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El Centro para la Salud y la Educación de las Mujeres

Ginecológica Oncología

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Cáncer Ovárico: Detección Temprana

Boletín de la práctica de WHEC y pautas clínicas de la gerencia para los abastecedores del healthcare. La concesión educativa proporcionó por Health de Women's y el centro de la educación (WHEC).

Aunque el cáncer ovárico es el segundo cáncer reproductivo femenino común, precedido por el cáncer del útero, más mujeres mueren de cáncer ovárico que de los cánceres cervicales y uterinos combinados. El cáncer ovárico sigue siendo el más mortal de los malignancies ginecológicos. Cada año, dado de aproximadamente 16.000 mujeres de la enfermedad. El pronóstico pobre del cáncer ovárico se atribuye a menudo al hecho de que es un cáncer "silencioso", con los síntomas apareciendo solamente tarde en el proceso de la enfermedad. Sin embargo, más atención se está ordenando hacia el estudio de los síntomas de la detección temprana del cáncer ovárico (eg, las quejas abdominales persistentes, frecuencia urinaria, y fatiga) determinarse si una atención más cercana a estos síntomas puede conducir a una diagnosis anterior de la enfermedad (1). En este examen de 1.725 mujeres con el cáncer ovárico, el 70% recordado el tener de síntomas por 3 meses o más largo antes de la diagnosis, y el 35% recordado el tener de síntomas por por lo menos 6 meses. Cerca de tres cuartos de estas mujeres tenían síntomas abdominales y la mitad tenía dolor o síntomas constitucionales. Actualmente, aparece que la mejor manera de detectar el cáncer ovárico temprano está para que el paciente y su abastecedor del healthcare tengan una alta suspicacia de la diagnosis en la mujer sintomática. Una lesión del precursor, mientras que pensamiento por muchos a existir, no se ha identificado hasta ahora con éxito.

El propósito de este documento es entender las varias pruebas de investigación disponibles y avanza en la detección temprana del cáncer ovárico. El papel de los obstétricos del internista -- definen a los ginecólogos y a los médicos primarios del cuidado en la detección temprana del cáncer ovárico también en este artículo. Los protocolos recomendados de la ca'ncer-investigacio'n en mujeres con de riesgo elevado también se discuten. Los datos sugieren que las pruebas de investigación actualmente disponibles no aparezcan ser beneficiosas para la investigación poco arriesgada, mujeres asintomáticas. Una examinación ginecológica anual con una examinación pélvica anual se recomienda para el cuidado médico preventivo. Aproximadamente uno en 70 mujeres desarrollará el cáncer ovárico en su curso de la vida. Esto aumenta hasta el 4% a el 6% si hay antecedentes familiares en un pariente del primero-grado.

Investigación:

Toda la evidencia sugiere que una lesión del precursor pueda existir que se podría seguir en un cierto plazo. Sin embargo, desemejante de la cerviz, el ovario no es fácilmente accesible para la examinación de la investigación, y no es sin obstrucción si un borrón del Pap del ovario será siempre clínico relevante. La examinación pélvica anual se recomienda para todas las mujeres sobre la edad 18. La incidencia baja del cáncer ovárico combinó con sensibilidad baja de la examinación física de los órganos pélvicos limita seriamente la utilidad de la examinación física para la detección temprana de tumores ováricos. Una mujer con una masa adnexal compleja sospechosa o persistente requiere la evaluación quirúrgica. Los criterios diagnósticos basados en las técnicas físicas de la examinación y de la proyección de imagen a las cuales debe ser utilizado considerar la remisión o la consulta con un oncologist ginecológico son como sigue (2):

  • Mujeres de Postmenopausal que tienen una masa pélvica que sea sospechosa para un neoplasma ovárico malo, según lo sugerido por por lo menos uno de los indicadores siguientes: nivel elevado del CA 125; ascitis; una masa pélvica nodular o fija; evidencia de la metástasis abdominal o distante; antecedentes familiares de unos o más parientes del primero-grado con el cáncer ovárico o de pecho.
  • Mujeres de Premenopausal que tienen una masa pélvica que sea sospechosa para un neoplasma ovárico malo, según lo sugerido por por lo menos uno de los indicadores siguientes: nivel muy elevado del CA 125 (eg, > 200 U/mL); ascitis; evidencia de la metástasis abdominal o distante; antecedentes familiares parientes de unos o más de un primero-grado con el cáncer ovárico o de pecho.

Papel del ultrasonido:

Aunque el ultrasonido pélvico aparece tener sensibilidad más alta que CA 125 para el cáncer ovárico preclinical, la limitación principal al uso del ultrasonido pélvico como prueba de investigación para el cáncer ovárico es su carencia relativa de la especificidad. Incluso en las manos más experimentadas, la distinción definitiva entre los neoplasmas ováricos benignos y malos tempranos no es a menudo posible en base de su aspecto ultrasónico solamente. La introducción del ultrasonido del transvaginal ha permitido la proyección de imagen superior de los ovarios con respecto a un acercamiento del transabdominal. Además, en una tentativa de cuantificar mejor la probabilidad del malignancy, los criterios morfológicos sugestivos de malignancy se han utilizado para desarrollar sistemas ultrasonido-que anotaban.

Para entender mejor el aspecto ultrasonographic de ovarios postmenopausal, una necesidad primero entiende qué sucede anatómico. Folliculogenesis cesa. El albuginea del tunica llega a ser muy denso haciendo la superficie del ovario marcarse con una cicatriz y contraerse. Una pregunta persistente está tan: ¿la falla de identificar ovarios normales en ultrasonido estar como tranquilizando tan definitivo el localización de ellos y verlos como atrophic? El porcentaje de los ovarios postmenopausal normales identificados en ultrasonido depende obviamente de las habilidades del ultrasonographer. Han tratado a la comunidad del ultrasonido de largo a los quistes adnexal. Esto es porque los 85% de tumores ováricos son epiteliales, y virtualmente todos los éstos tendrán cierto componente enquistado en un cierto punto en su crecimiento. Un análisis más reciente de estructuras enquistadas en mujeres postmenopausal asintomáticas mayor de 50 años de la edad fue divulgado por Bailey et el al (3). De 7.705 mujeres exploró, los quistes unilocular estaban presente en 3.3% (N=256). De éstos, el 49% resolvieron en 60 días, el 51% persistido. 45 mujeres que operatorio encendido no exhibieron ningún malignancies; 32 (el 71%) eran cystadenomas. Éste es el mismo cociente que los quistes simples operatorio encendido en uno de los papeles originales en los a mediados de los años ochenta. En la serie por Bailey et el al, siguieron a 86 mujeres cada 3 a 6 meses sin el revelado de cualquier malignancies.

Es importante recordar que no todas las estructuras adnexal enquistadas son ováricas en origen. Algunos serán quistes paraovarian, peritoneales de la inclusión de la cirugía anterior, o aún hydrosalpinges. La evidencia sugiere que la mayoría de quistes ováricos unilocular <5 cm are benign and remain unchanged or resolve. These lesions can be managed expectantly as long as there is no increase in size, change in morphology, or abnormal levels of CA 125. Transvaginal color flow Doppler to assess the vascularity of the ovarian vessels has been shown to be useful adjunct to ultrasonography, but it has not shown to be useful in screening (4).

Marcadores Bioquímicos:

Es probable que a pesar de tecnología que avanza, no se identifique ningún biomarker que tiene arriba suficiente sensibilidad o especificidad que se utilizarán solamente para la diagnosis temprana del cáncer ovárico.

Ca 125: Es un determinante antigenic de una glicoproteína de peso molecular elevado reconocida por un anticuerpo monoclonal (OC 125), que se levanta contra una línea ovárica serous papilar de la célula de cáncer. El CA 125 es expresado por los tumores epiteliales ováricos además de tejidos finos normales y patológicos del origen de Mullerian. Porque los niveles del CA 125 se elevan en varias condiciones malas no-ginecolo'gicas así como en condiciones ginecológicas physiologic y benignas, su especificidad para la detección ovárica temprana del cáncer, especialmente en mujeres premenopausal es limitada. Era esperado originalmente que el CA 125 sería una herramienta útil de la investigación para la detección ovárica del cáncer. los niveles Pre-operativos del CA 125 fueron encontrados para ser elevados > 35 U/mL en el hasta 85% de mujeres con el cáncer ovárico epitelial con respecto al 1% de controles sanos. En algunas mujeres, los niveles del CA 125 se elevan hasta 60 meses antes de la detección clínica del cáncer ovárico. Sin embargo, los solamente 50% de pacientes con enfermedad de la etapa I han elevado niveles del CA 125. Además, usando un nivel de referencia de 35 U/mL, requiriendo una sensibilidad de el 50% y la especificidad de el 99%, el valor profético positivo de CA 125 como prueba de investigación en mujeres asintomáticas sería solamente 2.4%, bien bajo nivel aceptable mínimo de el 10%. Dos estrategias distintas de la investigación han emergido, una ha basado en ultrasonography y la otra basada en la medición del marcador CA 125 del tumor del suero con ultrasonography como la prueba secundaria (investigación multimodal). Los datos totales de estudios anticipados grandes de defender para el cáncer ovárico en la población en general sugieren que la investigación multimodal secuencial tiene especificidad superior con respecto a las estrategias basadas en ultrasonido del transvaginal solamente. Sin embargo, el ultrasonography como prueba first-line puede ofrecer mayor sensibilidad para la enfermedad de la temprano-etapa (5).

Los marcadores nuevos del tumor que pueden ser útiles en defender para el carcinoma ovárico son: Ca 72-4 o ETIQUETA 72; M-CSF; OVX1; LPA; Prostasin; Osteopontin; Inhibin; Kallilrein. Es probable que en futuro, la detección temprana del cáncer ovárico implique perfilar proteomic del alto rendimiento de procesamiento, solamente o conjuntamente con marcadores ya en uso. El uso de marcadores múltiples puede aumentar la sensibilidad para la detección temprana del cáncer ovárico. Sin embargo, la sensibilidad creciente se asocia generalmente a especificidad disminuida.

Proteomics: el campo rápidamente que avanza del proteomics es otro acercamiento al descubrimiento del biomarker. Se espera que los métodos del proteomics conducirán a la identificación de los marcadores que debido a las modificaciones después de la síntesis de la proteína, sea faltado por el análisis de DNA o de RNA. La técnica de la tecnología superficie-realzada del tiempo-de-vuelo de la ionización de la desorción del laser (SELDI-TOF) se está utilizando cada vez más para el análisis global de proteínas en soluciones complejas tales como plasma, suero y orina.

Riesgo genético para el cáncer ovárico epitelial:

El riesgo del cáncer ovárico es más alto que el de la población en general en mujeres con ciertos antecedentes familiares. La mayoría del cáncer ovárico epitelial es esporádico, con la contabilidad familial o hereditaria de los patrones para el 5% a el 10% de todos los malignancies. La prueba genética es apropiada solamente cuando el asesoramiento pre y del post-test está disponible, la prueba puede ser interpretada, y los resultados ayudarán en la gerencia médica y quirúrgica. Idealmente, la prueba debe ocurrir en el ajuste de un equipo multidisciplinario con maestría en la interpretación de los pedigríes verificados del cáncer de la familia y en las ramificaciones médicas, emocionales, financieras y legales de la prueba genética. Uno del papeles más importante de un consejero genético está construyendo tan exacto un pedigrí como sea posible.

BRCA 1 y BRCA 2: La mayoría del cáncer ovárico hereditario se asocia a mutaciones en el gene de BRCA 1 que está situado en el cromosoma 17. Una proporción pequeña de la enfermedad heredada se ha remontado a otro gene, BRCA 2, situado en el cromosoma 13. Descubierto con análisis del mecanismo articulado, estos dos genes se asocian al predisposition genético al cáncer ovárico y de pecho. Las mutaciones se pasan vía la dominación autosomal, y así, los lados maternales y paternales de un análisis pedigrí completo, es decir, de la familia deben ser evaluados cuidadosamente. De acuerdo con el análisis de las mujeres que tienen una mutación en el gene de BRCA 1 y son de las familias de riesgo elevado, el riesgo del curso de la vida del cáncer ovárico puede ser tan alto como el 28% a el 44%, y el riesgo se ha calculado para ser tan alto como el 27% para esas mujeres con una mutación de BRCA 2 (6). Los cánceres ováricos hereditarios ocurren generalmente en mujeres cerca de 10 años más joven que ésos con los tumores no-hereditarios. Mientras que la edad mediana del cáncer ovárico epitelial está a mediados de a último 50s, mujer con un primero o el pariente de segundo grado que tenía premenopausal cáncer ovárico puede tener una probabilidad más alta de llevar un gene afectado. El pecho y el cáncer ovárico pueden existir en una familia en quien haya una combinación del cáncer ovárico y de pecho epitelial, afectando una mezcla de parientes primeros y de segundo grado. Las mujeres con este síndrome tienden para tener sus cánceres de pecho en una edad muy joven, y los cánceres de pecho pueden ser bilaterales. Si afectan a dos parientes del primero-grado, este pedigrí es constante con un modo dominante autosomal de la herencia.

Hay un índice más alto del portador de las mutaciones de BRCA 1 y de BRCA 2 en mujeres de la pendiente judía de Ashkenazi y en las mujeres de Islandic. El índice total del portador de por lo menos una de estas mutaciones para un paciente de la pendiente judía de Ashkenazi es 1 en 40 o 2.5%, y hay así un riesgo substancial en esta población. El riesgo del aumento es un resultado del "efecto del fundador", IE, un índice más alto de las mutaciones que han ocurrido dentro de un área geográfica definida. Lynch el síndrome II (síndrome hereditario del cáncer de Non-polyposis Colorectal, síndrome de HNPCC), que incluye adenocarcinomas múltiples, implica una combinación del cáncer de colon familial y un índice más alto de los cánceres ováricos, uterinos y de pecho. Un análisis pedigrí completo de tales familias se debe realizar por un genetista a determina más exactamente el riesgo.

Otros Factores De Riesgo:

Los resultados en los factores de riesgo potenciales siguientes para el cáncer ovárico pueden ayudar a tratar la preocupación del paciente.
Obesidad Dietética De los Factores: En un estudio reciente, la obesidad fue asociada a un riesgo creciente del cáncer ovárico (7). Las mujeres que comen un colmo de la dieta en gordo y bajo saturada en la fibra vegetal también pueden hacer frente a un riesgo creciente. La razón postulada por los investigadores: en comparación con controles emparejados, las mujeres con el cáncer ovárico eran más probables tener altos niveles de la galactosa, de un azúcar componente de la lactosa del disacárido y de una toxina sabida del oocyte. Esta observación, sin embargo, ha sido contraria; es bueno aconsejar a pacientes mantener un índice normal de la masa del cuerpo.
Exposición Del Talco: Cuando el talco se coloca en el perinéo, puede entrar en la vagina y ascender a la zona genital superior. Porque, el talco es estructural similar al asbesto, puede aumentar teóricamente el riesgo ovárico del cáncer. La práctica de aplicar el talco genuino al perinéo debe ser desalentada. los polvos que sacuden Maicena-basados están extensamente disponibles.
Drogas De la Infertilidad: uno de los asuntos más difíciles a estudiar es la relación entre las drogas de la infertilidad y el cáncer ovárico, aunque sabemos que la infertilidad inexplicada es un factor de riesgo independiente para el cáncer ovárico. Un número de estudios, incluyendo un análisis de colaboración grande de 12 estudios del caso-control, han divulgado una asociación entre las drogas de la infertilidad y el cáncer ovárico epitelial invasor (8). Además, muchos de los modelos teóricos de la patogenesia ovárica epitelial del cáncer implican la ovulación incesante y altos niveles del gonadotropin como pasos importantes en la transformación mala del epitelio ovárico. Se parece prudente, en ausencia de datos convincentes, utilizar la medicación de la fertilidad solamente cuando está indicado absolutamente, en la dosis efectiva más baja, y para la duración más corta posible sin éxito de compromiso del tratamiento. Sin embargo, la exposición anterior a estos agentes no se debe considerar una indicación para la vigilancia creciente o la cirugía profiláctica.
Terapia Del Reemplazo Del Estrógeno: aunque algunos estudios sugieren un efecto protector de los regímenes del reemplazo de la hormona de la combinación que incluyen el estrógeno y la progesterona, esta observación no se ha confirmado. Así, los usuarios a largo plazo del estrógeno deben considerar un riesgo creciente de desarrollar el cáncer ovárico al decidir si iniciar o continuar terapia del reemplazo del estrógeno.

Gerencia de mujeres en de riesgo elevado para el cáncer ovárico:

La gerencia de una mujer con antecedentes familiares fuertes del cáncer ovárico epitelial debe ser individualizada y depende de su edad, de sus planes reproductivos, y del grado del riesgo. En todos estos síndromes, las mujeres en el riesgo benefician de un análisis pedigrí cuidadoso. El valor de la prueba para BRCA 1 y BRCA 2 se ha establecido sin obstrucción, y algunas pautas para probar ahora existen. La importancia del asesoramiento genético no puede ser accentuada demasiado, pues la decisión es compleja. Aunque es recomendado por los institutos nacionales de la conferencia del consenso de la salud (NIH) sobre cáncer ovárico, el valor de defender con ultrasonography del transvaginal, los niveles del CA 125, u otros procedimientos no se ha establecido sin obstrucción en mujeres en el alto riesgo. Este acercamiento puede detectar tumores cerca de 10 veces más a menudo que en la población en general, y recomiendan así la investigación para las mujeres de riesgo elevado (9). Los datos derivados de un consorcio multi-institucional de centros genéticos de la investigación indican que el uso de la píldora anticonceptiva oral está asociado a un riesgo más bajo del revelado del cáncer ovárico en las mujeres que tienen una mutación o de BRCA 1 (pero no mutaciones de BRCA 2), sino el efecto protector no es casi tan fuerte como ooforectomía.

Las recomendaciones actuales para la gerencia de mujeres con de riesgo elevado para los cánceres ováricos se resumen abajo (10):

  1. Las mujeres que aparecen estar en de riesgo elevado para ovárico y o cáncer de pecho debe experimentar el asesoramiento genético y, si el riesgo aparece ser substancial, pueden ser ofrecidas la prueba genética para BRCA 1 y BRCA 2.
  2. Las mujeres que desean preservar su capacidad reproductiva pueden experimentar la investigación periódica por ultrasonography del transvaginal cada 6 meses, aunque la eficacia de este acercamiento no se establece sin obstrucción.
  3. Los contraceptivos orales se deben recomendar a las mujeres jóvenes ante una familia prevista.
  4. Las mujeres que no desean mantener su fertilidad o que han terminado a su familia deben ser recomendadas para experimentar la salpingo-ooforectomi'a bilateral profiláctica. El riesgo se debe documentar sin obstrucción, y establecer preferiblemente por BRCA 1 y BRCA 2 que prueba, preoperatively. Estas mujeres deben ser aconsejadas que esta operación no ofrece a protección absoluta, porque los carcinomas peritoneales pueden ocurrir de vez en cuando. El funcionamiento concurrente de una histerectomia profiláctica es aceptable, y la opción se debe discutir con estos pacientes.
  5. En las mujeres que tienen antecedentes familiares fuertes del pecho o del cáncer ovárico, la investigación mammographic anual debe ser el comenzar realizado en la edad 30 años.
  6. Las mujeres con documentaron síndrome de HNPCC deben ser tratadas como arriba, pero además, deben experimentar la mamografía periódica de la investigación, colonoscopy, y la biopsia endometrial.

Pros y contra de la Salpingo-Ooforectomi'a Riesgo-Reductora:

Menopausia quirúrgica después de que la salpingo-ooforectomi'a bilateral profiláctica (BSO) se asocie a varios sequelae perjudiciales, incluyendo síntomas vasomotores, a atrophy vaginal, a libido disminuida, a un inicio acelerado y a la incidencia del osteoporosis y de la enfermedad cardiovascular. El carcinoma serous, indistinguibles peritoneales histológico o macroscópico de cáncer ovárico, se ha descrito en casos raros después de BSO profiláctico, pero el origen de estos cánceres es confuso (11). Es posible que algunos cánceres serous que ocurran después de que BSO profiláctico pueda presentarse de las inclusiones glandulares peritoneales benignas (endosalpingiosis) algo del peritoneo. El adnexa es relativamente fácil de quitar totalmente. La atención se debe prestar a la transacción los vasos sanguíneos ováricos por lo menos 2 centímetros de próximo del ovario para no dejar remanente ováricos detrás. Si hay adherencias entre el adnexa y las estructuras adyacentes, la disección cuidadosa se debe realizar para asegurar el retiro completo de los ovarios y de los tubos de falopio.

Pros de BSO profiláctico: disminuciones ováricas e incidencia y mortalidad del cáncer del tubo de falopio; la lata se demore a menudo para permitir la terminación de la maternidad; acercamiento laparoscopic posible en la mayoría de los casos; impacto en la imagen del cuerpo generalmente aceptable; el reemplazo del estrógeno puede prevenir consecuencias de la menopausia quirúrgica; y riesgo del cáncer de pecho de la disminución. Contra para BSO profiláctico: coste; morbosidad y mortalidad potenciales; potencial pequeño pero residual para el carcinoma peritoneal primario subsecuente; y menopausia quirúrgica en los pacientes premenopausal que eligen para no tomar el reemplazo de la hormona.

Las células malas se han encontrado en lavados peritoneales pélvicos de las mujeres que experimentaban BSO profiláctico, y en algunos de estos casos un cáncer primario en el ovario o el tubo de falopio no puede ser identificado. En la vista de estos datos, se parece razonable recomendar que los lavados cytologic de la pelvis estén obtenidos al realizar BSO profiláctico. El patólogo debe ser informado de la indicación para BSO profiláctico y las secciones múltiples de los ovarios y de los tubos de falopio se deben examinar para excluir la presencia del carcinoma oculto. Hay una cierta evidencia para sugerir que el fimbria tubal puede ser el sitio más común del revelado del cáncer en la mutación de BRCA lleva (12).

Resumen:

Actualmente, no hay técnicas que han demostrado ser eficaces en la investigación rutinaria de las mujeres poco arriesgadas asintomáticas para el cáncer ovárico. Aunque marcadores y un proteomics más nuevos del tumor están experimentando la investigación y aparecen prometedores para la investigación, es confusa si ayudarán a identificar a mujeres de riesgo elevado o a facilitar la diagnosis temprana de más mujeres con el cáncer ovárico. Dado los resultados falso-positivos para CA 125 y el ultrasonography del transvaginal, particularmente en mujeres premenopausal, estas pruebas no son rentables y no se deben utilizar rutinariamente defender para el cáncer ovárico. Las estrategias primarias eficaces de la prevención tales como quimioprofilaxia y cirugía profiláctica, cuando están aplicadas apropiadamente, pueden pasar sin a muchas mujeres las consecuencias devastadoras de esta enfermedad temida.

Lectura Sugerida:

  1. Organización Mundial de la Salud
    Programas de control nacionales del cáncer (pdf)
  2. Institutos nacionales de los E.E.U.U. de la salud (NIH)
    Cáncer Ovárico
  3. Centros del control y de la prevención (CDC) de la enfermedad
    Conocimiento Ovárico Del Cáncer

Referencias:

  1. BA de Goff, Mandel LS, Melancon CH, et al. Frecuencia de síntomas del cáncer ovárico en las mujeres que presentan a las clínicas primarias del cuidado. JAMA. 2004;291:2705-2712.
  2. Opinión ACOG Del Comité. El papel del obstétrico del internista -- ginecólogo en la detección temprana del cáncer ovárico. Número 280, Diciembre De 2002.
  3. CL de Bailey, Ueland franco, tierra GL et al. El potencial malo de tumores ováricos enquistados pequeños en mujeres sobre 50 años de la edad. Gynecol Oncol. 1998;69:3-7.
  4. Kurjak A, Kupesic S, Sparac V et al. La detección del cáncer ovárico de la etapa I por el sonography y la energía tridimensionales Doppler. Gynecol Oncol. 2003;90:258-264.
  5. Garner EI. Avances en la detección temprana del carcinoma ovárico. J Reprod Med. 2005;447-453.
  6. TS francos, Manley SA, Olopade OI et al. Análisis de la secuencia de BRCA 1 y de BRCA 2: correlación de mutaciones con antecedentes familiares y riesgo ovárico del cáncer. J Clin Oncol. 1998;16:2417-2425.
  7. Engeland A, Tretli S, Bjorge T. Height, índice total del cuerpo, y cáncer ovárico; una carta recordativa de 1.1 millones de mujeres noruegas. Instalación Nacional Del Cáncer De J. 2003;95:1244-1248.
  8. Rossing mA, Daling JR, Weiss NS et al. Tumores ováricos en una cohorte de mujeres estériles. N Inglés J Med. 1994;331:771-776.
  9. Panel del revelado del consenso de NIH en cáncer ovárico. Cáncer ovárico: investigación, tratamiento y carta recordativa. JAMA. 1995;273:491-497.
  10. Berek JS: Cáncer Ovárico Epitelial. En Oncología Ginecológica Práctica. Corregido por JS Berek, hacker de NF. 4ta edición. Editores: Lippincott Williams y Wilkins. 2005; pp 449-450.
  11. Pinzón A, Beiner M, Lubinski J et al. Salpingo-ooforectomi'a y el riesgo del tubo ovárico, de falopio, y de cánceres peritoneales en mujeres con una mutación BRCA1 o BRCA2. Grupo de estudio Clínico Del Cáncer Ovárico Hereditario. JAMA. 2006;296:185-192
  12. Karlan CERCA, Berchuck A, Mutch D. El papel de la prueba genética para la susceptibilidad del cáncer en práctica ginecológica. Obstet Gynecol. 2007;110:155-167.

Publicado: 25 June 2009

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