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Los tumores de ovario GermCell: benignos y malignos

WHEC Boletín de la práctica clínica y directrices de gestión de los proveedores de atención médica. Educación subvención concedida por el Women's Health and Education Center (WHEC).

Los tumores de células germinales representan una proporción relativamente pequeña (~ 20%) de todos los tumores de ovario, pero se están volviendo cada vez más importante en la práctica clínica de obstetricia y ginecología. Los tumores malignos de células germinales del ovario de la cuenta de <5% de los cánceres de ovario en los Estados Unidos. La mayoría de estas neoplasias se presentan en mujeres jóvenes, y la extirpación de la enfermedad consiste en las decisiones relativas a la procreación y las probabilidades de recidiva. La media de edad de las mujeres diagnosticadas con un tumor maligno de células germinales es 16-20 años, y el rango es 6-46 años. Los tumores de células germinales del ovario son los tumores malignos de ovario más común en mujeres menores de 20 años de edad. Después de 20 años de edad, las tasas de cáncer de ovario epitelial superior tasa de tumores de células germinales (1). Estas se encuentran en la segunda y tercera décadas de la vida y con frecuencia se diagnostica por la búsqueda de una masa abdominal palpable, a menudo asociados con el dolor. El desarrollo reciente en la quimioterapia ha cambiado drásticamente el pronóstico de muchos pacientes que desarrollan el tipo más agresivo de los tumores de células germinales.

El propósito de este documento es entender la presentación de la enfermedad, el tratamiento quirúrgico, la quimioterapia adyuvante y la quimioterapia en fase avanzada y la enfermedad recurrente. La función reproductiva tras el tratamiento de tumores de células germinales del ovario también es revisado. La toma de decisiones intraoperatoria es fundamental para preservar la función reproductiva en niñas y mujeres jóvenes con tumores malignos de ovario de células germinales. El desarrollo de la quimioterapia de combinación eficaz de las niñas y mujeres jóvenes con tumores malignos de ovario de células germinales ha sido una de las verdaderas historias de éxito en la medicina.

Clasificación:

Este grupo de neoplasias de ovario se compone de varios tipos de tumores histológicamente diferentes y abarca todas las neoplasias considera que en última instancia, derivan de las células germinales primitivas de la gónada embrionaria. Estas neoplasias pueden ser divididos en tres categorías principales: los tumores benignos - casi todos los cuales se explican por los quistes dermoides, tumores malignos - derivados de los componentes de los quistes dermoides, y el germen de los tumores malignos primitivos de la célula - recapitular embrionario normal y extra las células embrionarias y las estructuras.

La Organización Mundial de la Salud (OMS), la clasificación de los tumores de células germinales del ovario es la siguiente:

  • Disgerminoma; variante: con las células de sincitiotrofoblasto
  • Tumor del saco vitelino (tumor del seno endodérmico); variantes: tumor vitelino polyvesicular, hepatoides, glandular (variante: "endometrioide"),
  • Carcinoma embrionario
  • Poliembrioma
  • Coriocarcinomas
  • Teratoma; inmaduros y maduros; sólida y quística (quistes dermoides), con la formación de tumores secundarios (tipo específico)
  • Monodermal y altamente especializados: Struma con tumor ovárico de la tiroides (tipo específico); carcinoide - insular y trabecular
  • Strumal carcinoide; carcinoide mucinoso; tumores neuroectodérmicos, tumores sebáceos
  • Otros: tipos mixtos

Características clínicas:

Germinales malignos tumores de células de ovario se producen principalmente en las niñas y mujeres jóvenes, de edades entre 6 a 40 años con una edad media de 16 a 20 años dependiendo del tipo histológico. Dolor abdominal asociado con una masa palpable pélvica-abdominal está presente en aproximadamente el 85% de los pacientes, el dolor abdominal agudo, generalmente causado por la ruptura, hemorragia, o la torsión de estos tumores. Tumor de seno endodérmico o de germen de tumores de células mixtas se diagnostica con frecuencia como la apendicitis aguda, debido a su presentación de abdomen agudo. Menos signos y síntomas comunes incluyen distensión abdominal (35% y sangrado vaginal 10%). Marcado aumento en la AFP indica la presencia de un tumor de células germinales con la yema de componente de salida. En general, los pacientes con tumores de ovario diagnosticados durante el embarazo pueden ser tratadas con éxito sin poner en peligro la salud del feto.

Germen de muchos tumores de células poseen la propiedad única de producción de marcadores biológicos que pueden ser detectados en el suero. El desarrollo de técnicas de radioinmunoensayo específico y sensible para medir la hCG y AFP condujo a una mejora dramática en la supervisión de los pacientes con estos tumores. Tumor de seno endodérmico y coriocarcinomas son prototipos de AFP y, respectivamente, para la producción de hCG. Carcinoma embrionario pueden secretar tanto hCG y AFP, pero con mayor frecuencia produce hCG. Tumores mixtos puede producir tanto, ambos, o ninguno de los marcadores en función del tipo y calidad de los elementos presentes. Disgerminoma es comúnmente carecen de la producción hormonal, aunque un pequeño porcentaje de tumores producen niveles bajos de hCG. Los niveles de AFP o los altos niveles de hCG (> 100 U / mL) denota la presencia de elementos de otro tumor que disgerminoma. El tratamiento debe ser ajustado en consecuencia. Un marcador tumoral tercera es la deshidrogenasa láctica (LDH) y es con frecuencia elevada en pacientes con tumores germinales del ovario de células, en particular en disgerminoma. Que es menos específica que la hCG o AFP, lo que limita su utilidad. El nivel de CA 125 también es elevada en algunos pacientes con tumores germinales del ovario de células, pero esto también es no específicos (2).

La estadificación quirúrgica y Extensión de la cirugía primaria:

Estadificación quirúrgica es esencial para determinar la extensión de la enfermedad, para proporcionar información sobre el pronóstico, y para orientar la gestión de post operatorio. Puesta en escena de ovario tumores de células germinales sigue los mismos principios aplicables a los tumores epiteliales de ovario, según lo descrito por la Federación Internacional de Ginecólogos y Obstetras (FIGO). Los procedimientos de puesta en escena adecuada consistirá en:

  1. Una incisión vertical es usualmente preferido para una exposición adecuada, las biopsias de parada, y para la resección de grandes tumores pélvicos o metástasis en el abdomen superior.
  2. Acumulación de líquido peritoneal: ascitis, si está presente, debe ser objeto de un análisis citológico. Si no se observa líquido peritoneal, lavado citológico de la pelvis y bilaterales canales parietocólica se debe realizar antes de la manipulación del contenido intraperitoneal.
  3. Exploración de las cavidades pélvica y abdominal en forma metódica. Si se observan las áreas sospechosas, éstas deberán ser sometidas a biopsia o extirpación. Tumor de ovario primarios y los ovarios deben ser cuidadosamente evaluados por el tamaño, la presencia de afectación tumoral obvio, la rotura capsular, excrecencias externa, o la adhesión a las estructuras circundantes. Si la enfermedad parece estar limitada a la pelvis o confinado en un ovario, entonces biopsias de ensayo aleatorio o biopsias de las estructuras en riesgo debe ser realizada. Cualquier adherencias debe ser generosa en la muestra.
  4. El aórtica y bilaterales de los ganglios linfáticos de la pelvis debe palpar cuidadosamente. Los nodos sospechosas deben extirparse o incluidos en la muestra. No hay pruebas de que un aórtica completa y / o linfadenectomía pélvica son ventajosas.
  5. Si obvio áreas bruto metástasis están presentes, debe ser extirpado y la cirugía citorreductora es útil.

Clasificación de la FIGO de germen de tumores de células de ovario:

Etapa I

Tumor limitado a los ovarios. IA: Tumor limitado a un ovario, no ascitis, cápsula intacta; IB: Tumor limitado a ambos ovarios, sin ascitis, cápsula intacta; IC: El tumor o el estadio IA o IB, pero con ascitis presente contiene células malignas o con la participación de la cápsula de los ovarios o ruptura o con lavados peritoneales positivos.

Etapa II

Tumor que afecta a uno o ambos ovarios con extensión a la pelvis. IIA: Extensión a útero o las trompas; IIB: La participación de ambos ovarios con extensión pélvica. CII: El tumor o el estadio IIA o IIB, pero con ascitis presente contiene células malignas o con lavados peritoneales positivos.

Etapa III

Tumor que afecta a uno o ambos ovarios con implantes tumorales fuera de la pelvis o con ganglios linfáticos positivos retroperitoneales o inguinales. Metástasis hepática superficial califica como estadio III. IIIA: Tumor limitado a la pelvis con ganglios negativos pero con siembra microscópica de la superficie peritoneal abdominal. IIIB: ganglios negativos, implantes tumorales en la cavidad abdominal <2cm. IIIC: ganglios positivos o implantes tumorales en la cavidad abdominal> 2 cm.

Etapa IV

Presentan metástasis a distancia

Laparotomía de segunda observación:

La experiencia GOG con laparotomía de segunda observación en el germen de los tumores de células de ovario de revisión de 117 pacientes incluidos prospectivamente en uno de los tres protocolos GOG con cisplatino breve basado en la quimioterapia después de la estadificación quirúrgica inicial y la citorreducción se sometieron segundo aspecto de procedimientos quirúrgicos (3). El consenso es el valor de la segunda cirugía de revisión en pacientes con resección incompleta tumores de células germinales no contengan teratoma es, sin duda mínimo. Sin embargo, en el subgrupo de pacientes con tumores resecados en su totalidad con elementos de teratomatosos (un total de 24 pacientes) el segundo aspecto de la cirugía tuvieron un impacto en la gestión posterior. Los avances en tecnología de imagen, incluyendo la aparición de la PET, además puede obviar la necesidad de reintervención quirúrgica de exploración. Considerando que, la PET es sensible para la detección de activos (malignos) del tumor, su utilidad en la evaluación de teratoma maduro residual es más limitado.

Quimioterapia:

Si la quimioterapia adyuvante se recomienda o no depende del tipo histológico de tumor de células germinales. Para bien montada pacientes en estadio I con disgerminoma y teratoma inmaduro de bajo grado, la observación cuidadosa y el seguimiento son suficientes. La supervivencia a largo plazo en pacientes con estadio I disgerminoma que no reciben terapia adyuvante es> 90%. Los pacientes con bajo grado, estadio I teratoma inmaduro que no reciben terapia adyuvante es muy parecida en las bajas tasas de recurrencia (4). Un alto porcentaje de pacientes con estadio temprano, completamente resecado tumores del seno endodérmico y carcinoma embrionario recaída y murió. Por lo tanto, los pacientes con resección completa en estadios I El tumor del seno endodérmico y carcinoma embrionario, o tumores mixtos que contienen estos elementos requieren quimioterapia adyuvante. Además, los pacientes con estadio I-gestacional coriocarcinomas de ovario y de fase I teratoma inmaduro de alto grado también deben recibir tratamiento adyuvante. De 3 o 4 ciclos de bleomicina, etopósido y cisplatino (BEP) administrados cada 21 días es recomendable. Los debates de los efectos secundarios de la quimioterapia son importantes. Todas las mujeres que se someten a tratamiento BEP desarrollará la alopecia durante la terapia. Cisplatino neurotoxicidad y nefrotoxicidad inducida, bleomicina inducida por fibrosis pulmonar y etopósido leucemia aguda como son raras. El riesgo de desarrollar leucemia aguda etopósido-relacionados se ha informado de que aproximadamente el 2% (5).

En contraste con los pacientes con cáncer epitelial de ovario, las mujeres con tumores en estadio avanzado de células germinales a menudo puede curarse. Después de la cirugía de citorreducción, los pacientes con metástasis de tumores de células germinales de todas las histologías actualmente reciben quimioterapia de combinación con BEP. Para los pacientes con resección incompleta del tumor en etapa avanzada, el pronóstico sigue siendo bueno con tasas de curación del 60-80%. 4-6 ciclos de BEP determinado cada 21 días deben ser planificados y los médicos pueden seguir si los marcadores tumorales elevados. Dosis completa de medicamentos y el cumplimiento estricto de la programación son importantes.

Gestión de la enfermedad residual o recurrente: En el 90% de los pacientes con tumores de células germinales que experimentan una recurrencia, se desarrolla en los primeros 2 años después de la terapia inicial. Los pacientes que han completado el tratamiento se observan generalmente cada 3 meses durante los 2 primeros años. Los pacientes que tenían los marcadores tumorales séricos elevados pueden tener los estudios sérica de marcadores tumorales en forma mensual durante los primeros 2 años. Los pacientes con tumores de células germinales que inicialmente fueron tratados con cirugía sola (disgerminoma en estadio I y la fase I de bajo grado teratoma inmaduro) pueden ser tratados con quimioterapia BEP de recurrencia. Los pacientes sin enfermedad residual que recibieron quimioterapia adyuvante y se somete a un mes de recurrencia después de la finalización del tratamiento puede ser retirado con un régimen basado en platino. Los pacientes que hayan recibido previamente quimioterapia de combinación y tienen enfermedad persistente o recurrente, presentan problemas de gestión más difícil. El pronóstico suele ser mejor para los pacientes que son sensibles al platino, es decir, mostraron una respuesta al platino y avanzó a más tardar 6 semanas de descanso del tratamiento. Los pacientes que son francamente resistente platino tienen un peor pronóstico, y las opciones de tratamiento son limitadas. Altas dosis de quimioterapia con carboplatino y etopósido y apoyo de células madre han demostrado en algunos estudios que las tasas de respuesta 30-50% y 20-34% de las tasas de respuesta sostenida en los tumores testiculares de células germinales. Todos estos pacientes también deben ser considerados para ensayos clínicos. El papel de la cirugía citorreductora secundaria en la gestión de la persistente o recurrente de ovario tumores malignos de células germinales no está claro (6).

Radioterapia:

A pesar de los notables de la radiosensibilidad de disgerminoma, la radioterapia es hoy en día rara vez se realiza desde la quimioterapia es tanto o más eficaces, menos tóxicos y permite la preservación de la función gonadal. Además, teniendo en cuenta los acontecimientos recientes en el campo de la quimioterapia, se acepta que la quimioterapia primaria es igual o más eficaz que la irradiación de amplio volumen de tejido normal, y luego es menos que pueda comprometer la terapia de rescate cuando los pacientes una recaída después del tratamiento primario. Dado que la mayoría de los pacientes se curó de sus tumores de ovario, y que la mayoría de los pacientes son de edad relativamente joven al momento del diagnóstico, algunos también deben tenerse en cuenta los efectos carcinógenos de la radiación retraso dosis intermedias en mujeres jóvenes. Aunque esta cuestión no se ha abordado específicamente en las mujeres con tumores de células germinales del ovario, es lógico extrapolar de la experiencia de las mujeres más jóvenes que con frecuencia son tratados con éxito con radioterapia para el cáncer del cuello uterino, y en quienes el riesgo de segundas neoplasias ( tanto dentro como lejos de los campos de radiación primaria) puede ser elevado dos o tres décadas después del tratamiento inicial con éxito (7).

La función reproductora después de la quimioterapia:

Para las niñas y mujeres jóvenes que son tratados con éxito, preguntas acerca de su capacidad para concebir y llevar adelante un embarazo en el futuro se vuelven importantes. Varios artículos recientes confirman que la mayoría de estas mujeres jóvenes tratadas con cirugía conservadora de la fertilidad, con o sin quimioterapia son capaces de concebir y tener hijos. Ninguno de estos estudios informaron de un aumento en defectos de nacimiento o aborto involuntario en las mujeres tratadas con quimioterapia (8). Por lo tanto, las mujeres jóvenes en edad reproductiva que son diagnosticados con un tumor ovárico de células germinales, aunque la enfermedad avanzada pueden esperar no sólo una cura, sino también la preservación de la función reproductiva.

Teratoma quístico maduro con recurrencia:

Teratomas quísticos maduros, más comúnmente conocido como dermoides, son uno de varios señala en el ovario y otros órganos. El primer caso de teratomas quísticos maduros se observó a título póstumo por Johannes Scultetus en 1659 en una serie de casos examinados en la autopsia. Teratomas quísticos maduros son comunes en los adolescentes y otras mujeres de edad reproductiva. En una serie de mujeres menores de 40 años, teratomas quísticos maduros representaban el 62% de todos los tumores de ovario (9). Por definición, los teratomas quísticos maduros contienen tejido de las tres capas germinales (ectodermo, endodermo y mesodermo). Derivados ectodérmica comúnmente observado, incluyendo los dientes, el cabello y material sebáceo. La transformación maligna ocurre en menos del 2% de los quistes dermoides en mujeres de todas las edades, y en su mayoría se produce en las mujeres mayores de 40 años. De torsión puede ocurrir en 15%, incluso secundario al contenido de grasa de muchos quistes, que pueden permitir que "flotan" en el abdomen. Pueden ser bilaterales en el 10% de los casos. Aunque se recomienda en el pasado, valvas el ovario contralateral para la inspección, no se recomienda en la actualidad, secundaria a la preocupación de adherencias e infertilidad posterior. Una cistectomía ovárica es casi siempre posible ya sea por medio de la laparoscopia o laparotomía. A partir de mediados de la década de 1990, la laparoscopia operatoria se convirtió en la norma para la cistectomía u ooforectomía para el tratamiento de los dermoides. La laparoscopia se asocia con disminución del dolor postoperatorio, la pérdida de sangre, y la estancia hospitalaria. Sin embargo, existe un potencial de aumento de costos de la sala de operación y el retraso en el tratamiento de cáncer de ovario. Algunas de las series de la extirpación laparoscópica informe de un derrame el contenido del quiste en el 50-70% de los casos. Otras series han notado ninguna diferencia en la tasa de vertido entre la laparoscopia y la laparotomía (10). El riesgo de peritonitis con derrame intraoperatoria de material sebáceo se ha planteado. Si esto ocurre, ya sea durante la laparoscopia o laparotomía, el riego abundante de la pelvis, reduce la incidencia de complicaciones postoperatorias a menos del 1% de los casos. Aqua-disección o el uso de un endobag también se ha descrito para disminuir la incidencia de derrame. Formación de adherencias con cirugías repetidas es motivo de preocupación que puede ser disminuido por laparoscopia. Las recurrencias de los dermoides son poco frecuentes. La recomendación para el tratamiento es la cistectomía repetir. La laparotomía exploradora no está indicado a menos que existan otros hallazgos sugestivos de malignidad. Dado que la mayoría de estos pacientes están en edad reproductiva y puede deseo de fertilidad, la histerectomía abdominal total o salpingo-ooforectomía bilateral no está indicado en la ausencia de malignidad. La sola observación y CA 125 no sería apropiado si el paciente es sintomático (11).

Encefalitis paraneoplásicos asociados con teratomas ováricos benignos:

Los quistes dermoides son el tipo más común de tumor ovárico benigno en mujeres en edad reproductiva, que representan el 25% de las neoplasias de ovario en mujeres premenopáusicas (12). Aunque el riesgo de encefalitis paraneoplásica resultantes de los dermoides es desconocido, sigue siendo una condición muy rara, lo que hace de detección del suero de estos pacientes ni práctico ni rentable. Como esta condición se convierte en mejor definidos, sigue habiendo un posible papel futuro para la detección de tales. Los pacientes se presentan con una variedad de síntomas prodrómicos, que van desde dolores de cabeza y la hipertermia a una viral, como las enfermedades respiratorias. Esta presentación vaga de reclamaciones específicas pueden ser despedidos o se atribuyen a una variedad de etiología benigna. A continuación, desarrollar los síntomas neuropsiquiátricos, como ansiedad, agitación, comportamiento extraño, alucinaciones auditivas, delirios, y cambios de personalidad aguda. La evaluación inicial, incluyendo la historia completa y un examen físico, análisis de laboratorio básico, la punción lumbar, resonancia magnética del cerebro, y el electroencefalograma continuo, afina el diagnóstico diferencial. En última instancia, los pacientes con sospecha contra-N-metil-D-aspartato-receptor (anti-NMDA-R), la encefalitis mediada deben someterse a evaluación de suero y líquido cefalorraquídeo de anti-NMDA-R anticuerpos. La determinación de anticuerpos positivos en el contexto de la presentación clínica descritas parecen diagnóstico de esta condición. La evidencia clínica actual implica quistes dermoides en la lucha contra la encefalitis R NMDA. Esto se basa en la elevada prevalencia de los dermoides en estos casos, la disminución de los anticuerpos séricos encontrados después de la extirpación del tumor, y la respuesta clínica positiva a la extirpación del tumor. Dermoides parecen tener un papel en esta condición por la expresión de tejido neuronal que desencadena una respuesta inmune que resulta en más de la producción de anti-NMDA anticuerpos R. Todos los dermoides examinados en estos pacientes figura el tejido neural, y el 100% (25/25) de muestras analizadas fueron positivas de los receptores NMDA (13). Habida cuenta de la reciente identificación de este trastorno y la variabilidad de los casos descritos, de la resolución espontánea de la muerte ha sido reportado. No existe un algoritmo de tratamiento identificados hasta la fecha. La combinación de la extracción del tumor y la inmunoterapia (inmunoglobulina intravenosa, el intercambio de plasma, los corticosteroides) muestra resultados superiores en las series de casos limitados. Los resultados de esta condición variar en función del tiempo para el diagnóstico, el deterioro neurológico en el diagnóstico, la identificación y la eliminación rápida del tumor. Mejora de los informes que van desde el documento inmediatamente después de iniciar el tratamiento (inmunoglobulina intravenosa, el intercambio de plasma, los corticosteroides y / o cirugía) a 16 semanas después de un curso completo de terapia (14). Mientras que los pacientes pueden recuperarse y se recuperan con el tratamiento adecuado, sigue siendo una condición peligrosa con una morbilidad significativa y mortalidad potencial. Consejería de los pacientes y las familias de este pronóstico reservado es esencial. Anti-NMDA-R-encefalitis mediada es una enfermedad caracterizada recientemente con la posible morbilidad y la mortalidad que es devastador para los pacientes y sus familias. Dentro de la ginecología, el aumento de la conciencia del médico de su posible asociación con los quistes dermoides es crítica.

Resumen:

La cirugía sigue teniendo un papel fundamental en la gestión de todos los pacientes con tumores germinales del ovario de la célula. Inicial de la estadificación quirúrgica cuidadosa es importante para la selección del tratamiento posterior adecuado. La toma de decisiones intraoperatoria es fundamental para preservar la función reproductiva en niñas y mujeres jóvenes con germinales malignos de ovario tumores de células. Mientras que los tumores son poco frecuentes, los ginecólogos deben estar familiarizados con la historia natural y la gestión actual. El uso juicioso de la cirugía seguida de quimioterapia para curar la mayoría de los pacientes con tumores germinales del ovario de células a expensas de los mínimos y predecibles inmediata y la toxicidad tardía. Conservación de la fertilidad y la disminución de los efectos a largo plazo lado los estudios en este campo seguirá mejorando la eficacia. El desarrollo evolutivo y el perfeccionamiento de la quimioterapia de combinación han resultado en la curación de un alto porcentaje de pacientes con tumores quimiosensibles, como linfomas, cáncer testicular, enfermedad trofoblástica gestacional, y el germen maligno de ovario, los tumores de células.

Referencias:

  1. Young JL Jr, Cheng Wu X, Roffers SD et al. Ovarian cancer in children and young adults in the United States, 1992-1997. Cancer 2003;97:2694-2700
  2. Sekiya S, Seki K, Nagai Y. Rise of serum CA 125 in patients with pure ovarian yolk sac tumors. Int J Gynecol Obstet 1997;58:323-324
  3. Williams SD, Blessing JA, DiSaia PJ, et al. Second-look laparotomy in ovarian germ cell tumors: the gynecologic oncology group experience. Gynecol Oncol 1994;52:287-291.
  4. Brewer M, Gershenson DM, Herzong CE et al. Outcome and reproductive function after chemotherapy for ovarian dysgerminoma. J Clin Oncol 1999;17:2670-2675
  5. Gershenson DM, Morris M, Cangir A et al. Treatment of malignant germ cell tumors of the ovary with bleomycin, etoposide, and cisplatin. J Clin Oncol 1991;8:715-720
  6. Lu KH, Gershenson DM. Update on the management of ovarian germ cell tumors. J Rep Med 2005; 50:417-425
  7. Mitchell MF, Gershenson DM, Soeters RP et al. The long-term effects of radiation therapy on patients with ovarian dysgerminoma. Cancer 1991;67:1084-1090
  8. Tangir J, Zelterman D, Ma W et al. Reproductive function after conservative surgery and chemotherapy for malignant germ cell tumors of the ovary. Obstet Gynecol 2003;101:251-257
  9. Benoit MF, Hannigan EV, Strickland JL. Recurrent mature cystic ovarian teratoma in adolescence: atypical case of growing teratoma syndrome. Obstet Gynecol 2005;105:1264-1266
  10. Kaminski P, Gajewska M, Wielgos M et al. Laparoscopic management of dermoid cysts in patients of reproductive age. Neuro Endocrinol Lett 2006;27:818-821
  11. Templeman CL, Fallat ME, Lam AM et al. Managing mature cystic teratomas of the ovary. Obstet Gynecol Surv 2000;55:738-745
  12. ACOG Practice Bulletin. Management of adnexal masses. Bulletin No. 83. The American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol 2007;110:201-213
  13. Dalmau J, Gleichman AJ, Houghes EG et al. Anti-NMDA-receptor encephalitis: case series and analysis of the effects of antibodies. Lancet Neurol 2008;7:1091-1098
  14. Kort DH, Vallerie AM, DeMarco EF et al. Paraneoplastic Anti-N-Methyl-D-Aspartate-Receptor encephalitis from mature cystic teratoma. Obstet Gynecol 2009;114:373-376

Publicado: 10 September 2009

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