué fármaco es más eficaz (9), (15)?. Los AINE inhiben la agregación de plaquetas, aumentando el riesgo de hemorragia, y también puede dañar el revestimiento de la mucosa del estómago, lo que conduce a sangrado gastrointestinal? Ción (38). Hay un efecto techo a los analgésicos no opioides, es decir, hay una dosis más allá del cual no hay ningún efecto analgésico adicional. Además, muchos de los efectos secundarios de los opioides no pueden ser graves y pueden limitar su uso o administración.

Manejo del dolor en adultos, según la Organización Mundial de la Salud (OMS) Escalera

Drug Typical Starting Dose and Routea Onset of Action Duration of Action (Hours)
WHO Step 1: Mild Pain
(score of 1-3 on a 10-point scale)
     
Aspirin 650 mg PO 30 min 3-4
Acetaminophen 650 mg PO 15 to 30 min 3-4
NSAIDs

Ibuprofen

Naproxen

Indomethacin

Piroxicam
 

200-800 mg PO

250-275 mg PO

25-75 mg PO

10-20 mg PO
 

30 min

60 min

30 min to several hrs

Several hrs
 

4-6

6-12

4-12

24
Step 2: Moderate Pain
(score of 4-6 on a 10-point scale)
     
Acetaminophen
combinations
     
Plus codeine

Plus oxycodone

Plus hydrocodone
60 mg PO

5-10 mg PO

10 mg PO
30 min

Unknown

30 to 60 min
3-4

3-4

4-6
Codeine 30-60 mg PO

30 mg IV/SC
30 to 45 min 4-6
Hydrocodone 10-30 mg PO 30 to 60 min 4-8
Morhpineb
(immediate release)
5-15 mg PO

2-10 mg/hr IV

4-15 mg SC
30 min

10-30 min

10-15 min
3-4

3-4

3-4
Step 3: Severe Pain
(score of >7 on a 10-point scale)
     
Morphine (sustained release) 15-30 mg PO 60 min 8-12
Oxycodone (immediate release) 5-10 mg PO 10 to 15 min 3-6
Oxycodone (sustained release) 10-20 mg PO 30 min 12
Hydromorphone 2-4 mg PO

0.3-1.5 mg IV
15 to 30 min 4-6

2-4
Methadone 5-10 mg PO

2.5-10 mg IV
30 to 60 min 4-8
Levorphanol 2-4 mg PO 10 to 60 min 6-8
Fentanyl 50-100 mcg IV

Transdermal patch
(25 mcg/hr)
5-10 min

12 to 24 hr
Varies

48-72
a Doses given are guidelines for opioid-naïve patients; actual doses should be determined on an individual basis.

b Also used in Step 3.

NSAIDs: non-steroidal anti-inflammatory drugs; IV: intravenous; SC: subcutaneous; PO: per oral route.
     

El dolor moderado (Paso 2) pueden ser tratados con analgesia? Sic agentes que son combinaciones de paracetamol y un opioide, como la codeína, oxicodona o hidrocodona. Los opioides fuertes se utilizan para el dolor severo (paso 3). No hay evidencia concluyente de la dad superior? De opioide sobre otro (16) uno. La morfina, oxicodona, hidromorfona y fentanilo son los opioides más utilizados en Estados Unidos (17). La morfina es el opioide de mayor uso para el Paso 3, y su eficacia se ha establecido (17). La morfina está disponible tanto en forma de liberación inmediata y de liberación sostenida, y la última forma puede mejorar el cumplimiento del paciente. Los comprimidos de liberación sostenida no debe ser cortado, aplastado, o mascar, ya que esto contrarresta las propiedades de liberación sostenida. La forma de liberación sostenida de la oxicodona (Oxy? Contin) se ha demostrado que sea tan seguro y eficaz como la morfina para el dolor relacionado con el cáncer, y puede estar asociada con efectos secundarios menos comunes, especialmente alucinaciones y delirios (17). La oxicodona es también disponible en una forma de liberación inmediata (Roxicodone). La hidromorfona y fentanilo son los opiáceos más potentes, ni droga se debe dar a un paciente de opioides. Hidromorfona, que es cuatro veces más potente que la morfina, está disponible en forma de liberación inmediata. Una forma de liberación prolongada de hidromorfona fue aprobado por la FDA en 2004, sin embargo, las ventas y la comercialización de la droga fueron suspendidos por el fabricante en el año 2005 debido a la posibilidad de efectos secundarios graves cuando se toma con alcohol (18). El fentanilo es el opioide fuerte (aproximadamente 80 veces la potencia de la morfina) y está disponible como un transdérmica para dispensar la droga (Duragesic) (18). Puesto que la entrega de pico no se produce hasta 12 horas, un analgésico alternativo también se debe dar inicialmente. El fentanilo transdérmico es útil para los pacientes que no pueden (o no quieren) para tomar un opioide oral (16). Debido a su potencia, el fentanilo se debe utilizar con extremo cuidado, ya que las muertes se han asociado con su uso. Los médicos deben enfatizar a los pacientes ya sus familias la importancia de seguir muy de cerca la información de prescripción, y los miembros del equipo de salud debe supervisar el uso de la droga.

Las dosis equianalgésicas de fentanilo (37)

Dose of Fentanyl Total Dose of Morphine  
  Oral Dose Parenteral Dose
25 mcg/hr 25-65 mg/24 hr 8-22 mg/24 hr
50 mcg/hr 65-115 mg/hr 23-37 mg/24 hr
75 mcg/hr 116-150 mg/hr 38-52 mg/24 hr
100 mcg/hr 151-200 mg/hr 53-67 mg/24 hr
125 mcg/hr 201-225 mg/hr 68-82 mg/24 hr
150 mcg/hr 226-300 mg/hr 83-100 mg/24 hr

El uso de metadona para aliviar el dolor ha aumentado considerablemente en los últimos años, pasando de un fármaco de segunda línea o tercera línea a un medicamento de primera línea para el dolor severo en pacientes con enfermedades que limitan la vida (19). Los médicos deben estar bien informados sobre la correcta farmacológico? Lazos de metadona, ya que el riesgo de efectos adversos graves, incluyendo la muerte, es alto cuando el medicamento no se administra adecuadamente (20). ? Una Lenge retos en el uso de la metadona se encuentra en la discrepancia entre la duración de su efecto (de cuatro a seis horas) y su vida media de eliminación (rango: 15 a 40 horas; promedio: 24 a 36 horas) (21). En consecuencia, si la dosis de metadona se aumenta demasiado rápidamente o se administra con demasiada frecuencia, acumulación de tóxicos? Ción de la droga puede causar depresión respiratoria y muerte. Cuando se utiliza la metadona, el cuidado extremo debe ser tomado al aumentar la droga, y la evaluación final del paciente es necesaria. Propoxifeno es un opioide que es químicamente similar a la metadona. No se recomienda para su uso debido a la toxicidad, incluso en dosis terapéuticas y una falta de eficacia en comparación con placebo o paracetamol (1), (9), (15). De manera similar, mep? Eridine no se debe utilizar en el ajuste de los cuidados paliativos debido a una eficacia limitada y el potencial de toxicidad grave. Agonistas-antagonistas opioides (nalbufina, butorfanol, y pentazocina) no se recomiendan para el uso con los opioides puros, ya que compiten con ellos, dando lugar a síntomas de abstinencia posibles. A diferencia de los no opioides, opioides no tienen un efecto techo, y la dosis puede ajustarse hasta aliviar el dolor o los efectos secundarios llegan a ser inmanejable. Para un paciente con los opioides o un paciente que ha estado recibiendo dosis bajas de un opioide débil, la dosis inicial debe ser baja. Liberación inmediata morfina, hidromorfona y la oxicodona son las mejores opciones (9). Para un paciente que ha estado tomando un opioide fuerte dolor y persiste, la dosis puede ajustarse hasta a diario hasta que el dolor está controlado. Hace más de una vía de administración de opioides se necesitarán muchos pacientes durante la atención al final de su vida, pero en general, los opiáceos deben administrarse por vía oral, ya que esta ruta es el gasto más conveniente y menos? Sive. Para los pacientes que tienen dificultad para tragar, la vía transdérmica se prefiere la vía parenteral. Intravenosa y subcutánea se debe reservar para los pacientes con crisis de dolor o dolor intermitente considerable (22). Las inyecciones intramusculares se debe evitar.

Adicionales (de rescate) las dosis de opioides son necesarios para el dolor irruptivo. Ningún individuo opioide ha demostrado ser mejor que otro para el dolor irruptivo (23). La opción más adecuada es la forma de liberación inmediata del opioide misma rutina? Tine uso para controlar el dolor. Este enfoque aumenta la eficacia y reducir al mínimo el riesgo de efectos adversos. Sin embargo, si fentanilo o metadona es el fármaco usado rutinariamente, la morfina o la hidromorfona se debe utilizar de dosis de rescate. La dosis de rescate debe ser de 5% a 15% de la dosis de 24-horas (22). Las dosis de rescate se puede repetir a intervalos determinados por la vía de administración, las dosis orales se pueden repetir cada hora, dosis subcutáneas se pueden administrar cada 30 minutos, y intrave nous dosis se puede administrar cada 5 a 10 minutos. Si tres o más dosis de rescate se necesitan en un período de 24-horas, la dosis del fármaco usado rutinariamente deben titularse 25% a 100%, de acuerdo con la intensidad del dolor (22). Existen pruebas limitadas de que el fentanilo transmucosa proporciona alivio del dolor más rápido para el dolor que la morfina. Cuando el dolor no responde bien a las dosis escalada de un opioide, otros enfoques deben ser considerados, incluyendo las rutas de administración alternativas, el uso de opioides alternativos (denominada rotación de opiáceos o el cambio de opiáceo), el uso de co-analgésicos y no-farmacológicos? Planteamientos. Rotación de opiáceos se ha demostrado que ofrece una mejora en más de 50% de los pacientes que tienen dolor crónico y una mala respuesta a la de opioides (24). Cuando se cambie la vía de administración o el opioide, la dosis del opioide debería ser 50% a 75% de la dosis de analgesia (24). La evidencia sugiere que las dosis recomendadas tradicionalmente equianalgésicas para el parche transdérmico de fentanilo son sub-terapéutica para los pacientes con infección crónica por el dolor relacionado con el cáncer, y los enfoques más agresivos pueden ser garantizados.

Efectos secundarios de los opioides: Los opioides se asocia con muchos efectos secundarios, el más notable de los cuales es el estreñimiento, que ocurre en casi el 100% de los pacientes. La universalidad de este mandatos de efectos secundarios que una vez extendido el tratamiento con un opioide comienza, el tratamiento profiláctico con laxantes también debe ser iniciado. La tolerancia a los efectos secundarios, tales como náuseas y sedación, por lo general se desarrolla dentro de tres a siete días. Algunos pacientes pueden afirmar que son "alérgicas" a un opioide. Es importante para el médico para explorar lo que el paciente experimenta cuando el fármaco se tomó en el pasado, ya que muchos pacientes malinterpretar efectos secundarios como alergia. Verdadera alergia a un opioide es poco frecuente (1), (9). Los pacientes y las familias también temen que las dosis altas de opioides puede acelerar la muerte (el doble efecto llamada), lo que no está justificada por la investigación. Cuando se prescriben opiáceos, documentación cuidadosa? Ción de la historia del paciente, exámenes, tos tratar?, El progreso y el plan de atención son especialmente importantes desde el punto de vista legal. Esta documentación? Ción debe proporcionar evidencia de que el paciente sea funcionalmente mejor con la medicación que sin (15). Además, los médicos deben observar evidencia de disfunción o abuso.

Agentes adyuvantes: adyuvante (co-analgésico) agentes se utilizan a menudo en combinación con opioides y se consi generalmente pués de la utilización de opioides ha sido optimizado (15)?. La principal indicación de estos medicamentos es complementario, ya que pueden proporcionar alivio en situaciones específicas, especialmente el dolor neuropático. Ejemplos de fármacos antidepresivos tricíclicos son adyuvantes? Sants, corticosteroides, anticonvulsivantes y anestésicos locales (ver tabla abajo) . Los antidepresivos tricíclicos se recomiendan para ardor, dolor punzante que es continuo, o cuando la depresión subyacente o insomnio está presente (24). Otra clase de antidepresivos?, Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), ha sido relativamente ineficaz como analgesia? Agentes sic (25). Los anticonvulsivos se sugieren para el dolor neuropático y lancinante, dolor paroxístico (25). Las dosis bajas de prednisona se han encontrado para ser efectivo para la neuropatía vasculítica, dolor de huesos, dolor y otra relacionada con el cáncer.

Analgésicos adyuvantes

Indications Drugs Typical Starting Dose * Titration
Recommendations
Spinal cord compression, malignant bone and nerve pain Prednisone 20-40 mg PO, daily in divided doses  
  Dexamethasone 4-16 mg PO, daily in divided doses  
Dysesthetic and paroxysmal lancinating pain Gabapentin 300-900 mg PO, 3-times daily Increase by 100-300 mg every 1 to 3 days
  Phenytoin 200-300 mg PO, daily  
  Carbamazepine 800 mg PO, daily Increase every 3 days
  Lamotrigine 25 mg PO, daily Increase by 25-50 mg/day per week
  Topiramate 25-50 mg PO, daily Increase by 25-50 mg/day per week
  Oxcarbazepine 300 mg PO, 2 times daily Increase by 300 mg every week
  Levetiracetam 500 mg PO, 2 times daily  
Neuropathic and musculoskeletal pain Amitriptyline

Imipramine

Doxepin

Chlomipramine

Desipramine

Nortriptyline



10-25 mg PO, daily at bedtime



Increase to therapeutic dose of 50-150 mg daily in divided doses
Bone pain Pamidronate 90 mg IV (over 2 hr), monthly  
Visceral pain Octreotide



Scopolamine
100-600 mg IV or SC, daily

0.8-2.0 mg SC, daily
 
Second-line treatment of neuropathic pain (used with anticonvulsants)

Baclofen


5 mg PO, 2 times daily
Increase by 5 mg every 3 days to reach target dose of 40-80 mg/24 hr
Neuropathic pain refractory to anticonvulsants and opioids

Lidocaine
1-3 mg/kg IV, as loading dose (over 20 to 30 min), followed by infusion of 0.5-2 mg/kg/hr  
Post-herpetic neuralgia Capsaicin cream 0.075% cream, 4 times daily  

*Las dosis indicadas son las directrices, las dosis reales deben determinarse sobre una base individual.


Manejo no farmacológico

Varios enfoques no farmacológicos son tera? Terapéutico complementa a la medicación para aliviar el dolor, disminuyendo la necesidad de dosis más altas y tal vez reducir al mínimo los efectos secundarios. Estas intervenciones pueden ayudar a disminuir el dolor o la angustia que puede ser contrib? Buir a la sensación de dolor. Los enfoques incluyen la radioterapia paliativa, métodos complementarios / alternativos, manipulador y los métodos basados ​​en el cuerpo, y las técnicas cognitivas / conductuales. La elección de un específico no farmacológico intervención se basa en la preferencia del paciente, que, a su vez, se basa generalmente en una experiencia exitosa en el pasado.

La radioterapia paliativa es eficaz para el tratamiento del cáncer relacionado con el dolor, especialmente metástasis óseas (26). Las metástasis óseas son la causa más frecuente causa frecuente de dolor relacionado con el cáncer;? 50% a 75% de los pacientes con metástasis óseas tienen dolor y movilidad reducida. La radioterapia externa es la base del tratamiento para el dolor relacionado con metástasis óseas. Al menos algunos de respuesta se produce en 70% a 80% de los pacientes, y la mediana de la duración del alivio del dolor ha sido informado de que 11 a 24 semanas. Se toma de una a cuatro semanas para óptimos resultados terapéuticos (26). Sin embargo, la radioterapia paliativa se ha convertido en un tema polémico. Aunque los beneficios de amigo? Radioterapia paliativo están bien documentados y profesionales más cuidados paliativos y oncología creen que la radioterapia paliativa es importante, este tratamiento? Enfoque ción se ofrece en aproximadamente el 24% de los centros de cuidados paliativos certificados por Medicare independientes, con menos del 3% de los pacientes de cuidados paliativos siendo tratado (27). Asuntos de reembolso presentar una barrera principal para el uso de radioterapia paliativa, y el coste del tratamiento es prohibitivo para muchos hospicios, especialmente los más pequeños. Entre otros obstáculos a la utilización de la radioterapia paliativa es corta esperanza de vida, problemas de transporte, la incomodidad del paciente, y la falta de conocimiento sobre los beneficios de la radioterapia paliativa en la comunidad de atención primaria (28).

Dos métodos comunes complementaria / alternativa para el alivio del dolor son la acupuntura y el yoga. Acupuntura? Tura implica la inserción de agujas debajo de la piel para estimular los nervios periféricos para proporcionar alivio del dolor. En general, el alivio se produce 15 a 40 minutos después de la estimulación. Alivio parece estar relacionado con la liberación de endorfinas y una susceptibilidad a la hipnosis (1). La eficacia de la acupuntura para Importante para? Ing dolor no se ha probado, como muestras de los estudios han sido pequeños. Sin embargo, puede ser beneficioso para el dolor musculoesquelético o el nervio (29). Hatha yoga es la rama de yoga utiliza con mayor frecuencia en el contexto médico, y se ha demostrado proporcionar alivio del dolor para los pacientes que tienen osteoartritis y síndrome del túnel carpiano, pero no se ha estudiado en pacientes al final de la vida. El yoga puede ayudar a aliviar el dolor en algunos pacientes indirectamente a través de sus efectos sobre la reducción de la ansiedad, aumentar la fuerza y ​​la flexibilidad? Bilidad y mejorar la respiración (30). El yoga también ayuda a los pacientes sienten una sensación de control. Métodos de manipulación y basados ​​en el cuerpo incluyen la aplicación de frío o calor, masaje y vibración? Ción, posicionamiento y ejercicio. La aplicación de frío y calor son particularmente útiles para local? Dolor ized y se han encontrado para ser eficaz para el dolor relacionado con el cáncer causado por metástasis ósea o afectación del nervio, así como para la prevención del dolor irruptivo incidente (1). Alternando la aplicación de calor y frío puede ser un alivio para algunos pacientes, ya menudo se combina con otras intervenciones no farmacológicas. El frío puede ser aplicado a través de envoltorios de gel, bolsas de hielo, y el mentol. Se proporciona un alivio para el dolor relacionado con los espasmos del músculo esquelético inducido por la lesión del nervio y las articulaciones inflamadas. La aplicación de frío no se debe utilizar para los pacientes con enfermedad vascular periférica. El calor puede ser aplicado como seco (paño caliente) o húmeda (abrigo caliente, tina de agua) y debe ser aplicado por no más de 20 minutos a la vez, para evitar quemar? Ción de la piel. El calor no debe ser aplicado a áreas de disminución de la sensibilidad o con insuficiente suministro vascular, o para los pacientes con trastornos de la coagulación. Masaje, que puede ser ampliamente definida como acariciando, compresión o percusión, ha llevado a una mejora significativa e inmediata del dolor en los hos? Pice ajuste (31). Tanto masaje y vibración son especialmente efectivos para los espasmos musculares relacionados con la tensión o la lesión del nervio, y el masaje puede llevarse a cabo con la aplicación simultánea de calor o frío. El masaje puede ser perjudicial para los pacientes con alteraciones de la coagulación? Ción o tromboflebitis.

No manejo farmacológico del dolor también incluye enfoques cognitivo / conductual, como la relajación y la respiración, visualización, y las distracciones. Enfocado relajación y la respiración pueden ayudar a disminuir el dolor, disminuyendo la tensión muscular. La relajación muscular progresiva, en la que los pacientes sigan una secuencia de tensar y relajar grupos de músculos, ha permitido a los pacientes a sentirse más en control y experimentar menos dolor (1). Esta técnica debe ser evitado si el músculo tensor será demasiado doloroso. Enfocado relajación y ayuda para respirar proporcionar distracción del dolor. Otros métodos de distracción? Ción incluyen recitar un poema, meditando con una frase tranquila, ver la televisión o películas, jugar? Tarjetas ING, visitar a los amigos, o participar en la artesanía. La imaginería es una de las más eficaces de las estrategias cognitivas para el alivio del dolor y trabaja especialmente? Especialmente bien cuando se trata de sitios como muchos sentidos como sea posible (32). Algunas investigaciones han demostrado que la eficacia de la terapia de la música es similar a la de relajación para aliviar el dolor (33).

La musicoterapia y la terapia de arte son cada vez más ampliamente utilizado como opciones no farmacológicas para el manejo del dolor (33). La musicoterapia es más eficaz cuando es guiado por un individuo entrenado en su uso que pueda implicar a los pacientes en la selección de música para escuchar, tocar música con instrumentos, o composición de canciones. Las investigaciones sugieren que la terapia de arte contribuye a la sensación de un paciente de bienestar (33). La creación de arte ayuda a los pacientes ya las familias a explorar los pensamientos y temores durante el final de la vida. Un terapeuta de arte puede ayudar a los creadores de reflexionar sobre las implicaciones de la obra de arte. La terapia de arte es especialmente útil para los pacientes que tienen dificultades para expresar sus sentimientos con palabras, por razones físicas o emocionales.

Acrónimo de Evaluación del dolor y Gestión

El acrónimo ABCDE fue escrito por la Agencia de Cuidado de la Salud y la Investigación, EE.UU. Departamento de Salud y Servicios Humanos, Servicios de Salud Pública para el dolor del cáncer. A pesar de esta sigla es muy apropiada para los pacientes al final de la vida, independientemente de su enfermedad de base.

A = Pregunta sobre el dolor regularmente. Evaluar sistemáticamente el dolor.
B = Creer que el paciente y su familia en sus informes de dolor y lo alivia.
C = Elija las opciones de control del dolor adecuados para el paciente, la familia y el entorno.
D = Proporcione las intervenciones en forma oportuna, lógica y coordinada.
E = Potenciar los pacientes y sus familias. Permitirles controlar su curso en la mayor medida posible.

Asuntos legales y éticos relacionados con Manejo del Dolor

El miedo de suspensión de la licencia para la pre inapropiado? Trazado de sustancias controladas es también frecuente, y una mejor comprensión de la medicación para el dolor permitirá a los médicos a prescribir con precisión, alleviat? Ing preocupación acerca de la supervisión reguladora. Los médicos deben equilibrar una línea muy fina, por un lado, las estrictas regulaciones federales con respecto a la prescripción de la Lista II opioides (morfina, oxicodona, la metadona, la hidromorfona) aumentar el miedo de la investigación de la Agencia de Control de Drogas, cargos criminales y demandas civiles (34). La documentación cuidadosa de la historia clínica del paciente en cuanto a la justificación de un tratamiento con opioides es fundamental (34). Por otro lado, los médicos deben cumplir con el Código de la American Medi? Cal Asociación de Ética, que establece que la falta de tratamiento del dolor no es ético. El código establece, en parte: "Los médicos tienen la obligación de aliviar el dolor y el sufrimiento y promover la dignidad y la autonomía de los pacientes moribundos a su cargo Esto incluye proporcionar tratamiento paliativo eficaz a pesar de que previsiblemente puede acelerar la muerte." (35). Además, la Asociación Médica de Estados Unidos Declaración sobre los estados atención al final de su vida útil que los pacientes deben tener "garantías confiables de que el sufrimiento físico y mental será cuidadosamente atendidos y comodidad mide fijamente asegurada" (35).

Los médicos deben considerar las ramificaciones legales de manejo inadecuado del dolor y entender los riesgos de responsabilidad asociados tanto con un tratamiento inadecuado y de trato en exceso. El sub-treat? Tratamiento del dolor conlleva un riesgo de responsabilidad por negligencia, y este riesgo se incrementará como la población en general? Ción llega a ser mejor educados acerca de la disponibilidad de métodos eficaces para el tratamiento del dolor al final de la vida (15). El establecimiento de negligencia requiere evidencia de incumplimiento del deber y la prueba de los daños y perjuicios. Antes del desarrollo de las diversas directrices para el manejo del dolor, era difícil establecer un incumplimiento del deber, ya que este principio se define por la falta de adherencia al tratamiento estándar en una especialidad designada. Con tales normas ya existentes, testimonio experto médico puede utilizar para demostrar que un practicante no cumplía con los estándares establecidos de atención para el tratamiento del dolor. Otro cambio en el análisis de la responsabilidad negligencia implica lesiones y daños. Debido a que el manejo del dolor puede ser considerado como algo separado de tratamiento de la enfermedad y porque el dolor no tratado puede provocar a largo plazo daños físicos y emocionales, las reclamaciones se pueden hacer para el dolor y el sufrimiento solo, sin muerte injusta o algún otro daño al paciente (36).

Resumen

El dolor no se alivia es el mayor temor entre los pacientes con una enfermedad que limita la vida. Este temor ha sido confirmada por los hallazgos de los estudios DEMOSTRACIÓN? Ing tratamiento insuficiente del dolor en los pacientes con una variedad de enfermedades crónicas e incluso para los pacientes que participan en los cuidados paliativos o programas de cuidados paliativos. Profesionales de la salud han reconocido que el tratamiento del dolor es inadecuado. Los profesionales sanitarios deben esforzarse para mejorar sus conocimientos de las estrategias clave para lograr la alta calidad de la gestión del dolor al final de la vida, tal como se detalla en este curso.

Lecturas recomendadas

Fin de la Vida toma de decisiones

www.womenshealthsection.com/content/heal/heal022.php3

References

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Publicado: 24 June 2013

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