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El Centro para la Salud y la Educación de las Mujeres

Ginecológica Oncología

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El efectuar y gerencia quirúrgica del cáncer

Boletín de la práctica de WHEC y pautas clínicas de la gerencia para los abastecedores del healthcare. La concesión educativa proporcionó por Health de Women's y el centro de la educación (WHEC).

El cáncer ovárico sigue siendo el más mortal de malignancies ginecológicos, y su mortalidad excede la mortalidad combinada del cáncer cervical y endometrial en los Estados Unidos. El malignancy ovárico es la causa más común del cuarto de la muerte del cáncer en mujeres americanas y considera el 5% de todas las muertes del cáncer. En los Estados Unidos cerca de 1 en 70 mujeres desarrollará el cáncer ovárico en su curso de la vida, y 1 en 100 mujeres morirá de esta enfermedad. Las realidades severas del cáncer ovárico resultan sobre todo de una falla de mejorar diagnosis temprana. A la hora de diagnosis cerca de 70%-75% de pacientes tenga la enfermedad de la avanzar-etapa y la supervivencia de cinco años de mujeres con tal 25%-30% del restos de la enfermedad único. La mayoría (85%-90%) de tumores ováricos malos considerados en los Estados Unidos es epitelial.

El propósito de este documento es entender y evaluar avances en la gerencia quirúrgica del cáncer ovárico, del estacionamiento y de los factores pronósticos. El progreso importante se ha hecho en la gerencia del malignancy ovárico en años recientes. La descripción profunda de la comprensión actual del malignancy ovárico tan bien como las áreas de desafíos que continúan también se discute en esta serie de los artículos que exploran diversos aspectos del cáncer ovárico. Mientras que la terapia para el malignancy ovárico ha experimentado progreso importante, está creciendo el preocupación por la calidad de la vida de estos pacientes. Los contribuidores a este simposio incluyen a muchos de los expertos que han avanzado la gerencia de esta enfermedad, y sus artículos describen cuidadosamente el progreso y señalan a las áreas futuras de la investigación reproductiva (1).

Señales, síntomas y evaluación Pre-Operativa:

La mayoría de las mujeres con el cáncer ovárico no tienen ningún síntoma por períodos del tiempo largos. Cuando los síntomas se convierten, son a menudo vagos y no específicos. Un alto índice de la suspicacia se autoriza en todas las mujeres entre las edades de 40 y 69 años que tengan síntomas gastrointestinales persistentes que no puedan ser diagnosticados. En enfermedad de la avanzar-etapa, los pacientes tienen lo más a menudo posible síntomas relacionados con la presencia de ascitis, de metástasis omentales, o de metástasis del intestino. Los síntomas incluyen la tensión abdominal, hinchando, estreñimiento, náusea, el anorexia o en pacientes premenopausal allí puede ser queja del ciclo menstrual irregular o pesado. El señal más importante del cáncer ovárico epitelial es la presencia de la masa pélvica en la examinación física. Las causas no-ova'ricas con frecuencia encontradas de masas adnexal evidentes son diverticulitis, absceso tubo-ova'rico, carcinoma del intestino ciego o riñón sigmoideo, pélvico, y miomas uterinas o intraligamentous.

Diagnosis: Los niveles del CA 125 del suero se han mostrado para ser útiles en distinguir malo de masa pélvica benigna. Para un paciente postmenopausal con una masa adnexal y un suero muy alto CA 125 (> 95 U/ml), hay un valor profético del positivo del 96% para el malignancy. Para los pacientes premenopausal, sin embargo, la especificidad de la prueba es baja porque el nivel del CA 125 tiende para ser elevado en condiciones benignas comunes (2). El tamaño de la lesión es importante. Si una masa enquistada es > 8 centímetros de diámetro, la probabilidad es alta que la lesión es neoplástica, a menos que el paciente haya estado tomando el citrato del clomiphene u otros agentes para inducir la ovulación. Pacientes que lesiones son sugestivas del malignancy (IE; predominante sólido, relativamente fijo, o formado irregular) debe experimentar laparotomy, al igual que los pacientes postmenopausal con las masas adnexal. La diagnosis de un cáncer ovárico requiere un laparotomy exploratorio.

evaluación Pre-operativa: Antes de la exploración prevista el paciente debe experimentar el gravamen hematologic y bioquímico rutinario. El pecho de la radiografía y un gravamen de la zona urinaria con pyelography intravenoso son también útiles. El tomography computado abdominal y pélvico (CT) o la proyección de imagen de resonancia magnética (MRI) está de ningún valor para un paciente con una masa definida. Un CT y un MRI se deben realizar para los pacientes con ascitis y ninguna masa pélvica para buscar el hígado o tumores pancreáticos. Si los valores hepáticos de la enzima son normales, la probabilidad de la enfermedad del higado es baja. el Hi'gado-bazo explora, el hueso explora, y las exploraciones del cerebro son innecesarias a menos que los síntomas o los señales sugieran metástasis a estos sitios. La evaluación preoperative debe excluir otros cánceres primarios metastatic al ovario. Un enema del bario o un colonoscopy se indica en algunos pacientes sobre 45 años de la edad para excluir una lesión colonic primaria con la metástasis ovárica. Se indica una serie radiográfica gastrointestinal superior o un gastroscopy si los síntomas indican la implicación gástrica.

Se indica la mamografía bilateral si hay alguna masa del pecho, porque el cáncer de pecho metastatic a los ovarios puede simular de vez en cuando el cáncer ovárico primario. El estudio cytologic cervical debe ser realizado, aunque su valor para la detección del cáncer ovárico es muy limitado. Los pacientes que tienen menses irregulares o sangría vaginal postmenopausal deben tener biopsia endometrial y curetaje endocervical para excluir la presencia del cáncer uterino o endocervical metastatic al ovario.

Patrones De la Extensión:

Los cánceres epiteliales ováricos se separaron sobre todo por la exfoliación de las células en la cavidad peritoneal, difusión linfática y por la ruta hematogenous.

  • Exfoliación en cavidad peritoneal: Ésta es la difusión más común y las células tienden para seguir la trayectoria circulatoria del líquido peritoneal. Por lo tanto, las metástasis se consideran típicamente en el callejón sin salida posterior, los canales paracolic, el hemi-diafragma derecho, la cápsula del hígado, las superficies peritoneales de los intestinos y de sus mesenteries, y el epiplón. La enfermedad invade raramente el lumen intestinal pero aglutina progresivamente los lazos de intestinos, conduciendo a una obstrucción intestinal funcional. Esta condición también se conoce como íleo carcinomatous.
  • Ruta hematogenous: Las metástasis systemic se consideran más con frecuencia en los pacientes que han sobrevivido por algunos años. Sepárese al parenchyma vital del órgano, tal como los pulmones y el hígado, ocurre en el solamente cerca de 2% a el 3% de pacientes.
  • Difusión linfática: A los linfa-nodos pélvicos y pa'rrafo-ao'rticos es común, particularmente en enfermedad de la avanzar-etapa. Burghardt et el al divulgaron que los 78% de pacientes con enfermedad de la etapa III tienen metástasis a los linfa-nodos pélvicos. El índice de los nodos de linfa pa'rrafo-ao'rticos positivos para la metástasis era el 18% en la etapa I, el 20% en la etapa II, el 42% en la etapa III, y el 67% en la etapa IV (3).

Factores Pronósticos:

La morfología y el patrón histologic, incluyendo la arquitectura y el grado de la lesión, son variables pronósticas importantes (4). La cirugía efectúa exactamente a paciente y permite la evaluación de una serie de variables que se utilicen a menudo para seleccionar terapia y pronóstico postoperatorios. Estos factores son:

  1. Etapa Del Tumor: la supervivencia de cinco años de pacientes con el cáncer ovárico epitelial se correlaciona directamente con la etapa del tumor. Mientras que estudios anteriores divulgaron las supervivencias de cinco años para los pacientes con enfermedad de la etapa I de el aproximadamente 60% a el 80%, los estudios actuales que utilizan un laparotomy comprensivo del estacionamiento demuestran los algunos subconjuntos de pacientes con enfermedad de la etapa I tienen una supervivencia el 90% de cinco años. La enfermedad de la etapa II divulgó la gama de supervivencias de cinco años a partir de la 0% hasta el 40%; La enfermedad de la etapa III tiene aproximadamente supervivencia de el 15% a el 20%, mientras que los pacientes con enfermedad de la etapa IV tienen menos que una supervivencia el 5% de cinco años.
  2. Volumen de la enfermedad residual: el volumen de la enfermedad residual que sigue cirugía cyto-reductora se correlaciona directamente con supervivencia. Los cánceres ováricos que experimentan la ruptura intra-operativa o el derramamiento no empeora el pronóstico, mientras que los tumores encontraron para haber roto ya pre-operatively tienen un pronóstico más pobre.
  3. Factores Patológicos: la morfología y el patrón histologic, incluyendo la arquitectura y el grado de la lesión, son variables pronósticas importantes. Los carcinomas sin obstrucción de la célula se asocian a un pronóstico peor que el de otros tipos histologic. El anaplasia celular y la proporción de undifferentiated las células, se parece ser significación pronóstica.
  4. Factores Biológicos: se han identificado más de 60 proto-oncogenes y los estudios se han centrado en la amplificación o la expresión de estos lugares geométricos genéticos y su relación al revelado y la progresión del cáncer ovárico. Una incidencia total de la expresión de HER-2/neu tiene pronóstico más pobre, especialmente pacientes con más de 5 copias del gene (5). El gene lo más común posible expresado del supresor del tumor del cáncer ovárico es p53. De hecho, tanto como una mitad de todos los cánceres ováricos epiteliales tenga evidencia de p53 transformado en el tumor.
  5. Niveles del Ca 125: la significación pronóstica de pre y los niveles postoperatorios del CA 125 continúa ser estudiada. Los niveles del suero de CA 125 reflejan generalmente el volumen de la enfermedad. Los altos niveles del CA 125 pueden predecir para el unresectability y la supervivencia inferior. Un CA elevado 125 también ha sido aumento usado como indicador de la progresión después de la terminación de la quimioterapia (6). Sin embargo, a menos que las mediciones regulares del CA 125 se definan anticipado en un ensayo clínico, los niveles del CA 125 de la rutina no se deben utilizar para determinar la progresión puesto que diagonal podría resultar si los pacientes salen estudio temprano solamente en base de un CA elevado 125.

Estacionamiento:

La importancia del estacionamiento quirúrgico cuidadoso no puede ser accentuada demasiado, porque el tratamiento subsecuente será determinado por la etapa de la enfermedad. Los malignancies epiteliales ováricos se efectúan según el sistema de FIGO:

Etapa I: Crecimiento limitado a los ovarios
Etapa Ia -- crecimiento limitado a un ovario; ningunas ascitis que contienen las células malas. Ningún tumor en la superficie externa; cápsula intacto.
Etapa Ib - crecimiento limitado a ambos ovarios; ningunas ascitis que contienen las células malas. Ningún tumor en las superficies externas; cápsula intacto.
Ic de la etapa -- etapa Ia del tumor u o Ib pero con el tumor en la superficie de un o ambo ovarios; o con la cápsula rompió; o con las ascitis presentan contener las células malas o con lavados peritoneales positivos.

Etapa II: Crecimiento que implica un o ambo ovarios con la extensión pélvica
Etapa IIa -- extensión y/o metástasis al útero y/o a los tubos de falopio
Etapa IIb -- extensión a otros tejidos finos pélvicos
Etapa IIc -- etapa IIa del tumor u o IIb pero con el tumor en la superficie de un o ambo ovarios; o con el capsule(s) rompió; o con ascitis presente contener las células malas o con lavados peritoneales positivos.

Etapa III: Tumor que implica uno u ovarios con los implantes peritoneales fuera de la pelvis y/o retroperitoneal positivo
o nodos inguinal. La metástasis superficial del hígado iguala la etapa III. El tumor se limita a la pelvis verdadera, pero con
extensión mala histológico probada al intestino o al epiplón pequeño.
Etapa IIIa -- tumor limitado grueso a la pelvis verdadera con nodos negativos pero con la sembradura microscópica histológico confirmada de superficies peritoneales abdominales.
Etapa IIIb -- tumor de un o ambo ovarios con los implantes histológico confirmados de las superficies peritoneales abdominales, ningunas Exceder 2 centímetros de diámetro. Nodos negativos.
Etapa IIIc -- implantes abdominales > 2 centímetros de diámetro o nodos retroperitoneal o inguinal positivos o ambos.

Etapa IV: Crecimiento que implica un o ambo ovarios con la metástasis distante. Si la efusión pleural está presente, debe haber positivo resultados de la prueba cytologic para asignar un caso para efectuar el intravenoso. La metástasis del hígado de Parenchymal iguala la etapa IV.

Cirugía inicial para el cáncer ovárico:

El tumor ovárico se debe quitar intacto, si es posible y una sección histologic congelada obténgase. Para los pacientes que evaluación pre-operativa sugiere un malignancy probable, un midline o la incisión abdominal paramedian se recomienda para permitir el acceso adecuado al abdomen superior. El estacionamiento implica después de pasos:

  1. Examinación cytologic peritoneal. Cualquier líquido libre especialmente en callejón sin salida pélvico se debe cerco y someter para la examinación citológica. Si hay ningunos lavados peritoneales flúidos deben ser realizados inculcando y recuperando 50-100 ml de salino del callejón sin salida pélvico, cada canal paracolic, y debajo de cada hemidiaphragm.
  2. Determinación del grado de la enfermedad por la exploración systemic de las visceras del intrabdominal, de la pelvis, de superficies peritoneales, de diafragmas, del epiplón y de linfa-nodos (pélvico y pa'rrafo-ao'rtico).
  3. Cualesquiera áreas o adherencia sospechosas en las superficies peritoneales se deben muestrear para la biopsia. El diafragma se debe muestrear por biopsia o raspando con un depresor de la lengüeta y obteniendo una muestra para el gravamen cytologic.

Neoplasmas epiteliales malos de la frontera -- el tratamiento principal de los tumores ováricos de la frontera es resección quirúrgica del tumor primario. El seccionar extenso del neoplasma es necesario eliminar características verdaderamente invasoras. Los pacientes tienen una alta tarifa de la supervivencia e incluso las lesiones que se comportan en una manera mala tienen generalmente un curso típicamente indolente. La gerencia y la cirugía conservadoras deben ser consideradas cuando se desea la fertilidad futura.

Efectúe I de calidad inferior, poco arriesgado -- para los pacientes que han experimentado un laparotomy cuidadoso del estacionamiento y para el cual no hay evidencia de la extensión más allá del ovario, la histerectomia abdominal y salpingo-oopherectomy bilaterales son terapia apropiada. El útero y el ovario contralateral se pueden preservar en mujeres con la etapa Ia, califican la enfermedad 1 o 2 que desea preservar fertilidad. Las condiciones de las mujeres se deben supervisar cuidadosamente con las examinaciones y las determinaciones pélvicas periódicas rutinarias de los niveles del CA 125 del suero. Generalmente, el otro ovario y el útero se quitan en la terminación de la maternidad.

Efectúe I de alto grado, de riesgo elevado -- para los pacientes que enfermedad se distingue más mal o en quienes hay células malas en líquido ascético o en lavados peritoneales, el estacionamiento quirúrgico completo debe ser realizado. La cirugía debe incluir el funcionamiento de una histerectomia y de un salpingo-oopherectomy bilateral además del laparotomy del estacionamiento.

Cirugía de Cytoreductive para la enfermedad de la Avanzar-etapa -- la operación para quitar el tumor primario así como la enfermedad metastatic asociada se refiere como cirugía debulking. El concepto es simplemente disminuir la carga residual del tumor a un punto en el cual la terapia ayudante sea óptimo eficaz. Todos los formularios de la terapia ayudante son los más eficaces cuando existe una carga mínima del tumor. El retiro de masas ováricas grandes y de la implicación omental reduce a menudo la carga del tumor por 80%-90%. Las ventajas de lymphadenectomy en pacientes con enfermedad residual a granel siguen siendo (7) cuestionable. Los investigadores de GOG evaluaron el efecto del diámetro de la enfermedad residual más grande en supervivencia en pacientes con el cytoreduction suboptimal. Demostraron ese cytoreduction, de modo que, fuera la masa residual más grande <2 cm resulted in a significant survival benefit, but all residual diameters >2 centímetros tenían supervivencia equivalente. Por lo tanto, a menos que la masa pueda ser cytoreduced a <2 cm, residual diameter did not influence survival. Resection of a portion of bowel should be considered only when such a resection will result in removal of all gross tumor.

Papel del intervalo Cytoreduction -- aunque el cytoreduction quirúrgico agresivo es la fundación de la gerencia en mujeres con carcinoma ovárico avanzado, no todos los pacientes serán candidatos a debulking quirúrgico del upfront (IE, intra-parenchymal metástasis del hígado), y el debulking óptimo puede exponer a un paciente a la morbosidad inaceptable. Asimismo, iguale para esas mujeres que se quepan médicamente para soportar cirugía, un porcentaje pequeño, a pesar de esfuerzo máximo de un oncologist ginecológico, no experimentará el cytoreduction óptimo a la hora de su cirugía inicial. Es este grupo de los pacientes en quienes el cytoreduction del intervalo puede ser (8) beneficioso. En una tentativa de predecir qué pacientes experimentarán con éxito el cytoreduction óptimo, varios autores han desarrollado criterios radiográficos o han utilizado niveles del CA 125 para ayudar directo a la decisión a operatorio primero o a tratar con quimioterapia neoadjuvant.

El papel de Segundo-Observa cirugía -- actualmente, segundo-observe la cirugía tiene un papel solamente en la determinación de respuesta patológica a la terapia de ensayo clínica. Después de quimioterapia estándar, la examinación de la comprobación del CA 125 y el tomography computado se pueden utilizar para determinar la respuesta clínica (9). El estudio del grupo de la oncología de Gynecology (GOG) de 158 trató la aplicación segundo-observa cirugía indirectamente. A la hora del randomization del tratamiento, la decisión a experimentar segundo-observa laparotomy o la laparoscopia en la terminación de la quimioterapia fue hecha por el clínico que trataba. Segundo-observe la cirugía era obligatorio y no era un punto final estadístico del estudio. el 50% de pacientes en el estudio experimentaron segundo-observan cirugía. La declaración fue hecha que no había diferencia en la supervivencia recai'da-libre para los pacientes registrados para segundo-observa cirugía contra ningún segundo-observa cirugía. Así la conclusión fue atraída que segundo-observa cirugía no afectó supervivencia.

Papel de la laparoscopia -- puede ser utilizado para segundo-observa cirugía, para el estacionamiento del cáncer ovárico "temprano" presumido, para la colocación de un puerto intraperitoneal para la administración de la quimioterapia intraperitoneal y para el gravamen de la respuesta al tratamiento (cuando medidas más convencionales de la respuesta no son útiles). La laparoscopia también se utiliza apropiadamente en el gravamen y el retiro de una masa adnexal. La laparoscopia se ha divulgado para ser útil en el cytoreduction secundario. En algunos casos muy especiales, la laparoscopia conjuntamente con mini-mini-laparotomy ha sido útil en el cytoreduction (10).

Cáncer Ovárico Recurrente:

Curan a los pacientes con el cytoreduction completo a la enfermedad microscópica a menudo con quimioterapia ayudante. Está creciendo evidencia que estos pacientes con enfermedad residual microscópica son candidatos excelentes a quimioterapia intraperitoneal, y este modo de la entrega de la quimioterapia puede ser su mejor oportunidad para la curación. Los pacientes con el cytoreduction óptimo también pueden beneficiar de la quimioterapia intraperitoneal, pero la curación es menos probable. Para los pacientes con el cytoreduction suboptimal, la quimioterapia intravenosa con una combinación del carboplatin y el paclitaxel es la terapia estándar actual. La mayoría de estos pacientes experimentarán la repetición del cáncer, con la ocasión pequeña de la curación. Una realidad desafortunada del cáncer ovárico avanzado es que la mayoría sufrirá la repetición y morirá eventual de enfermedad. La búsqueda para la novela terapéutica en cáncer ovárico continúa. Desemejante de la terapia primaria, no hay estándar establecido del tratamiento de la repetición. Es confusa si los pacientes benefician de platino-basado re-desafi'an en la primera repetición o en la recaída subsecuente. También confusa es la mejor combinación de los agentes a utilizar. La mayoría de los médicos retiran inicialmente a pacientes platino-sensibles con carboplatin y el paclitaxel. Otros agentes se consideran para la segunda insensibilidad de la repetición. La investigación adicional también se está centrando en terapia inmune-basada, incluyendo las vacunas y los anticuerpos monoclonal que apuntan específicamente las células del tumor. La última terapia puede venir en el formulario de la terapia individualizada del gene, centrándose en las aberraciones genéticas de ca'ncer-formacio'n de cada paciente. Hasta que se identifican los agentes curativos, estos pacientes deben ser tratados con la compasión y la consideración para la calidad de la vida. "primero no haga ningún daño" es especialmente pertinente en tratar a pacientes con el cáncer ovárico primario y recurrente (11).

Supervivencia:

Para el cáncer ovárico temprano, la quimioterapia quirúrgica apropiada del estacionamiento y del coadyuvante para los casos seleccionados dará lugar a índices de la supervivencia de 90-95%. Para el cáncer ovárico avanzado, la supervivencia depende sobre todo del éxito del procedimiento quirúrgico inicial. La quimioterapia del salvamento es importante en cáncer ovárico porque muchos pacientes responden a varios regímenes del salvamento. La supervivencia relativa varía por la edad, mujeres más joven de 65 años son alrededor dos veces probables sobrevivir 5 años (el 56%) después de la diagnosis como mujeres 65 años y más viejos (el 28%). Total, 1 y la supervivencia relativa de cinco años del paciente ovárico del cáncer es el 76% y el 45% respectivamente. Si están diagnosticados en la etapa localizada, los 5 años de tarifa de la supervivencia son los 93%, sin embargo, sólo los cerca de 19% de todos los casos se detectan en esta etapa. Para las mujeres con enfermedad regional y distante, las tarifas de cinco años de la supervivencia son los 69% y los 30% respectivamente. El índice relativo de la supervivencia de 10 años de todas las etapas combinadas es el 38%. Las declinaciones evidentes en tarifas de la supervivencia a partir de años anteriores son debido a los cambios recientes en la clasificación de tumores ováricos malos más bien que a la reducción verdadera en la supervivencia (12). Debido a alta tasa de respuesta del cáncer ovárico, incluso después de la recaída, es probablemente mejor considerar supervivencia de diez años como el punto final ideal. Finalmente, los agentes biológicos nuevos, conjuntamente con cirugía y quimioterapia tradicionales, pueden dar lugar a la mejoría adicional en la supervivencia para los pacientes con el cáncer ovárico.

Resumen:

Los avances en técnicas y acercamientos quirúrgicos han contribuido al aumento en la supervivencia para los pacientes del cáncer ovárico. El cirujano diferencia en supervivencia. El acceso a los cirujanos del especialista continúa ser muy importante en el cuidado de mujeres con el cáncer ovárico asegurar el estacionamiento adecuado, el cytoreduction óptimo y la aplicación del cytoreduction secundario cuando es apropiado. Un acercamiento quirúrgico óptimo debe ser realizado siempre que sea posible. Esto se define como el retiro de todo el tumor a granel con el intento para dejar el tumor residual mínimo (ninguna masa individual > 1-2 centímetro en diámetro). No es posible abogar ninguna una operación para todos los pacientes, y el clínico debe hacer un juicio a la hora de cirugía. Indiscutiblemente, los pacientes con los volúmenes residuales pequeños del tumor tienen un pronóstico mejor con cualquier terapia postoperatoria. Incluso cuando el debulking óptimo no es posible, la histerectomia abdominal bilateral, y omentectomy salpingo-oopherectomy, totales pueden producir el palliation importante para el paciente. El pronóstico depende mucho de etapa, pero otros factores son también pertinentes.

Referencias:

  1. Berkowitz RS, Seiden Mv. Avances en la gerencia del cáncer ovárico -- un simposio. J Reprod Med. 2005;50:397-398.
  2. Jeyarajah AR, Ind TE, patines S et al. Elevación del CA 125 del suero y riesgo de la detección clínica del cáncer en mujeres asintomáticas del poste-menopausal. Cáncer 1999;85:2068-2072.
  3. Burghardt E, Girardi F, LaHousen M et al. Patrones de la implicación pélvica y pa'rrafo-ao'rtica del nodo de linfa en cáncer ovárico. Gynecol Oncol. 1991;40:103-110.
  4. Barnholtz-Sloan JS, Schwartz AG, Qureshi F, et al. Cáncer Ovárico: Cambios en patrones en la diagnosis y la supervivencia relativa durante las tres décadas pasadas. J Obstet Gynecol. 2003;189:1120-1127.
  5. Berchuck A et al. La expresión excesiva de HER-2neu se asocia a supervivencia pobre en cáncer ovárico epitelial avanzado. Cáncer 1990;50:4087.
  6. Latimer JA, Beng CG, Davy MLJ. Para el cáncer ovárico epitelial de la etapa III, el nivel inicial de la expresión de CA 125 no correlaciona con supervivencia en las mujeres que responden al tratamiento. Cáncer Int. J Gynecol. 1996;6:380-386.
  7. Guidozzi F, Bola JHS. Cirugía primaria extensa de Cytoreductive para el cáncer ovárico epitelial avanzado. Gynecol Oncol. 1994;53:326-334.
  8. Horowitz Ns, Duska LR. Avances en la gerencia quirúrgica del cáncer ovárico. Diario del remedio reproductivo. 2005;50:454-466.
  9. Chu C, Sc De Rubin. Segundo-observe el laparotomy para el cáncer ovárico epitelial: Una nueva estimación. Representante De Curr Oncol. 2001;3:11-18.
  10. Einat S, Amir S, Sivia M et al. Retiro laparoscopic acertado de una metástasis suprarrenal solitaria del carcinoma ovárico: Un informe del caso. Gyncol Oncol. 2002;85:201-203.
  11. Bhoola S, Hoskins WJ. Diagnosis y gerencia del cáncer ovárico epitelial. Obstet Gynecol. 2006;107:1399-1410.
  12. Sociedad Americana Del Cáncer: Hechos y cuadros 2007 del cáncer. Atlanta, Ga: Sociedad Americana Del Cáncer, 2007. También accesible en línea (pdf). Último alcanzado 6 de agosto de 2007

Publicado: 25 June 2009

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